BAB II FRAKTUR PELVIS A. Anatomi Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada disebelah dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke ekstremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas dengan caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, member tempat kepada vesika urinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf. Kerangka pelvis terdiri dari :
Dua os coxae yang masing-masing dibentuk oleh tiga tulang : os ilii, os ischii, dan os pubis
Os sacrum
Os coccyges
Gambar 2.1 2
a. Os sacrum Os sacrum terdiri dari lima rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kearah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacri bersendi dengan vertebra lumbalis V. pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coccygis. Dilateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol kedepan sebagai batas posterior aperture pelvis superior, disebut promontorium os sacrum yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia bersama-sama membentuk kanalis sakralis. Kanalis sakralis berisi radiks anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus vilum terminale dan lemak fibrosa. b. Os coccyges Os coccyges berartikulasi dengan sacrum di superior tulang ini terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum. Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namum vertebra pertama mempunyai prosecus tranversus rudimenter dan kornu coccygeum. Kornu adalah sisa pediculus dan procesus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan kornu scrale. c. Os inominatum tulang panggul Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu : ilium, iscium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu seluruhnya pada acetabulum. Ilium : batas atas tulang ini adalah Krista iliaca. Krista iliaca berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior menuju spina iliaka posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut permukaan glutealis karena disitulah perlekatan m. gluteus. Linea glutealis inferior, anterior, dan posterior membatasi perlekatan glutei ke tulang. Permukaan dalam ilium halus dan berongga membentuk fossa iliaka. Fossa ilika merupakan tempat melekatnya m. iliakus. Permukaan aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum pada sendi sacroiliaca (sendi synovial).
3
Ligamentum sacroiliaca posterior, interoseus, dan anterior memperkuat sendi sakroiliaka. Linea iliopectinealis berjalan disebelah anterior permukaan dalam ilium dari permukaan aurikularis menuju pubis. Iscium : terdiri dari spina dibagian posterior yang membatasi incisura isciadica mayor (atas) dan minor (bawah). Tuberositas iscia adalah penebalan bagian bawah korpus iscium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus iscium menonjol ke depan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. Pubis : terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang ini berartikulasi dengan tulang pubis ditiap sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki Krista pubicum dan tuberkulum pubicum. Foramen obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan iscium. d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium) Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus pelvis). Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagian cavitas abdominalis. Melindungi isi abdomen dan setelah kehamilan bulan ke tiga, membantu menyokong uterus gravidarum. Ke arah ventral dibatasi dinding abdomen, ke arah lateral oleh fossa iliaca dextra, dan fossa iliaca sinistra, dan ke arah dorsal oleh vertebra L. S dan vertebra S1. e. Pelvis minor (panggul kecil, pelvis verum) Berada antara aperture pelvis superior dan aperture pelvis inferior (exitus pelvis). Merupakan lokasi fisera pelvis (misalnya vesika urinaria). Dibatasi oleh permukaan dalam os coxae, os sacrum dan os coccygis. Ke bawah dibatasi oleh diafragma pelvis. Pelvis minor mempunyai pintu masuk, pintu keluar, dan sebuah cavitas. Pelvis minor merupakan saluran tulang yang harus dilalui oleh janin pada proses persalinan. Ada 4 sendi pelvis, yaitu :
Dua articulation sacroiliaca
Symphisis pubis
Articulation sacrococcygea
4
a. Dua articulation sacroiliaca Articulation sacroiliaca kanan dan kiri terletak diantara korpus vertebrae sacralis ke-1 dan ke-2 dan fascies artikularis ilium pada kedua sisi. Karena berat tubuh dihantarkan lewat pelvis, maka sendi-sendi ini dapat mengalami tekanan yang berat. Permukaan sacrum dan ilium mempunyai banyak tonjolan dan cekungan yang saling mengunci seperti jigsaq puzzle dan dengan demikian memeberikan kestabilan pada sendi tersebut sesuai dengan kebutuhan, karena terdapat sedikit gerakan sinovia pada setinggi vertebra sacralis ke-2. Ligament sacroiliaca yang kuat mengelilingi sendi ini. Ligament sacrospinosa dan sacrotuberosa menghubungkan sacrum dan os coxae. Ligament
sacrotuberostum
terentang
dari
tepi
bawah
sacrum
sampai
tepi
bawah
sacrum
sampai
tuberisciadicum. Ligament
sacrospinosum
terentang
dari
spinaisciadicum. Semua ligamentum tersebut secara normal membantu membatasi gerakan sacrum. b. Simfisis pubis Adalah articulation cartilaginosa sekunder yang panjangnya kira-kira 4cm. Fascies artikularis dari corpus ossis pubis ditutupi oleh cartilage hyaline, dan suatu diskus cartilaginosa yang menggabungkan kedua corpora tersebut. Ligamentum pubicum mengelilingi sendi tersebut dan hanya dapat melakukan gerakan yang minimum. c. Articulation saccrococcygea Merupakan articulation cartilaginosa sekunder dibentuk oleh tepi bawah sacrum dan tepi atas coccyx. Sendi ini dikelilingi dan ditopang oleh ligamentum sacrococcygeu dan dapat melakukan flexi dan ekstensi yang merupakan gerakan pasif saat defekasi dan melahirkan. Ligamentum poupart juga disebut ligamentum inguinale terentang antara spinailiaca anterior superior dan corpus osis pubis. Membrane obturatoria : membrane obturatoria menutup foramen obturatorium dan padanya terdapat celah sempit untuk lewat pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfatika.
5
Semua sendi ini dapat bertambah keluasan gerakannya selama kehamilan karena terjadi elastisitas (kelenturan) ligment yang memperkuat sendi tersebut akibat adanya hormone relaxin. Dinding pelvis dapat dibedakan atas :
Dinding ventral
Dua dinding lateral
Dinding dorsal
Sebuah dasar pelvis.
a. Dinding pelvis ventral Dinding pelvis ventral pertama-tama dibentuk oleh kedua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta simfisis pubica. b. Dinding pelvis lateral Dinding pelvis lateral memiliki kerangka tulang yang dibentuk oleh bagianbagian os coxae, muskulus obturator internus menutupi seluruh dinding-dinding ini. Medial terhadap muskulus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan pembuluh obturatoria, dan cabang lain dari pembuluh iliaca interna. Masing-masing musculus obturator internus meninggalkan pelvis melalui foramen isciadicum minus dan melekat pada femur (os femuris). c. Dinding pelvis dorsal Dinding pelvis dorsal dibentuk oleh sacrum, bagian-bagian os iscii yang berdekatan, dan articulation sacroiliaca serta ligament sacroiliaca. Muskulus piriformis melapisi dinding ini disebelah lateral. Masing-masing muskulus piriformis meninggalkan pelvis minor melalui foramen isciadicum (sciaticum) majus. Medial terhadap muskulus piriformis terdapat saraf-saraf dari pleksus sacralis dan pembuluh iliaca interna serta cabangnya. d. Dasar pelvis Dasar pelvis dibentuk oleh diafragma pelvis yang dibentuk oleh musculus levator ani dan musculus coccygeus serta fascia-fascia yang menututpi permukaan cranial dan permukaan caudal otot tersebut. Diafragma pelvis terbentang antara os pubis disebelah ventral dan os coccyges disebelah dorsal, dan dari dinding-dinding pelvis lateral yang satu ke dinding-dinding pelvis lateral disberangnya. Karena itu, 6
diafragma pelvis menyerupai sebuah corong yang tergantung pada tempat perlekatan tadi. Klasifikasi jenis pelvis normal yang dipakai adalah klasifikasi dari CALD WELL dan MOLLOY. Ada 4 kelompok utama : a. Ginekoid Pelvis ginekoid adalah nama lain dari pelvis wanita normal. Mempunyai pintu masuk berbentuk bulat dan pintu keluarnya mempunyai spina isciadica yang tumpul (bulat), dan tidak tajam dan tidak menonjol. Arcus pubis memiliki sudut yang membulat. Pelvis jenis ini memiliki efek yang menguntungkan pada saat persalinan, karena pelvis bulat didepan, maka fetus akan memberikan presentasi kepala sehingga jalannya persalinan akan lebih mudah. b. Android Pelvis android mempunyai pintu masuk yang berbentuk jantung, menyebabkan pelvis bagian depan sangat sempit. Mempunyai kurvatura yang buruk. Pintu keluar membentuk angulus subpubicus yang lebih tajam dan mempersempit ruangan. Spina isciadica tajam dan membelok. Pelvis jenis ini membuat persalinan cenderung lebih lama tetapi berlangsung normal. c. Platipeloid Pelvis jenis ini dapat disebabkan oleh factor perkembangan, rakhitis atau factor herediter. Pintu masuknya berbentuk ginjal. Pintu keluarnya cukup luas karena arcus pubisnya sangat besar. Pada pelvis platipeloid proses persalinannya cukup sulit karena kepala fetus mengalami kesulitan dalam memasuki pintu masuk pelvis. d. Anthropoid Pintu masuknya berbentuk oval, mempunyai diameter anteroposterior yang panjang, tetapi diameter transversa yang lebih pendek. Cavitas pelvisnya cukup memadai pada semua diameternya tetapi agak dalam. Pintu keluarnya juga cukup memadai pada semua diameternya, dengan arcus pubis yang agak lebar. Pelvis ini mempunyai pintu masuk yang paling mudah dilalui kepala fetus. Lebih sering occiput terletak pada cekung sacrum dan bukannya mengarah ke anterior. Kemudian fetus melewati pelvis dengan posisi yang sama, dan lahir dengan posisi occipitoposterior yang tidak mengalami reduksi dan bukannya muka yang menghadap perineum. 7
Gambar 2.2 B. Fraktur Pelvis a. Penyebab 1. Mekanisme injury Mekanisme injury bergantung dari seberapa besar kekuatan injury dan seperti apa bentuk dari injury tersebut. 2. Low-Energy injuries Low-energy injuries terjadi pada pasien osteoporosis serangan awal yang diakibatkan karena jatuh pada posisi terduduk. Terapi yang diberikan berupa analgetik dan mobilisasi pasien. Fraktur karena penekanan dapat terjadi tanpa harus didahului adanya jatuh. Scan tulang sangat dibutuhkan untuk mendiagnosis kejadian ini. 3. High-Energy Injuries Penyebab terjadinya high-energy injuries adalah kecelakan kendaraan bermotor, kecelakaan sepeda motor, kecelakaan antara pejalan kaki dengan pengguna sepeda motor, atau jatuh dari ketinggian. Hal ini merupakan insiden tertinggi yang menyebabkan perdarahan dan syok hipovlemik. Penanganan yang dilakukan adalah evaluasi dan penanganan secara darurat. b. Pemeriksaan Fisik 1. Prioritas utama Prioritas utama adalah penilaian trauma untuk dilakukannya penangan sesuai dengan protocol ATLS. 8
2. Bimanual kompresi dan distraksi dari Iliac wings Penilaian secara klinikal mengenai instabilitas dari rotasional. 3. Manual leg traction Manual leg traction dapat menolong dalam menentukan instabilitas vertical 4. Rectal examination Posisi prostat yang meninggi dapat mengindikasi adanya tetesan uretra. Guaiac tes yang positif menunjukkan adanya luka yang dalam. Teraba sacrum pada kasus sembelit. 5. Vaginal examination Perdarahan atau laserasi mengindikasi adanya fraktur terbuka. 6. Perineal skin Laserasi mungkin mengindikasi adanya fraktur terbuka; laserasi dapat disebabkan oleh hiperabduksi kaki. c. Evaluasi Radiografi 1. Anteroposterior View of Pelvis Pada foto anteroposterior pelvis dapat mengidentifikasi 90% pelvis injury. 2. Pelvic Inlet View Pada foto posisi ini menunjukkan pemindahan pada bagian anterior-posterior. 3. Pelvic Outlet View Pada foto posisi ini menunjukkan pemindahan superior-inferior dan melihat gambaran foramen sacrum. 4. Computed Tomography (CT) Pada CT-Scan ini menunjukkan gambaran terbaik dari sendi SakroIliaka. Pada metode ini identifikasi pada fraktur sacrum digambarkannya tidak sebaik dengan menggunakan foto polos. 5. Lateral Sacral View Pada posisi ini mengidentifikasi transverse sacral fractures.
9
d. Evaluasi luka pada bagian abdomen 1. Diagnostic peritoneal lavage
Lokasi Jika saat ini terjadi fraktur pelvis, lokasi yang dipilih untuk dilakukan pembilasan harus pada bagian supraumbilical untuk menghindari hasil postif palsu pada hematoma pelvis.
Emergent exploratory laparotomy Eksplorasi laparotomi darurat harus dilakukan jika pada saat awal aspirasi terbuka lebih dari 5ml darah kotor atau secara nyata isi atau cairan bilasan peritoneal lebih dari 100.000 sel darah merah/ml3, lebih dari 500 sel darah putih/ml3, atau konsentrasi amylase lebih tinggi dari 175 IU.
2. CT CT-Scan dapat dilakukan jika kondisi hemodinamika pasien dalam keadaan stabil. Ini dapat dilakukan untuk evaluasi minor abdominal injuries secara berkala. 3. Ultrasound-Focused Abdominal Sonogram for Trauma (FAST) Keakuratan dari ultrasound-FAST sama dengan penangan DPL atau CT-Scan. Metode ini meningkat penggunaannya di U.S. Trauma centers. C. Klasifikasi a. Tile classification of pelvic injury 1. Kombinasi antara mekanisme injury dan stabilitas
Tipe A : stable pelvic fracture o Tipe A1 : pelvis intak. o Tipe A2 : nondisplaced pelvic fracture o Tipe A3 : fraktur jenis transverse pada sacrum dan coccygeus. Pelvis intak.
Gambar 2.3 10
Tipe B : rotationally unstable, vertically stable fractures o Tipe B1 : anterior-posterior kompresi injury. Pada tipe B1 merupaan jenis fraktur “open-book” fraktur pelvis, yang terbagi dalam tiga bagian :
Stage 1 : diastasis simfisis pubis <2,5cm Tidak ada hubungan dengan pelvis bagian posterior
Stage 2: diastasis simfisis pubis >2,5cm Unilateral injury pelvis bagian posterior
Stage 3 : diastasis simfisis pubis >2,5cm Bilateral injury pelvis bagian posterior
Gambar 2.4 o Tipe B2 : lateral kompresi injury (ipsilateral). Terjadi fraktur rami anterior. Bagian posterior hancur. o Tipe B3 : kompresi lateral (kontralateral). Pada anterior lesi mayor biasanya berada pada sisi yang berlawanan dari sisi posterior lesi, tetapi dapat terjadi fraktur di keempat rami. Efek yang terjadi berupa hemipelvis pada rotasi anterior dan superior. Injury tipe ini biasanya disebabkan oleh pukulan secara lamgsung pada puncak iliac.
Gambar 2.5
11
Tipe C : rotationally and vertically unstable fractures o Tipe C1 : ipsilateral anterior dan posterior injury o Tipe C2 : bilateral hemipelvic disruption o Tipe C3 : jenis fraktur pelvis mana saja yang berhubungan dengan fraktur acetabular
Gambar 2.6 2. Keuntungan Tile classification membantu menentukan dalam memilih pengobatan dan prognosis dari suatu fraktur pelvis. b. Young and burgess classification 1. Mekanisme injury
Kompresi anteroposterior
Kompresi lateral
Vertical shear
Mekanisme gabungan / kombinasi
2. Keuntungan Young and burgess classification menjadi perhatian bagi para ahli bedah sebagai syarat potensi resusitasi dan pola gabungan injury. c. Bucholz classification Bucholz classification ditentukan berdasarkan keparahan dari injury pelvis posterior. 1. Tipe 1 : melibatkan injury pada bagian anterior dengan injury pelvs posterior stabil atau intak. 2. Tipe 2 : melibatkan injury pelvis anterior yang berhubungan dengan bagian yang berpindah dari sendi SacroIliaca; ligament SacroIliaca posterior tetap intak. 12
3. Tipe 3 : melibatkan perpindahan lengkap dari sendi SacroIliaca dengan dislokasi hemipelvis. D. Stabilitas Pelvis a. Pemilihan terapi Pemilihan terapi berdasarkan stabilitas pelvis dan derajat disklokasi. 1. Stable pelvis Stable pelvis adalah salah satu gejala fisiologis normal tanpa adanya deformitas. 2. Unstable pelvis Komponen pelvis yang mengalami ketidakstabilan dalam gerakan rotasi dan vertical. 3. Associated bony injury Injury yang berhubungan dengan penonjolan tulang dapat menunjukkan seperti ligament injury murni dan bisa dipastikan menjadi ketidakstabilan pelvis. 4. Common radiographic signs of instability Tanda umum melingkupi displacement dari sacroiliac posterior yang kompleks dengan ukuran lebih dari 1cm pada setiap bidang, terbentuk celah pada fraktur posterior dari impaction, dan avulsion pada L5 proses transverse atau avulsion fraktur pada sacrum atau ischial spine yang mengindikasi gangguan pada ligament sacrospinous. 5. Operative determination of stability Intraoperatif traksi dan stress examination kadang-kadang mungkin diperlukan untuk penentuan stabilitas. b. Ligament sectioning studies 1. Sectioning of the pubic symphysis Bagian simfisis pubis sendiri menghasilkan diastasis yang kurang dari 2,5cm; ligament sacrospinous yang intak mencegah displacement lebih lanjut. Rotasi dan vertical pelvis dalam keadaan stabil. 2. Sectioning of the pubic symphysis and the sacrospinous ligaments Bagian simfisis pubis dan ligament sacrospinous menghasilkan diastasis yang lebih dari 2,5cm. Pada rotasi hemipelvis eksterna selanjutnya terbatas dikarenakan iliac spine posterior berbatasan dengan sacrum. 13
3. Sectioning of the pubic symphysis and sacrospinous, sacrotuberous, and posterior sacroiliac ligaments Pada bagian ini menyebabkan pergerakan pelvis secara rotasi maupun vertical tidak stabil. E. ASSOCIATED INJURIES a. High-energy injuries Biasanya berhubungan dengan major injuries yang melibatkan susunan saraf pusat, dada dan abdomen. Perdarahan terjadi pada 75% pasien. Cedera musculoskeletal terjadi pada 60-80% pasien. Cedera urogenital terjadi pada 12% pasien, dan cedera pleksus lumbosakral terjadi pada 8% pasien. Angka kematian terjadi antara 15-20%. b. Hemorrhage Perdarahan terjadi sampai dengan 75% pada pasien. Hal ini menyebabkan kematian pada pasien dengan fraktur pelvis dan yang memerlukan banyak cairan resusitasi. Kejadian syok hipovolemik berhubungan dengan tingginya angka kematian setelah terjadinya fraktur pelvis. Terdapat tiga sumber perdarahan pada kejadian fraktur pelvis, yaitu: osseous, pembuluh darah, dan visceral. Perdarahan yang bersumber dari intraabdominal terjadi lebih dari 40% pada pasien. Perdarahan yang bersumber dari arteri terjadi pada 10-15% pada pasien. Sumber perdarahan yang terbesar berasal dari vena pleksus, yang dapat menyebabkan hematoma retroperitoneal dalam jumlah yang besar. Rongga retroperitoneal dapat menampung sampai dengan 4L darah. c. Open pelvic fractures Pada fraktur pelvis terbuka memiliki angka kematian yang cukup tinggi yaitu 3050%. Hal ini karena berpotensi mencederai pembuluh darah besar yang dapat menyebabkan perdarahan dan meningkatkan kejadian cedera pada gastrointestinal maupun cedera genitourinary. Pelaksanaan kolostomi mungkin dapat dilakukan pada cedera intestinal. Pada fraktur pelvis terbuka dibutuhkan terapi yang multidisiplin. F. EMERGENT TREATMENT a. Military antisbock trousers (MAST) Metode MAST sangat baik untuk stabilisasi sebelum mendapatkan perawatan rumah sakit tetapi terbatas pada pemeriksaan, menurunkan perkembangan paru, dan mungkin dapat berkontribusi pada perkembangan kompartemen sindrom ekstremitas 14
bawah. Pada bagian kaki meningkatkan resistensi pembuluhdarah sekitar, dan pada bagian abdomen mungkin dapat menurunkan gerakan pada fraktur pelvis. b. Resuscitation of patients in bypovolemic shock 1. Intravenous lines Dua lubang besar jalur intravena (16 gauge atau lebih) seharusnya diletakkan pada ekstremitas atas. Jalur intravena pada ekstremitas bawah kurang efisien pada kasus cedera vena pelvis. 2. Crystalloid solution Sekurang-kurangnya 2L cairan kristaloid harus didistribusikan lebih dari 20 menit dan respon pasien baik. 3. Blood administration Jika hanya terdapat perbaikan yang bersifat sementara atau tidak terdapat respon, pendonoran darah harus diatur. Pada donor darah O yang bersifat universal rhesus negative dapat diberikan segera pada kasus perdarahan hebat. Pada darah jenis tertentu biasanya dibutuhkan wktu selama 10 menit. Pemeriksaan pencocokan darah lebih baik dilakukan, tetapi hal ini membutuhkan waktu kira-kira sekitar 1 jam untuk melakukan pemeriksaan ini. Total dari 50-69% pada fraktur pelvis yang tidak stabil membutuhkan 4 atau lebih unit darah, 30-40% membutuhkan 10 atau lebih unit. Platelet dan fresh frozen plasma adalah jenis yang dibutuhkan pada tranfusi massif untuk memperbaiki keadaan dilutional coagulophaty. 4. Hypothermia Keadaan hipotermia seharusnya dihindarkan atau diperbaiki. Penatalaksanaannya melibatkan cairan hangat, peningkatan temperature lingkungan, dan pencegahan proses kehilangan panas. Hipotermia dapat disebabkan oleh gangguan koagulasi, fibrilasi ventrikel, dan gangguan asam-basa. 5. Urinary output Penggantian volume yang adekuat seharusnya memproduksi pengeluaran urin kira-kira 50 ml/jam pada dewasa.
15
c. External fixation 1. Indication Fiksasi eksternal dilakukan secara darurat pada pasien dengan gangguan hemodinamik yang tidak memberikan respon setelah dilakukan resusitasi cairan. 2. Function Stabilisasi fiksasi eksternal pada bagian pelvis, pencegahan terjadinya gangguan pembekuan yang bersifat berulang. Hal ini dapat menurunkan volume pelvis. 3. Inadequate posterior stabilization Fiksasi eksternal sendiri tidak adekuat dalam menunjang stabilisasi posterior jika pelvis bagian posterior mengalami gangguan. 4. Incisions Insisi pada kulit dilakukan pada sisi yang tepat dari bagian pinggir pelvis untuk mrnghindarkan terjadinya insisi tambahan, penjepitnya melewati garis insisi pada pelvis. 5. Orientation of the pelvic brim Jarum spinal atau K-wire tipis dapat membantu dalam menentukan dalam orientasi pinggiran pelvis. 6. Bars Bars dapat diletakkan cukup jauh dari abdomen untuk memperkenankan pada kasus distensi abdomen. d. Pelvic C-clamp Yang dimaksud dengan clamp adalah menggunakan garis posterior ilium dengan sacrum. e. Angiographic embolization Embolisasi
angiografi
diindikasikan
pada
pasien
dengan
ketidakstabilan
hemodinamik yang menetap setelah dilakukan resusitasi, setelah penggunaan fiksator eksternal, dan setelah terdapat sumber perdarahan yang lain terjadi. Sumber perdarahan arteri terjadi pada 10-15% pasien.
16
G. DEFINITIVE SURGICAL TREATMENT a. External fixation Fiksasi eksternal digunakan sementara pada stabilisasi darurat dan resusitasi. Terapi ini biasanya dilakukan pada kasus cedera tipe „open-book‟ dimana ligament sakroiliaka intak. Fiksasi eksternal sendiri tidak cukup adekuat untuk stabilisasi fraktur pelvis posterior. b. Internal fixation Banyak tehnik yang dapat dilakukan tergantung pada tipe frakturnya. Pada fraktur posterior tidak stabil memerlukan stabilisasi posterior. Pemasangan plat pada dislokasi simfisis utama harus dilakukan pada tulang inominate yang intak karena dapat memoerbaiki dislokasi posterior pelvis; selain itu, reduksi posterior juga biasanya dilakukan. c. Anterior pubic symphisis plating Reduksi dan fiksasi sederhana pada diastasis simfisis pubis yang lebih dari 2,5cm dapat dilakukan segera sebelum atau sesudah laparotomi dengan pemanjangan insisi bagian distal laparotomi atau pada penundaan dengan menggunakan insisi Pfannenstiel.
Open-book injuries Reduksi dengan menggunakan tenaculum Weber dilakukan pada kasus open-book injuries. Clamp diletakkan pada bagian anterior melewati otot rectus. Pokok dari tenaculum diletakkan pada permukaan yang sejajar dengan pubis.
Gambar 2.7
17
Penempatan utama clamp pada tingkat yang sama dengan badan pubis sehingga terjadi penutupan, pada setiap rotasi arah sagital dikurangi.
Posteriorly displaced hemipelvis Jika hemipelvis posterior terjadi dislokasi, bagian anteriornya dapat diarahkan secara paksa dengan menggunakan Jungbluth pelvic reduction clamp. Plat dan murnya dapat diletakkan dibelakang pubis untuk mencegah clamp keluar.
Gambar 2.8
Fixation hardware Biasanya menggunakan beberapa plat dan mur. Matta merekomendasikan enam lubang, 3.5mm, plat rekonstruksi bengkok. Plat ganda dapat dilakukan untuk membuktikan stabilitas jika fiksasi posterior tidak bisa dilakukan.
d. Pubic rami fractures Terapi kebanyakan bersifat non-operatif. Pada fraktur tidak stabil dilakukan pemasangan plat melewati arah ilioinguinal. e. Posterior pelvic ring fixation
Dislokasi sendi sakroiliaka biasanya membutuhkan reduksi terbuka. Non-anatomi reduksi sakroiliaka berhubungan dengan nyeri jangka panjang. Dislokasi vertical 18
malunion dapat menghasilkan panjang kaki yang tidak sesuai dan posisi duduk yang tidak seimbang. o Posterior approach Posisi pronasi memberikan kemudahan dan fiksasi yang aman dengan menggunakan mur sakroiliaka. Komplikasi penyembuhan luka dilaporkan tidak lebih dari 25% pada beberapa kasus namun kurang dari 3% pada kasus lain. a) Matta sudut jepitan forceps digunakan untuk memperoleh reduksi. Satu saran dalam penempatan derajad sciatic, dan yang lainnya ditempatkan pada luar ilium. b) Dislokasi cephalad. Reduksi dapat dijangkau dengan Weber tenaculum, atau pengalihan femoral dapat digunakan dengan menempatkan Shantz pins pada spina iliac posterior. o Anterior approach Posisi supinasi, tehnik ini memiliki resiko cedera neurologi yang sangat tinggi (L5 2cm setara medial dengan sendi sakroiliaka). Fiksasi dengan menggunakan dua plat parallel atau plat segiempat khusus lubang empat. Anterior approach dapat memvisualisasikan secara langsung sendi sakroiliaka, tetapi pemasangan plat anterior dapat menyebabkan terbukanya sendi sakroiliaka posterior. Fiksasi tidak seaman seperti pada pemasangan mur iliosakrum. Anterior approach disarankan pada kasus cedera berat jaringan lunak posterior.
Prosedur pemasangan plat iliosakral dapat dilakukan pada pasien dengan posisi supinasi maupun pronasi. Mur dapat tempatkan secara prekutan setelah reduksi tertutup atau terbuka pada sendi sakroiliaka atau pada fraktur sacrum. Prosedur ini memerlukan visualisasi C-arm yang baik. Ring digunakan pada pasien usia tua untuk mencegah terjadinya penetrasi mur yang menembus bagian korteks. Mur solid lebih kuat dibandingkan dengan mur cannulated dan dapat menggunakan bor. Satu atau dua mur ditempatkan pada plat, tergantung dari anatomi pelvis dan stabilitasnya.
19
Gambar 2.9 f. Crescent fractures Fraktur-dislokasi pada sendi sakroiliaka dapat melibatkan bagian dari sacrum atau ilium. Fiksasi dapat dilakukan dengan interefragmentary lag screws jika bagian utuh dari ilium besar dan benar-benar menempel pada sacrum. (mur iliosakral tidak dibutuhkan.) Jika fragment kecil atau ligament posterior mengalami cedera, fiksasi internal dengan menggunakan mur iliosakral dapat dilakukan. g. Iliac wing fractures Dislokasi atau ketidakstabilan fraktur pada iliac wing membutuhkan fiksasi yang melewati jalur ilioinguinal. Bagian iliac wing adalah bagian yang sangat tipis kecuali sekitar puncak atau bagian lebar dekat asetabulum. Terapinya adalah dengan fiksasi pada bagian puncak dengan menggunakan plat (pada bagian dalam atau luar dari ilium) atau fiksasi panjang, 3,5mm mur ditempatkan antara tables. H. NONOPERATIVE TREATMENT a. Stable, nondisplace or minimal displace fractures Cedera kompresi lateral dimana fraktur sacrum terjepit biasanya stabil dan dapat ditangani dengan weightbearing pada sisi yang tidak dipengaruhi.
20
b. Simple open-book fractures Cedera pada diastasis pubis kurang dari 2.5cm dapat diterapi nonoperatif. c. Unstable and severely displaced fractures Terapi nonoperatif pada dislokasi fraktur berat atau tidak stabil memerlukan imobilisasi yang lama dan menghasilkan hasil akhir yang buruk. d. Early mobilization Mobilisasi awal dilakukan untuk mencegah terjadinya komlikasi pada tirah bari lama. e. Skeletal traction Fraktur vertical tidak stabil pada pasien dimana merupakan kontraindikasi pada tindakan operatif dapat dilakukan traksi otot. I. COMPLICATIONS OF THE INJURY AND TREATMENT a. Nerve injury Cedera saraf dapat terjadi yang disebabkan oleh cedera karena kompresi atau ketegangan. Cedera iatrogenic dapat terjadi pada pembedahan manipulasi, jalur pembedahan, atau pengeboran yang arahnya salah atau mur. Dari keseluruhan angka kejadian cedera saraf pada pasien fraktur pelvis adalah 10-15%. Sebagian besar pasien sembuh secara parsial maupun sempurna. Cedera saraf permanen dapat menyebabkan efek yang besar pada fungsional pasien. b. Thromboembolisme
Deep venous thrombosis (DVT) Kejadian DVT adalah 35-50%. Dapat terjadi pada pelvis atau vena ekstremitas bagian bawah.
Pulmonary embolism (PE) Angka kejadian simtomatik PE sekitar 2-10%. Kejadian fatal PE adalah 0.5-2%.
Prophylaxis and treatment options Pilihan profilaksis dan terapi termasuk heparin dosis rendah, heparin molekul kecil, earfarin, kompresi mekanik, dan filter vena caval inferior.
Diagnosis Venografi dengan kontras, duplex ultrasound, magnetic resonance venography digunakan untuk mendiagnosis tromboembolis.
21
J. NONUNIONS AND MALUNIONS Nonunion dan malunion sering terjadi akibat dari terapi awal yang tidak adekuat dari dislokasi atau fraktur pelvis tak stabil. a. Vertical displacement Dislokasi vertical hemipelvis menyebabkan panjang kaki yang tidak sesuai maupun posis duduk yang tidak seimbang. b. Treatment Terapi pada nonunion dan malunion rumit. Perkiraan waktu pembedahan sekitar 7 jam. Perkiraan kehilangan darah selama tindakan pembedahan sekitar 1977ml, perkiraan terjadinya komplikasi sekitar 19%. Hal ini juga beresiko menyebabkan cedera neurovascular. c. Three-stage reconstruction 1. Anterior approach Jalur anterior biasanya dilakukan dokter bedah untuk melepaskan susunan atau melakukan osteotomies. 2. Posterior approach Jalur posterior dilakukan dokter bedah untuk melepaskan susunan atau melakukan osteotomies, yang diikuti dengan reduksi dan fiksasi internal. 3. Repeat anterior approach Jalur anterior dilakukan reduksi dan fiksasi internal. Hal ini bergantung pada deformitas, terapi biasanya dilakukan pada bagian posterior terlebih dahulu. d. Soft tissue constraints Nonunion dan malunion biasanya sering sulit dilakukan perbaikan pada deformitas karena jaringan lunaknya mendesak. Peralatan fiksasi internal konfensional biasanya tidak adekuat untuk mencegah kehilangan reduksi. Pasien akan dibatasi aktifitasnya selama 5 bulan setelah tindakan pembedahan. K. DEFORMITIES AND OTHER SEQUELAE a. Leg-length discrepancy and sitting imbalance Panjang kaki yang tidak sesuai dan posisi duduk yang tidak seimbang dapat terjadi jika dislokasi hemipelvis vertical.
22
b. Osteitis pubis Osteitis pubis dapat terjadi setelah tindakan pembedahan pada penggantung leher kandung kemih. Hal ini juga dapat disebabkan oleh efek cedera yang ditimbulkan karena aktifitas yang berlebihan pada atlit hasil dari adductor yang berulang dan kontraksi otot rektus abdominis. Bilateral uptake terlihat pada rontgen tulang, dimana tumor dan fraktur stress terlihat pada unilateral uptake. Pada penemuan pemeriksaan fisik termasuk kelunakan diatas simfisis pubis dan nyeri pasif abduction pada pinggul. Hasil sedimentasi dalam batas normal.
SACRAL FRACTURES
A. DENNIS CLASSIFICTION 1. Zone 1 (alar region) Cedera saraf jarang terjadi (5.9%). Cedera L5 sering terjadi. 2. Zone 2 (foraminal region) Angka kejadian cedera saraf sekitar 28.4%. Cedera unilateral terjadi pada L5, S1 atau S2. 3. Zone 3 (central sacral canal) Angka kejadian cedera saraf 56.7% (sering terjadi pada perut, kandung kemih, dan fungsi seksual [cauda inguinal]). Tindakan pembedahan dekompresi menghasilkan penyembuhan saraf yang lebih baik. Cedera pada zona 3 berhubungan dengan angka kejadian tertinggi pada cedera kandung kemih neurogenil. Cystometogram harus dilakukan untuk mengevaluasi dari fungsi saluran kencing. Mekanisme cedera paling sering disebabkan karena jatuh dari tempat yang tinggi. Fraktur sacrum zona 3 berhubungan dengan fraktur torakolumbar terbuka.
23
Gambar 2.1 B. TRANSVERSE SACRAL FRACTURES Fraktur sacrum transvers dapat luput dari pemeriksaan CT-Scan dan rontgen anteroposterior; visualisasi terbaik adalah dengan x-ray lateral sacrum. C. MINIMALLY DISPLACE IMPACTED FRACTURES Dislokasi impaksi fraktur minimal stabil dan dapat diterapi dengan tindakan nonoperatif kecuali pada dekompresi saraf diperlukan tindakan operatif. D. SURGICAL TREATMENT Dislokasi fraktur mengurangi secara langsung pada bagian spinal posterior untuk penanganan manipulasi. Jika fraktur yang terjadi transforaminal, bagian tulang lunak seharusnya tergeser, dan saraf harusnya tervisualisasi selama reduksi. Penangan penuh pada penggunaan mur iliosakrum untuk menghindari overkompresi pada fraktur, yang dapat menyebabkan penekanan pada saraf yang menyebabkan cedera transforaminal zona 2.
24
