Formulir Pelayanan Ambulan Transport

FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT NamaPasien

: …………………………………………………………….L/P

Nomor Tanggal Lahir

Rekam Medik

:

:

Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira, Nama Contact Person : ………………………….. Tanggal keberangkatan

:

Waktu keberangkatan

:

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa

: ………………………………………………………………..

Kondisipasien Kesadaran Tanda vital Tekanandarah Respirasi

: : : : :

/

mmHg

Nadi : x/menit x/menit Saturasi O2 :

Mohondiisidenganlengkap Dari/asal : Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira : ……………………………………………………………………………………………………… Kabupaten/Kota ………………………………………………………………. Jika pasien berasal dari RS Dustira :Ruang………………………….. Kamar-Bed : …………………. Tujuan : …………………………………………………………………………………………………………… … Kabupaten/Kota …………………………………………………………………… Alat yang harusdipersiapkan di ambulansselamatransport : Syringe pump……………………... Ventilator transport……………………………. Infusion pump……………………... Monitor………………………………………… Alat lain, jelaskan : Obat2an yang mungkin diperlukan : ………………………………………… …………………………………………… ………………………………………. …………………………………………… Perawat Ruangan

Tanda tangan dan nama terang

Perawat IGD

Tanda tangan dan nama terang

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA INSTALASI GAWAT DARURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE 1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,  Nama  Pangkat/NRP  Kesatuan  Alamat  

Hubungan dengan pasien No Telp

: : : : : :

2. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Tk. II Dustira untuk membawa pasien,  Nama :  Usia :  Dari (alamat harus lengkap) :  Tgl dan Jam keberangkatan :  Tujuan : 3. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke IGD RS Tk II Dustira paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan. 4. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RS Tk II Dustira. 5. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus saya bayarkan adalah sebesar Rp………………………………………………………………  Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan 

tariff tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan. Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan /prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi

pasien. 6. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan mendapat penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Dustira. Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain. Mengetahui,

(……………) Kasir

(……………) Petugas

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA INSTALASI GAWAT DARURAT

Yang membuat pernyataan,

(………………………….) Nama dan TTD

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama

:

No.RM :

Umur

:

Ruang : URAIAN

BAIK SEKALI

BAIK CUKUP

KURANG

Kondisi kendaraan ambulance Sikap supir dalam membawa kendaraan Kelengkapan kendaraan Kelengkapan peralatan ambulance Kenyamanan kendaraan ambulance Sikap perawat/dokter pengantar Keterampilan perawat/dokter pengantar Ketepatan waktu tempuh Cimahi……………20… Jam:……………………

Yang Menyatakan

(……………………………)

KURANG SEKALI