FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSU SHANTI GRAHA

Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : R#angan :

No RM

: "#k#l :

T!l Lahir

Tanggal Efektif : 16 Mei 2015  Nomor : 14.54/BL/2013 Revii ke : 01 !alaman : 1/1

:

L"P

$N%&RM'($ "EN)N*''N "EL'+'N'N ,eni -en#naan -elaanan : "en#naan -elaanan okter "en#naan -elaanan -eraat "en#naan -elaanan gii "en#naan -elaanan raiologi "en#naan -elaanan farmai "en#naan -elaanan tinakan/o-erai "en#naan -elaanan laoratori#m 'laan -en#naan : *okter el#m atang *okter eralangan %ailita tiak aa %ailita r#ak  el#arga menolak/mai er#ning "et#ga el#m atang Lainlain : :   'lternatif ang itaarkan : Riiko/manfaat tinakan alternative : Riiko an manfaat -en#naan

:

(aa ang ertana tangan iaa ini 7tela mena-atkan -en8elaan an mengerti mengenai alaan -en#naan -elaanan tere#t eerta alternative tinakan ang a-at aa lak#kan. +ang mem#at -ernataan "aien/orangt#a/#ami/itri/a#ara/ "aien/orangt#a/#ami/itri/ a#ara/ ali "iak R#ma (akit

9..

9.

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSU SHANTI GRAHA

Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : R#angan :

No RM

: "#k#l :

T!l Lahir

Tanggal Efektif : 16 Mei 2015  Nomor : 14.54/BL/2013 Revii ke : 01 !alaman : 1/1

:

L"P

$N%&RM'($ "EN)N*''N "EL'+'N'N ,eni -en#naan -elaanan : "en#naan -elaanan okter "en#naan -elaanan -eraat "en#naan -elaanan gii "en#naan -elaanan raiologi "en#naan -elaanan farmai "en#naan -elaanan tinakan/o-erai "en#naan -elaanan laoratori#m 'laan -en#naan : *okter el#m atang *okter eralangan %ailita tiak aa %ailita r#ak  el#arga menolak/mai er#ning "et#ga el#m atang Lainlain : :   'lternatif ang itaarkan : Riiko/manfaat tinakan alternative : Riiko an manfaat -en#naan

:

(aa ang ertana tangan iaa ini 7tela mena-atkan -en8elaan an mengerti mengenai alaan -en#naan -elaanan tere#t eerta alternative tinakan ang a-at aa lak#kan. +ang mem#at -ernataan "aien/orangt#a/#ami/itri/a#ara/ "aien/orangt#a/#ami/itri/ a#ara/ ali

9..

"iak R#ma (akit

9.