FORMULIR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN.docx

FORMULIR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, selaku Konseris/Rohaniawan :  Nama

:

Umur

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya telah melaksanakan pelayanan kerohanian agama/kepercayaan

:

Kepada Pasien RSIA CICIK :  Nama

:

 No. RM

:

Umur

:

Alamat

:

Demikian pernyataan ini saya buat sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kerohanian di RSIA CICIK. Padang, Pasien/Keluarga Pasien

(...........................................)

Rohaniawan

(...........................................)