FORMULIR Permohonan Pelayanan IVA (1)

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA CERVIX/KANKER LEHER RAHIM (PAP SMEAR/IVA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ..... ..... ...... .....  Tempat/tanggal  Tempat/tanggal lahir lahir : ..................................................................... .....................................................................  Jenis Kelamin Kelamin : ........................................................................... ........................................................................... ... NIK NIK : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Nomor Kartu BPJS................................................. BPJS.............................................................................: ............................: Instan Instansi si :..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ...... ... Alamat umah : ............................... ........................................................................ ......................................... ...... No. Telp.umah/!P:................................ elp.umah/!P:.......................................................................... .......................................... "mai "maill :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... Keluarga yang bisa dihubungi Nama Nama :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... Alamat umah :............................................................................. :............................................................................. .. No Telpn. umah/!p :....................................................................... :....................................................................... "mai "maill :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... #engan #engan sadar sadar dan dan atas atas $eing $eingina inan n sendir sendirii memoho memohon n $epad $epada a BPJS BPJS Kesehatan Kesehatan untu$ menerima pelayanan pemeri$saan #ete$si #ini Kan$er %eher ahim atas diri saya. Sehubu Sehubunga ngan n dengan dengan permoh permohona onan n saya saya terseb tersebut& ut& dengan dengan ini saya saya menyata$an bahwa: '. Tera$hir mela$u$an mela$u$an Pemeri$saan Pemeri$saan dete$si (a)(er*i$s/Kan$er (a)(er*i$s/Kan$er %eher %eher ahim atas +aminan BPJS Kesehatan pada tahun ,-'/,-'/,-'0/ belum pernah1ling$ari salah satu ,. 2enyat 2enyata$ a$an an $ese $esedia diaan an atas atas data data $eseh $esehata atan n diri diri saya saya untu$ untu$ diperguna$an oleh #o$ter&umah Sa$it dan BPJS Kesehatan. . 2enyata$ 2enyata$an an $omitmen $omitmen untu$ men+alani men+alani agenda terapi terapi yang a$an diberi$an sesuai $ebutuhan bagi diri saya sesuai hasil #ete$si 3a) (er*i$s/Kan$er (er*i$s/Kan$er %eher rahim yang telah saya +alani. Sleman& ............................................... ...............................................  4ang  4ang menyata$an& menyata$an&

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI CA CERVIX/KANKER LEHER RAHIM (PAP SMEAR/IVA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nama : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... .....  Tempat/tanggal  Tempat/tanggal lahir lahir : ..................................................................... .....................................................................  Jenis Kelamin Kelamin : ............................................................................ ............................................................................ .. NIK NIK : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Nomor Kartu BPJS................................................... BPJS............................................................................. .......................... : Instan Instansi si :..... :........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ....... ...... ... Alamat umah : ............................................................................ ............................................................................ .. No. Telp.umah/!P.............................. elp.umah/!P........................................................................... ............................................. : "mai "maill :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... Keluarga yang bisa dihubungi Nama Nama :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... Alamat umah :............................................................................. :............................................................................. .. No Telpn. umah/!p :....................................................................... :....................................................................... "mai "maill :... :..... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... #engan #engan sadar sadar dan atas atas $eing $eingina inan n sendir sendirii memoho memohon n $epad $epada a BPJS BPJS Kesehatan Kesehatan untu$ menerima pelayanan pemeri$saan #ete$si #ini Kan$er %eher ahim atas diri saya. Sehubu Sehubunga ngan n dengan dengan permoh permohona onan n saya saya terseb tersebut& ut& dengan dengan ini saya saya menyata$an bahwa: '. Tera$hir mela$u$an mela$u$an Pemeri$saan Pemeri$saan dete$si (a)(er*i$s/Kan$er (a)(er*i$s/Kan$er %eher %eher ahim atas +aminan BPJS Kesehatan pada tahun ,-'/,-'/,-'0/ belum pernah1ling$ari salah satu ,. 2enya 2enyata$ ta$an an $esed $esediaa iaan n atas atas data data $eseh $esehata atan n diri diri saya saya untu$ untu$ diperguna$an oleh #o$ter&umah Sa$it dan BPJS Kesehatan. . 2enyata$ 2enyata$an an $omitmen $omitmen untu$ men+alani men+alani agenda terapi terapi yang a$an diberi$an sesuai $ebutuhan bagi diri saya sesuai hasil #ete$si 3a) (er*i$s/Kan$er (er*i$s/Kan$er %eher rahim yang telah saya +alani. Sleman& ............................................... ...............................................  4ang  4ang menyata$an& menyata$an&

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