RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366 FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama :………………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………………….. Alamat :………………………………………………………………… Hubungan dengan pasien :…………………………………. Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan agama/kepercayaan………….. Kepada Rumah Sakit Umum Dadi keluarga Purwokerto terhadap pasien: Nama
:…………………………………………………………………..
No. RM :………………………………………………………………….. Umur
: …………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………... Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Purwokerto, …………………………………………….. Yang menyetujui
(___________________)
(_______________________)
RUMAH SAKIT UMUM DADI KELUARGA Jl. Perumnas Teluk No. 42 Rt 007 Rw 003 Kel. Teluk Kec. Purwokerto Selatan Telp. (0281) 6847366
