FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN KEBERS IHAN TANGAN
Ruangan Tanggal
: :
NO
KRITERIA
1
Terse ersedi diaa Sab Sabu un cair cair di seti setiap ap wasta astafe fell
Terse ersedi diaa !an !andu du" " "ert "ertas as di seti setiap ap wast wastaf afel el
#
Terse ersedi diaa cai caira ran n ant antib iba" a"te teri rial al di wast wastaf afel el ruang tinda"an in$asif
%
&asta astafe fell beb bebas as dari dari pera perala lata tan n 'ang 'ang tida tida" " tepat
(
)asilita itas cuci tangan bersi ersi! !
*
Ada Ada te+ te+p pat sa+p sa+pa! a! di ba bawa! wa! wast wastaf afel el
,
Terse ersedi diaa !an !and drub rub di di set setia iap p rua ruang ngan an
-
Terse ersedi diaa p. p.ster ster "eb "ebersi ersi! !an tang tangan an
YA
TIDAK
KETERANGAN
/02A3 4ATATAN :
engeta!ui5 Kepala Ruangan
7
6etugas Sur$eilancs
8
7
8
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Ruangan Tanggal
: :
NO
Indi"asi 9 &a"tu
1
Sebelu+ ".nta" pasien
Sebelu+ +e+beri"an sunti"an
#
Sebelu+ +e+a"ai sarung tangan steril
%
Sebelu+ +e+asang infus
(
Sebelu+ +engu"ur tandatanda $ital
*
Setela! +en'entu! pasien
,
Setela! +en'entu! dara! atau cairan tubu!
-
Setela! ".nta" dengan bendabenda di sa+ping pasien
YA
TIDAK
KETERANGAN
/02A3 4ATATAN :
engeta!ui Kepala Ruangan
7
6etugas Sur$eilancs
8
7
8
Ruangan Tanggal
: :
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RS
NO
KRITERIA
YA
1
6e+isa!an li+ba! di la"u"an segera .le! peng!asil li+ba!
2i+ba! infe"sius di +asu"an "e dala+ "ant.ng plasti" "uning
#
2i+ba! n.n infe"sius di +asu"an "e dala+ "ant.ng plastic !ita+
%
2i+ba! setela! ; penu! dii"at
(
2i+ba! segera di bawa "ete+pat pe+buangan se+entara ru+a! sa"it
*
Te+pat sa+pa! dala+ ".ndisi bersi!
,
6e+bersi!an te+pat sa+pa! +engguna"an desinfe"tan setiap !ari
-
6e+bersi!an te+pat pena+pungan se+entara dengan +engguna"an desinfe"tan
TDK
KET
/02A3 4ATATAN :
engeta!ui Kepala Ruangan
7
Ruangan Tanggal
6etugas Sur$eilancs
8
: :
7
8
FORMULIR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RS
NO
KRITERIA
1
Tersedia fasilitas te+pat pe+buangan sa+pa! tertutup5 tutup +uda! dibu"a dengan +engguna"an "a"i5 terpisa! 7infe"sius dan n.n infe"sius8
Tersedia fasilitas te+pat pe+buangan sa+pa! benda ta
#
Tersedia plastic sa+pa! !ita+ untu" +e+buang sa+pa! n.n infe"sius 7n.n +edis8
%
Tersedia plastic sa+pa! "uning untu" +e+buang sa+pa! infe"sius 7+edis8
(
Tersedia tr.ll' tertutup untu" +engang"ut sa+pa!
*
Tersedia te+pat pena+pungan se+entara di area terbu"a5 +uda! di bersi!"an dan di pisa!"an sesuai
,
Tersedia alat pelindung diri 7A6D8 bagi petugas pengu+pul li+ba!
-
Tersedia instalasi peng.la!an air li+ba! 7I6A28 dan berfungsi dengan bai"
YA
TIDAK
KETERANGAN
/02A3 4ATATAN :
engeta!ui Kepala Ruangan
7
6etugas Sur$eilancs
8
7
8
Ruangan Tanggal
: :
FORMULIR AUDIT FASILITAS LINEN
NO
KRITERIA
1
Tersedia fasilitas te+pat pencucian linen 'ang dileng"api dengan sarana disinfe"tan5 +esin cuci 7infe"sius dan n.n infe"sius85 +esin pengering5 setri"a
)asilitas te+pat laundr' +e+ili"i pintu terpisa! untu" peneri+aan linen ".t.r dan pintu untu" pendistribusian
#
Tersedia sp.el!." di ruang cuci untu" +e+bersi!"an linen ".t.r bern.da feaces9 ter".nta+inasi dengan air +engalir 'ang tersa+bung dengan I6A2
%
Tersedia le+ari pen'i+panan linen bersi! 'ang tertutup
(
Tersedia tr.ll' linen bersi! dan ".t.r 7terpisa!8 sesuai "ebutu!an dan tertutup
*
Tersedia plastic sa+pa! "uning untu" +e+asu"an linen infe"sius dan dii"at
,
Tersedia alat pelindung diri 7A6D8 bagi petugas pencucian 7sarung tangan5 +as"er5 ba
-
Tersedia "a+ar +andi bagi petugas
>
Tersedia wastafel5 sabun desinfe"tan dan !andu" "ertas
YA
TIDAK
KETERANGAN
/02A3 4ATATAN : engeta!ui Kepala Ruangan
7
6etugas Sur$eilancs
8
7
8
