AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KESELAMA TAN PASIEN
Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi penting dilakukan
karena hasilnya akan terfokuskan terhadap keselamatan Pasien, Petugas, Pengunjung dan masyarakat di sekitar rumah sakit. Audit dilaksanakan terhadap semua aktifitas pelayanan dan fasilitas penunjang pelayanan kesehatan yang terfokuskan terhadap pelaksanaan sesuai aturan, pedoman dan SPO yang ada di RS/fasilitas pelayanan kesehatan
Pengertian Tujuan Peran Auditor Ruang Lingkup Tools & Skoring Kesimpulan
Audit : Proses yang sistematis, independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti audit dan mengevaluasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dipenuhi, atau dengan melakukan pemeriksaan/observasi praktek aktual terhadap Program & Standar PPI RS yang sudah dibuat. Memberikan pendapat atau kesimpulan dan rekomendasi kepada pihak yang berkepentingan. Bukti audit : Rekaman, pernyataan mengenai fakta, atau informasi lain yang terkait dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi. Kriteria audit : Seperangkat kebijakan, prosedur, atau persyaratan
BSN-SNI 19-1901
Audit klinis adalah suatu kegiatan berkesinambungan penilaian mutu pelayanan yang dilakukan para pemberi jasa pelayanan kesehatan langsung (oleh dokter, perawat, dan atau profesi lain) suatu Rumah Sakit untuk menghasilkan perbaikan-perbaikan jika hasil penilaian menunjukkan bahwa mutu pelayanan mereka ternyata dibawah optimal. (National Institute for Clinical Excellence (NICE)
Untuk audit praktek klinis (audit medik, audit keperawatan, atau gabungan antara audit medik dan keperawatan) dilakukan dengan waktu tertentu untuk mengamati proses praktek klinis yang banyak di lakukan di ruang perawatan dan auditnya bisa dilakukan oleh IPCLN atau perawat ruangan/QMR/K3
AUDIT INTERNAL: Dilaksanakan sendiri oleh atau atas nama organisasi itu sendiri (yang bersangkutan) untuk kaji ulang manajemen atau tujuan internal lainnya, dan dapat menjadi dasar untuk “Pernyataan Diri Kesesuaian Organisasi” Harus dilakukan secara berkala dan harus direncanakan dengan memperhatikan status dan pentingnya area dan hasil audit sebelumnya. AUDIT EKSTERNAL Pihak 2: oleh pihak yang mempunyai kepentingan terhadap organisasi (pelanggan, atau pihak lain selaku atas nama pelanggan). Pihak 3. Organisasi eksternal yang melakukan audit secara independen misalnya dalam rangka registrasi atau sertifikasi.
Menentukan apakah Program PPI RS dan praktek
tindakan pengendalian Infeksi dilakukan dengan baik mengunakan tools Meningkatkan kepatuhan tenaga kesehatan dalam melakukan Program PPI RS Meningkatkan mutu program PPI RS Untuk mendapatkan data situasi terkini dan menentukan apakah kebijakan tertulis komite PPI perlu perbaikan
Auditor PPI RS adalah Komite /Tim PPI Peran auditor;
Menata program audit ( ruang lingkup) Membuat formulasi tools audit Mempersiapkan/melatih tenaga kesehatan mengimplementasikan tools dalam proses audit Membuat Jadwal kegiatan audit Melakukan proses audit dan membuat skoring Melaporkan hasil audit
Komponen utama program PPIRS Tindakan pencegahan dan Pengendalian Infeksi Surveilens Penerapan Kewaspadaan Isolasi Pendidikan dan Pelatihan PPI Penggunaan Antimikroba Kesehatan Karyawan
KEWASPADAAN ISOLASI
Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)Pusat
1 1
Kewaspadaan Isolasi
Kontak
Dropplet
Airborne
Waktu yang di butuhkan untuk melakukan audit sangat bervariasi tergantung : Ruangan / area klinis yang di audit Prosedur yang sedang dilakukan Pengalaman auditor
1 5
1. Pengamatan dilakukan secara periodik selama periode sibuk. 2. Beritahukan kepada Kepala ruangan/unit atau penanggung jawab ruangan sebelum pelaksanaan dilakukan. 3. Mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan 4. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman 5. Observasi dilakukan selama : 15 - 30 menit 6. Bila 5 menit tidak ada tindakan >>> pindah
Lanjutan Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu, tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara simultan 8. Disarankan pengamatan terjadi setiap kuartal (3 bulan) di setiap AREA / lingkungan. 9. Periode pengamatan selama 5 sampai 10 hari sejak hari ke hari mungkin terjadi variasi 10. Pengamatan tambahan mungkin 7.
SIKLUS AUDIT KLINIS
Tools : Standar instrumen, akurat
Monitor kepatuhan Nakes konsisten melakukan
praktek PPI RS
Tools antara lain:
Aspek manajerial: pedoman Aspek Klinikal:SOP Kebersihan Tangan Physical lay out, traffic flow Supplies & Equipment
Tingkat kepatuhan / level of compliance Presentasi skor dapat di kategorikan dengan tingkat kepatuhan dalam bentuk kepatuhan Kategori : Patuh > atau = 85 % ( kepatuhan baik ) Intermediate 76 – 84 % ( kepatuhan sedang ) Minimal < atau = 75 % ( kepatuhan minimal )
Skoring formula Kriteria ditandai dengan ya dan tidak Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali 100% Total number of “Ya” -------------------------------------- Total number of “ Ya & Tidak “
X 100 %
Beri Umpan Balik / Feed Back hasil AUDIT : Supervisor/Kepala Ruang / Staff TERKAIT HASIL AUDIT bisa diberikan dalam bentuk penghargaan REWARD (untuk menciptakan budaya yang baik ) PENINGKATAN KINERJA Data dapat digunakan untuk program berikutnya Buat Laporan kepada Direktur / Managemen
Contoh: Tool Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan No
Indikasi/waktu
Ya
Tdk
1
Sebelum kontak pasien
√
2
Sebelum memberikan suntikan
√
3
Sebelum memakai sarung tangan steril
√
4
Sebelum memasang infus
√
5
Sebelum mengukur tanda-tanda vital
√
6
Setelah menyentuh pasien
√
7
Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
√
8
Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien
√
Total
3
8
3 Skoring :------ x 100 % = 37.5 %
Ket
Contoh: Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan No
Item
Ya
1
Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
√
2
Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
√
3
Tersedia cairan antibakterial di wastafel ruang tindakan invasif
√
4
Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
√
5
Fasilitas cuci tangan bersih
√
6
Ada tempat sampah di bawah wastafel
√
7
Tersedia handrub di setiap ruangan ICU
√
8
Tersedia poster kebersihan tangan
√
Total
6
6 Skoring :------ x 100 % = 75 % 8
Tdk
2
Ket
CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI : Pre operasi NO
ITEM
1
Penjelasan pentingnya pencegahan infeksi
2
Kaji adanya tanda – tanda infeksi
3
Mandi antiseptik sore hari
4
Pencukuran rambut yang mengagngu jalannya operasi dengan elektrik clipper
5
Mandi antiseptik setelah pencukuran
YA (A)
Total
Skoring : 100
TOTAL JUMLAH YA ( A ) ………………………………………………. X TOTAL YA DAN TIDAK ( A
dan B )
TIDAK (B)
KET
CONTOH TOOLS INSTRUMEN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN SSI : INTRA OPERASI Petugas NO
ITEM
YA ( A )
1
Petugas yang sakit dilarang masuk kamar bedah
2
Tidak memakai kutek,berkuku panjang,memakai perhiasan Gunakan baju dan sandal khusus kamar bedah Gunakan APD sebelum masuk kamar bedah kebersihan tangan bedah sebelum menggunakan sarung tangan Total
3 4 5
Skoring : 100
TOTAL JUMLAH YA ( A ) ………………………………………………. X TOTAL YA DAN TIDAK ( A
TIDAK (B)
KET
LEMBAR AUDIT BUNDLEs PEMASANGAN INTRA VENA KATETER Di RUMAH SAKIT………………………. BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO
PERNYATAAN
1
Hand Hygiene
2
Persiapan alat lengkap
3
Penggunaan APD ; Sarung tangan
4
Preparasi kulit
5
Dressing
6
Dokumentasi
TOTAL JUMLAH : YA ( A ) …………………………………………… X 100 OTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT ERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai
2
Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain
3
Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer
4
Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )
5
Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah senentara
Score
YA
TOTAL JUMLAH : YA ( A ) : …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah
2
Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning
3
Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam
4
Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu
5
Limbah setelah ¾ penuh diikat
6
Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit
7
Tempat sampah dalam kondisi bersih
8
Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari
9
Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan
Score :
YA
TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Memandikan pasien
2
Vulva /Penis Hygiene
3
Menolong BAB
4
Menolong BAK
5
Oral Hygiene
6
Pengisapan lendir
7
Mengambil darah vena
8
Perawatan luka mayor
9
Perawatan luka minor
10
Perawatan luka infeksius
11
Mengukur TTV
12
Melakukan penyuntikan
13
Pemasangan CVC line
14
Intubasi
15
Memasang Infuse
16
Memasang Dawer Catheter
17
Melap meja, monitor, syring pump di pasien
18
Membersihka peralatan habis pakai
19
Transportasi pasien
TOTAL JUMLAH YA ( A ) Score : …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
YA
TIDAK
KETERANGAN
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO
PERNYATAAN
1
Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2
Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3
Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
4
Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5
Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
6
Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang tindakan
Score
YA
TOTAL JUMLAH YA ( A ) : …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )
TIDAK
KETERANGAN
Bagian Mawar
Melati
Profesi No Responde n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
dr. sp Nurse Nurse dr.sp Nurse Nurse GP Nurse Nurse dr. sp dr. sp Nurse Nurse Nurse dr. sp dr. sp Nurse Nurse Nurse Nurse Nurse Nurse dr. sp Nurse GP Nurse Nurse GP
Data Audit HH Januari 2014 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4
MOMENT 1
MOMENT 5
Gloves
MOMENT 1,2,3, 4, 5
O p Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR Opp HW HR pHW HR HW/HR 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1
1 1
1
1
1 1 1 1 1
1 1
1 1 1
1
1
1 1 1 1 1 1
1 1
1
1
1 1
1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 4 4 3 4 3 3 3 4 4 4 3 3 3 4 4 3 4 3 3 2 2 2 2 2
0 2 2 0 2 2 0 2 0 2 0 2 2 3 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 0
3 1 0 3 2 2 3 1 3 1 3 1 1 1 3 1 0 2 1 0 2 1 1 2 0 1 1 0
3 100% 3 100% 2 67% 3 100% 4 100% 4 100% 3 100% 3 75% 3 100% 3 100% 3 100% 3 75% 3 75% 4 100% 3 100% 3 100% 2 67% 4 100% 3 75% 2 67% 4 100% 3 100% 3 100% 2 100% 0 0% 2 100% 2 100% 0 0%
Ros
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
GP dr. sp Nurse Nurse GP Nurse Nurse dr. sp NA Nurse dr. sp GP Nurse Nurse Nurse Nurse Nurse Nurse Total
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 75 9 45 17 3 14 18 15 2 69 44 17 37 24 12 72% 100% 94% 88% 97% 54
17
17
61
36
2 1 0 1 50% 2 0 0 0 0% 2 1 1 2 100% 1 1 4 2 2 4 100% 2 1 0 1 50% 1 1 4 3 1 4 100% 2 1 1 2 100% 2 1 0 1 50% 3 2 1 3 100% 3 1 2 3 100% 3 3 0 3 100% 3 1 1 2 67% 2 0 1 1 50% 3 3 0 3 100% 1 1 6 6 0 6 100% 1 1 6 6 0 6 100% 1 1 5 4 0 4 80% 1 1 5 5 0 5 100% 14 14 0 230 109 90 199 87 100% 87% 14
199
RS Umum Dahlia Data Jan 2014
1st moment
2nd moment
3rd moment
4th moment
5th moment
5 moments
Numerator
54
17
17
61
36
199
Denominator
75
17
18
69
37
230
% Compliance
72.0
100.0
94.0
88.0
97.0
87.0
Agust Sept
Okt
Jan
Feb Mart
Apr
Numerator
199
Denominator
230
% Compliance
87.0
Mei
Jun
Juli
Nov
Des
Masyarakat Rumah Sakit beresiko tinggi terkontaminasi HAIs, namun HAIs dapat dicegah dengan melaksanakan praktek PPI RS dengan baik dan benar Kepatuhan dalam melaksanakan praktek PPI RS dapat mencegah HAIs sesuai dengan tujuan program PPI RS Audit terhadap Program dan praktek PPI RS untuk menentukan kepatuhan Nakes dalam melaksanakan program dan praktek PPI RS Audit PPI RS yang baik akan meningkatkan kinerja / kepatuhan tanpa adanya kultur disalahkan guna meningkatkan mutu rumah sakit
