Formulir Audit Pokja PPI 2018(1).odt

OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE RS HERMINA PANDANARAN

Form PPI No.1/Program Tim PPI RS

Tanggal Waktu Nama Ruangan Petu Petuga gas s yan yang g mel melak akuk ukan an Obse Observ rvas asii

: : :

Profesi

Profesi

Profesi

Nama Petugas

Nama Petugas

Nama Petugas

Opp

Indication

HH Action

!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik 

!blm #gn Tind Aseptik

Opp

HR HW $issed

!t% "ontak &iran Tb% Psn

Nama Petugas

Indication

HH Action

!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik 

Opp

HR HW $issed


Indication

!blm #gn Tind Aseptik 

!t% "ontak #gn Pasien

!t% "ontak 'ingk !ekitar Psn




HR HW $issed


!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik (

HR HW $issed


!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik (

HR HW $issed


(








!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en

)

HR HW $issed


!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik )

HR HW $issed


)







HR HW $issed


!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik *

HR HW $issed


!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik *

HR HW $issed


*








HR HW $issed

!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik +


HR HW $issed



HR HW $issed











KET : Op p Indication Action HR HW

Tanda Tangan Observer : O pp pp ro ro tu tu ni ni ty ty, k es es em empa ta tan pe tu tug as as u nt ntu k me nc nc uc uc i ta ng ng an an : &uci Tangan Tangan sesuai dengan + moment : Apaka% petugas petugas mencuci tangan : HandRub : HandWas%

-

HR HW $issed




HR HW $issed

!ebe !ebelu lum m "ont "ontak ak #gn #gn Pasi Pasien en !blm #gn Tind Aseptik



HR HW $issed




HR HW $issed







HR HW $issed



HR HW $issed



HH Action




+

HH Action





*

Indication



)

HR HW $issed



(

Opp

Profesi

.


FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN

Nama Petugas Te!a"a# : Rua#ga# : La!$a# D%te%ma D%te%ma Pa&a :

NO

FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN

Nama Petugas Te!a"a# : Rua#ga# : La!$a# D%te%ma D%te%ma Pa&a :

PROSEDUR

YA

TIDAK

NO

PROSEDUR

YA



Petuga Petugas s member membersi% si%kan kan bagi bagian an tubu% tubu% yang yang terpa terpa/an /an



Petuga Petugas s member membersi% si%kan kan bagia bagian n tubu% tubu% yang yang terpa/ terpa/an an

(

Petugas Petugas terpa/ terpa/an an ke I0# dengan dengan memba1a memba1a formulir formulir lapora laporan n pa/anan

(

Petugas Petugas terpa/an terpa/an ke I0# I0# dengan dengan memba1a memba1a formulir formulir laporan laporan pa/anan

)

'apor 'apor secar secara a tertu tertulis lis ke tIm tIm PPI dan ") R! R!

)

'apor 'apor secar secara a tertu tertulis lis ke tIm tIm PPI PPI dan dan ") ") R!

*

'akukan 'akukan pengka/ pengka/ian ian 2 assesm assesmen, en, tentukan tentukan status status sumber sumber pa/anan dan imunitas yang terpa/an

*

'akuka 'akukan n pengka/ pengka/ian ian 2 assesm assesmen, en, tentu tentukan kan statu status s sumber sumber pa/anan dan imunitas yang terpa/an

+

Observasi Observasi sumber sumber paparan paparan -HI3, H43 H43 dan dan H4&., H4&., 4ila 4ila belum belum diketa%ui lakukan pemeriksaan tersebut

+

Observasi Observasi sumber sumber paparan paparan -HI3, -HI3, H43 H43 dan dan H4&., H4&., 4ila 4ila belum belum diketa%ui lakukan pemeriksaan tersebut

5

'akukan 'akukan pemerik pemeriksaan saan laboratori laboratorium um HI3 HI3,, H43 H43 dan dan H&3 /ika tidak diketa%ui sumber paparannya

5

'akukan 'akukan pemeriksa pemeriksaan an laborat laboratorium orium HI3, HI3, H43 H43 dan dan H&3 /ika tidak diketa%ui sumber paparannya

TIDAK

6penatalaksanaan selan/utnya disesuaikan dengan %asil laboratorium sumber pa/anan

6penatalaksanaan selan/utnya disesuaikan dengan %asil laboratorium sumber pa/anan

Petun/uk Pengisian :

Petun/uk Pengisian :

7 (7 )7

Worksheet ini diisi ole% IP&N saat ada petugas yang terkena pa/anan "olom "olom nama dan ruangan ruangan diisi diisi sesuai sesuai nama dan ruangan ruangan petugas petugas yang terpa/an terpa/an Pengisia Pengisian n dilakukan dilakukan sesuai sesuai dengan dengan prosedur prosedur terpa/ terpa/an an

7 (7 )7

Worksheet ini ini diisi ole% IP&N saat ada petugas yang terkena pa/anan "olom nama nama dan ruangan ruangan diisi sesuai sesuai nama nama dan ruangan ruangan petugas petugas yang terpa/an terpa/an Pengisian sian dilakukan lakukan sesuai sesuai dengan dengan prosedu prosedurr terpa/an terpa/an

$engeta%ui, "a Tim PPI

IP&N,

$engeta%ui, "a Tim PPI

IP&N,

-dr7 Arrisonia &7#.

-Ni8a Arnila Hapsari.

-dr7 Arrisonia &7#.

-Ni8a Arnila Hapsari.

AUDIT DEKONTAMINASI PERALATAN PERA'ATAN PASIEN


Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

Fas%(%tas &a# Pea(ata# 

AP# tersedia lengkap

(

&%emical -9n8ime dan cairan #TT. tersedia

)

Pouc%es dan Indikator -!terigage. tersedia

Pe*(ea#%#g+ C(ea#%#g+ Pe#gemasa# A(at 

Instrumen yang terkontaminasi direndam menggunakan

larutan

en8ime

desinfektan +cc dalam  liter air selama +  ; menit7 (

&uci semua alat menggunakan spon

)

4ilas diba1a% air mengalir

*

"eringkan2tiriskan alat dengan lap bersi%

5

4ungkus

instrumen

tersebut dengan

kertas perkamen2 kertas roti dan dilapisi dengan kain

duk pembungkus

atau

menggunakan pouches7 $asukkan strip indikator internal, letakkan ditenga% bag7 alat2 bak instrumen7 <

Pe tu ga s

me mb er i

la be l

in di ka to r

eksternal dan catat tanggal penyeterilan, nama instrumen dan nama petugas7 P$ses Ste%(%sas%  (

$asukkan dalam autoclave7 Tekan

tombol

penyeterilan

dan

pengeringan dengan total 1aktu adala% )+ menit7 )

&atat pada formulir utili sasi autoclave

*

!e te la %

a lar m

a ut oc la ve

b erb un yi ,

matikan autoclave, diamkan +; menit untuk mengurangi su%u dan tekanan dalam autoclave7

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

Nama :

T%&a)

Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

+

4uka autocla ve dengan memutar tuas

5

&ek kemasan sterilisasi apaka% terasa

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

autoclave7

lembab atau basa%7 =ika terasa masi% lembab atau basa% segera laporkan pada tek%nisi alkes untuk dila kukan pemeriksaan autoclave7 <

=ika tidak lembab atau kering, li %at label indikator eksternal apaka% tela% beruba% 1arna, /ika tidak maka ulangi proses sterilisasi

>

!impan alat yang tela% disterilkan pada rak penyimpanan Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan yang ditemukan saat monitoring

Me#geta,u%+ Ka T%m PPI

-

IPCN

.

-

.

AUDIT PENGELOLAAN LINEN/LONDRI


Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Fas%(%tas &a# Pea(ata# 

AP# dan c%emical londri tersedia lengkap

(

Troli dan kantong pengangkutan linen dalam keadaan bersi%

)

Tersedia cairan cuci tangan

*

Tersedia Tissue To1el

+

Tersedia Tempat sampa% dan kantong sampa% sesuai /enisnya



$emila% linen dalam kantong plastik sesuai dengan /enisnya -infeksius2"otor.

(

Pengangkutan linen kotor memakai troli bulat kantong %i/au melalui lift belakang

)

Pengangkutan linen bersi% memakai troli kotak puti% melalui lift depan

*

Ada catatan sera% terima linen kotor dan bersi%

+

Petugas menggunakan c%emical yang sesuai dan ditakar sesuai prosedur

5

'inen ditimbang dan disesuaikan dengan kapasitas mesin cuci

<

'emari penyimpanan linen tertutup dan rapi

>

!u%u dan kele mbaban ruang penyimpanan terpantau rutin

Pe#ge($(aa# L%#e#

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit


-

IPCN

.

-

.

AUDIT PENGELOLAAN LIMBAH PADAT, LIMBAH BENDA TAJAM DAN JARUM


Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Tese&%a Fas%(%tas &a# Pea(ata# 

Tersedia AP# lengkap

(

Troli2 tempat sampa% dalam keadaan bersi%

)

"antung sampa% sesuai /enisnya dan safety bo? disediakan berkesinambungan Pe#ge($(aa# L%m0a, Pa&at



Pemila%an sesuai dengan /enis sampa% 7Infeksius dalam kantong sampa% 1arna kuning,

(

!ampa% non infeksius dala m kantong sampa% 1arna %itam7

)

Wada% limba% tertutup dan muda% dibuka dgn pedal kaki

*

"antong plastik diikat dan diangkut setela% @ penu%

Pe#ge($(aa# L%m0a, Be#&a Ta"am 1 Jaum 

'imba% benda ta/am ditempatkan dalam safety bo?

(

Wada% limba% benda ta/am ta%an bocor dan ta%an tusukan -diberi tanggal.

)

#itutup dan diganti setela% @ penu%

Pe#ga#g)uta# L%m0a, &a# Pe#ge($(aa# TPS 

Pengangkutan limba% ke TP! menggunakan troli k%usus yang tertutup dan muda% dibersi%kan

(

Pengangkutan tid ak tercecer

)

Pengangkutan mela lui lift belakang

*

Ikatan plastik kuat dan tidak terbuka

+

TP! dalam keadaan bersi% dan kering

Pe#ge($(aa# L%m0a, Ca%a# Tu0u, I#2e)s%us 

'imba% cair seperti feces, urine dan dara% dibuang dispoel%oek Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit


IPCN

Ya

T%&a)


AUDIT PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

Tg(: NO

KEGIATAN



Pembuangan limba% sampel dara% -'aborat. ditempat sampa% infeksius

(

"antong dara% yang tersisa dari pemakaian pasien dibuang ketempat sampa% infeksius

)

'imba% dara% dibuang dispoel%oek

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Tg(:

Ya


T%&a)

Tg(:

Ya

T%&a)

Ya


-

Tg(:

T%&a)

Ya

IPCN

.

-

.

T%&a)


AUDIT PELAYANAN MAKANAN RS Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya Fas%(%tas Cu*% Ta#ga#



Tersedia cairan cuci tangan

(

Tersedia tissue to1el



Ada pencatatan sera% terima ba%an makanan -cek kualitas ba%an makanan.

(

4a%an $akanan dib eri label tanggal penyimpanan untuk memastikan IO

)

Rak penyimpanan ba%an kering rapi dengan ketinggian ((+ cm dari lantai

*

0udang rapi dan bebas dari serangga

+

!u%u ruang gudang ba%an kering B ((C&

5

!u%u penyim panan bua%, sayur dan minuman ;C&+C&

<

!u%u ba%an makanan berprotein yang akan segera diola% *C&;C&

>

!u%u ba%an makanan yg muda% rusak ;C&* C&

Pe(a3a#a# Ma)a#a# RS

D

'emari pendingin bersi% dan tidak berbau

;

Ruang peracikan bersi% dan ba%an mekanan tidak tercecer



Pisau dan talenan yang digunakan dipisa%kan sesuai dengan /enis ba%an

(

Peralatan dapur dalam kondisi bersi% -'i%at $agic com yg digunakan.

)

Ruang penya/ian bersi% dan bebas dari lalu lalang orang yg tidak berkepentingan

)

"ereta makanan tertutup dan bersi%

*

Pendistribusian makanan dilaksanan sesuai alur -lift depan untuk makanan siap antar, lift belakang untuk pengambilan alat makan pasien. Pe#*u*%a# Pea(ata# Ma)a# !as%e#



Alat makan kotor diba1a sesuai alur

(

!craping -membuang sisa kotoran.

)

lus%in g -Rendam dalam air panas.

*

Was%ing -

i dengan dete

nt.

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

+

Rinsing -membilas dengan air.

5

To1ellin g -mengeringkan.

<

Penyimpanan ala t makan

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya


T%&a)

Ya

T%&a)

Ya


-

T%&a)

IPCN

.

-

.

Ya

T%&a)

Form PPI No./Program Tim PPI RS

AUDIT KAMAR JENA!AH

Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



AP# tersedia lengkap

(

Petugas menggunakan AP# yang sesuai /ika diperlukan

)

Tersedia fasilitas cuci tangan yang memadai

*

Tersedia fasilitas pembuangan limba% yang sesuai dengan /enis limba%

+

=ena8a% disemayamkan tidak lebi% dari ( /am

5

Pengangkutan /ena8a% menggunakan mobil ambulan

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya


T%&a)

Ya

T%&a)


-

Ya

T%&a)

Ya

IPCN

.

-

.

T%&a)

AUDIT PEMAKAIAN APD -ALAT PELINDUNG DIRI.


Tg(: NO

KEGIATAN

Nama: Ya



Tg(:

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Nama: T%&a)

Ya

$enggunakan AP# !aat beker/a -sesuaikan dengan AP# yang %arus dipakai diruangan masingmasing. a7 Topi b7 $asker &7 0oogle d7 Apron e7 !arung tangan Ruma% Tangga f7 !epatu 4oot

(

Tidak memakai per%ia san2 cin cin

)

"uku bersi% dan tidak pan/ang

*

!egera melepas AP# setela% tin dakan selesai

+

Tidak menggantung masker, memakai sarung tangan sambil menulis2 menyentu% lingk yg tdk direkomendasikan

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&'N2IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan yang ditemukan saat audit


-

IPCN/IPCLN

.

-

.

T%&a)

AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN

Form PPI No.1/Program Tim PPI RS

NO

KEGIATAN

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Nama:

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a) Ya T%&a)

Ya

T%&a)

Pe#3u#t%)a# Ya#g Ama#  (

$elakukan kebersi%an tangan sebelum menyiapkan obat 'akukan disinfeksi pada area yang akan dilakukan

penyuntikan

menggunakan s1ab alko%ol )

0unakan syrin ge dan

/arum yang steril, sekali pakai, pada tiap

suntikan untuk mencega% kontaminasi pada peralatan in/eksi dan terapi *

0unakan cairan pelarut2flus%ing %anya untuk  pasien dan ? pakai

+

$enggunakan bak instrumen2kotak obat saat melakukan prosedur ke pasien, 0u)a# 0a)% atau )ea#"a#g4

5

!etala% melakukan penyuntikan, petugas tidak di an/urkan melakukan recaping /arum bekas pakai -me#utu!+ memata,)a#+ mem0e#g)$))a#+ &((.

<

Tidak melakukan sera% terima spuit -Anda pakai anda buang.

>

Ampul, vial, /arum dan spuit yang tela% dipakai segera dibuang disafety bo? Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N2IP&'N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaudit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit

Me#geta,u%+ Ketua T%m PPI

-

IPCN/IPCLN

.

-

.

Ya

T%&a)

SURVEI PEMAHAMAN ETIKA BATUK

Form PPI No.11/Program Tim PPI RS Tg(: NO

KEGIATAN

Nama: Ya



Tutup %idung dan mulut dengan menggunakan tissue2sapu tangan atau lengan bagian dalam

(

!egera buang tisu yang suda% dipakai kedalam tempat sampa%

)

&uci tangan dengan menggunakan air bersi% dan sabun atau pencuci tangan berbasis alko%ol

*

0 un ak an ma sk er

Tg(:

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan surveI lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dis urveI )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat surveI

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Tg(:

Nama: T%&a)

Ya

Nama: T%&a)

Ya


-

Tg(:

T%&a)

Nama: Ya

IPCN

.

-

Tg(:

.

Nama: T%&a)

Ya

T%&a)


AUDIT ICRA DEMOLITION LEVEL 5 -Temasu) (e6e( 7 &a# 8. Tg(:

NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



4eker/a sesuai prosedur untuk meminimalkan peningkatan debu saat renovasi

(

!egera ganti plafon langit yang dibuka secara saat inspeksi visual

)

$enyediakan alat peng%isap debu atau e?%aust fan yang secara otomatis dapat difungsikan

*

Percikan air dipermukaan area ker/a untuk mengontrol debu saat pemotongan

+

Tutup rapat pintu yang tidak digunakan dan selasela pintu dengan selotip atau lakban

5

Pintu /endela dan ventilasi diarea ker/a %arus selalu tertutup rapat

<

Tutup H3A& diaea konstruksi

>

'etakkan matras atau keset ditempat masuk dan keluar area kostruksi

D

Pastikan sistem aliran udara dan H3A& diarea konstruksi tertututup

;

Perta%ankan tekanan negatif diaea konstruksi



$enyediakan alat peng%isap debu atau e?%oust fan

(

Tutup rapat kontainer yang memba1a puing

)

'okasi konstruksi ditutup dengan kayu lapis atau plastik untuk menutupi area konstruksi dari area non konstruksi

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 &%eck list ini diisi ole% IP&N2"esling2"aEr =angEm saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit

T%&a)

Ya

T%&a)


-

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

IPCN/Kes(%#g/KaU Ja#gUm

.

-

.

Ya

T%&a)


AUDIT ICRA DEMOLITION LEVEL 9 -temasu) (e6e( 7+ 8 &a# 5. Tg(:

NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



4eker/a sesuai prosedur untuk meminimalkan peningkatan debu saat renovasi

(

!egera ganti plafon langit yang dibuka secara saat inspeksi visual

)

$enyediakan alat peng%isap debu atau e?%aust fan yang secara otomatis dapat difungsikan

*

Percikan air dipermukaan area ker/a untuk mengontrol debu saat pemotongan

+

Tutup rapat pintu yang tidak digunakan dan selasela pintu dengan selotip atau lakban

5

Pintu /endela dan ventilasi diarea ker/a %arus selalu tertutup rapat

<

Tutup H3A& diaea konstruksi

>

'etakkan matras atau keset ditempat masuk dan keluar area kostruksi

D

Pastikan sistem aliran udara dan H3A& diarea konstruksi tertututup

;

Perta%ankan tekanan negatif diaea konstruksi



$enyediakan alat peng%isap debu atau e?%oust fan

(

Tutup rapat kontainer yang memba1a puing

)

'okasi konstruksi ditutup dengan kayu lapis atau plastik untuk menutupi area konstruksi dari area non konstruksi

*

Tutup semua lubang pipa, saluran ventilasi agar debu tidak keluar

+

4uat ruang pembatas antara ruangan yang akan direnovasi dengan yang tidak renovasi

5

'okasi konsrtuksi ditutup dengan kayu lapis atau plastik untuk menutupi area konstruksi

<

Perta%ankan tekanan negatif diarea konstruksi

>

!emua petugas 1a/ib menggunakan AP# lengkap selama diarea konstruksi

D

#ebu yang menempel dipetugas %arus dibersi%kan menggunakan vacum

(;

'akukan pemeriksaan udara sebelum ruangan digunakan7

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 &%eck list ini diisi ole% IP&N2"esling2"aEr =angEm saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit

T%&a)

Ya

T%&a)


-

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

IPCN/Kes(%#g/KaU Ja#gUm

.

-

.

Ya

T%&a)


PENEMPATAN PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE JIKA TIDAK ADA RUANG ISOLASI/TERJADI OUTBREAK Tg(:

NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



$enempatkan pasien dengan sisitem co%orting

(

=ika co%orting /arak satu pasien dengan pasien lain F m

)

=aga pintu tertutup setiap saat

*

AP# dan fasilitas cuci tangan lengkap

+

Petugas memakai AP# yang sesuai -$asker ND+.

5

0unakan ventilasi alami dengan membuka /endela

<

Peng%itungan perkiraan pertukaran udara F (A&H

>

0unakan kipas angin /ika perlu -per%atikan ara% aliran udara.

D

"ebersi%an ruangan selalu ter/aga dari debu -termasuk kipas angin.

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 &%eck list ini diisi ole% IP&N saat melakukan monitoring lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dimonitor )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)


-

Ya

T%&a)

Ya

IPCN

.

-

.

T%&a)

Ya

T%&a)

Form PPI No.1!/Program Tim PPI RS

AUDIT TRANSFER PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE DIAREA RS Tg(:

NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



$obilisasi pasien sangat diperlukan

(

"oordinasikan ruangan yang ditu/u pasien -=ika dari I0# ke ruang isolasi, ruangan %arus suda% siap sebelum pasien datang.

)

$enggunakan alur yang tidak ramai pengun/ung

*

4erkoordinasi dengan bagian security se%ingga saat peminda%an dilakukan dengan cepat

+

4ila pasien kooperatif, pasien menggunkan masker beda%

5

Petugas kese%atan yang meminda%kan menggunakan AP# yang sesuai -$asker ND+.

<

=ika pasien ditransfer dari I0# maksimal ); menit suda% dipinda%7

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 &%eck list ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)


-

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

IPCN

.

-

.

Ya

T%&a)

Form PPI No.1"/Program Tim PPI RS

AUDIT TRANSPORT PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE DILUAR AREA RS Tg(:

NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



#ikoordinasikan agar peminda%an pasien menu/u ambulan dilakukan dengan cepat

(

$enggunakan alur yang tidak ramai pengun/ung

)

4ila pasien kooperatif, pasien menggunkan masker beda%

*

!emua petugas kese%atan yang terlibat meminda%kan pasien menggunakan AP# yang sesuai -$asker ND+.

+

Pasien dan keluarga dilibatkan dan diberi informasi mengenai penyakit pasien

5

!etela% proses peminda%an pasien selesai, semua permukaan yang kontak dengan pasien dibersi%kan dengan cairan desinfektan

<

!et ela% men gan tar pasien , am#u$a% desinfektan -bisa dengan klorin ;,+G.

didekontaminasi

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

dengan

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit


-

IPCN

.

-

.

Ya

T%&a)


AUDIT PENEMPATAN PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE DIRUANG ISOLASI Tg(:

NO

KEGIATAN



$enempatkan pasien infeksius diruang isolasi -Terpisa% dari pasien lain.

(

Pintu sela lu tertutup

)

AP# dan fasilitas cuci tangan lengkap

*

Petugas memakai AP# yang sesuai -$asker ND+.

+

9?%aust fan berfungsi dengan baik

5

Tersedia %epa filter diruang isolasi dan berfungsi dengan baik

<

$obilisasi pasie n dibatasi

>

!u%u dan kelembaban ruangan sesuai saat digunakan

D

Ruangan bertekanan negatif yang ditun/ukkan ole% /arum magne%elik

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

Tg(:

T%&a)


-

Ya

Tg(:

T%&a)

Ya

IPCN

.

-

.

Tg(:

T%&a)

Ya

T%&a)

Form PPI No.1&/Program Tim PPI RS

AUDIT DEKONTAMINASI AMBULANS Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



Petugas menggunakan AP# -AP# lengkap digunakan untuk trensfer pasien infeksius.

(

$enyiapkan larutan desinfektan -klorin ;,+ G dengan pengenceran  : D. atau desinfektan lain dengan perbandingan yang tela% ditetapkan -teralin (,+ :  't

)

4ersi%kan permukaan dinding dalam mobil dan brankart dengan larutan desinfektan tersebut

*

'an/utkan pencucian seluru% area dalam mobil dengan sabun atau larutan detergen /ika terkontaminasi dengan cairan tubu% pasien

+

$elepas AP# dan &uci tangan7

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)


"

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

IPCN

#

"

#

MONITORING PPI DIRUANGAN NAMA RUANG :


Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

A#t%se!t%) &a# Des%#2e)ta# 

Tersedia antiseptik 2 cairan cuci tangan berbasis alko%ol -Handrub.

(

Tersedia antiseptik 2 cairan cuci tangan air dan sabun -Hand1as%.

)

Tersedia desinfektan untuk dekontaminasi ruangan dan diencerkan dengan benar -=ika konsentrat.

Ke0es%,a#+ APD+ Pe#3%m!a#a# L%#e# &a# Pe#ge($(aa# L%m0a, 

AP# tersedia lengkap dan berkesinambungan

(

Nurse !tatio n 4ersi% dan Rapi

)

Wastafel bersi%

*

Tempat tidur dan tiang infus pasien bersi%

+

'emari linen bersi% dan tertutup

5

'inen tersusun rapi

<

Ada label disetiap tempat sampa%

>

Tempat sampa% Infeksius menggunakan kantong kuning

D

Tempat sampa% non infeksius menggunakan kantong %itam

; !afety bo? tersedia, ditempatkan bergantung dan ada tgl ed ; Tempat limba% dalam keadaan bersi% dan tertutup  Pedal sampa% bersungsi baik ( Tempat sepatu rapi -/ika ada. ) !u%u dan kelembaban ruangan dipantau rutin * 'emari pendingin bersi%, tdk digunakan untuk menyimpan makanan + !u%u lemari pendingin dipantau rutin Ta#&a Ta#ga# KaPe/KaI#s Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&N saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang dia udit )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring


"

IPCN

#

"

#

T%&a)

NO

TANGGA(

Ya#g D%temu)a# saat M$#%t$%#g

Ta#&a Ta#ga# Ka!e/KaI#s


"

IPCN

#

"

#

Form PPI No.2/Program Tim PPI RS

MONITORING MEKANIS DAN TEKNIS

Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



'A berfungsi dengan baik

(

Tekanan udara negatif dalam 'A

)

'emar pendingin obat diruangan berfungsi dengan baik

*

!u%u lemari pendingin sesuai -(>.

+

Air panas di bagian Tata 4oga berfungsi dan menun/ukkan su%u >;&

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Petu#"u) Pe#g%s%a# : 7 Worksheet ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan (7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaud )7 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)


"

Ya

T%&a)

Ya

IPCN

#

"

#

T%&a)


MONITORING PROSEDUR CUCI TANGAN

Tg(: NO

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

Tg(:

KEGIATAN Ya



'epas cincin, gelang serta /am tangan yang dipakai

(

$enyingsingkan lengan ba/u -=ika mamakai ba/u lengan pan/ang.

)

4asa%i tangan dengan air

*

Tuangkan sabun )+cc untuk menyabuni seluru% permukaan tangan

+

0osok kedua telapak tangan dengan merata

5

0osok punggung dan selasela /ari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya

<

0osok kedua telapak tangan pada telapak tangan kiri dengan /ari /ari saling menyilang

>

0osok /ari/ari sisi dalam dari kedua tangan dengan posisi /ari saling mengunci

D

Putar dan gosok ibu /ari kiri dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

T%&a)

Ya

; 0osok dengan memutar u/ung /ari/ari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya -memutar keara% ibu /ari.  4ilas kedua tangan dengan air mengalir di1astafel ( "eringkan dengan tissue to1el sekali pakai sampai kering ) 0unakan tissue to1el tersebut menutup kran * 'akukan kegiatab cuci tangan -%and1as%. selama *;5; detik Atau (;); detik /ika menggunakan %andrub

Petu#"u) Pe#g%s%a# : *7 Worksheet ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan +7 "olom nama diisi sesuai nama petugas yang diaud 57 Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring


"

IPCLN

#

"

#

T%&a)

Formulir Audit Pokja PPI 2018(1).odt

Recommend Documents