Diagnosa waktu masuk rawat : ………………………………………………… Tanggal masuk/jam : ………………………………………………… Cara dirawat : Emergency/ Elektif Asal masuk : Dari rumah/ Rujukan
III. Pindah ke Ruangan 1. ....................................................................tgl………………………………………. tgl………………………………………. 2. ……………………………………………….. tgl………………………………………. IV. Faktor Resiko Selama Dirawat
No 1.
2.
3.
Jenis Tindakan Alkes
Lokasi
Tanggal Pemasangan Mulai s/d
Total Hari
Tanggal Infeksi
Intra Vena Kateter a. Vena Sentral ( ) b. Vena Perifer ( ) c. Heparin Log ( ) d. Umbilikal ( ) Kateter a. Kateter Urine ( ) b. Ventilasi Mekanik a. Endrotrakeal Tube ( ) b. Trakeostomi ( ) c. T. Piece ( ) Lain – Lain – lain………………. Drain/WSD…………….dsb
Mengetahui Kepala Ruangan
(………………………..)
Catatan
FORMULIR SURVEILANS PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
A2
FORMULIR A
Ruangan I.
:
Data Pasien
Nama Pasien Tgl Lahir Jenis Kelamin Emergency/Elektif
: : : (L/P)
No. RM : No. Form Sur : Cara dirawat :
II. Tempat Dirawat Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d……………………… Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d………………………
Tanggal keluar Sebab keluar Diagnosa Akhir
: : :
III. Pindah Resiko : Operasi : Ahli Bedah : Scrub Nurse Jenis Operasi : Apendiks/CABG/Hernia/………………………………………….. Tipe Operasi : Terbuka/tertutup Jenis Luka : Bersih/bersih kontaminasi/kontaminasi/kotor Lama Operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam ASA Score : Risk Score : Pemasangan Alat Intra vena cateter perifer : tgl…………s/d…………. Intra vena cateter sentral : tgl………….s/d………… Kateter Urine : tgl………….s/d…………. Ventilasi Mekanik : tgl………….s/d………….
Pemakaina Antiboiotika : Nama Jenis Obat :
Ada/Tidak ada
:
Profilaksis/Pengobatan
Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus Luka Temp: Hasil Kultur : Infeksi nasokomial yang terjadi : Bakteremia/sepses : VAP : Infeksi Saluran Kemih : Infeksi luka operasi : Dekubitus : Plebitis : Infeksi lain : HIV, HBC, HCV Contoh : Infeksi Luka Operasi : Mengetahui Kepala Ruangan
