HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA 1. DATOS DATOS GENERA GENERALES LES:: Nombre: N.N (no colocar el nombre del paciente, recuerde que se debe guardar la confdencialidad del caso) -----------------------------------Edad del paciente: --------------------------------------------------Estado civil: -------------------------------------------------------------Ocupación: -------------------------------------------------------------2. MOTIVO MOTIVO DE CONSUL CONSULTA: ¿or qu! el paciente acude a consulta" 3. HIST HISTOR ORIA IA DE LA ENFER ENFERME MEDA DAD D: evolución de la en#ermedad, desde cuando el paciente presenta el problema. 4. PSICOANAN PSICOANANESIS ESIS PERSONAL PERSONAL Y FAMILI FAMILIAR AR:: ($em%tase a la in#ormación gener general al del paso paso consid consider& er&ndo ndose se el period periodo o evolut evolutivo ivo en el que se encuentra la in#ancia, adolescencia ' edad adulta). 5. EVALU EVALUACIÓN ACIÓN PSICOL PSICOLOGICA OGICA DE FUNCIONES: FUNCIONES:(No (No es necesario evaluar todas las #unciones, depender& de la necesidad de cada paciente. i usted utilia alguno de los bloques de preguntas, solicito ad*untar en los ane+os de sus pr&cticas los cuestionarios, observaciones ' o entrevistas aplicados como evidencia). 6. DIAGNÓ DIAGNÓTIC TICO O PRESUNT PRESUNTIVO IVO.. ara establecer el diagnóstico presuntivo, es nece necesa sari rio o ace acerr una una buena uena rec ecol olec ecci ción ón de dato datoss gene genera rale les, s, considerar de manera especial motivo de consulta (es la necesidad que el paciente e+pone como problema, aunque en el curso descubramos otros motivos) ' la istoria de la en#ermedad en#ermedad psicoanamnesis personal ' #am amiiliar liar.. El N N// // de todo odos es esttos dato datoss, debe ebe perm ermitir itir el establecimiento de un primer diagnóstico, a trav!s del cual, selecciono instrumentos que utiliar! para continuar la evaluación ' llegar a un diagnóstico di#erencial ' defnitivo. 7. RESU RESUL LTADOS ADOS DE LAS LAS PRUE PRUEBA BAS S PSIC PSICOL OLÓG ÓGIC ICAS AS (debe (debe coloca colocarr el nombre nombre de la prueba, el punta*e alcanado ' la equivalente del mismo en caso del test pro'ectivo deben colocar la interpretación ' las pruebas aplicadas ad*untar en los ane+os de las pr&cticas despu!s de cada caso) E*: Nivel ' #uncionamiento intelectual sin alteraciones al momento del e+amen, alcanando un rango diagnóstico correspondiente a /nteligencia
Normal romedio a trav!s de la aplicación del 0est de 1ibu*o de 2oodenoug-3arris. . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se refere al proceso de distinción entre una en#ermedad ' otra que presentan signos ' s%ntomas similares. No es necesario describirlas, basta con se4alarlas, se recomienda establecer entre dos o tres trastornos, para identifcar uno. 5tiliar el 16 /7 o 8, o el 9/E -;. E*: <=>.?.0rastorno depresivo no especifcado <=>.. Episodio depresivo moderado. !. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: El establecimiento de este diagnóstico es de alta importancia, 'a que a trav!s del mismo en#ocar! la /N0E$7EN9/@N /9O@2/9. 5tiliar el 16 - /7 o 8, o el 9/E-;. Ej. F32.9.Trastorno depresivo no especifcado (Tomado del DSM-IVT!.
1".RECOMENDACIONES: las recomendaciones van dirigidas a dictar pautas que permitir&n solucionar de me*or #orma la difcultad que el paciente ' la #amilia cursa. or lo tanto, no solo sirve para indicar la necesidad de establecer una intervención psicológica, E*.: requiere psicoterapia individual ' #amiliar, sino que tambi!n nos sirve para remitir a otros especialistas en caso de que se requiera, E*.: requiere interconsulta psiqui&trica (no indicar los medicamentos que debe tomar, nuestra pro#esión no #aculta para acer esto), interconsulta neurológica, etc. En el caso de requerir apo'o psicopedagógico (por la #ormación que ustedes poseen, la intervención puede apo'arse en estos recursos). No se debe desarrollar que es lo que se va a realiar, e*: en la terapia #amiliar, solo se la menciona. 11.PRONÓSTICO: El pronóstico depende: ) 1e los conocimientos generales de la patolog%a observada, de la e+periencia, de casos similares, de las estad%sticas, los estudios, etc!tera. En una demencia preco, este tipo de pensamiento nos ace esperar el de#ecto, la permanencia despu!s del brote de los llamados As%ntomas negativosB (aplanamiento a#ectivo, ipobulia, anedonia)C en una demencia de leimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las #unciones cognitivas). >) 1el conocimiento particular acerca de un paciente.
or e*emplo, la observación de #ases anteriores en un depresivo. abemos que la depresión cursa por #ases: si 'a tuvo un episodio anterior que evolucionó #avorablemente con una medicación ' duró oco meses, podemos presumir que aora, en una segunda #ase, la evolución va a ser seme*ante. 12. INFORME PSICOLÓGICO: despu!s de aber realiado la istoria cl%nica, debemos elaborar el in#orme psicológico.
INFORME PSICOLÓGICO El in#orme psicológico tiene como fnalidad la de diagnosticar, condensar, ' resumir conclusiones re#erentes al ob*eto de estudio. os pasos a seguir son los siguientes: P#$%&#' ('#)&: 1atos de fliación: edad, se+o, estado civil, nacionalidad, domicilio, pro#esión u ofcio. e debe redactar el motivo de consulta (or qui!n #ue solicitado ' ob*etivos del mismo. ctitud del entrevistado ' re#erencia a sus motivaciones conscientes) ' la evolución de la en#ermedad. rocedimientos utiliados: Entrevistas (nDmero ' #recuencia. 0!cnica utiliada, lugar en que se llevaron a cabo). 0ests (especifcar los utiliados), *uegos registros
ob*etivos
(especifcar) etc.
9uestionarios
(especifcar).
Otros
procedimientos. S&*+,-' ('#)&: s%ntesis de los datos bibliogr&fcos o psicoanamnesis (1escripción sint!tica del grupo #amiliar ' de otros grupos que an tenido o tienen importancia en la vida del entrevistado. $elaciones del grupo #amiliar con la comunidad: status socioeconómico, otras relaciones. 9onstitución, din&mica ' roles, comunicación ' cambios signifcativos del grupo #amiliar.
alud, accidentes ' en#ermedad del grupo ' de sus miembros integrantes. 6uertes, edad ' a4o en que tuvieron lugar, causas de las mismas. ctitud de la #amilia #rente a los cambios, a la en#ermedad ' al en#ermo) de importancia para el diagnóstico. T&#&#' P'#)&: %ntesis de los reactivos psicológicos con la debida interpretación de sus resultados. $ecuerde que todo este in#orme no debe realiarlo con t%tulos, debe elaborarlo en #orma de ensa'o.
antes,
en
cada
punto
segDn
corresponda.)
$E9O6EN19/ONE. 9olocar el E*e / de la evaluación multia+ial. /ncluir una posibilidad pronostica desde el punto de vista psicológico. /N0 0$-& -& 00'# + #%'
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