Formato Historia Clinica

Servicio de Atención Psicológica Protocolo de Evaluación – Investigación Individual – Adultos No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/ I.- Información General Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________ Domicilio: ________________________________________________________________ Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________ Referido por: ______________________________________________________________ Fuente de información: ______________________________________________________ Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________ Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________ No. De Sesiones: ___________________________________________________________ II.- Datos Socio – Demográficos Lugar de nacimiento: ________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Religión: _________________________________________________________________ Nombre del padre: __________________________________________________________ Lugar de nacimiento: ________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Nombre de la madre: ________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________

1. Casa 2. Depto. 3. Terreno 4. Con la familia

Vivienda _______ _______ _______ _______

Propiedad ________ ________ ________ ________

Rentada _______ _______ _______ _______

Compartida _________ _________ _________ _________

1. Urbana 2. Suburbana 3. Rural

Relación Actual _____/ 1. Unión Libre 2. Civil 3.Religión 4. Religioso y civil 5. Separados 7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relación actual.

6. Divorciados

III. Estudios: Estudia actualmente

Si ( ) No ( ) Completa Incompleta Primaria __________ __________ Secundaria __________ __________ Preparatoria __________ __________ Estudios comerciales __________ __________ Universidad __________ __________ Post – grado __________ __________ Diplomado __________ __________ Otros estudios: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) Por que? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descripción del Paciente o Usuario _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

V. Historia familiar: Viven los padres. Madre Si ( ) Padre Si ( )

No ( ) No ( )

Edad que tenía cada uno de los padres cuando falleció. El padre: __________ La madre: _________ Edad del paciente cuando falleció. Su madre: ___________

Su padre: ______________

Edad que tenía cada uno de los padres cuando el paciente/usuario nació: Madre: _____________ Padre: ______________ Lugar de origen del padre: ___________________________________________________ Lugar de origen de la madre: _________________________________________________ Hubo separaciones Divorciados

Si ( ) Si ( )

No ( ) No ( )

Conoce las causas: __________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Fue entregado para su crianza o educación a algún familiar? ________________________ ¿A que familiar? ___________________________________________________________ Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿Qué edad tenia? ___________________________________________________________ Tiene hermanos Si ( ¿Cuántos? _____________

)

No ( )

Composición Familiar (hermanos) NOMBRE

SEXO

EDAD

ESCOLARIDAD

OCUPACION

EDO.CIVIL

Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupación Edo. Civil 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________ 7. _______________________________________________________________________ 8. _______________________________________________________________________ 9. _______________________________________________________________________ 10. ______________________________________________________________________ Vivió con alguna otra persona: ________________________________________________ Relación o parentesco: ______________________________________________________ Con quien vive actualmente: __________________________________________________ Antecedentes familiares patológicos ausentes). Enfermedad mental Drogadicción Abandono Suicidio

( ) ( ) ( ) ( )

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están Alcoholismo Epilepsia Depresión Infidelidad

( ) ( ) ( ) ( )

VI. Familia Actual: Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente. Ha estado casado (a) Si ( ) No ( ) Por cuanto tiempo: _________________________________________________________ Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________ Si ha estado casado (a) más de una vez indique como terminaron sus matrimonios: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Si esta casado (a) actualmente: Vive su esposo (a) Si ( ) No ( ) Que edad tiene: ____________________________________________________________ Numero de años de casado (a): ________________________________________________ Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ¿De que tipo? ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Tiene hijos: ____________________ ¿Cuántos? ____________________

Enumerelos por orden de nacimiento Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupación

1. _______________________________________________________________________ 2.________________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________ Tipo de relación con ellos: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________

VII. Familiograma Trigeneracional:

VIII. Datos significativos recientes: (De dos años a la fecha, marcar con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta). 1. Cambio de residencia _____/ 2. Accidentes ____/ 3. Muerte _____/ 4. Separación ____/ 5. Divorcio _____/ 6. Problemas escolares ____/ 7. Perdida de empleo _____/ 8. Enfermedades ____/ 9. Prob. Económicos _____/ 10. Asalto ____/ 11. Secuestro _____/ 12. Cárcel ____/ 15. Otros: _________________________________________________________________ IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta: 1. Vocacionales: Logros académicos: _____________________________________________________ Fracasos académicos: ____________________________________________________ Causas: _______________________________________________________________ Actitudes hacia maestros: _________________________________________________ Actitudes hacia compañeros: _______________________________________________ Intereses especiales en algún área: __________________________________________ Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

2. Laborales: Edad en la que empezó a trabajar: ___________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración en el trabajo: ___________________________________________________ Trabaja actualmente: Si ( ) No ( ) Empresa: ______________________________________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración en el trabajo: ___________________________________________________ Otros trabajos: __________________________________________________________ Tipo de trabajo: _________________________________________________________ Duración: ______________________________________________________________ Puestos alcanzados: ______________________________________________________ Habilidades especiales: ___________________________________________________ Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________ Actitud hacia subalternos: _________________________________________________ Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________ Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________ 3. Sociales: Tiene amigos (as) Si ( ) No ( ) Numero de amigos: _______________ Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( ) Se considera tímido (a) Si ( ) No ( ) Extrovertido Si ( ) No ( ) Pertenece a algún club Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?________________ Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles? ________________ ______________________________________________________________________ Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( ) En que se divierte: _______________________________________________________ Es constante en sus amistades Si ( ) No ( ) Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________ 4. Familiares: Tipo de relación con el padre: ______________________________________________ Tipo de relación con la madre: _____________________________________________ Tipo de relación con la esposa: _____________________________________________ Tipo de relación con los hermanos: _________________________________________ Tipo de relación con las hermanas: __________________________________________ Con los hijos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Visita a sus padres: ______________________________________________________ Con que frecuencia: ______________________________________________________ Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( ) Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________ Con que frecuencia los ve: ________________________________________________

Les llama por teléfono: ___________________________________________________ (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). Incomprensión familiar ( ) Conflictos ( ) Sobreprotección ( ) Abandono ( ) Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( ) Berrinches ( ) Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Sexuales: (Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________ Actitud: _______________________________________________________________ Como adquirió información sexual: _________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ La información fue anterior o posterior: ______________________________________ ______________________________________________________________________ Edad en que tuvo su primera relación sexual: __________________________________ ______________________________________________________________________ Recuerda la experiencia: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( ) Insatisfactoria Si ( ) No ( ) Masturbación Si ( ) No ( ) Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________ Frecuencia de relaciones sexuales: __________________________________________ (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). Frigidez ( ) Impotencia ( ) Exacerbación del deseo sexual ( ) Infidelidad ( ) Celo pías ( ) Abortos ( ) Causas: ____________________ Control natal, píldoras: ___________________________________________________ Inyección mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________ Preservativos: ___________________________ Ritmo: _________________________ X. Tratamiento previos: (Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta). 1. Psicoterapia individual _____/ 2. Psicoterapia de grupo _____/ 3. Medicación _____/ Cual: ______________________________________ 4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________

5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/

Cuales: ________________

XI. Historia de enfermedades: Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Enfermedades padecidas en el último año: ____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Tiene enfermedades crónicas: Si ( ) No ( ) Cuales: ________________________________________________________________ Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( ) Edad que tenía y tipo de intervención: _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( ) Especifique edad y duración: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Farmacodependencia Si ( ) No ( ) Edad y duración: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Algún otro comentario pertinente: __________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XII. Examen mental: (Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes). 1. Sensopercepcion: Distractibilidad ( ) Confusión ( ) Hiperalerta ( ) Anestesia ( ) Anosmia ( ) Ilusiones ( ) Alucinaciones ( ) Despersonalización ( ) Comentarios pertinentes: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

2. Intelecto: Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( ) Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentración ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3. Pensamiento: Preocupaciones Ideas recurrentes Ideación suicida Pensamiento abstracto Escasez de ideas Pensamiento lento Habla incoherente Neologismo

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

Obsesiones Ideas fijas Delirios Abundancia de ideas Fuga de ideas Pensamiento rápido Ensalada de palabras Perseverancia

( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) )

Evasión ( ) Vaguedad ( ) Condensación ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Afecto: Depresión ( ) Desesperación ( ) Irritación ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( ) Enojo ( ) Atemorizado ( ) Culpable ( ) Vació ( ) Autodevaluatorio ( ) Afecto plano ( ) Afecto superficial ( ) Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( ) Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( ) Desconfianza ( ) Pánico ( ) Miedo ( ) Preocupación ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5. Conductas: Tics Gestos Ecolalia Rigidez

( ) ( ) ( ) ( )

Manierismos Estereotipias Tartamudeo Postura tensa

( ) ( ) ( ) ( )

Postura relajada ( ) Caminar torpe ( ) Caminar ágil ( ) Convulsiones ( ) Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( ) Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( ) Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( ) Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( ) Destructividad ( ) Inquietud ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Orientación: Tiempo ( ) Lugar ( ) Persona ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Memoria: Alteración de memoria remota Alteración memoria reciente

Alteración del pasado reciente ( ) Retención inmediata y capacidad de recordar ( ) Comentarios pertinentes: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Control de impulsos: Control de la agresión Control de la sexualidad

( ) ( )

( ) ( )

9. Juicio: Juicio social ( ) Juicio de prueba ( ) 10. Insight: Negación de la enfermedad ( ) Conciencia de estar enfermo ( ) Ligera conciencia de necesitar ayuda ( ) XIII. Funciones integrativas (relaciones) 1. Relación consigo mismo: a) Concepto de si mismo: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Ego ideal: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ c) Superego: ___________________________________________________________

______________________________________________________________________ 2. Relaciones con personas (actual) a) Principales vínculos formados: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________ ______________________________________________________________________ c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresión: ________________________ ______________________________________________________________________ d) Transferencias (relación con el terapeuta o entrevistador): _____________________ ______________________________________________________________________ 3. Relaciones hacia objetos: a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________ ______________________________________________________________________ c) Ambiciones del poder: _________________________________________________ ______________________________________________________________________ d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ e) Hábitos recreativos: ____________________________________________________ ______________________________________________________________________ f) Valores filosóficos, sociales y religiosos: ___________________________________ ______________________________________________________________________ 4. Relación establecida con su patología: a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________ ______________________________________________________________________ b) Concepto que tiene de la función del terapeuta y de su tratamiento: ______________ ______________________________________________________________________ 5. Reacciones ante las amenazas de desintegración: a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasía, sueños, autocontrol, aceptación pasiva, sobrealimentación, humor, tristeza, etc.). _________ ______________________________________________________________________ b) Movilización y tipo de defensas: _________________________________________ ______________________________________________________________________

XIV. Clave psicodinamica: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XV. Impresión diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

XVI. Objetivos Terapéuticos: Corto plazo: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Mediano plazo: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Largo plazo: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

XVII. Abordaje Terapéutico (tipo de psicoterapia) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________