HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA EN ADICCIONES Evaluador………………………………………………………………………… Fecha……………………………………………………………………. Lugar de la evaluación…………………………………………………….. Nº H.C………………………………………………………………….. I. FILIACION 1. Nombre………………………………………………………………………. 2. Edad………………………… Sexo……………………………… 4. Lugar de nacimiento…………………………………………………… 5. Instrucción……………………………………………………….. 6a. Ocupación…………………………………..………..…………………………. 6b. Desocupado x Adicción. Si ( ) No ( ) 7a. Estado civil……………………………………………………… 7b. Separado/divorc.x Adicc. Si ( ) No ( ) 8. Religión……………………………………………………………. 9. Referido por……………………………………………………………….. 10. Acude: Sólo ( ) Acompañado ( ) Parentesco ……………………………………………………………………………………… 11. Domicilio:……………………………………………………………………………… Teléfonos…………………………………………………. 12. Personas de apoyo: Teléfono Parentesco …………………………………………………………………… ………………….. …………………………………………… …………………………………………………………………… ………………….. …………………………………………… ………………………………………………………………….. ………………….. …………………………………………… II. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. Alcoholismo/otras FD: …………………………………………………………………………………………………………………… …………… Comentarios antec. adictivos: …………………………………………………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. 2. Psicosis (Afectiva/Esquizof.): Esp. Familiar: ………………………………………………………………………………………………….
Otra patología. Psiquiátrica: …………………………………………………………………………………………………………………… ………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. 3. Patología médica familiar (epilepsia, diabetes, HTA, etc) Esp. Familiar: ………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. 4. No. hermanos ……………………………………………. 5. Orden cronológico……………………………………………………………. 5. Patrón de crianza: Padre/Tutor Madre/Tutora a) Autoritaria/dominante ……………………………………I……………………………………………. b) Pasivo/blando: sobreprotector ……………………………………I…………………………………………….. c) Ausente (físico-psicológico) ……………………………………I…………………………………………….. d) Otra forma de crianza: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… 6. Problemas familiares mientras crecía (0 - 15 años) (conyugales, económicas, laborales, enfermedades, muertes, cambios de residencia, problemas con la ley). …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 7. Padres separados S ( ) N ( ) Edad del paciente:………… Comentarios……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 8. Vive: a. solo ( ) b. padre ( ) madre ( ) c. padres: ( ) d. Fam. Propia: ( ) e. Otro familiar/condición:…..
…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 9. Ambiente familiar actual (co-adicción): …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………… 10. Soporte actual (emocional y/o económico): …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. 11. Soluciones intentadas por el paciente y/o miembros de la familia a los problemas de drogadicción? …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. III. ANTECEDENTES PERSONALES 1. Embarazo: Normal ( ) Alto riesgo ( ) Especifique: ………………………………........................................................ 2. Parto: N ( ) Distósico ( ) Especifique: ……………………………………………………………………………………………………… 3. Problemas en el desarrollo psicomotor: S ( ) N ( ) Especifique: …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 4. Patología Psicológica Infancia – Adolescencia: a. Maltrato físico ( ) b. Maltrato psíquico ( ) Por quién?..................................................................................... Cuándo?................................................. Cómo?............................................................................................................................... ............................ Por qué?.................................................................................................................................. ...................... b. Ha maltratado física o psicológicamente?
A quién?.........................................................................................Cuándo?......................... ....................... Cómo?............................................................................................................................... ............................ Por qué?.................................................................................................................................. ...................... c. Abuso sexual ( ) Violación sexual ( ) d. Ha abusado o violado sexualmente? A quién?.........................................................................................Cuándo?......................... ....................... Cómo?............................................................................................................................... ............................ Dónde?......... .................................................................................................................... ............................ e. Ha perdido a alguien significativo? (muerte, separación, divorcio) Si ( ) No ( ) A quién?.........................................................................................Cuándo?......................... ....................... Cómo?............................................................................................................................... ............................ Que piensa, que siente?............................................................................................................................... . f. Ha deseado morirse o intentado suicidarse? Si ( ) No ( ) Nº 1 Cuándo…………………………….. Cómo…………………………………………………………………………………………………. Por qué?.................................................................................................................................. ...................... Nº 2 Cuándo…………………………….. Cómo…………………………………………………………………………………………………. Por qué?.................................................................................................................................. ...................... Nº 3 Cuándo…………………………….. Cómo…………………………………………………………………………………………………. Por qué?.................................................................................................................................. ......................
5. Patología Psiquiátrica: T. Conducta-Antisocial (robo, uso de armas de fuego y cortopunzantes, vandalismo, sicariato, secuestro, extorsión, tráfico de drogas, pandillas, etc). Si ( ) No ( ) Edad……………… Tipo……………………………………….................................................................................... .......... Edad……………… Tipo……………………………………….................................................................................... .......... Edad……………… Tipo……………………………………….................................................................................... .......... Edad……………… Tipo……………………………………….................................................................................... .......... …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. T. Hiperactividad/Atención …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. T. Ansiedad …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. Otros Tras. Psiquiátrico: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 6. Escolaridad: Estudios: Problemas de adaptación S ( ) N ( ). Especifique: ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. a. Rendimiento en la primaria: Bajo ( ) Promedio ( ) Alto ( ) Repitió ( ) ………………………………………. b. Materias que se le facilitaban…………………………………………………………………………………………………… …………….. c. Rendimiento en la secundaria Bajo ( ) Promedio ( ) Alto ( ) Repitió ( ) ……………………………………….
d. Materias que se le facilitaban…………………………………………………………………………………………………… …………….. e. Cambios de colegio (curso, frecuencia, razones): ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… 7. Estudios superiores S ( ) N ( ) Tipo: ………………………………………………………………………………………………………. Comentario de estudios (hábitos de estudio, impacto de drogas en estudios): ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 8. Trabajos: Nro …… Informales………. Estables…………….. Comentario laboral (razones de cambio) …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 9. Hábitos e intereses (prosociales) ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 10. Auto-organización actual (Distribución de Tiempo): ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………. 11. Historia de discordia sentimental, marital o divorcio: (S/N)…………. Esp: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… 12. Problemas en el desarrollo psicosexual: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..
IV. ANTECEDENTES MEDICOS GENERALES (Anotar edad)
1. Infecciosas: esp……………………………………………………………………………………………………………… ……………………… 2. Alergias: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 3. Operaciones: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………. 4. TECs: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… 5. Endocrinológicas: …………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 6. Cardiovasculares: …………………………………………………………………………………………………………………… …………….. 7. Neurológicas: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………… 8. Respiratorias: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………… 9. Otros (esp.): …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… V. TRASTORNOS O RASGOS DE PERSONALIDAD SIGNIFICATIVOS Y OTROS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS (CIE-10 – DSMIV-TR) 1. Disocial ( ) 2. Esquizoide ( ) 3. Esquizotípico ( ) 4. Paranoide ( ) 5. Limítrofe ( ) 6. Histriónica ( ) 7. Narcisista ( ) 8. Evitativa ( ) 9. Dependiente ( ) 10. Obsesivo-compulsivo ( ) 11. Pasivo-agresiva ( ) 12. Antosocial ( ) Otro descripción: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. VI. ENFERMEDAD ACTUAL
1. Describir señalando por problemas, en primera instancia la historia de la enfermedad adictiva (1.1-), para luego los problemas ya sean psiquiátricos (2), físicos (3) y finalmente los psicosociales (4) importantes para el abordaje terapéutico del paciente. TIPO DE DORGA
EDAD DE INICIO
PATRON DE CONSUMO
FREC. DE USO ACTUAL
Alcohol Nicotina Medicamentos Marihuana Pasta Básica de Coca Clorhidrato de Cocaína Inhalantes Otro
(*) Patrón de consumo: 1= Experimental 2= Social día 3= Circunstancial por dái 4= Perjudicial Especifique 5>= Compulsivo/dependiente
(**) Cuadro de Frec. De Uso Actual 0= No usó en el último mes 1= 1 por mes 5= 1 por 2= 1 por semana 3= 2 – 3 por semana
6= 2 – 3 7= Otro.
4= 3 – 4 por semana
1b. Causas de iniciación del consumo de drogas: Según paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………… Según familia: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… 1c. Estresores y consecuencias vinculados al inicio del consumo de sustancias (especificar): …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. 1d. Causas de mantención del consumo de drogas: Según paciente: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. Según familia …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… 5. Problemas policiales/legales (S/N)……. Esp…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. 6. T. max abstinencia……………………….. Edad…………. Causas……………………………………………………………………….. 7. Actitud frente al consumo: …………………………………………………………………………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………….. 8. Tratamiento anteriores: a. C. Salud (médico general, psiquiatra, psicólogo) …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….
b. Grupos Autoayuda: (S/N)……. Esp: ……………………………………………………………………………………………………… c. Grupos Religiosos (S/N) …….. Esp: ………………………………………………………………………………………………………. d. Comunidades terapéuticas: (S/N)……. Esp: …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… e. Tx Folklórico: (S/N)……. Esp: ……………………………………………………………………………………………………………….. f. Otros: (S/N)…… Esp: …………………………………………………………………………………………………………………… ………. Comenarios: …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… VII) AUTOEVALUACION INDIVIDUAL
Recursos……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. Oportunidades……………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Limitaciones………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. Amenazas…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… VIII) AUTOEVALUACION FAMILIAR Recursos……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. Oportunidades……………………………………………………………………………………………… ………………………………………… Limitaciones………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. Amenazas…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………
IX) EXAMEN FISICO Talla: ……………….. Peso……………………… P/A…………………………. To: ……………………….. P:……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. X) EXAMEN MENTAL …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. XI) DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS ASOCIADOS CIE-10 –DSMIV-TR I) FD1 …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. FD2 ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. Problemas Psico-sociales Asociados …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. X. PLAN TERAPEUTICO PROBLEMAS
MEDIDAS A CORTO PLAZO
MEDIDAS A LARGO PLAZO
TIPO DE INTERVENCION
PROFESIONAL RESPONSABLE
B. EXAMENES AUXILIARES …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………..
