UNIDAD JUDICIAL No. 1 JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA OFICINA TÉCNICA
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA Causa______________________________________ H.C.No.____________________________________________ Fecha ____________________________________________
I
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________ Lugar y Fecha de Nacimiento ________________________________________ Edad________________ Estado Civil___________________________________________________ No. de hijos ____________ Instrucción: Analfabeto Analfabeto ( ); Escolar (gr. (gr. ___); Colegio Colegio (curso ___) Superior (curso (curso ___) Ocupación actual_____________________________; Título____________________________ Domicilio ______________________________Religión _____________________________________
II
MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa terapéutico ( ),
otros ( )
ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( ), Deso Desori rien enta taci ción ón ( ), Inco Incohe here renc ncia ia ( ), Sobr Sobrev eval alor orac ació ión n ( ), Otro Otross ( ); espe especi cifi fiqu quee _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________ _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________
_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________________ III III
PSIC PSICOA OANA NAMN MNES ESIS IS PERS PERSON ONAL AL NO NORM RMAL AL Y PAT PATOL OLOG OGIC ICA A
Padres juntos, SI ( ); NO ( ); Padre fallecido ( ), Conflictos con el padre SI ( ), NO ( ), con otros familiares ( ).
Madre fallecida ( ), Conflictos con la madre SI ( ), NO ( ),
Actitud de los padres: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ).
Número de hermanos ( ),
varones (
Lugar entre hnos. ( ), Relación con los hnos: Afectuosa ( ( ).
),
), Sobreprotectora Sobreprotectora (
mujeres (
),
), apática (
), agresiva (
), inexistente
_____________________________________________________________________________ __________________________________________________________ ___________________
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Actitud del investigado (a): Independiente ( ), dependiente ( ), tímida ( ), expansiva ( ), agresiva ( ), controlada ( ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre ( ), conducta psicopática ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ), a qué edad ( ), traumatismos craneoencefálicos ( ), síntomas neuróticos ( ), problemas escolares ( ), otros ( ); especifique ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Niñez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez Vida Social y Laboral: De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( ), Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ),
no tiene amigos ( ). grupo mixto ( ), grupo sano ( ).
Desempeño Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ), Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ). Otros: ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Adicciones: Edad al inicio ( ). Conflictos asociados: descríbalos: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disóciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ), conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo ( liderazgo negativo ( ).
),
Tipo de Adicción: descríbalo _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Tratamiento recibido (
), actividades en el tiempo libre (
)
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
V
HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Antecedentes familiares: _____________________________________________________________________________
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UNIDAD JUDICIAL No. 1 JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA OFICINA TÉCNICA Alteraciones de personalidad ( ), drogadicción ( trastornos convulsivos ( ), sicopatías ( ).
), alcoholismo (
), psicosis (
), neurosis (
),
Hogar organizado ( ), desorganizado ( ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ), estructurado ( ), desestructurado ( ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( ), con los padres ( ), hermanos ( ). Otros ________________________________________________________________________________
VI
EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS
Conciencia: Normal ( ), confusional ( ), indiferente ( ), Lúcida ( )_ Orientación: Normal ( ), parcial ( ), desorientación total ( )_ Inteligencia: Normal ( ), teórica ( ), práctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Límite ( )_ Pensamiento: Normal ( ), sicopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo ( ), psicótico ( ), inhibido ( ), otros ( ). Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada ( ), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ), Angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ), Otros: _________________________________________________________________ Atención: Memoria:
Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ). Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( ), retrograda (
Sensopercepciones: Psicomotricidad:
Hábitos:
Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ). Normal ( ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( tics ( ), histrionismo ( )_
Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ), otros ___________________________________________ Anorexia (
Instintos: Lenguaje:
).
),
), bulimia ( ).
Conservados: SI ( ), NO ( ). Normal ( ), coherente ( ), incoherente ( ), dislálico ( ), disléxico ( ), afásico ( ), lacónico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________
Datos complementarios__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VII
APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
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UNIDAD JUDICIAL No. 1 JUZGADO DE LA FAMILIA, MUJER, NIÑEZ Y ADOLESCENCIA OFICINA TÉCNICA VIII APRECIACION DIAGNOSTICA DE PERSONALIDAD _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
X
RECOMENDACIONES
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____________________________________ Dr. Arturo Andrade Amoroso. M.Sc. PSICOLOGO PERITO
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