Descripción: FORMATO DE HISTORIA CLÍ NICA CÓDIGO: FO-A-AP C-01-03 VERSIÓN: 1 FECHA: 2010-07-24 PAGINA: 1 de 3 FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA HISTORIA CLÍNICA Y A...
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Formato de historia clínica completa para fisioterapiaFull description
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2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)2.Formato Historia Clinica Hrhd (1)2.Formato Historia Cli...Descripción completa
ENTREVISTA DATOS GENERALES GENERALES ............................................................................................................................. 1 A) PERSONALES ............................................................................................................................. 2 B) ANTECEDENTES ESCOLARES ..................................................................................................... 2 C) HISTORIA LABORAL ................................................................................................................... 2 D) HISTORIA FAMILIAR .................................................................................................................. 2 SITUACIÓN LEGAL LEGAL ............................................................................................................................... 4 DINÁMICA SEGÚN EL EXPEDIENTE EXPEDIENTE ..................................................................................................... 4 DINÁMICA DE LA INFORMACIÓN SEGÚN EL INTERNO INTERNO ...................................................................... 4 Escribir el título del capítulo (nivel 3).......................................................................................... 6
Apodo y razón del apodo. ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EDAD.-________________
NACIONALIDAD.-_________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIEMIENTO. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ LUGAR DE RESIDENCIA. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ DOMICILIO EXTERIOR. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ESTADO CIVIL.SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNIÓN LIBRE ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( ) Especificar estado. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
CASA HABITACIÓN PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) OTRA ( ) Especificar caracteristicas. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ NUMERO DE HABITANTES.- ____________ RELACIÓN DE PARENTESCO. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ PROFESA ALGUNA RELIGIÓN.(SI) (NO) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
B) ANTECEDENTES ESCOLARES (ANTES DEL INGRESO A LA INSTITUCIÓN) NINGUNA ( )
PRIMARIA ( )
SECUNDARIA ( )
PREPARATORIA ( )
GRADO.-__________ NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN.-_____________________________________________________________ RAZÓN POR LA QUE LLEGO HASTA ESE GRADO.- _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ECONÓMICAS FAMILIARES CAMBIO DE RESIDENCIA EXPULSIÓN VOLUNTAD PROPIA OTRA
C) HISTORIA LABORAL EMPLEO PREVIO A SU DETENCIÓN.-___________________________________________________________ TIEMPO.-______________________SALARIO.-__________________________________________________ HORARIO.______________________ EMPLEO ANTERIOR.-_______________________________________________________________________ TIEMPO.-______________________SALARIO.-__________________________________________________ HORARIO.______________________ MOTIVO DE SEPARACIÓN LABORAL. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ UTILIDAD DEL SUELDO. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
D) HISTORIA FAMILIAR NOMBRE DEL PADRE.-______________________________________________________________________ OCUPACION.-_____________________________________________________________________________ DOMICILIO.-______________________________________________________________________________ ADICCIONES.(SI) (NO) ESPECIFICAR CUALES Y FRECUENCIA DE USO. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (SI) (NO) CUAL.-_________________________________ TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR.-_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES ANTISOCIALES Y/O PENALES (SI) (NO) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE.-___________________________________________________________________ OCUPACION.-_____________________________________________________________________________ DOMICILIO.-______________________________________________________________________________ ADICCIONES.(SI) (NO) ESPECIFICAR CUALES Y FRECUENCIA DE USO. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ PADECE ALGUNA ENFERMEDAD (SI) (NO) CUAL.-_________________________________
TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES ANTISOCIALES Y/O PENALES (SI) (NO) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ HERMANOS.- (SI) (NO) CUANTOS.-________________________ NOMBRES, EDADES Y OCUPACIÓN.1_______________________________________________________________________________________ 2_______________________________________________________________________________________ 3_______________________________________________________________________________________ 4_______________________________________________________________________________________ 5_______________________________________________________________________________________ 6_______________________________________________________________________________________ ADICCIONES.-
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ TIPO DE RELACIÓN FAMILIAR. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
2.
SITUACIÓN LEGAL
FECHA DE INGRESO.- _______________________________________________________________________ INFRACCIÓN.-_____________________________________________________________________________ FUERO.-_________________________________________________________________________________
SITUACIÓN JURÍDICA.-______________________________________________________________ SETENCIA.-_______________________________________________________________________ TIEMPO TRANSCURRIDO DEL INGRESO A LA FECHA. _______________________________________________________________________________
3.
DINÁMICA DE LA INFRACCIÓN SEGÚN EL INTERNO
CRIMINODINAMIA (VERSIÓN DEL INTERNO) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OPINIÓN RESPECTO A SU RESPONSABILIDAD Y A LA SANCIÓN. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
¿POR QUÉ? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ESTADO EMOCIONAL Y/O FÍSICO EN EL MOMENTO DE LA INFRACCIÓN. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ACTITUD POS DELICTIVA.FUGA OCULTAMIENTO NEGACIÓN CINISMO INDIFERENCIA
( ( ( ( (
) ) ) ) )
ANSIEDAD ARREPENTIMIENTO CONFESIÓN ENTREGA ESPONTANEA SATISFACCIÓN MODUS OPERANDI
Lugar donde se cometió el delito Tipo de lugar Forma de entrada o llegada Motivo aparente Actitud o comportamiento en el hecho Peculiaridades cometidas Lugares frecuentes para la comisión de la infracción Utensilios o herramientas Tipo de victima Fecha en que cometió el delito Tipo de arma utilizada
( ( ( ( (
) ) ) ) )
Subtipo de arma utilizada Tiempo estimado en la que se llevó a cabo la infracción Características particulares del hecho FACTOR PREDISPONENTE A LA COMISIÓN DEL DELITO.-
CRIMINOGÉNESIS: Edad de inicio:_____________ Adicción a:
Recurrencia:
Temporalidad:
Cantidad: Efecto:
Alcohol y/o Tabaco
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Marihuana
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Heroína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Cocaína
Experimental Ocasional Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Experimental Inhalantes Ocasional (especificar) Social Habitual
Experimental Recurrente Consuetudinaria
Mínima Media Alta
Estimulante Depresor
Experimental Otros Ocasional (especificar) Social Habitual
ANTECEDENTES FAMILIARES DEL USO DE DROGAS ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
COMPORTAMIENTO INTERINSTITUCIONAL: ÁREA EDUCATIVA AL INTERIOR DEL ESTABLECIMIENTO DE REHABILITACIÓN. ACTIVIDADES ESCOLARES: SI NO
ESPECIFICAR (NIVEL Y GRADO DE INICIO Y ACTUAL, RENDIMIENTO ACADÉMICO) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
ÁREA LABORAL: SI NO ESPECIFICAR (ACTIVIDAD, HORARIOS, SALARIO) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
ACTIVIDADES CULTURALES: SI NO ESPECIFICAR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
ACTIVIDADES DEPORTIVAS: SI NO ESPECIFICAR: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
ÍNDICES CRIMINOLÓGICOS. ANTECEDENTES ANTISOCIALES: SI NO ESPECIFICAR CONDUCTAS: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________
ANTECEDENTES POLICIACOS: SI NO ESPECIFICAR MOTIVO: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PENALES: SI NO ESPECIFICAR MOTIVO: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES. NOMBRE Y PARENTESCO DEL FAMILIAR E INGRESO A: ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
CERESO ( ) SEGURIDAD PUBLICA ( ) TRIBUNAL PARA MENORES INFRACTORES ( )
VICTIMOLOGíA: 1. DATOS SOBRE LA VICTIMA. PERSONA MORAL ( )
PERSONA FÍSICA ( )
SEXO Y EDAD: ____________________________________________________________ NIVEL ECONÓMICO: _______________________________________________________
RELACIÓN CON EL INCULPADO: SOCIAL LABORAL AFECTIVO O FAMILIAR
ESPECIFICAR: ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CONSECUENCIAS DEL ILÍCITO EN RELACIÓN CON LA VICTIMA: ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
CRIMINO-DIAGNOSTICO. CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD RELACIONADAS CON EL DELITO (QUE SE CONSIDERAN RELEVANTES PARA INFLUIR EN SU PROCESO DE REINCORPORACIÓN SOCIAL) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CRIMINOGÉNESIS (FACTORES BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y SOCIALES QUE FAVORECEN LA COMISIÓN DEL DELITO) ¿Cómo considera el acto que usted realizo? (debido, indebido, se arrepiente, no sabía que era delito) ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Cometió delitos con anterioridad? (De qué tipo, enumérelos, se arrepiente, etc) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ FACTORES PSICOCRIMINOGENOS: Endógenos:__________________________________________________________________ Exógenos o preparantes:________________________________________________________ Desencadenantes: ____________________________________________________________
CRIMINODINAMIA: CAUSA CRIMINÓGENA:__________________________________________________________ MÓVIL CRIMINÓGENO:_________________________________________________________ FACTOR CRIMINÓGENO:________________________________________________________ ALEGRE: ( )
INDIFERENTE: ( )
¿UTILIZO ALGÚN TIPO DE ARMA PARA LA COMISIÓN DEL DELITO? SI ( ) (POR QUE Y DE QUE TIPO)
NO ( ) (POR QUE)
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS: Antes de la comisión del delito: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Durante la comisión del delito: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Después de la comisión de los hechos: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO DE PERSONALIDAD CRIMINAL ACTUALMENTE SU: EGOCENTRISMO ES: LABILIDAD AFECTIVA: AGRESIVIDAD: INDIFERENCIA AFECTIVA: ESPECIFICAR: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
CAPACIDAD CRIMINAL: ESTADO PELIGROSO: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ UMBRAL CRIMINAL: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ PASO AL ACTO: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ADAPTABILIDAD SOCIAL EXTERNA: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
ADAPTABILIDAD SOCIAL INTERNA: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ESTADO DE PELIGROSIDAD: MÍNIMA ( )
