HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA (NIÑOS) I. ANAMNESIS Datos de Filiación Nombres y Apellido: …………………………………. Edad: ……………….. Fecha de Nacimiento……………….. Nacimiento… …………….. Lugar Naci:……………………… Naci:…………………………. …. Número de Hermanos………..….……… Hermanos………..….……… .rado de !nstrucción:……………. !nstrucción:……………. Domicilio actual: ……………………… "el#$ono: "el#$ono: casa: ……………………..
II. Motivo de Consulta: ………………………………………………………. …. ………………………………………… …………………………………………………………………………………. ………………………………………. …………………………………………………………………………………….. Nombre de los %adres: &adre: ……………………………Edad………..'cupación……………….. %adre:…………………………….. Edad……….'cupación……………….. "utor:………………………..Hermanos:…………………. Edades…………
III. ESARROLLO EL NIÑO EM!ARA"O Deseado ( ) molestias o en$ermedad en gestación……………… gestación……………… Estado emocional durante el embara*o…………………......................................... PARTO: Normal ( ) +esar,a ( ) +omplicaciones: +omplicaciones: anore-ia ( ) ictericia ( ) Fórceps ( ) +ianosis ( ) necesitó cuidados urgentes incubadora incubadora o-igeno ( ) llanto al nacer. ( ).su$rimiento ).su$ rimiento $etal ( ) color al nacer ( ) /eci#n nacido: peso………….talla………… … Apgar 01………21………
I#. ESARROLLO NE$RO% M$SC$LAR& &eses en le3antó la cabe*a:……… ……. 4e sentó…………...ate sentó…………...ateo………….. o………….. 4e paró solo……… +aminó……………otros: ………………………………..
#. ESARROLLO EL LENG$A'E& %rimeras %rimeras palabra palabra a 5u# edad ( ) y $rases $rases a 5u# edad ( comprender y e-presar si ( ) no ( ) "artamude* "artamude* ( Di$icultad al pronunciar pronunciar $onemas 4! ( ) N' ( ) Fonemas…………………..
) )
Di$iculta Di$icultad d para
#I. CONTROL E ESINTERES& +ont +ontro roll de es$,n es$,nte ter: r: edad edad:: desd desde e cu6n cu6ndo do no pued puede: e:…… ……… … mo7a mo7a de d,a d,a o noche………………… Encopresis desde 5u# edad ( )
#II. ASPECTO SOCIO%EMOCIONAL !ndependiente !ndependiente ( ) Dependiente Dependiente ( ) %ataletas ( ) Agresi3o Agresi3o ( ) 4ociable ( ) ",mido ( ) +olaborador +olaborador ( ) No colaborador ( ) 4olitario ( ) Ego,sta ( ) L,der ( ) !rresponsable ( ) Atento ( ) Disperso ( ) /esponsable /esponsable ( ) !mpulsi3o ( ) 4eguro ( ) !nseguro ( ) Auto controlado ( ) 'rgani*ado ( ) Desobediente Desobediente ( ) Desordenado para las tareas ( ) +ari8oso ( ) +onductas antisociales: ………………………………………………………….
#III. PERT$R!ACION EMOCIONAL& Estereotipias ( ) &iedos ( ) Hiperhidrosis ( ) "ic ( ) &itoman,as ( ) "imide* ( ) Autismo ( ) Depresión ( ) Ansiedad ( ) Agresi3idad ( ) %6nico ( ) !mpulsi3idad ( Hurto ( )...…………………………………………….
)
I.CON$CTA ALIMENTARIA& Lactancia e-clusi3a ( ) +ombinada ( ) 9iberón ( ) uso +hupón ( ) +ome solo ( ) +on ayuda ( ) 9ulimia ( ) Anore-ia ( ) +opro$ag,a ( ) geo$agia ( ) 'nico$agia ( ) ómito psicógeno ( ) "ricoloma n,a ( )
. AMILIA& "ipo de Familia: Nuclear ( ) E-tensi3a ( ) ;ni
Mad*e& Pad*e& Medidas +o**e+tivas& %romesas ( ) Amena*as ( ) ritos ( ) +astigos $,sico ( ) Atemori*ar ( ) 4anciones (
) Di6logo (
) otros:………………………………..
I.S$EÑO& Duerme con pap6 ( ) mam6 ( ) Hermanos ( ) solo ( ) horarios de Descanso ( ) 4onambulismo ( ) insomnio ( ) somnilo5uia ( "error nocturno ( ) 'tros: ……………………………………………….
)
II. COLEGIO% APRENI"A'E Adaptación al colegio ( ) /epitió algún a8o: ……….. /endimiento bueno ( ) regular ( ) e-celente ( ) Hiperacti3o ( ) distra,do ( ) Alteración en la memoria reciente mediata o remota si ( ) no. ( ) Diestro ( ) >urdo ( ) Ambidiestro ( ) No tiene lateralidad ( ) "ipo de alumno (auto percepción) %#simo<<<<<< malo<<<<<< regular<<<<<< bueno <<<<<< e-celente<<<< +omentario:………………………………………………………………….
III.ACCIENTES ENERMEAES& En$ermedades $recuentes:……………………………………………………………. +a,das ( ) golpes ( ) desmayos ( ) con3ulsiones ( ) .%or 5u#: …………….. En$ermedades Neurológicas psi5ui6tricas y psicológicas: (……………………… Antecedentes $amiliares de en$ermedad psi5ui6trica padre ( ) madre ( )
I#. RECOMENACIONES , TRATAMIENTO& Educ. Especial ( ) "erapia de lengua7e ( ) "erapia de Aprendi*a7e ( ) "erapia %sicológica ( ) 'tros…………………………………..
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