I.
RANC RANCA ANGAN NGAN FORM FORMAT AT PENGK ENGKAJ AJIA IAN N KE KEPE PERA RAW WATAN ATAN MENURUT SISTER CALISTA ROY: FORMAT PENGKAJIAN MENURUT SR CALISTA ROY: A. PENGKAJIAN PENGKAJIAN TAHAP I ( Pengkajia Pengkajian n e!a"i#$ e!a"i#$ % &. Peng Pengkaj kajian ian F'n F'ngi gi FISI FISIOL OLOG OGII
a. Oksigenasi Hipoksia/shock Kerusakan ventilasi Ketidakadequat pertukaran gas Perubahan perfusi jaringan Ketidakmampuan dlm proses kompensasi pada perubahan kebutuhan oksigen b. Nutrisi Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan tubuh Anoreksia Nausea / Vomiting Ketidak efektifan strategi koping thd penurunan ingestik c. Eliminasi iare !nkontinensia Konstipasi "etensi urine Ketidakefektifan strategi koping thp penurunan fungsi eliminasi. d. Aktifitas dan istirahat Ketidak adequate aktifitas # istirahat Keterbatasan mobilitas # Koordinasi !ntoleransi aktifitas !mmobilisasi $leep deprivation "esiko gangguan pola tidur Kelelahan %&atigue' e. Proteksi (atal)gatal !nfeksi Ketidak efektifan koping thd perubahan status imun Kulit Kering f. Sense "esiko injuri
Kehilangan kemampuan self)care "esiko distorsi komunikasi $tigma $ensori monoton / distorsi N*eri akut (angg. Persepsi Koping tak efektif thd perubahan sensori g. Cairan dan elektrolit ehidrasi +dem "etensi cairan intra sel H*per/H*po Kalsemia, kalemia, Natrium Ketidakseimbngan asam)basa Ketidakefektifan regulasi s*stem -ufer pada perubahan . pH. h. Fungsi neurologi Penurunan tingkat kesadaran Pengurangan fungsi memori %da*a ingat' Konpensasi tak efektif pd penurunan fgs. kognitif "esiko terjadi kerusakan otak sekunder i. Fungsi endokrin Ketidakefektifan regulasi/pengaturan hormon *g direfleksikan dlm fatigue, iritabilitas dan intoleransi pd panas Ktdk efektifan perkembangan reproduksi Ktdk stabilan s*stem hormon Ktdk stabilan siklus internal stress. ). Pengkajian F'ngi PERAN ransisi Peran Konflik Peran (angguan / Kehilangan Peran
*. Pengkajian F'ngi KONSEP +IRI a. Physical Self (angguan bod* image isfungsi seksual Kehilangan "ape rauma s*ndrome b.Personal self Ansietas Ketidak berda*aan Perasaan bersalah Harga diri rendah
,. Pengkajian F'ngi INTER+EPEN+ENSI Kesepian emas karena perpisahan
PENGKAJIAN TAHAP II ( Pengkajian S-i'/i %
0. Pengkajian &1K+$ $!2+3!
4. Pengkajian 1N56+A3 $!2+3!
7. Pengkajian "5$!+A3 $!2+3!
8. 1N3+$!1N
-. !A(N1$A K5P5"A9AAN
. "5NANA K5P5"A9AAN
. !N5"V5N$! K5P5"A9AAN
5. 5VA3+A$! K5P5"A9AAN
!!.
1N1H AP3!KA$! P"1$5$ K5P5"A9AAN "1:; Ka': DATA DEO!"AF# $%#EN&
NA2A +2+" =5N!$ K53A2!N P5N!!KAN P5K5"=AAN $A+$ P5"KA9!NAN A(A2A !N&1"2AN AN((A3 2A$+K
2r.N" <7 AH+N 3AK!)3AK! $A"=ANA KA":A9AN -ANK KA9!N H!N+ K3!5N AN !$"! 40 A(+$+$ 4>>?
PENGKAJIAN TAHAP I: &. Pengkajian F'ngi FISIOLOGI
a. Oksigenasi &ungsi ventilasi dan pertukaran gas stabil, Pernafasan 0? kali • permenit •
-entuk dada normal, ekspansi dada simetris di tiap sisi
•
Ape@ beat felt on left
|
•
Pemasukan udara simetris kiri dan kanan, tidak ada bun*i ronchi dan repitus, bun*i jantung 0 dan 4
•
idak ada bun*i jantung abnormal atau tambahan
•
apilar* refill 7 detik,
•
etakan jantung *ang ada di ape@, normal, teratur dan dalam.
•
etakan nadi di dorsalis pedis tidak teraba untuk
•
Nadi di semua tempat pengukuran kecepatann*a normal, dalam, dan teratur.
b. Nutrisi Klien menjalani diet diabetes %0<>>kcal'. Non vegetarian. • •
-erat badan berkurang n*ata %0> kg / B bulan'.
•
Klien memiliki proses pencernaan stabil.
•
Klien memiliki keluhan anoreksia dan tidak bisa makan makanan *ang memadai.
•
idak ada distensi abdomen, palpasi abdomen lunak
•
idak ada gerakan peristaltik terlihat.
•
-ising usus terdengar.
•
Perkusi hepar
•
2ukosa oral normal. idak ada kesulitan untuk menelan makanan
c. Eliminasi idak ada tanda)tanda infeksi, tidak ada rasa sakit selama •
micturation atau buang air besar. •
Pola normal kandung kemih. 2enggunakan urinoir untuk micturation.
•
&eces keras dan klien mengeluh sembelit.
d. Aktifitas dan istirahat 2engambil istirahat *ang cukup. • •
Pola idur terganggu pada malam hari karena sekitarn*a asing.
•
idak mengikuti setiap tindakan relaksasi,
•
2enonton film dan membaca.
•
idak ada pola teratur dari latihan.
•
-erjalan dari rumah ke kantor selama pagi dan sore.
•
$ekarang, aktivitas berkurang akibat luka diamputasi. (angguan mobilitas.
•
•
-erjalan dengan kruk. N*eri dari sendi, idak ada kelumpuhan.
•
"12 terbatas di kaki kirin*a akibat luka amputasi
•
idak ada kontraktur .
•
idak ada pembengkakan di atas sendi.
•
Pasien membutuhkan bantuan untuk melakukan kegiatan.
e. Proteksi Kaki ke depan Kiri baCah diamputasi. • •
imbul perubahan Carna Hitam hadir atas Cila*ah tersebut.
•
idak ada kemerahan, keluarn*a cairan atau tanda)tanda lain infeksi.
•
Nomothermic.
•
Pen*embuhan luka belum terjadi
•
-erjalan dengan menggunakan kaki kiri tidak mungkin.
•
2enggunakan kruk.
•
•
N*eri lutut dan men*ajikan bentuk sendi pinggul saat berjalan. orsalis pedis berden*ut, tidak hadir di atas kaki kiri. Kaki kanan, panjang dan ukurann*a normal.
•
-eberapa papula hadir di kaki.
•
$emua pulsa perifer *ang hadir dengan tingkat *ang normal, irama dan kedalaman lebih dari kaki kanan.
f. Sense idak ada sensasi rasa sakit dari situs luka. "elatif, mengurangi •
sentuhan dan sensasi n*eri di pinggiran lebih rendah, karena dari neuropati. •
2enggunakan kacamata untuk membaca.
•
(ustator*, penciuman, dan indra pendengaran normal.
g. Cairan dan elektrolit $ekitar 4>>>ml air minuman. Asupan $tabil out put rasio. • •
$erum elektrolit dengan nilai)nilai dalam batas normal.
•
idak ada tanda)tanda asidosis atau alkalosis.
•
(lukosa darah tinggi <>> gr/dl.
h. Fungsi neurologi ia sadar dan orientasi penuh. • •
ia cemas tentang kondisi pen*akit.
•
2en*atakan ingin pulang sedini mungkin.
•
2enampilkan tanda)tanda stres.
•
$entuhan dan sensasi n*eri menurun pada ekstremitas baCah
•
-erpikir dan memori utuh.
i. Fungsi endokrin idak ada tanda)tanda dan gejala gangguan endokrin, misal ada •
kelenjar membesar. •
(ula darah tinggi <>> gr/dl
). Pengkajian F'ngi PERAN a. ia sebagai penopang dalam penghasilan keluarga.
b. Pergeseran Perann*a tidak dikompensasi. c. Putran*a tidak memiliki pekerjaan apapun. d. Kejelasan Perann*a tidak tercapai.
*. Pengkajian F'ngi KONSEP +IRI
a. Physical Self ia cemas tentang perubahan citra tubuh, tapi menerima
pengobatan dan mengatasi situasi. ia kehilangan aktivitas seksual setelah amputasi, keluarga klien merupakan keluarga inti dengan. < anggota. etap bersama dengan istri dan tiga anak. hubungan dengan tetangga baik. Klien dapat interaksi dengan teman)teman. ukup aktif dalam kegiatan sosial setempat b.Personal self $elf esteem terganggu karena beban keuangan dan raCat inap. ia
perca*a pada uhan dan men*embah kebuda*aan Hindu.
,. Pengkajian F'ngi INTER+EPEN+ENSI ia memiliki hubungan baik dengan para tetangga. -aik interaksi
dengan kerabat teman)teman. api ia perca*a, tidak ada *ang mampu membantu dia saat ini. ia mengatakan Dsemua berada di baCah kendala keuanganD. ia cukup aktif dalam kegiatan sosial setempat
PENGKAJIAN TAHAP II
0. &okal $!2+3! % $!2+3+$ +A2A '; idak baikn*a pen*embuhan luka setelah amputasi jari kaki *ang besar dan kedua kaki)8 kiri minggu. 3uka pertama *ang ditemukan di persimpangan antara pertama dan kedua kaki)8 bulan kembali. 3uka tidak baik pen*embuhann*a serta luka semakin membesar dan bernanah . ia pertama kali berobat di sebuah rumah sakit lokal. ari sana, di raCat 0 bulan dan 8 hari. $elama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua diamputasi., selama diraCat luka tidak kunjung sembuh dan timbul nanah dan berCarna hitam, sehingga dokter menganjurkan amputasi kaki di baCah lutut
4. onte@tual $!2+3! % $!2+3+$ "AN($AN(AN '; Klien men*andang pen*akit 2 sejak 0> tahun terakhir Klien
mengkonsumsi obat untuk menurunkan kadar gula dengan obat oral dalam 4 tahun aCal tetapi beralih ke insulisn ? tahun terakhir ini. 7. "esidual $!2+3! % $!2+3+$ $!$A '; Klien menderita - dalam 0> tahun dan sudah menjalani pengobatan dan mendapat pendidikan tentang pen*akitn*a dengan lengkap, tetapi sekitar 8 tahun terakhir - kambuh kembali, !bu klien juga menderita 2, klien dalah lulusan sarjana humaniora dan tidak memiliki pengetahuan *ang ban*ak tentang kesehatan. . 8. onclusion % K5$!2P+3AN '; 2r.N" sudah menderita diabetes mellitus selama 0> tahun *a ng lalu. +lkus kaki diabetik dan amputasi terakhir membuat hidupn*a lebih stress. Asuhan keperaCatan ini pasien berdasarkan model adaptasi "o* memberikan mengalami perubahan dramatis dalam kondisin*a. !a belajar bagaimana menggunakan kruk dan memobilisasi setidakn*a dua kali dalam sehari. Kecemasan pasien dikurangi dengan mendapat penjelasan *ang tepat dan me*akinkan. !a memperoleh pengetahuan *ang baik tentang berbagai aspek ulkus kaki diabetik untuk kegiatan peraCatan diri di masa depan.
N'"S#N! CA"E P%AN ( NCP &. NCP MASALAH PERTAMA •
PENGKAJIAN Pe$-aa: PERILAKU 0 Aeen- #1 e!a"i#$
!neffective protection and sense in ph*sical)ph*siological mode %No pain sensation from the Cound site.' Ketidakefektifan s*stem perlindungan/proteksi berhubungan dengan berkurangn*a sensasi n*eri dari luka di kaki. •
PENGKAJIAN Ke2'a: STIMULUS 0 Aeen- #1 S-i'/i
&ocal stimuli; Non)healing Cound after amputation of great and second toe of left leg) 8 Ceek $timulus &okal; tidak adan*a proses pen*embuhan luka setelah amputasi pada ibu jari dan jari kedua dalam 8 minggu. •
+IAGNOSA KEPERAWATAN
!mpaired skin integrit* related to fragilit* of the skin secondar* to vascular insufficienc* (angguan !ntegritas Kulit berhubungan dengan kerapuhan kulit akibat insufisiensi pembuluh darah.
•
TUJUAN
)
Tujuan Jangka Panjang 3uka amputasi akan sembuh total pada 4>/? , Kulit akan utuh dan tidak ada ulserasi.
)
Tujuan Jangka Pendek +kuran luka menurun hingga 0@0 cm dalam 48/8/>?., idak ada tanda)tanda infeksi pada luka dalam 0)minggu, 9- normal nilai) nilai dalam 0)minggu, Kehadiran jaringan granular sehat dalam situs luka dalam 0)minggu
•
INTER3ENSI
)
2enjaga daerah luka *ang bersih sebagai kontaminasi mempengaruhi proses pen*embuhan.
)
!kuti teknik steril sambil memberikan peduli untuk mencegah infeksi dan keterlambatan dalam pen*embuhan.
)
3akukan dressing luka dengan -etadine *ang mempromosikan
pen*embuhan dan pertumbuhan jaringan baru. )
=angan memindahkan daerah *ang terkena sering karena mempengaruhi pembentukan jaringan granulasi.
)
2onitor tanda dan gejala infeksi atau keterlambatan dalam pen*embuhan.
)
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik dan vitamin *ang akan mempromosikan proses pen*embuhan.
•
E3ALUASI
)
Tujuan Jangka Panjang ukuran luka menurun sampai kurang dari 0@0 cm., Nilai 9- menjadi normal pada 48/8/>?
)
Tujuan Jangka Pendek ercapai $ebagian; sebagian kulit utuh tanpa ulserasi. Tujuan: 2enilai kembali melanjutkan rencanan*a dan intervensi
idak erpenuhi; tidak mencapai kesembuhan total daerah diamputasi. Tujuan: 2enilai kembali melanjutkan rencanan*a dan intervensi ). NCP MASALAH KE+UA •
PENGKAJIAN Pe$-aa: PERILAKU 0 Aeen- #1 e!a"i#$
(angguan kegiatan fisik)fisiologis
•
PENGKAJIAN Ke2'a: STIMULUS 0 Aeen- #1 S-i'/'
$elama tinggal di rumah sakit besar dan kaki kedua diamputasi. api luka bedah tidak mengalami pen*embuhan dengan nanah dan Carna hitam.
•
+IAGNOSA KEPERAWATAN
(angguan mobilitas fisik berhubungan dengan amputasi kaki depan kiri dan kehadiran luka sembuh
•
TUJUAN
)
Tujuan Jangka Panjang Pasien akan mencapai mobilitas fisik maksimum mungkin dengan dalam B bulan
)
Tujuan Jangka Pendek -enar penggunaan kruk dengan dalam 44/8/>?, berjalan dengan minimal support)44/8/>?, ia akan termotivasi diri dalam kegiatan) 4>/8/>?.
•
INTER3ENSI
)
2enilai tingkat pembatasan gerakan
)
2en*ediakan latihan aktif dan pasif untuk semua ekstremitas untuk meningkatkan otot dan kekuatan
)
2embuat pasien untuk melakukan latihan "12 untuk ekstremitas baCah *ang akan memperkuat otot.
)
Pijat ekstremitas atas dan baCah *ang membantu untuk meningkatkan sirkulasi.
)
2en*ediakan artikel dekat pasien dan mendorong melakukan kegiatan dalam batas)batas *ang mempromosikan perasaan kesejahteraan.
)
2en*ediakan penguatan positif bahkan untuk perbaikan kecil untuk meningkatkan frekuensi aktivitas *ang diinginkan.
)
indakan untuk menghilangkan rasa sakit harus dilakukan sebelum kegiatan dimulai sebagai n*eri dapat menghalangi dengan aktivitas.
•
E3ALUASI
)
Tujuan Jangka Panjang ercapai; digunakan kruk benar pada 44/8/>?. ia termotivasi diri dalam melakukan ekses kecil ercapai $ebagian ; berjalan dengan dukungan minimal.
)
Tujuan Jangka Pendek erpenuhi; tidak tercapai maksimal mobilitas fisik)3anjutkan rencana 2enilai kembali tujuan dan intervensi
*. NCP MASALAH KETIGA •
PENGKAJIAN Pe$-aa: PERILAKU 0 Aeeen- #1 e!a"i#$
Perubahan dalam diri &isik Konsep diri modus %ia cemas tentang perubahan citra tubuh'
Perubahan modus Peran kinerja. %ia adalah anggota penghasilan dalam keluarga. Pergeseran Perann*a tidak mengimbangi'
•
PENGKAJIAN Ke2'a: STIMULUS 0 Aeen- #1 S-i'/i
ikenal kasus 2 untuk masa 0> tahun dan pada pengobatan dengan insulin selama ? tahun. $isa rangsangan; tidak ada pengetahuan khusus dalam masalah kesehatan
•
+IAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan berhubungan dengan masuk rumah sakit dan Hasil tidak diketahui pen*akit dan kendala keuangan.
•
TUJUAN
)
ujuan =angka Panjang;
Klien akan tetap bebas dari kecemasan
)
ujuan =angka Pendek; menunjukkan kisaran *ang tepat mengatasi efektif dalam pengobatan, 2ampu untuk beristirahat dan 2engajukan pertan*aan *ang lebih sedikit
•
INTER3ENSI
)
2emungkinkan dan mendorong klien dan keluarga untuk mengajukan pertan*aan. 2emunculkan keprihatinan umum.
)
2emungkinkan klien dan keluarga untuk verbalisasi kecemasan.
)
ekankan bahCa penilaian sering adalah rutin dan tidak selalu berarti kondisi memburuk.
)
+langi informasi *ang diperlukan karena rentang perhatian berkurang dari klien dan keluarga
)
2en*ediakan lingkungan *ang tenang n*aman untuk klien dan keluarga
•
E3ALUASI
)
Tujuan Jangka Panjang menunjukkan kisaran *ang tepat efektif mengatasi dengan pengobatan ia mampu beristirahat dengan tenang.
)
Tujuan Jangka Pendek erpenuhi; klien tidak sepenuhn*a tetap bebas dari kecemasan karena kendala keuangan)3anjutkan tujuan 2enilai kembali rencana dan intervensi
,. NCP MASALAH KEEMPAT o
PENGKAJIAN Pe$-aa: PERILAKU 0 Aeen- #1 e!a"i#$
o
PENGKAJIAN Ke2'a: STIMULUS 0 Aeen- #1 S-i'/i
ikenal kasus 2 untuk masa 0> tahun dan pada pengobatan dengan insulin selama ? tahun., $isa rangsangan; tidak ada pengetahuan khusus dalam masalah kesehatan
o
+IAGNOSA KEPERAWATAN
kekurangan pengetahuan tentang peraCatan kaki, peraCatan luka, diet diabetes, dan perlu tindak lanjut peraCatan.
o
TUJUAN
Tujuan Jangka Panjang Pasien akan memperoleh pengetahuan *ang memadai mengenai peraCatan kaki t, peraCatan luka, diet diabetes, dan perlu tindak lanjut peraCatan dan praktek di hari mereka untuk kehidupan sehari)hari.
Tujuan Jangka Pendek Verbalisasi dan demonstrasi peraCatan kaki, "encana ketat mengikuti diet diabetes, emonstrasi peraCatan luka.
o
INTER3ENSI
)
=elaskan langkah)langkah peraCatan untuk pasien dan manfaat mereka dalam bahasa *ang sederhana dimengerti.
)
=elaskan tentang peraCatan di rumah. $ertakan poin seperti peraCatan luka, giEi, dll kegiatan
)
Hapus keraguan pasien sebagai pasien mungkin hadir dengan beberapa hal penting.
)
+langi informasi kapan pun diperlukan untuk memperkuat pembelajaran.
o
E3ALUASI
Tujuan Jangka Panjang Klien mempelihatkan verbalisasi dan demonstrasi dalam peraCatan kaki. klein men*atakan berencana ketat mengikuti diet diabetes erpenuhi; emonstrasi peraCatan luka.
Tujuan Jangka Pendek erpenuhi; klien tidak sepenuhn*a mempraktekkan pengetahuan *ang diperlukan. ujuan 2enilai kembali serta melanjutkan rencanan*a dan intervensi
!!!.
P5NAPA K5312P1K 5"HAAP P5N5"APAN 51"! "1: A3A2 P"1$5$ K5P5"A9AAN; A. K535-!HAN &ormat pengkajian menurut "o* ini sangat lengkap dan ban*ak hal *ang perlu di kaji dari berbagai s*stem tubuh, sehingga dalam pengkajian pasien amat komprehensif dan pengkajian menjadi lebih detail dan jika format pengkajian model "o* akan di aplikasikan, mau tidak mau peraCat akan belajar dan berusaha untuk memahami sehingga setiap peraCat memiliki kemampuan untuk mengkaji klienn*a. -. K5K+"AN(AN &ormat pengkajian menurut "o* ini karena dikaji dari berbagai s*stem, maka dalam penerapann*a mungkin agak susah bagi peraCat untuk dapat melakukan pengkajian ini dengan baik, selengkap dan sesuai dengan apa *ang diharapkan dan dari segi keterbatasan kemampuan untuk memahami, menghafal maupun dari segi Caktu *ang akan digunakan untuk mengisi format ini.karena kesibukan peraCat untuk mengerjakan tugas)tugas *ang lain.
!V.
3A2P!"AN 1N1H &1"2A P5N(KA=!AN 25N+"+ "1: % 2elampirkan contoh format pengkajian menurut ro* *ang sudah disusun oleh orang lain tentu dengan versi *ang berbeda tetapi isin*a sama dan sesuai teori "o* '.
