FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG A. STRUKT STRUKTUR UR DAN SIFAT SIFAT KELUA KELUARGA RGA
1. Kepa Kepalla kel kelua uarg rgaa a. Nama Nama Kepa Kepala la Kelu Keluar arga ga
:
b. Jenis kelamin kelamin
:
c. Umur
:
d. Agama
:
e. Suku
:
f.
:
Pendidikan
g. Pekerjaan
:
h. Alamat
:
2. Susuna Susunan n anggo anggota ta keluar keluarga ga No
Nama
Umur
Sex
Hub.
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Imunisasi Balita & Bumil
3. Tipe keluarg keluargaa (Diis (Diisii oleh oleh petu petugas gas)) :
Petunjuk pengisian :
ket
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. B. KEBUTUHAN NUTRISI
4.
Cara penyajian makanan : a. Terbuka 5.
b. Kadang tertutup
c. Tertutup
Kebias iasaan dalam alam menge ngelola ola air air minum num :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak dimasak
d. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan...... sebutkan......
6.
Kebi Kebias asaa aan n kel kelua uarrga dal dalam meng mengel elol olaa mak makan anan an :
a. Ti T idak dicuci
d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong Dipotong lalu dicuci dicuci
e. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan...... sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi
d. Siang dan malam
b. Siang
e. lain-lain,sebutk lain-lain,sebutkan....... an.......
c. Malam D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya
b. Tidak
E. EKONOMI 1. Sarana Sarana ekonom ekonomii apa yang yang ada ada di wilay wilayah ah keluar keluarga ga ?
a. Pasar
c. Bank
b. UUD/KUD UUD/KUD
d. Perusahaan Perusahaan / industri industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a. < Rp. 500.000
c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 1.000.000 3. Apakah Apakah keluarga keluarga mempuny mempunyai ai tabunga tabungan n? a. Ya, sebesar.............. sebesar.............. b. Tidak 4.
Jaminan nan ke kesehat hatan di di keluarga an anda?
a.
ASKES
b.
JPS
c.
Surat Ke Keterangan Ti Tidak Ma Mampu/SKTM
d. Tidak ada e. Lain-lain,sebut Lain-lain,sebutkan................ kan................
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. B. KEBUTUHAN NUTRISI
4.
Cara penyajian makanan : a. Terbuka 5.
b. Kadang tertutup
c. Tertutup
Kebias iasaan dalam alam menge ngelola ola air air minum num :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak dimasak
d. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan...... sebutkan......
6.
Kebi Kebias asaa aan n kel kelua uarrga dal dalam meng mengel elol olaa mak makan anan an :
a. Ti T idak dicuci
d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong Dipotong lalu dicuci dicuci
e. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan...... sebutkan......
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi
d. Siang dan malam
b. Siang
e. lain-lain,sebutk lain-lain,sebutkan....... an.......
c. Malam D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : a. Ya
b. Tidak
E. EKONOMI 1. Sarana Sarana ekonom ekonomii apa yang yang ada ada di wilay wilayah ah keluar keluarga ga ?
a. Pasar
c. Bank
b. UUD/KUD UUD/KUD
d. Perusahaan Perusahaan / industri industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? a. < Rp. 500.000
c. > Rp. 1.000.000
b. Rp. 500.000–Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 1.000.000 3. Apakah Apakah keluarga keluarga mempuny mempunyai ai tabunga tabungan n? a. Ya, sebesar.............. sebesar.............. b. Tidak 4.
Jaminan nan ke kesehat hatan di di keluarga an anda?
a.
ASKES
b.
JPS
c.
Surat Ke Keterangan Ti Tidak Ma Mampu/SKTM
d. Tidak ada e. Lain-lain,sebut Lain-lain,sebutkan................ kan................
5.
Apak Apakah ah peng pengha hasi sila lan n kel kelua uarg rgaa dap dapat at menc mencuk ukup upii unt untuk uk biay biayaa hid hidup up
a. Ya 6.
b. Tidak
Siap Siapaa yan yang g men menge gelo lola la keu keuan anga gan, n, seb sebut utka kan. n... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
F. SOSIAL 1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a.
Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain – lain...... ..........
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a. Ya, sebutkan........
b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adak Adakah ah angg anggot otaa kelu keluar arga ga yang yang seda sedang ng meng mengik ikut utii pendidikan pendidikan di luar pendidikan pendidikan formal formal ? a. Ya
b. Tidak
2.
Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
3.
Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ? a. Ya, Ya, Seb Sebut utka kan. n... .... .... .... .... .... .... .... 4.
b. Tidak idak
Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ? a.
Positif
b.
Negatif
H.
c. Lain-lain, sebutkan..........................
PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1.
Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka 2.
b. Tertutup Bahasa yang digunakan :
a.
Baha Bahasa sa Dae Daera rah h c. Lai Lainn-la lain in,, sebu sebutk tkan an.. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
b.
Bahasa Indonesia Indonesia
Pola Pertahanan
1.
Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : a.
Mandiri
c. Minta bantuan orang lain
b.
Bersama-sama Bersama-sama
d. Lain-lain, Lain-lain, sebutkan................ sebutkan......................... .........
2.
Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah? a.
Membantu mencari jalan keluar
c. Lain-lain,
sebutkan................. b. I.
Acuh tak acuh
SPIRITUAL
1.
Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya
b. Tidak
2.
Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah: a. Petak
c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri 2. Jenis bangunan: a. Permanen
c. Semi permanen
b. Non permanen 3. Luas pekarangan:...............m2 4. Luas bangunan :...............m2 5. Status rumah : a. Sewa bulanan b. Kontrakan 6. Atap rumah:
c. Milik sendiri d. Lain - lain : .............
a. Sirap
c. Genteng
b. Seng d. Lain - lain : ............. 7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a. Ya
b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari? a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya? a. < 20 % luas lantai b. ≥ 20 % luas lantai 10. pencahayaan rumah a. Baik
b. Kurang c. cukup
11. Penerangan : a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik 12. Lantai: a. Tanah
c. Plester
b. Papan
d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan : a. Lalat
c. Kecoa
e. Burung
b. Nyamuk
d. Anjing
f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah : a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. Banyak sisa makanan b. Debu c. Sampah 16. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ? a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ? a. Sumur gali
e. Sumur Pompa
b. Sungai
f. Sumur Bor
c. Mata air
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng 3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ………. 4.
Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? a. Ya
b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..................... 6. Tempat penyimpanan air ? a. Tertutup b. Terbuka 7. Pengurasan tempat penampungan air : a. Tidak pernah dilakukan
c. > 3 hari
b. < 3 hari 8. Penggunaan air minum : a. Dimasak
b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air : a. Berbau
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berasa
e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan : a. Sungai
e. Pompa listrik
b. Ledeng
f. Membeli
c. Pompa air
g. Belik/mata air
d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : .................. 11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : a. < 10 m
b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, jenisnya : a. Got
d. Dibuang sembarangan
b. Sungai
e. Bak penampungan
c. Selokan Jika Tidak, mengapa ? .................................................................... 2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. Tertutup lancar
c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang
d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ; a. Dibakar
c. Di sungai
b. Ditimbun d. Di sembarang tempat 2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada
b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a.
Diluar rumah
c. Didalam rumah
b.
Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a.Ditampung
3. Dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun
4. Lain - lain, sebutkan : .......
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. ya
b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki : a. Angsatrine
c. Cemplung
b. Kolam
d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ? a. Selokan
d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung
e. Septictank
c. Sungai
f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ? a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? a. > 10 meter
b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1.
Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV
d. Radio
b. Koran/majalah
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa
f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga : a. Bus
d. andong
b. Angkutan umum
e. Kendaraan sendiri
c.
Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan : a.Jalan kaki
d. Naik mobil
b.Naik sepeda
e.Naik andong
c.Naik sepeda motor
f.Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir? a. Ada
b. Tidak ada
2. Bila ada, jenis penyakitnya ; a. ISPA
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC
f. Rheumatik
c. Asma
g. Kulit
d. Typhoid
h. Hipertensi
e. Diare
i. Lain-lain, sebutkan...............
3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ? a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ? a. Ada
b. Tidak ada
5. Jika ada bagaimana mengatasinya ? a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya : a. ISPA
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC
f. Rheumatik
c. Asma
g. Kulit
d. Typhoid
h. Hipertensi
e. Diare
i. Lain-lain, sebutkan...............
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga: a. Ada
b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya: a. Maternal
d.Lansia
b. Bayi
e. Penyakit Kronis
c. Balita
f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ? a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ? a. Baik
b. Tidak baik
11. Apakah
keluarga
merasa
perlu
mendapatkan
pengarahan,
penyuluhan/informasi kesehatan ? a. Tidak
c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu 12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan a. Ada
b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader ? a. Kader Posyandu bayi balita
c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia
d. Lain – lain, sebutkan...............
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ? a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak alasannya: a. Tidak ada waktu
c. Malas
b. Posyandu tidak aktif
d.Lain-lain,sebutkan.....................
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ? a. Sudah
b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ? a. deteksi ibu hamil beresiko b. Sistem 5 meja dalam posyandu c. Imunisasi d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita e. senam hamil f. Senam lansia g. Pengisian KMS h. Lain –lain, sebutkan ………………………………………. 18.
Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ? a. Ada
19.
Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan a.Sudah
20.
b. Tidak
b. Belum
Jika sudah, jenis pelatihannya a. Pertolongan persalinan 3 B
c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti
d. Lain-lain, sebutkan..............
21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya 22.
b. Tidak
Jika ya, bagaimana kondisinya ? a. Lengkap
23.
b. Tidak lengkap
Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ? a. Ya b.
c. Kadang - kadang
Tidak
22.
Jika tidak alasannya ? a. Bidan tidak mengetahui
d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada
e. Lain-lain, Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau 23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. Ditangani sendiri
d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain
e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan 24.
25.
26.
Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ? a. Ada
b. Tidak
a. Ayah
d. Balita
b. Ibu
e. Balita
c. Neonatus
f. Anak
Jika ada, siapa ?
Apakah penyebab kematian tersebut ? a. Penyakit kronis
d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum
e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum
f. Lain-lain, sebutkan..............
M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................ 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran.................... 5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan
c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan
d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.Ya
b. Tidak
7. Jika ya, dimana ? a. Bidan
d. Rumah sakit
b. Dukun
e. Dokter
c. Puskesmas 8. Jika tidak, alasannya ? a.
Tidak tahu
d. Tidak punya waktu
b.
Tidak punya biaya
e. Lain-lain, sebutkan...............
c.
Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X 10. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan: a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X 12. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan a. 1 X
c. Tidak pernah
b. 2 X 14. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu
c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu
d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap 16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan
d. Takut efek samping
b. Tidak diberi
e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ? a. Ya
b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................ 19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi: a. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut efek samping
b. Tidak diberi 20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Ya
b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu
c. Budaya
b. Tidak ada biayad. Lain – lain 22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi? a. Ya
b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya ….. a. anemia b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM) c. Usia < 20 th dan > 35 th d. Riwayat obstetrik buruk d. Lain-lain, sebutkan……………………….. 24. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Ya
b. Tidak
25. Jika tidak alasannya ....... a. Tidak pernah periksa
c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu
d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ? a. Ya
b. Tidak
27. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat 28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ? a. Ya
b. Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya
c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya
d. Lain-lain sebutkan................
IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ? a. Ada
b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............ a. Dukun
b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ................... a.
2 – 24
jam pertama
b.
24 jam -
c.
6 hari
6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ? a.
Merah
Kekuningan
Putih
5. Kontraksi uterus ? a.
Keras
Lembek
Tidak
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ? a.
Ya 7. Apakah ASI sudah keluar ? a. Ya
b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a.
Dibiarkan
c.
Dipompa
b.
Diurut
d.Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ? a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan a. ASI tidak lancar
e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak
f. Bayi bingung putting
c. Nyeri
g. Bayi
d. Putting lecet
tidak
menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ? a. Ya
b. Tidak
mau
12. Jika tidak, alasannya ? a.
Tidak tahu manfaat
Merasa tidak perlu
b.
Tidak sempat
Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami
d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya
e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar 16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. Ya
b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a.
Tidak tahu manfaatnya
b.
Merasa tidak perlu
c.
Tidak diberi petugas
d. Lain
–
lain,
……………………
kesehatan 18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ? a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan a.
Febris purpuralis
Eklamsi
b.
Mastitis
Perdarahan
c.
Engorgement
Infeksi
d.
Trombophlebitis
Lain – lain, sebutkan........
e.
Preeklamsi
IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a.
Ada
Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ? a. Ya 3. Jika ya, berapa kali sehari ? a. Terjadual
b. Tidak
sebutkan
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ? a. 0 – 6 bulan
c. 1 – 2 tahun
b. 6 – 12 bulan
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami
d. Kelainan putting
b. Budaya
e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
f.
Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ? a. Ya
b. Tidak
KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya
b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .......................................................................... 2. Apakah menjadi akseptor KB ? a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? a. Kondom
d. Pil
b. Suntik
e. IUD
c. Norplant
f.
Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil
d. Takut efek samping
b. Dilarang suami
e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak 5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ? a.
Puskesmas
Posyandu
c. Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ? a. Ya
b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ? a. Tidak cocok
c. Dilarang suami
b. Dilarang agama
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya 6.
Apakah ada keluhan ? a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ? a. Pusing
d. Obesitas
b. Haid terganggu
e. Keputihan
c. Mual
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan a. Berhenti
c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi
kontrasepsi yang sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Mendukung
b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1.
Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a.
Y
b.
a 2.
T idak
Jika ada, meninggal pada usia berapa ? 0
– 7 hari
1 – 12 bulan
8 – 28 hari 3.
1 – 5 tahun
Penyebab kematian
a. Penyakit
d. Kelainan konginetal
b. Infeksi
e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan 4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, berapa umurnya.......................... 14. Umur kehamilan a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
b. 2500 – 3800 gram
c. 3800 gram
15. Berat badan lahir a. < 2500 gram
16. Penolong persalinan a.
b.
Tenaga kesehatan
Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
18. Jika ya, penyulit pada a. Ibu
b. Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya……………. a. Kehabisan tenaga
c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit 20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ……………….. a.
c.
Bayi besar
Lilitan tali pusat
b.
d.
Letak sungsang
Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran a.
b.
Spontan
Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan …… a.
c.
SC
Forchep
b.
d.
VE
Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ……………… a.
c.
HB I
Polio I
b. BCG 24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Ya
b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya …… a.
Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b.
Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus a.
b.
Ya
Tidak
28. Jika ya, sebutkan ............. a.
d.
BGM
BBLR
b.
e.
Neonatus dengan poenyakit
Lain –lain sebutkan....
c. Tetanus neonatorum
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu a.
b.
Ya
Tidak
3. Jika tidak, alasannya a. Ke Puskesmas
d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit
e. Ke dukun
c. Ke Dokter
f.
Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak 5. Jika tidak alasannya ? a. Hilang b. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ……………
c. Tidak diberi petugas 6. Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya 7. Status gizi
b. Tidak
a. Baik
c. Kurang
b. Cukup 8. Apakah bayi mendapat vitamin A a. Ya
b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia a.
b.
< 6 bulan
6 bulan
10. Jika tidak alasannya a. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur 11.
Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat a.
c.
e.
BCG
HB I
Polio II
b.
d.
f.
DPT I
Polio I
HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
13.
a. BCG
d. HB I
g. DPT II
b. Polio I
e. Polio II
h. Polio III
c. DPT I
f.
Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : a. BCG
g. DPT II
b. Polio I
h. Polio III
c. DPT I
i.
DPT II
d. HB I
j.
Polio IV
e. Polio II
k. HB III
f. 14.
HB II
HB II
Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : a. BCG b. Polio I c. DPT I d. HB I e. Polio II f.
DPT III
g. HB II h. Polio IV
i.
DPT II
j.
HB III
k. Polio III l.
Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. Normal
b. Tidak normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan ......... a. ISPA
d. Kulit
b. Diare
e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili 17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ? a. Dibiarkan
c. Ke dukun
b. Diobati sendiri
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi? a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ................... a. BGM
d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit
sebutkan ......................
c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................ 3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Tiap bulan
c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya .................... a. Ke dukun
d.Tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat
e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS? a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya .................... a. Hilang
c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ? a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya ......................... a. Tidak mau
c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ? a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya .......................... a. Tidak tahu manfaat
c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping 11. Apakah balita mendapat vitamin A ? a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya .................. a. Tidak tahu manfaat
d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat
e. Tidak
c. Tidak mampu
ada
pelayanan
tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ? a. ISPA
d. DHF
b. Diare
e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak 15. Jika ya, tindakan ? a. Dibiarkan
c. Ke dukun
b. Diobati sendiri
d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .......................... a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
dari
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur........................... 3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Pola makan a. Teratur
b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Ya
b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut a. Kuantitas
b. Proporsi
c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali a. Satu kali
b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya a. ISPA
d. Kulit
b. Diare
e. Lain – lain, sebutkan…
c. Morbili 11. Jika ya penanganannya a. Dibiarkan
e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri
f.
c. Ke dukun
g. Ke dokter
Ke Rumah Sakit
d. Ke bidan
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya 5. Apakah aktif dalam organisasi a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak alasannya a. Malu
d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu
e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu 7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Ya
b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ? a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis : a. Minuman keras
d. Penyalahgunaan
b. Narkoba
kontrasepsi
c. Ketergantungan obat 12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
c. Dibiarkan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ……………… 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
alat
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan a. Nyeri sendi
e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan
f.
c. Emosi labil/mudah tersinggung
g. Pandangan kabur
d. Kekakuan otot
h. Lain –lain sebutkan ...............
Nyeri tuba
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Dibiarkan
c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya a. Merasa tidak berguna
c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ? a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Ya 2. Jika ya, usia berapa a. 65 – 70 tahun
b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya a.
DM
f.
Penyakit jantung
b.
Rheumatik
g.
PPOM
c.
Hipertensi
h. TB Paru
d.
Osteoporosis
i.
Penyakit Liver
e.
Stroke
j.
Asma
hubungan
k.
Penyakit kulit
l.
Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan : a.
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b.
berobat ke dukun
c.
diobati sendiri, sebutkan…………
d.
tidak diobati 6. Apakah ada kelompok lansia ?
a.
Ya
Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ? a. Pengajian
d. Wira usaha
b. Arisan
e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga 8. Jika tidak, alasannya: .
Alasan geografis
.
Tidak tahu manfaatnya
Lain – lain, sebutkan …
9. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? Ya
Tid ak
11. Jika tidak alasannya Tidak tahu Tidak perlu Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain – lain sebutkan ……… 12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
13. Jika ya, apakah kader aktif ? Ya
Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya
Tidak
15. Bila ya, kemana ? Posyandu
Dokter
Bidan/perawat
Dukun
Puskesmas
lain – lain sebutkan……
Rumah sakit 16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a.
c.
Mandiri
Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal 17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia merokok minum minuman keras mengkonsumsi hanya makanan tertentu tidak mandi Lain – lain, sebutkan … 18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? Ya Tidak 19. Jika ya, sebutkan Lansia dengan penyakit Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
Rabu, 20 Oktober 2010 TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN KONSEP TEORI KEPERAWATAN BETTY NEUMAN
Betty Neuman lahir pada tahun 1924 disebuah pemukiman pertanian tidak jauh dari Lowell, Ohio. Ayahnya seorang petani dan ibunya seorang rumah tangga. Dengan rasa cintanya pada tanah kelahirannya ia bermaksud untuk membangun desa nya Ohio dan menjadikan latar belakang pada rasa pada kebutuhan penduduk desanya. Betty Neuman pertama kali memperoleh pendidikan pada People Hospital School of Nursing sekarang General Hospital Akron di Akron, Ohio tahun 1947. kemudian ia pindah ke Los Angles untuk tinggal dengan keluarganya di California. Di California ia memegang jabatan penting di Staff Keperawatan Rumah Sakit. Kemudian ia melanjutkan pendidikan di Universitas of california di Los Angles dengan jurusan Psikologi. Dia menyelesaikan gelar sarjana mudanya pada tahun 1957. Pada tahun 1966 dia mendapat gelar Master dibidang Kesehatan Mental, konsultan kesehatan masyarakat pada University of California ia melanjutkan Program Administrasi Pendidikan Tinggi di Ohio University. Dr. Neuman terus menjalankan tugasnya dengan menjadi wakil tingkat international untuk sekolah keperawatan dan sebagai perwakilan latihan pengangkatan model keperawatan. A. Sumber-Sumber Teori Betty Neuman Model mempunyai beberapa kesamaan dalam teori Gestalt. Teori Gestalt mempertahankan bahwa cara hemoestatic adalah suatu cara yang mana tubuh mempertahankan keseimbangan dan sebagai akibat dari kesehatan mengubah kondisi sehat atau sakit. Teori model Betty Neuman juga menerapkan ide dari teori sistem umum tentang sifat dasar kehidupan sistem terbuka yang merupakan gabungan semua elemen yang berinteraksi dalam struktur organisasi tubuh kita yang kompleks. Neuman juga memilah konsep G. Kaplan tentang tingkatan tindakan pemecahan. B. Penggunaan Bukti Empiris dari Teori Model Neuman Betty Neuman mengemukakan teori berdasarkan penelitian yang ia lakukan untuk mengetahui kondisi mental atau psikologi. Evaluasi yang ia lakukan juga turut membantu dalam membangun suatu konsep tentang kombinasi antara tindakan dan respon mental. Tetapi tidak selamanya hal diatas dapat dijadikan evaluasi dan bukti statistik yang mendukung. Jadi empiris tidak terlalu diutamakan dalam konsep ini. C. Konsep Utama Dan Definsi Teori Model Neuman. Konsep yang dikemukakan oleh Betty Newman adalah konsep “Healt care system” yaitu model konsep yang menggambarkan aktifitas keperawatan yang ditujukan kepada penekanan penurunan stress dengan memperkuat garis pertahanan diri secara fleksibel atau normal maupun resistan dnegan sasaran pelayana adalah komunitas. Serta Betty Newman mendefinisikan manusia secara utuh merupakan gabungan dari konsep holistic dan pendekatan system terbuka.
Neuman menggunakan sejumlah orang untuk melakukan pendekatan yang termasuk dalam konsep mayor menurutnya adalah : 1. Tekanan Rangsangan yang timbul diakibatkan kondisi sekitar pandangan Neuman tentang tekanan yaitu : Intar Personal : Secara individu atau perorangan. Inter Personal : Antara individu yang satu dengan yang lain Ekstra Personal : Di luar individu 2. Struktur Pokok Sumber Energi Merupakan penggerak untuk melakukan aktivitas. 3. Tingkat Ketahanan Merupakan faktor internal untuk menghadapi tekanan. 4. Garis Normal Pertahanan Tingkatan kemampuan adaptasi individu untuk menghadapi tekanan di batas normal. 5. Gangguan Pertahanan Kerusakan sistem pertahanan tubuh oleh dan akibat dari tekanan. 6. Tingkat Reaksi Tindakan yang muncul akibat dari pengaruh tekanan. 7. Intervensi Identifikasi tindakan sebagai akibat dari reaksi yang timbul. 8. Tingkat-Tingkat Pencegahan Dibagi menjadi : a. Pencegahan primer Sebelum terjadi tindakan b. Pencegahan sekunder Ketika terjadi tindakan c. Pencegahan tersier Adaptasi atau pengaruh kerusakan 9. Penyesuain Kembali Adaptasi dari tindakan yang berasal dari sekitar baik interpersonal. Intra personal dan ekstra personal. Faktor yang perlu di perhatikan adalah : a. Fisiologi individu. b. Psikologi individu c. Sosial cultural d. Perkembangan individu D. Asumsi Teori Model Betty Neuman Asumsi yang dikemukakan oleh Betty Neuman dalam memberikan respon terhadap tekanan yaitu : 1. Manusia Merupakan suatu sistem terbuka yang selalu mencari keseimbangan dari harmoni dan merupakan satu kesatuan dari fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual. 2. Lingkungan Yaitu meliputi semua faktor internal dan eksternal atau pengaruhpengaruh dari sekitar klien atau sistem klien. 3. Sehat
Suatu kondisi terbebasnya dari gangguan pemenuhan kebutuhan sehat merupakan keseimbangan yang dinamis sebagai dampak dari keberhasilan menghindari atau mengatasi stressor. E. Pernyataan Teori Sistem Model Neuman Teori model Neuman menggambarkan partisipasi aktif perawat terhadap klien dengan tingkatan yang menyangkut bermacammacam pengaruh terhadap respon klien akibat tekanan atau stress. Klien dalam hubungannya timbal balik dengan lingkungan sekitarnya selalu membuat keputusan yang menyangkut hal atau sesuatu yang akan berakibat kepadanya. Ada 4 faktor yang merupakan konsep mental klien : 1. Individu atau pasien itu sendiri 2. Lingkungan sekitarnya 3. Kesehatan 4. Pelayanan
F.
Bentuk Logika Teori Model Neuman Bentuk Neuman menggunakan logika deduktif dan induktif dalam mengembangkan teori modelnya yang telah dipertimbangkan terlebih dahulu. Betty Neuman menemukan teori modelnya dari berbagai teori dan disiplin ilmu. Teori ini juga merupakan hasil dari pengamatan dan pengalaman selama ia bekerja dipusat kesehatan mental keperawatan.
G. Model Betty Neuman Dalam Lingkungan Komunitas Model konseptual dari Neuman memberikan penekanan pada penurunan stress dengan cara memperkuat garis pertahanan diri keperawatan ditujukan untuk mempertahankan keseimbangan tersebut dengan terfokus pada empat intervensi yaitu : 1. Intervensi yang bersifat promosi Dilakukan apabila gangguan yang terjadi pada garis pertahanan yang bersifat fleksibel yang berupa : a. Pendidikan kesehatan. b. Mendemonstrasikan keterampilan keperawatan dasar yang dapat dilakukan klien dirumah atau komonitas yang bertujuan meningkatkan kesehatan. 2. Intervensi yang bersifat prevensi Dilakukan apabila garis pertahanan normal terganggu : a. Deteksi dini gangguan kesehatan Misalnya deteksi tumbuh kembang balita, keluarga dll b. Memberikan zat kekebalan pada klien yang bersifat individu misalnya : konseling pra nikah 3. Intervensi yang bersifat kuratif Dilakukan apabila garis pertahanan terganggu.
4. Intervensi yang bersifat rehabilitatif Dilakukan seperti pada upaya kuratif yaitu apabila garis pertahanan resisten yang terganggu.
