FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA) 1. Kejadian yang akan di analisis : Kesalahan dalam pemberian Obat 2. Tim RCA a. Ketua Tim : dr Andri Andri b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) - dr. Grace - Ikhwan Isnen - Riyadi Endah c. Petugas notulen : Siti Khodijah 3. Tanggal pelaksaan RCA RCA mulai 7 Agustus 2017 sd 7 Agustus 2017 4. Pengumpulan data data dan informasi : a. Observasi langsung : b. Dokumen : SOP Pemberian Pemberian Obat Obat c. Wawancara Petugas xxx : Ketika memberikan Obat kepada pasien terjadi kesalahan dalam pemberian obat d. Kronologis kejadian : Pada saat petugas menyiapkan obat dan petugas melakukan kesalahan pada saat membaca resep yang diberikan oleh dokter lalu, petugas melakukan pemanggilan kepada pasien sesuai dengan Nama dan Alamat lalu, Pasien datang dan mengambil obat yang diberikan oleh petugas tanpa petugas melakukan pengecekan ulang. Sesampainya pasien di rumah meminum obat yang salah di berikan oleh petugas dan terjadi kesalahan pemberiaan obat. Staf yang terlibat (pelaku) : As st Apoteker e. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pengelolaan pelayanan Masalah : Kesalahan Pemberian Obat Penjelasan : Petugas tidak melakukan tindakan sesuai SOP
5. Analisis sebab masalah Fish bone analysis
MANUSIA
-
METODE
Petugas tergesa gesadalam mengikuti tindakan Tidak teliti dalam pembacaan resep yang di berikan dokter
- SOP Pemberian Obat
RCA Petugas melakukan kesalahan pemberian obat
SARANA
DANA
LINGKUNGAN Ruang obat sempit
a. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut
Akar masalah Keslahan Pemberian Obat
b.
Tindakan
Tingkat Pelaksana Memastikan Asst Apoteker langkah langkah yang akan SOP Pemberian memberikan Obat Obat
Penanggung Jawab Kepala puskesmas
Waktu
Sumber daya Bukti yang dibutuhkan penyelesaian Petugas melakukan tindakan sesuai SOP
Hasil pelaksanaan dan pelaporan Pelaksanaan rencana tindak lanjut dilakukan sesuai jadwal dan hasilnya dilaporkan kepada Ketua Tim PMKP, ketua Tim Mutu dan kepala puskesmas
