Lampiran 2. FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)
1. Kejadiantidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.
Kesalahan pemberian Obat kepada pasien
2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA
dr.andre
Anggota
1. Pendaftaran
(pastikan semua area terkait terwakili)
2. Farmasi 3. Poli
Petugas pencatat (notulis)
3. Tanggalpelaksanaan RCA.
Tenaga Teknis Kefarmasian
Tanggal mulai
Tanggal selesai
3 Juni 2016
1 Agustus 2016
4. Pengumpulan data daninformasi. a. Observasilangsung:
Observasi langsung dilakukan diapotik dengan petugas apotik yang bertugas pada saat kejadian(apotek er,asiste n apoteker,dua orang cleining servis yang belum dilatih. Kemudian tim RCA melihat keadaan ruang apotik belum ada kebijakan,pedoman dan sop yang disusun dan disahkan. Setelah melihat buku PIO , ditemukan ada 4 nama yang bernama Ani dua orang dan nama ANI S dua orang juga,kemudian memeriksa resep dan ditemukan resep atas nama Ani S u mur 70 tahun dengan resep obat glikazid 80mg dengan nomor antrian 205 dan resep atas nama Ani S umur 65 tahun dengan resep obat prednison 5 mg 3x 1 dengan nomor antrian 211 yang keduanya ditandatangani oleh dr slamet.
Tim RCA mengobservasi petugas pendafta ran dengan melihat buku rekam medis
Tim RCA mengobservasi petugas poli dengan melihat buku register pasien
b. Dokumen:
1. Rekam Medis Ny.Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra 2. Resep 3. Buku Register Poli 4. Buku PIO
c. Wawancara:
Ketua Tim RCA menanyakan pertanyaan ke petugas terkait: 1. Petugas Pendaftaran hari itu: Bagaimana SOP pendaftaran pasien 2. Dokter Slamet: Bagaimana SOP pelayanan Poli Umum 3. Petugas Farmasi: Bagaimana SOP Penyediaan Obat, Siapa yang berhak menyediakan obat, Siapa yang berhak memberikan obat kepada pasien 4. Cleaning Service: Apakah sudah diberikan pelatihan penyediaan obat
d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):
Waktu Kamis, 19 Mei 2016 Pkl. 12.15 WIB
Kamis, 19 Mei 2016 Pkl. 12.15 WIB
Jumat, 20 Mei 2016 3 Juni 2016 Pkl. 08.00 WIB
Kejadian
Penyerahan obat oleh Retno (CS) kepada pasien.
Seorang balita terpeleset di kamar mandi
Ny. Ani Sutrisna (65 th) mengalami koma selama 2 minggu
Laporan dari Pihak RS ke Kepala Dinkes
Informasita mbahan
Obat yang diberikan tertukar
Balita yang terpeleset tidak mengalami cidera
Dirawat di ICU Rumah Sakit Daerah
Kepala Puskesmas dipanggil Kepala Dinkes Kab.
Good Practice (kalauada)
Penyerahan obat dilakukan oleh apoteker
CS membersihkan kamar mandi sebelum pelayanan dimulai
-
MasalahPelayanan
Kurang tenaga di apotek sehingga melibatkan tenaga yang tidak berkompeten
Kelalaian CS dalam ketepatan waktu membersihkan kamar mandi
Laporan segera ke DInkes setelah identifikasi kejadian dengan membuat tembusan ke pihak puskesmas Pihak RS dan Puskesmas kurang berkoordinasi dan tidak cepat tanggap terhadap identifikasi kejadian yang
melibatkan keselamatan pasien
e. Staf yang terlibat (pelaku) danwaktu:
Stafpelaku
Dr.Slamet Cleaning service Perawat
Pihak Rumah Sakit
Kepala Dinkes Kab
Kepala Puskesmas
Kamis, 19 Mei 2016 Pkl. 12.00 WIB memberikan resep kepada pasien
Kamis, 19 Mei 2016 Pkl.12.15 WIB
Waktu 3 Juni 2016 Pagi
3 Juni 2016 Pagi
3 Juni 2016
menyerahkan obat kepada pasien meminta Sulastri (CS) untuk membersihkan kamar mandi melaporkan kejadian ke Kepala Dinas Kesehatan Kab menghubungi kepala Puskesmas terkait laporan dari pihak Rumah Sakit Membentuk Tim
RCA
f.
Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah Ketidakle ngkapan identitas pasien (nama pasien : Ny. Ani S.) Jumlah kunjungan melebihi hari biasa (200 menjadi 275) Petugas poli tidak menanyakan kembali identitas pasien Penyeraha n obat Ny.Ani dilakukan oleh cleaning service Frekuensi kesalahan pemberian obat (kejadian sudah yg ke empat kalinya selama 3 bulan)
5. Analisissebabmasalah. a. Tehnikmengapa
Masalah:
Salah memanggil pasien
Mengapa
Identitas pasien tidak lengkap
Mengapa
Jumlah kunjungan melebihi hari biasa
Mengapa
Kurangnya petugas apotik
Mengapa
Tulisan tidak jelas
Mengapa
Salah baca nama pasien
Penjelasan Ada 4 orang yang bernama Ani pada hari tsb Hari kamis merupakan hari pasaran di kecamatan X Meningkatnya jumlah pasien sehingga petugas terburu- buru Tenaga farmasi sibuk melayani obat racikan Adanya tenaga yang tidak berkompeten di bidangnya
Masalah:
Salah memberi obat
Mengapa
Petugas tidak melakukan skrining resep
Mengapa
Petugas tidak bekerja sesuai standar
Mengapa
Petugas tidak melakukan pengecekan ulang
Mengapa
Petugas kurang teliti dalam pengambilan obat
Mengapa
Penyerahan obat dilakukan oleh cleaning service dan CS itu belum dilatih?
b. AnalisisPenyimpangan:
PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA (SOP)
SAAT INSIDEN
PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Pendaftaran: Petugas mengisi identitas pasien dengan lengkap di rekam medis
Petugas tidak menuliskan nama pasien dengan lengkap
Ada
Poli: Petugas mengidentifikasi kembali identitas pasien
Petugas poli tidak menanyakan kembali nama pasien
Ada
Farmasi: Petugas melakukan skrining resep
Petugas tidak melakukan skrining resep
Ada
Farmasi: Petugas mengecek identitas pasien pada saat penyerahan obat
Petugas tidak mengecek identitas pasien
Ada
c. Analisispertahanan (barrier):
Pertahanan (barrier)apasaja yang sudahadaterkaitmasalahini
ApakahPertahanan (barrier)tersebutada/dilakukan
MengapaPertahanan (barrier)gagal, danapadampaknya
SOP Pendaftara n
Tidak Ada
Karena dokumen masih dalam bentuk draft dan belum di sahkan. Dampaknya: pteugas kurang lengkap mengisi identitas pasien di rekam medis
SOP Pelayanan Poli Umum
Tidak Ada
Karena dokumen masih dalam bentuk draft dan belum di sahkan. Dampaknya: petugas tidak lengkap mengisi identitas pasien di lembar resep
SOP Penyediaan obat
Tidak Ada
Karena dokumen masih dalam bentuk draft dan belum di sahkan. Dampaknya: petugas tidak melakukan skrining resep dan tidak mengecek ulang identitas pasien pada saat penyerahan obat.
d. Analisis dengan diagram tulang ikan:
manusia adanya petugas yang tidak kompeten dibidang farmasi (CS) Petugas bekerja tidak dgn Prosedur(belum ada SOP)
metode Petugas apotik kurang
data identitas pasien kurang lengkap
belum disusun dan disahkannya SOP
keluaraga pasien tidak Sabar menunggu Kesalahan pemberian resep
tidak ada pengeras suara
Sarana
Tidak ada dana utk Renovasi r.tunggu ruang tunggu sempit dan pasien duduk jauh dari apotik
Dana
tidak ada dana untuk membeli pengeras suara
Lingkungan
suasana ramai
e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
1). Faktor di luar fasilitas
Tidak ada
kesehatan
(regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb) 2). Faktor organisasi dan manajemen
a). Organisasi dan manajemen
Tidak ada
b). Kebijakan internal
Tidak ada
c). Prosedur (SOP)
Tidak ada
d). Administrasi
Resep
e). Budaya keselamatan
Terburu-buru, kurang teliti, ketidakpatuhan petugas
f). Sumber daya manusia
Petugas pendaftara n, petugas poli umum, petugas farmasi
g). Pendidikan/pelatihan/
Tidak ada
kompetensi 3). Faktor Lingkungan Kerja
a). Bangunan
Tidak ada
b). Lingkungan
Suasana ramai
c). Peralatan/perlengkapan
Tidak ada
4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung
a). Supervisi dan konsultasi
Tidak ada
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
Tidak ada
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
Tidak ada
d). Ketanggapan terhadap kejadian
Tidak ada
5). Faktor kontributor: Staf
a). Kompetens i
Apoteker tidak menjalankan kompetensinya , karena penyerahan obat dilakukan oleh CS
b). Stressor fisik
Tidak ada
c). Stressor mental
Suasana ramai, petugas didesak oleh keluarga pasien
6). Faktor kontributor: Tugas
a). Keters ediaan SOP
Belum disusun dan disahkan
b). Ketersediaan dan akurasi hasil test
-
c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis
-
d). Disain tugas
Belum ada
7). Faktor kontributor: Pasien
a). Kondisi pasien
Sangat ramai
b). Faktor personal
Keluarga mendesak petugas farmasi
(kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) c). Pengobatan
Pasien merupakan rujuk balik yang seharusnya mendapatkan obat prednisolon
d). Riwayat penyakit
Rinitis Alergi
e). Hubungan interpersonal staf dan pasien
Komunikasi kurang baik
8). Faktor kontributor: Komunikasi
a). Komunikasi lisan
Penyampaian informasi kurang jelas
b). Komunikasi tertulis
Nama pasien tidak lengkap
6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.
Akarmasala h
Tenaga di apotek kurang untuk mengcover pasien yang meningkat
Tindakan
1. Mengajukan tambahan tenaga di apotek
Tingkat pelaksana
Penanggungja wab
Waktu
Sumberdaya yang dibutuhkan
BuktiPenyelesaian Paraf
Apoteker
Pimpinan
3 hr
Tenaga kesehatan
Materi, absensi peserta pelatihan
Penulisan nama 1. Menegur Tim Mutu pasien kurang petugas lengkap rekam medis
Pimpinan
1 hr
-
Mengisi buku kegiatan Tim Mutu
Pimpinan
1 hri
-
Mengisi buku kegiatan Tim
2. Mengadaka n pelatihan penyediaan obat
2. Menegur Petugas poli umum 3. Menegur petugas farmasi agar mengecek resep pada saat diterima Kelalaian petugas
Menegur petugas CS agar
Tim Mutu
cleaning service terhadap tugasnya
menyelesaikan tugasnya terlebih dahulu sebelum membatu unit lain
7. Hasilpelaksanaandanpelaporan.
Sudah ada penambahan tenaga di apotek Telah dilaksanakan pelatihan penyediaan obat Tim Mutu telah menegur petugas yang terlibat
Mutu
