CASOS PRÁCTICOS
EN VACUNAS PARA ENFERMERÍA
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Índice 1.
Introducción
2.
Conservación de vacunas en el centro de vacunación 2.1 Transporte, almacenamiento y conservación 2.2 Persona responsable de vacunas en el Centro de Salud 2.3 Actuación ante la rotura de la cadena de frío en el Centro de Salud 2.4 Termoestabilidad de las vacunas
3.
Contraindicaciones de las vacunas 3.1 Anamnesis previa a la vacunación 3.2 Precauciones específicas 3.3 Falsas contraindicaciones
4.
Administración de las vacunas 4.1 Fase previa a la vacunación 4.2 Técnicas y procedimientos vacunales 4.3 Fase postvacunal 4.4 Errores comunes en la administración de vacunas y formas de actuación
5.
Seguridad vacunal – reacciones adversas de las vacunas 5.1 Reacciones adversas a las vacunas 5.1.1 Reacciones inducidas por la vacunación 5.1.2 Reacciones debidas a errores de programa 5.1.3 Reacciones coincidentes 5.1.4 Reacciones de causas desconocidas 5.2 Urgencias relacionadas con las vacunas
6.
Administración simultánea de múltiples vacunas. Intercambiabilidad de Vacunas 6.1 Intercambiabilidad de vacunas con distintos preparados comerciales 6.2 Excepciones a la administración simultánea e intercambiabilidad de vacunas
7.
Edad mínima para la administración de las vacunas
8.
Intervalos en la administración entre vacunas
9.
Coadministración de vacunas y otros productos inmunobiológicos
10.
Calendarios acelerados de vacunación 10.1 Vacunación de rescate para niños entre 3 meses – 6 años 10.2 Vacunación de rescate entre 7 – 18 años 10.3 Calendario de vacunación y dosis necesarias para considerar correctamente vacunadas a las personas con edad > 18 años 10.4 Grupos de riesgo en los que están indicadas determinadas vacunas
11.
Registros personales de vacunaciones 11.1 Historia clínica 11.2 Cartilla de vacunación 11.3 Utilidad del registro personal de vacunación
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12. 13.
Ideas erróneas de las vacunas Aspectos legales de las vacunas 13.1 Obligatoriedad de las vacunas 13.2 Consentimiento/renuncia a la vacunación 13.3 Cómo actuar ante personas que rechazan parcial o totalmente las vacunas
14.
Bibliografía
15.
Casos Prácticos Del 15.1 al 15.40
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1. Introducción La vacunación es una de las principales actividades preventivas, no solo en la infancia, si no en todas las edades de la vida. Los profesionales de Enfermería, desempeñamos un papel esencial en los programas de vacunación, y el éxito de esta actividad, depende en gran parte de la actuación de nuestro colectivo profesional. La práctica vacunal ideal, es aquella que mejor se ajusta a los programas estándar de vacunación, con los productos en óptimas condiciones de conservación y administración; el receptor de la vacuna en condiciones ideales para recibirla; con una buena aceptación de las vacunas por parte de la población, etc., pero la realidad nos demuestra que frecuentemente, estas condiciones ideales no se cumplen. Una necesidad sentida y actividad frecuentemente demandada por los profesionales de Enfermería, es la formación específica que nos ayude a resolver las situaciones que se desvían del estándar. Este curso pretende ser eminentemente práctico y dar respuesta a situaciones que se presentan con frecuencia en nuestras consultas y nos generan dudas sobre la actuación correcta. El curso consta de un temario con contenido teórico, sobre los procedimientos y actividades relacionados con la vacunación, que realizamos los enfermeros en los Centros de Atención Primaria, y una evaluación en la que se expondrán casos o situaciones que se pueden presentar habitualmente en nuestras consultas, y la descripción de la actitud a tomar para profundizar en el tema.
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2. Conservación de vacunas en el centro de vacunación En la práctica vacunal el personal de enfermería está encargado y tiene como responsabilidad, no sólo la correcta administración de vacunas si no también el adecuado almacenamiento, mantenimiento y conservación de éstas en el centro, para garantizar el éxito de la inmunización en la población. Los errores en almacenamiento y manejo de las vacunas pueden llevar al fracaso de un programa de vacunación, sea por la pérdida de eficacia de las vacunas administradas o incluso por un aumento de la reactogenicidad local producida por una inadecuada conservación. La correcta gestión de las vacunas es básica para una buena inmunización. Por ello es necesario la adquisición de conocimientos y habilidades en este área por parte de enfermería y demás profesionales que participen en el proceso vacunal. Se denomina cadena o red de frío al sistema de conservación estable y controlada, manejo, transporte y distribución de las vacunas, que permita conservar su eficacia desde su salida del laboratorio del fabricante hasta el momento en el que se va a efectuar la vacunación El mantenimiento de la cadena de frío es el método más eficaz que nos va a garantizar una correcta inmunogenicidad de la vacuna desde su fabricación hasta que se administra al receptor. Las vacunas son productos biológicos termolábiles que se deben conservar entre +2º C y +8ºC. La temperatura media recomendable es de +5ºC. Dependiendo de su naturaleza pueden alterarse al someterse a temperaturas superiores o inferiores a este rango produciendo una disminución de la actividad e inactivación de las vacunas. Cuando la vacuna pierde su eficacia, el hecho de colocarla en el frigorífico o en el congelador no le devuelve su eficacia ya que las alteraciones y pérdidas de potencia inmunógena de las vacunas por la exposición a temperaturas inadecuadas son acumulativas e irreversibles. Los elementos que constituyen la cadena del frío son: •
Recursos humanos: Eslabón fundamental encargado de mantener la cadena. Constituido por aquellos individuos que intervienen en el transporte, distribución, manipulación y administración.
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Recursos materiales: Podemos distinguir la cadena móvil compuesta por contenedores, neveras portátiles y bolsas isotérmicas utilizadas para el transporte de vacunas y la cadena fija compuesta por frigoríficos y congeladores.
El mantenimiento de la calidad de las vacunas es una responsabilidad compartida de todos los manipuladores de dichas vacunas, desde el momento en que se fabrica hasta la administración de las mismas para garantizar que llegan en óptimas condiciones al receptor. Por ello es necesario que los recursos humanos que participan en la cadena de frío cuenten con formación específica y adecuada acerca de la gestión de vacunas.
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2.1 Transporte, almacenamiento y conservación Las condiciones medioambientales, el área geográfica, el tipo de transporte y duración va a determinar las condiciones de transporte de las vacunas. Actualmente el transporte desde el laboratorio hasta los puntos de distribución esta protocolizado a través de las Conserjerías y Direcciones de Salud Pública. Para ello utilizan transportes isotérmicos, la entrega se realiza con tiempos preestablecidos y cuentan con controladores de temperatura en todos los envíos. Dentro de la cadena móvil podemos encontrar: o Las neveras portátiles: Sólo permiten el transporte de pocas vacunas. Se debe procurar un tiempo mínimo de transporte y abrirlas solamente cuando sea imprescindible. Pueden resultar útiles en los traslados del centro de salud a un domicilio, en el caso de limpieza de frigorífico y/o congelador o cuando se produce un corte de suministro de electricidad de un periodo breve de duración. o Los acumuladores de frío deben acondicionarse previamente en un congelador convencional (-20ºC) un mínimo de dos días y deben mantenerse a temperatura ambiente 1 a 5 minutos antes de colocarlos en el porta vacunas para evitar el excesivo enfriamiento. Deben ubicarse alrededor de las paredes interiores de la nevera evitando el contacto directo con las vacunas, mediante aislamiento con papel o cartón, para evitar la congelación de las vacunas. Se aconsejan modelos de 0.4 litros para neveras pequeñas y 0.6 litros para las grandes o Los porta vacunas se utilizarán exclusivamente para el transporte de pequeños volúmenes y durante un corto recorrido. Precisan acumuladores de frío para mantener la temperatura entre 2 y 8°C. o Los contenedores isotérmicos permiten transportar grandes cantidades de vacunas hasta los puntos de vacunación manteniendo el frío. Pueden tener motor de refrigeración incorporado. o Vehículos frigoríficos: Este medio de transporte sólo debe utilizarse para movilizar cantidades importantes de vacunas o a través de grandes distancias. Se desaconseja su uso para el traslado de pequeñas cantidades ya que son vehículos caros, cuyo mantenimiento es muy costoso Dentro de la cadena fija uno de los elementos mas importantes son las neveras. Neveras: Los centros de vacunación deben disponer de neveras correctamente acondicionadas para el almacenamiento exclusivo de vacunas. Es un elemento esencial de la cadena de frío, por lo que un mal uso o un mal funcionamiento pueden hacer fracasar un programa de vacunación. Es necesario que reúna una serie de características y seguir una serie de recomendaciones para garantizar un correcto mantenimiento: •
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Deben ser modelos específicos, no frigoríficos comerciales de uso doméstico. Uso exclusivo de vacunas, no almacenar otros materiales (comida, material radioactivo...). El calor que desprenden los alimentos o bebidas y el número de veces que se abre la puerta para meterlos o sacarlos, pone en peligro la estabilidad de la temperatura interna de la nevera. Congelador separado de la nevera. No se admiten frigoríficos que incluyan el congelador en la misma cámara en la que se conservan las vacunas.
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• •
• • • • •
La capacidad de la nevera debe ser adecuada al volumen medio de vacunas que se suministra en el centro durante un periodo de tiempo, teniendo en cuenta situaciones de puntuales que requieren más consumo (campañas) Debe estar dotado de termostato (+2ºC y +8ºC) y un dispositivo de medición de temperatura continua colocado a la vista en la zona central para registrar todos los días la temperatura. Los termómetros de máxima-mínima son los más recomendados porque indican las variaciones de temperatura producidas a lo largo del día en el interior del frigorífico. La nevera debe estar en la sombra, alejada de toda fuente de calor y a unos 15 cm de distancia de separación con la pared. Debe estar conectada a la red general, no a derivaciones para evitar desconexiones accidentales. Además debe contar con sistemas de alarma y generadores que se activen en caso de fallo eléctrico. Se realizará el descongelado periódico del frigorífico para evitar que el acúmulo de hielo disminuya la capacidad frigorífica. Asegurar que la puerta se abre el menor número de veces posible y que se cierra tras sacar la vacuna. Las vacunas siempre estarán dentro del frigorífico y sólo se sacarán para su administración Para garantizar la adecuada circulación de aire el total de vacunas, solventes y botellas deberá ocupar como máximo la mitad de espacio de la nevera.
Además de los requisitos que debe cumplir la nevera hay que tener en cuenta una serie de normas a la hora de colocar las vacunas: • • • •
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Colocar en el congelador acumuladores de frío y en los últimos estantes de la nevera y en la puerta botellas de agua salada o de suero fisiológico, ya que ayudan a estabilizar la temperatura interna del frigorífico. No colocar las vacunas en la puerta, cajón del frigorífico o cerca del congelador. Evitar que las vacunas toquen las paredes del frigorífico Los estantes deben ser de malla metálica o tener perforaciones en la base y estar limpios y secos. Hay que tener en cuenta que los estantes mas fríos y menos fríos pueden variar de localización, dependiendo de las características de la nevera. En la zona menos fría, nunca en la puerta, se colocarán las vacunas más termoestables como hepatitis B, DTPa, DTPa+PIV+Hib, algunas vacunas frente al meningococo C, Td. Las vacunas más termolábiles como la triple vírica y la varicela, se situarán en la parte más fría de la nevera (algunos de estos compuestos no se deterioran con la congelación). Deberán ser más accesibles las vacunas de uso más frecuente y las que tengan una fecha de caducidad próxima.
2.2 Persona responsable de vacunas del Centro de Salud En todo centro de vacunación deberá haber un responsable de la conservación y almacenamiento de vacunas. Será el encargado de supervisar el correcto cumplimiento de las normas para una adecuada gestión de vacunas y así garantizar un uso efectivo de las inmunizaciones. Sus funciones son:
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Recepción, almacenamiento y envío de vacunas: •
Cumplimentar el registro de entrada de vacunas: fecha, procedencia, temperatura recepción, tipo vacuna, nº de dosis, nº lote, laboratorio y fecha de caducidad.
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Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas que la tarjeta de control tiempo-temperatura u otros indicadores verifiquen la correcta temperatura. Comprobar el correcto estado de vacunas: que no hay viales rotos, congelados, o con la etiqueta desprendida. Verificar si existe correspondencia (tipo, cantidad y fecha de caducidad) entre las vacunas solicitadas y las recibidas. Para verificar que el transporte de vacunas en neveras portátiles o cajas isotérmicas se ha realizado respetando la cadena del frío, se utilizan unos dispositivos químicos llamados Indicadores de Temperatura, que permiten un registro permanente e inmanipulable del nivel crítico de temperaturas alcanzado en el interior del contenedor que se ha utilizado en el transporte. Los más utilizados son: a) Indicadores de congelación: Permiten saber si las vacunas han estado expuestas, en algún momento, a temperaturas de 0ºC e inferiores. 3M Freeze Watch®: es un indicador de congelación formado por una ampolla que contiene un líquido muy sensible a las bajas temperaturas, y por un papel absorbente blanco que rodea la ampolla. El indicador lleva en la parte posterior un autoadhesivo para pegarlo en el interior del contendor durante el transporte. Cuando la ampolla se rompe, tiñe de color azul oscuro el papel de filtro e indica que las vacunas han estado sometidas a temperaturas por debajo de 0° C. En este caso, contactar con el distribuidor y registrar la incidencia. Se trata de indicadores de un solo uso o irreversibles. Imagen 1
Ampolla sin estallar
Ampolla estallada
b) Indicadores de tiempo-temperatura: Estos indicadores registran el tiempo que las vacunas han estado sometidas a temperaturas superiores a 10ºC. La lectura de estos indicadores debe hacerse en el momento de la recepción, nada más abrir el pedido para verificar la correcta temperatura durante el transporte.
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3M MonitorMark®: Etiqueta autoadhesiva que consta de una tira de papel poroso y un reservorio de producto químico pigmentado color azul. En un primer momento la tira reactiva es de color blanco, pero a medida que las temperaturas se elevan por encima de la temperatura umbral, el producto químico se funde y comienza su recorrido por la tira. El indicador puede aparecer coloreado como máximo hasta la ventanilla nº 3. Si aparece coloreada la ventanilla nº 4, mantener las vacunas en cuarentena entre +2º y +8ºC y contactar con el distribuidor. Imagen 2
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Correcto almacenamiento de las vacunas recibidas en las neveras
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Encargado de gestionar la salida de vacunas a puestos periféricos: Para ello se registrará fecha de salida, lugar, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, número de dosis, número de lote y temperatura de salida.
Previsión de las necesidades de vacunas y realizar los correspondientes pedidos: •
La previsión debe de basarse en la frecuencia de los pedidos, el número de dosis utilizadas durante un periodo de tiempo determinado y la disponibilidad de espacio de las neveras. El exceso de stocks puede implicar el deterioro o caducidad de las vacunas.
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Para calcular el pedido de vacunas (PV) nos basaremos en los datos recogidos de tres ciclos de aprovisionamiento anteriores. Para ello utilizaremos la siguiente fórmula: Consumo estimado (CE)=Consumo anterior (CA) + Stock de reserva (ERv). A este resultado se le restará el stock residual del pedido anterior dándonos como resultado el pedido de vacunas. Pedido de vacunas (PV)= Consumo estimado (CE) – Stock residual (ERs). Cuando no existen datos del consumo anterior, por ejemplo al abrir un centro, el cálculo debe de realizarse para cubrir al 100% de la población diana si desconocemos datos sobre la cobertura vacunal. o Stock de reserva (ERv). Es el porcentaje que debe sumarse a la previsión de consumo para hacer frente a las demandas imprevistas, y se sitúa como norma general en torno al 20-25% del consumo estimado (CE). o Stock máximo (EM). Es la cantidad de vacuna que es necesario tener almacenada al iniciarse cada periodo de aprovisionamiento. EM=ERv+CE. Envío de vacunas
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Comprobación diaria de la temperatura de las neveras del centro: •
Registro de las temperaturas máxima y mínima en todas las neveras que no dispongan de registro automático continuado.
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Comprobar al comienzo y al final de cada jornada, que las temperaturas máximas y mínimas que marca el termómetro y registra el termógrafo se encuentran entre 2-8 ºC.
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Registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas.
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Descongelar si el espesor de la capa de hielo del congelador supera los 0,5 cm.
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Comprobar regularmente el funcionamiento del termómetro
Almacenamiento de vacunas: •
Supervisar que se cumplen las recomendaciones de almacenamiento y organización.
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Garantizar el correcto funcionamiento de la nevera.
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Control de la correcta colocación de vacunas
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Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen.
Notificación y toma de decisiones ante una incidencia en relación a las vacunas potencialmente dañadas por rotura de cadena de frío. Formación del personal del centro y distribución de información escrita sobre los procedimientos que deben cumplirse y las actuaciones en caso de interrupción de la cadena de frío 2.3 Actuación ante la rotura de la cadena de frío en el Centro de Salud Hay diversas causas de alteración de la cadena de frío: un transporte inadecuado, utilización de contenedores sin la adecuada refrigeración, alteración de temperatura en la nevera producida por la interrupción del fluido eléctrico... etc. En estos casos se tomarán medidas en función del tipo de vacuna, duración del incidente y temperaturas máximas y mínimas alcanzadas. Para la detección precoz de estos incidentes es necesaria la presencia de dispositivos automáticos electrónicos que alerten de los accidentes sufridos por la instalación que puedan alterar la calidad de las vacunas almacenadas y que el personal responsable realice un registro continuado y adecuado de la temperatura de la nevera y que conozca la termoestabilidad de las vacunas. (Ver tabla 1) Ante toda alteración de la cadena de frío se avisará a los responsables de vacunación del centro, se realizará una notificación y se tomarán las medidas oportunas. En caso de dudas, se consultará con los responsables del programa de vacunación del nivel superior.
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En caso de sospecha de rotura de cadena de frío se valorarán los siguientes parámetros: •
Duración del incidente: se debe calcular el tiempo exacto de la anomalía térmica (en el caso de desconocerlo se tendrá en cuenta el tiempo desde la última lectura de la temperatura).
•
Identificación del motivo: identificar el motivo, subsanarlo y tenerlo en cuenta para evitar posteriores incidentes.
•
Registrar las temperaturas máximas y mínimas alcanzadas: Si >15ºC o <0ºC: comprobar la estabilidad de dichas vacunas sometidas a esas temperaturas y no utilizar hasta que haya sido comprobada su efectividad. Marcar los viales afectados con una señal y remitir una muestra al servicio pertinente para su evaluación. Si se ha producido la congelación de alguna vacuna se deben seguir las recomendaciones del fabricante. En el caso de registrar temperaturas entre 10 y 15º es importante tener en cuenta que las subidas de temperatura son acumulativas produciendo una disminución de la actividad.
•
Medidas utilizadas para proteger las vacunas: en el caso de que sea una avería de corta duración (menos de 6 horas) mantendremos la puerta cerrada del frigorífico y monitorizaremos la temperatura (las neveras están capacitadas, en caso de corte eléctrico, para mantener su temperatura interna durante al menos 6 horas). Si la avería es de larga duración (más de 6 horas): se trasladarán las vacunas con acumuladores de frío a una nevera que funcione correctamente.
•
Valorar el aspecto físico: Es fundamental que personal conozca la modificación del aspecto físico de la vacuna tras la alteración de la temperatura. El daño por congelación no siempre es visible, y el test de agitación no tiene una gran fiabilidad. El test de agitación consiste en: se cogerá el vial que pensemos afectado, y otro de la misma vacuna y fabricante que este en buen estado; agitaremos ambos viales enérgicamente y los colocaremos sobre una superficie plana y bien iluminada. Tras varios minutos en la vacuna congelada se presentarán partículas granuladas y flóculos en la superficie, además de densidad baja y color blanquecino (tras 15 minutos podremos observar sedimentos en el fondo del frasco de la vacuna congelada, y tras media hora aparecerá un sedimento compacto separado del líquido).
•
Tipo de vacunas afectadas: Consultar las tablas de termoestabilidad y/o consultar con los responsables de vacunas del centro de distribución sobre la actitud a seguir con las vacunas involucradas en el incidente.
2.4 Termoestabilidad de vacunas La estabilidad de una vacuna es la resistencia a la degradación física que hace que mantenga su propiedad inmunógena. La pérdida de la capacidad inmunizante es permanente e irreversible. Cuando se produce por exposición a temperaturas elevadas, las pérdidas son acumulativas, y se incrementan con el tiempo de exposición. Los factores que pueden modificar la estabilidad son:
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•
Factores inherentes: Estabilizantes y/o conservantes, tipo de cepa, técnica de liofilización y la humedad residual.
•
Factores externos: Exposición a la luz, temperatura, caducidad, manipulación de las vacunas. o Exposición a la luz: BCG, la triple vírica, polio oral, polio inactivada, hepatitis A, varicela antigripal, antimeningocócica y anti Haemophilus influenzae b son las más sensibles a la luz y deberán estar protegidas, conservándose en la oscuridad. o Temperatura: La temperatura ideal de almacenamiento es de 2ºC a 8ºC no excediendo nunca los 10º. Las anatoxinas tetánica y diftérica son las más estables al calor, seguidas por la vacuna de la tos ferina asociada a difteria y tétanos, la polio inactivada, la triple vírica (liofilizada) y la polio oral. En las tabla 1 se indica la termoestabilidad de las vacunas. La pérdida de actividad de una vacuna depende además de la temperatura alcanzada, del tiempo de exposición y de si la vacuna estaba reconstituida o no. Las vacunas administradas a temperatura inferiores a 2ºC pueden ser más reactógenas. Las vacunas que contienen adyuvantes son especialmente sensibles a la congelación y cuando ocurre, inactiva por completo la vacuna. o Caducidad: No utilizar nunca vacunas caducadas. Examinar periódicamente el frigorífico para eliminar las vacunas caducadas. Aplicar según orden de caducidad, priorizando los lotes de caducidad más próxima. o Manipulación de las vacunas: Los envases multidosis deberán utilizarse con la máxima asepsia para evitar su contaminación y deben ser agotados por un tiempo no superior a 24 horas. Una vez abierto no debe ser expuesto a luz ni temperatura ambiente. Se deberá guardar en el frigorífico si la siguiente dosis no es inmediata. Las vacunas liofilizadas reconstituidas no aplicadas durante las 8 horas siguientes a su preparación, deberán ser desechadas.
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Tabla 1. Termoestabilidad de las vacunas TEMPERATURA DE CONSERVACIÓN Vacuna
Polio inactivada DTPa
2-8ºC
22-25ºC
35-36ºC
Estable durante 1-4 años
Disminuye el nivel de Ag tipo 1 tras 20 días
Estable durante 18-24 meses aunque disminuye potencia
Estabilidad hasta 1 semana
>37ºC
Pérdida nivel Ag tipo1 tras 20 días
Información no disponible
*
*
Estable durante 3 años Estabilidad variable según preparado comercial y combinación de vacunas DTPa-VPI-HIB DTPa-VPI-HIB-HB Infanrix Hexa® e Infanrix-IPV+Hib® entre 8 y 25 * ºC estables 72 horas Actividad satisfactoria Estable durante 3-7 años Estable 6-12 meses Estable durante 6 durante pocos días a 45 semanas Td/T ºC. Inestable a más de Ditanrix® entre 8-25 ºC estable 72 horas 55 ºC Estable 3 años Estable 8 horas a 21 ºC * Tdpa Boostrix® Entre 8-25 ºC, estable 1 semana Triple vírica
Hepatitis B (HB Vaxpro® Engerix®) Hepatitis A Meningocócica conjugada C (Meningitec®) Meningocócica conjugada C (Menjugate®) Meningocócica conjugada C (Neisvac C®)
Estable durante 18-24 meses
Mantiene buena actividad durante 1 mes
Potencia satisfactoria 1 semana
Estable hasta 4 años
Estable, al menos, 1 mes
Estable, al menos, 1 semana
Estable durante 2-3 años
Estable 15 días
Estable 1 semana
*
Estable durante 2 años
Estable durante 3 meses a 25ºC
No exceder de 25º durante más de 24h
Estable durante 3 años
Estable durante 6 meses
El liofilizado permanece estable durante 3 meses a 30º y el disolvente durante 18 meses a 30ºC
Estable durante 3,5 años
Estable durante al menos 9 meses
El preparado conserva un 90% de su potencia inmunógena durante 1 mes a40 ºC
Válida sólo para el año que se ha preparado
Varicela (Varilrix®)
Estable hasta 2 años
Estable 1 semana
Estable hasta 2 años
Información no disponible
Estable 2-3 años (todas las presentaciones)
Estable durante 1 semana.
Rotavirus (Rotarix®)
Estable durante 3 días a 45 ºC
No congelar. Proteger de la luz No congelar.
No congelar. Proteger de la luz
No congelar. No congelar. Proteger de la luz Proteger de la luz. El liofilizado puede congelarse, el disolvente no
No congelar.
Engerix B®. Entre 8-25 ºC estable 1 semana, entre 8-37 ºC estable 3 días
Gripe
Varicela (Varivax®) Haemophilus influenzae tipo b Neumococo polisacárido Neumocócica conjugada (Prevenar 13®) Neumococo conjugada (Synflorix®) Rotavirus (Rotateq®)
50% pérdida actividad después de 2 días a 40º
Observaciones
Estable 2 años Estable 2 o más años
Estable más de 2 años
* * Estable durante 1 semana.
Estable 2 años Estable durante 3 años
* *
Estable, al menos, 1 mes
* *
Tanto el polvo liofilizado como el disolvente sin reconstituir son estables cuando se almacena a temperaturas de hasta 37 °C durante 1 semana
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No congelar ni permanecer a menos de 2º. Evitar la luz No congelar. Proteger de la luz
No debe superar nunca los 20º
Estable desde 3 semanas hasta meses Estable a temperaturas de hasta 25ºC durante 4 días
No congelar.
Se puede congelar el liofilizado, pero no el disolvente. Fotosensible. No congelar. Proteger de la luz No congelar. No congelar.
No congelar. Fotosensible Fotosensible. Estable a la congelación
Estable hasta 3 días a una temperatura de entre 8ºC y 25ºC
Papilomavirus (Cervarix®)
Estable 3 años
Papilomavirus (Gardasil®)
Estable 130 meses o más hasta 25 ºC
Estable hasta 1 día a una temperatura de entre 25ºC y 37ºC Vida media de 18 meses
* A 42 ºC aproximadamente 3 meses
No congelar. No congelar. Proteger de la luz
* Información no disponible Fuente: World Health Organization. Temperature sensitivity of vaccines. August 2006. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_IVB_06.10_eng.pdf Fichas técnicas de los preparados. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/fichas-tecnicas-vacunas Portal Murcia Salud. Disponible en: https://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/125571-Termoestabilidad_Noviembre_2013.pdf ‐ AEP [Sede web]. Manual de vacunas en línea de la AEP. [actualizado mayo de 2014; acceso junio 2014]. Disponible en: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-6
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3. Contraindicaciones de las vacunas 3.1 Anamnesis previa a la vacunación La eficacia y la seguridad de las vacunas que se utilizan en la actualidad son muy elevadas. No obstante, antes de administrar cualquier vacuna debemos revisar la historia clínica, la cartilla vacunal del paciente y realizar una anamnesis para valorar que sea apto en la vacunación. En la encuesta prevacunal debemos identificar posibles contraindicaciones, situaciones especiales, interacciones con otros tratamientos e intervalos de administración con otros productos. Las Administraciones Sanitarias han elaborado diversos documentos que se aplican en sus programas de vacunación en los que enuncian los diferentes aspectos a tener en cuenta a la hora de administrar una vacuna: • • • • • • •
Existencia de reacciones adversas en dosis previas de vacunas. Existencia de enfermedad infecciosa. Administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre. Existencia de alteraciones inmunitarias. Hipersensibilidad a la vacuna o a algún componente de la misma. Embarazo. Patología neurológica
Las contraindicaciones están en relación con las situaciones particulares del receptor, es muy importante que siempre valoremos de forma individualizada el beneficio-riesgo que supone la administración de una vacuna. Una vacuna está contraindicada cuando el riesgo de complicaciones o el riesgo de desarrollar efectos adversos es mayor que los beneficios que produce la vacuna; o bien cuando por la edad o estado del paciente se prevea una respuesta inmunológica escasa o nula. Ante una contraindicación bajo ningún concepto deberemos administrar una vacuna, por el elevado riesgo que pueda tener una reacción adversa grave. En el caso de una precaución el riesgo de una reacción adversa es menor y se puede considerar la administración en función del beneficio. Debemos proporcionar información individualizada y comprensible adaptada a cada situación a la hora de administra las vacunas sobre la indicaciones, tratamientos, medidas preventivas y posibles efectos secundarios. Las contraindicaciones pueden ser permanentes o temporales; la mayoría son transitorias y deberemos reanudar la vacunación lo antes posible cuando desaparezca esa contraindicación. Sólo existen dos tipos de contraindicaciones, absolutas o permanentes, para la vacunación: • La reacción anafiláctica grave a una dosis previa o a algún componente de la vacuna, es una contraindicación permanente para cualquier vacuna que contenga esos componentes. Los productos más alergénicos son los antibióticos (neomicina y estreptomicina), las proteínas del huevo, las gelatinas (triple vírica y varicela) y en menos ocasiones la levadura (hepatitis B). • La presencia de encefalopatía aguda (enfermedad neurológica aguda grave con convulsiones prolongadas y/o pérdida de conciencia y/o signos focales que no son debidos a otra causa identificada), en los siete días posteriores a la
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administración de una dosis de tos ferina, contraindica las dosis posteriores de estas vacunas. El resto de las contraindicaciones son relativas o temporales: •
Edad de administración. Es muy importante respetar la edad mínima de administración. La edad del receptor pueden considerarse una contraindicación. Por ejemplo, la vacuna triple vírica no se debe administrar antes de los 12 meses de vida ya que puede interferir con los anticuerpos maternos y no producir una respuesta inmunológica completa.
•
Embarazo. Como norma general las vacunas de virus vivos están contraindicadas en el embarazo por el riesgo potencial de provocar lesiones en el feto, a excepción de la polio y de la antitifoidea oral. Las vacunas de virus muertos o inactivados sí pueden administrarse durante el embarazo sin problemas ya que no existe evidencia de provocar riesgos derivados de la vacunación, pero muchas de ellas no se aplican porque en algunas no existen estudios que muestren su seguridad en embarazadas. La vacuna antitetánica y la antigripal (a partir del segundo trimestre de embarazo, aunque si el riesgo grande se puede aplicar también en el primero) y la vacuna frente a la hepatitis B se aplican frecuentemente en el embarazo.
•
Inmunodeficiencias. Las vacunas de virus vivos por norma general están contraindicadas en personas con inmunodeficiencias. Hay determinadas situaciones como en el caso del sida que según los niveles de linfocitos que tengan, se les podría administrar la vacuna triple vírica y la de la varicela. El resto de vacunas pueden administrarse pero la respuesta inmunológica suele ser escasa o nula. En nuestro país los sujetos sanos que conviven con personas inmunodeprimidas pueden y deben recibir todas las vacunas que les correspondan incluyéndose las vacunas de virus vivos.
•
Enfermedad aguda. En el caso de las infecciones agudas, moderadas o graves las vacunas no deben administrarse mientras dure ese proceso. Fiebre muy elevada, crisis asmática, cardiopatía o nefropatía descompensadas..etc.
•
Administración reciente de otros productos: inmunoglobulinas, plasma transfusiones sanguíneas y tratamiento inmunosupresor. En estos casos habrá que valorar los intervalos mínimos de administración.
3.2 Precauciones específicas Precaución es aquella situación que puede condicionar un mayor riesgo de tener una reacción adversa importante aunque menos grave que en el caso de una contraindicación o bien una situación en la que la respuesta inmunitaria puede ser insuficiente, no obteniéndose la protección adecuada. En estos casos, se debe valorar la relación riesgo/beneficio, administrando la vacuna cuando el beneficio supere al riesgo como por ejemplo en el caso de situación epidémica. •
Tos ferina: Las actuales vacunas de vacuna de Tosferina acelular, son menos reactógenas y las siguientes situaciones que suponían una contraindicación con las vacunas de células enteras, han pasado a considerarse precauciones: - Convulsiones en los tres días siguientes a la vacuna.
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Llanto, con grito, de más de tres horas de duración, en las primeras 48 horas. Síndrome de hipotonía e hiporrespuesta en las primeras 48 horas. Fiebre superior a 40,5 ºC en las primeras 48 horas. Las enfermedades neurológicas inestables, mientras dure la inestabilidad.
Alérgicos al huevo: o Vacuna Antigripal: Las vacunas antigripales disponibles actualmente en España contienen pequeñas cantidades de huevo, ya que son procedentes de cultivos en huevos de gallina. Aún no están disponibles las vacunas cultivadas en medios celulares y por tanto exentas totalmente de proteínas de huevo. El CAV-AEP y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma Pediátrica(SEICAP), hace las siguientes consideraciones y recomendaciones: Una reacción anafiláctica grave tras la administración de una dosis previa de la vacuna antigripal, es una contraindicación absoluta para la recepción de esta vacuna. El antecedente de reacción anafiláctica grave inmediatamente o de minutos a horas después de una exposición al huevo contraindica la administración de la vacuna antigripal. Si se considera que la vacunación es totalmente necesaria, ésta deberá administrarse, previa valoración por un alergólogo pediátrico, en un recinto hospitalario con los medios adecuados para el tratamiento de la anafilaxia El antecedente de urticaria u otras manifestaciones clínicas no graves tras la exposición al huevo no contraindica la administración de la vacuna antigripal.
3.3 Falsas contraindicaciones En ocasiones la falta de conocimientos, el miedo o una mala interpretación ha llevado a contraindicar de manera incorrecta la vacunación a potenciales receptores. Las falsas contraindicaciones no solo conllevan retrasos en la correcta inmunización, si no que favorece la propagación de creencias e ideas erróneas en nuestra sociedad creando obstáculos en la inmunidad de grupo. Es necesario un adecuado conocimiento de las verdaderas contraindicaciones o precauciones para evitar oportunidades perdidas de vacunación. Algunas de las falsas contraindicaciones más habituales son: •
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Enfermedad aguda benigna leve como: proceso catarral, otitis media aguda o diarrea en un niño sano. Las enfermedades febriles más importantes sí justifican, en general, el retraso de la vacunación. Así se evita que la reacción vacunal, si se produce, pueda agravar la enfermedad de base o que pueda considerarse como una reacción secundaria a la vacuna algo debido a la enfermedad de base. Reacción no anafiláctica a una dosis previa de la vacuna. Tratamiento con antibióticos en ese momento o en fase de convalecencia de una enfermedad leve. Embarazo de la madre del niño que se va a vacunar, o que el niño esté en contacto estrecho con otras embarazadas. Prematuridad. El niño prematuro seguirá el mismo calendario vacunal y la misma dosificación que los niños recién nacidos a término, independientemente de su edad de gestación, peso al nacimiento o peso en el momento de la vacunación, excepto la vacuna de la hepatitis B en hijos de
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madres seronegativas que se administrará cuando el recién nacido alcance un peso superior a los 2.000grs. Lactancia materna. La lactancia no afecta de modo negativo a la inmunización, ni tampoco es una contraindicación para vacunarse. Alergia al huevo y vacuna Triple Vírica: Las vacunas triple vírica, se obtienen mediante cultivos en fibroblastos de embrión de pollo, por lo que pueden contener trazas de proteínas de huevo. Sin embargo, la cantidad de ovoalbúmina incluida en la vacuna es tan pequeña que se encuentra por debajo del dintel necesario para provocar reacciones de hipersensibilidad, en los niños alérgicos al huevo. Diversos estudios han demostrado que la vacuna es segura en niños con alergia al huevo y las recomendaciones de julio de 2011 del Comité Asesor de vacunas es que “Todos los niños, incluidos los que tienen alergia al huevo con antecedente de anafilaxia, se pueden vacunar en sus centros de vacunación habituales” y nos recuerda que al igual que con el resto de las vacunas, deberán permanecer en el Centro durante un periodo de 30 minutos después de recibir la vacuna y que los centros deben disponer de un equipo de RCP para dar respuesta inmediata a acontecimientos adversos tales como una reacción anafiláctica. Antecedentes de alergia a los antibióticos contenidos en las vacunas, salvo si la reacción alérgica que presentó fue de tipo anafiláctico. Antecedentes familiares de reacciones graves a determinadas vacunas Administración concomitante de tratamientos de desensibilización. Vacunación en meses de verano o altas temperaturas. Enfermedades crónicas de corazón, pulmón, hígado, riñón, diabetes...etc. Vacunas inactivadas en pacientes inmunocomprometidos. Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada.
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4. Administración de las vacunas El acto vacunal se podría definir como el conjunto de procesos, protocolos y técnicas que se aplican desde el momento en el que entramos en contacto con el receptor vacunal hasta que se administra la vacuna y finalizamos el proceso. Incluye las actividades prevacunales y postvacunales que tienen como objetivo garantizar la correcta realización y conseguir un alto grado de calidad en las inmunizaciones. El acto vacunal lo podemos dividir en tres fases: la fase previa a la vacunación, la administración de la vacuna y la fase postvacunal. 4.1 Fase previa a la vacunación Incluye la formación del personal, la preparación del paciente, la realización de la encuesta prevacunal y la preparación del material necesario. •
Es imprescindible para conseguir la máxima calidad del proceso que todos los profesionales de enfermería contemos con un conocimiento exhaustivo de las vacunas disponibles, contraindicaciones, indicaciones, precauciones de uso, las técnicas y vías de administración, zonas de inyección...etc.
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Antes de vacunar debemos conocer el estado del paciente y revisar su cartilla de vacunación o documentos que acrediten su estado de inmunización. Verificaremos si tiene todas las vacunas correspondientes a su edad y comprobaremos los datos que nos aporta con los existentes en los registros del centro. Debemos cerciorarnos de que las vacunas reflejadas en la cartilla del paciente estén recogidas en la base de datos del centro, con el fin de mantenerlo actualizado, paliar el posible infrarregistro, y a la hora de explotar los datos, que sean lo más fiables posibles. No hay que olvidar que hay que aprovechar cualquier contacto del paciente para actualizar su estado vacunal.
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Realizaremos una encuesta prevacunal detectando posibles incompatibilidades y valorar si es apto en la vacunación. Para ello, debemos valorar la existencia de: reacciones adversas en dosis previas de vacunas, presencia de enfermedad infecciosa, administración reciente de inmunoglobulinas, plasma o sangre, existencia de alteraciones inmunitarias, hipersensibilidad a la vacuna o a algún componente de la misma, embarazo y patología neurológica.
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Una vez realizada la encuesta prevacunal, es importante informar sobre los riesgos y beneficios de la vacunación al paciente. En el caso de la vacunación infantil a su padre o madre, con un lenguaje claro y sencillo, informando de los posibles efectos secundarios y como deben actuar ante ellos, incidiendo siempre en los grandes beneficios que proporcionan las vacunas. En el caso de los escolares y adolescentes además de informar a los padres, se les debe explicar el proceso y el porqué utilizando una terminología sencilla y clara adaptada a su edad. Dejar un tiempo para preguntas y comentarios y proporcionar intimidad. Es posible que ofrezcan resistencia, en ese caso, no favorecer la discusión y actuar seriamente.
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Antes de proceder a la vacunación se comprobará y revisará que el material necesario está disponible y en buen estado: Productos biológicos (vacunas e inmunoglobulinas), jeringas, agujas, desinfectante, gasas, etc. y verificar que el material de urgencia vital se encuentra accesible, completo y revisado para ser utilizado de inmediato en caso de reacción adversa grave.
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En el caso de las vacunas parenterales las sacaremos de la nevera 5 o 10 minutos antes para que se atempere. Comprobaremos la fecha de caducidad y si corresponde a la prescripción, dosis y vía de administración adecuada. Importante valorar si se ha respetado la cadena del frío y valorar el aspecto físico del vial (turbidez, cambios de color, floculación...)
4.2 Técnicas y procedimientos vacunales •
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Lavado de manos: Antes de administrar la vacuna nos lavaremos las manos con agua y jabón o con solución hidroalcóholica. El uso de guantes no es imprescindible a menos que la persona que va a vacunar tenga lesiones en sus manos o en caso de riesgo de contactos con fluidos corporales potencialmente infecciosos. Preparación de la vacuna para su administración: Selección correcta de la vacuna a administrar. Revisar la ficha técnica y el prospecto antes de administrarlo. Comprobar el nombre comercial, forma de presentación, dosis, modo de conservación, posología, vía y lugar de administración. En el caso de vacunas liofilizadas proceder a su correcta reconstitución. Agitar enérgicamente el vial para garantizar una mezcla homogénea de todos sus componentes tanto si han precisado reconstitución o no. Preparación de la piel: Realizar una limpieza adecuada del lugar de inyección. Se recomienda realizarlo con suero fisiológico, agua destilada o agua oxigenada. El alcohol y la clorhexidina al 0,5% es recomendable dejarlos como última opción ya que puede interferir con las vacunas vivas atenuadas. Elección aguja y vía de administración: Deberemos elegir la aguja adecuada según la vía de administración, edad del paciente, lugar anatómico y tipo de vacuna. Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y donde el riesgo de reacción adversa sea menor (menor riesgo de lesión local de vasos, nervios o tejidos...). Siempre seguiremos las recomendaciones de la ficha técnica del producto. Las vías más comunes para la administración de las vacunas son: la oral, intramuscular, subcutánea e intradérmica. Una técnica incorrecta o la utilización de una vía inadecuada pueden producir una disminución de la inmunogenicidad y un aumento de las reacciones adversas locales. o Vía oral: En el caso de viales monodosis administrar directamente en la boca. Si dispone de viales multidosis administrar con una cucharilla. Administrar la dosis vertiendo cuidadosamente el líquido en el interior de la boca del niño hacia la parte interior de la mejilla hasta que el tubo dosificador esté vacío o Vía intradérmica: La zona de elección es el tercio medio de la cara externa del antebrazo o la parte superior del brazo. Introduciremos la aguja con el bisel hacia arriba y con un ángulo de 15º (paralelo al eje longitudinal del antebrazo). Si la inyección es correcta aparecerá una pequeña pápula en el punto de inyección que desaparece espontáneamente a los 10-30 minutos. Para garantizar la inyección del producto en la dermis utilizaremos agujas de un calibre entre 25 a 27 Gauges y una longitud entre 16-18 mm.
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o Vía subcutánea: Consiste en la administración de la vacuna en tejido celular subcutáneo. La absorción del preparado a través de esta vía es lenta. La zona de elección son la cara anterior y lateral del muslo para niños menores de 1 año y en el tercio medio superior de la cara externa del brazo, para mayores de un año y adultos. La técnica de administración consiste en pellizcar con los dedos la piel y tejido subcutáneo e inyectar con un ángulo de 45º en dicho pellizco. Es la vía de elección para vacunas de virus vivos atenuados, y también en pacientes con alteraciones de la coagulación, para evitar que se produzcan hematomas. Se recomienda la aguja de 16 mm x 0’5 (2527G) o Vía intramuscular: Consiste en la administración del preparado en la masa muscular profunda con el objetivo de conseguir una rápida absorción. En el caso de pacientes hemofílicos y trastornos de la coagulación se utilizará la aguja de menor calibre y aumentaremos el tiempo de presión tras la inyección. Los lugares de elección de la vía intramuscular son: -La cara anterolateral del muslo (vasto externo). Indicada en menores de 12-18 meses. Para localizar este punto dividiremos en tres partes iguales el espacio entre el trocánter mayor del fémur y la rodilla y trazaremos una línea media que divida el muslo. El punto de inyección se encuentra en el tercio medio de la parte externa del muslo justo encima de la línea horizontal -Deltoides. Indicada a partir de los 12-18 meses si el músculo está desarrollado. El punto de inyección se encuentra delimitado por un triángulo de base en el borde inferior del acromion y del vértice inferior debajo del lugar de inserción del músculo deltoides. En menores de 2 meses la aguja recomendada es la de 16 mm de longitud (25G) y a partir de los 4 meses la aguja recomendada es la de 25 mm de longitud (23G). Sujetaremos con firmeza el músculo para aislarlo y estabilizarlo con el fin de adminístralo en la masa muscular profunda e introduciremos la aguja con un ángulo de 90º. En todas las vías, al introducir la aguja, aspiraremos lentamente para comprobar que no nos encontramos en ningún vaso, si no sale sangre, inyectaremos lentamente. Si saliese sangre sacaremos la aguja y elegiremos una nueva zona para la administración, o aplicaremos la maniobra de cambio de plano. Algunos manuales indican que no está recomendada la aspiración, ya que el calibre de los vasos no hace posible una inyección intravenosa en los lugares de administración indicados. Una vez administrada la vacuna, retiraremos la aguja y realizaremos compresión con un algodón sin realizar masaje. Imagen 3
Vía Intradérmica
Vía Intramuscular
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Vía subcutánea
Tabla 2. Vacuna, vía de administración y lugar anatómico Vacuna
Vía de administración (ángulo de inserción)
Lugar anatómico
Calibre/longitud Longitud/calibre Gauges/pulgadas mm/mm
BCG
Intradérmica (10-15º)
-1/3 superior brazo
25Gx5/8” 27Gx3/4”
16x0,5 18x0,4
-1/3 medio externo del brazo (adultos y niños pequeños)
25Gx5/8” 27Gx3/4”
16x0,5 18x0,4
-Región Anterolateral del muslo (niños)
25Gx5/8” 27Gx3/4”
16x0,5 18x0,4
-Niño bajo peso (vasto externo)
25Gx5/8”
16x0,5
25Gx5/8” 25Gx1” 23Gx1” 23Gx1” 25Gx5/8” 25Gx1”
16x0,5 25x0,5 25x0,6 25x0,6 16x0,5 25x0,5
23Gx1” 23Gx1” 21Gx1 ½”
25x0,5 25x0,6 40x0,8
SRP Varicela VPI VNP23 Gripe DTPa Td, Tdpa DTPa-Hib-HBPIV DTPa-HB-PIV Hepatitis B Hepatitis A SRP Varicela VPI VNP23 VNC13 Gripe Rotavirus
Subcutánea (45º)
-Niño < 12 meses (vasto externo) Intramuscular (90º)
-Niño >12 meses (deltoides)
-Adulto(deltoides)
Oral
Directamente en la boca
4.3 Fase postvacunal • •
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Tras la administración de la vacuna se recomendará la espera en el centro de vacunación durante al menos 30 minutos para vigilar la aparición de posibles reacciones adversas. Realizaremos una eliminación correcta y segura de los residuos cortantes y/o punzantes en los biocontenedores de seguridad. El material procedente de las vacunas de virus vivos por su riesgo para trabajadores y/o medioambiente, se incluye en la categoría III de residuos biosanitarios. Realizaremos un lavado de manos al finalizar el proceso, registraremos el proceso en la cartilla de vacunación y en la historia del paciente y recordaremos al paciente y/o a los padres acerca de las posibles reacciones adversas locales y la actitud a tomar frente a ellas. Por último lo citaremos, si procede, para la siguiente dosis de vacuna.
4.4 Errores comunes en la administración de vacunas y formas de actuación En la práctica diaria, es posible que os hayáis encontrado con situaciones en las que se ha producido un error en la administración de la vacuna y no hemos sabido cómo actuar. A continuación veremos errores que se producen en este proceso, y cómo actuar ante ellos. •
Derrame accidental de parte de la solución reconstituida de las vacunas parenterales en el momento de inyección (producidas por movimientos del niño, desconexión de la jeringa y aguja...): valoraremos la cantidad de vacuna derramada; si la pérdida de la vacuna es mínima, se suele considerar válida.
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Si la pérdida fuese significativa, se deberá revacunar para asegurar una buena protección respetando el intervalo mínimo de la vacuna invalidada. En el caso de regurgitación o vómitos tras la administración de vacunas de vía oral, como puede ser en el caso del RotaTeq®: Asumiendo que son 10 los minutos críticos tras la administración, la Academia Americana de Pediatría y el Advisory Committee on Immunization Practices dicen que no debe readministrarse una dosis de vacuna de rotavirus regurgitada, escupida o vomitada durante o después de la administración de la vacuna (RotaTeq®), aunque en la ficha técnica especifica que si se observa o se sospecha que se ha tomado una dosis incompleta por vómitos o regurgitación, puede administrarse una dosis única de reemplazo en la misma visita, sin embargo ésta no ha sido estudiada en los ensayos clínicos. Si el problema se repite, no deben de administrarse más dosis de reemplazo.
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Si se administra de forma errónea sólo el disolvente de la vacuna no se daría por válida, habría que repetir la dosis con la vacuna correctamente reconstituida. En el caso de que el disolvente contenga antígenos, habrá que respetar el intervalo mínimo de la vacuna mal administrada. Ej. La Infarix hexa®, el componente antidiftérico, tosferina acelular, antihepatitis B, antipoliomielítico se presenta en la jeringa precargada y el componente Hib se presenta en polvo liofilizado en el vial.
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Administración de forma errónea una vacuna de indicación subcutánea como intramusculares: no alterará la respuesta, por lo que si ocurre no es necesaria una nueva dosis.
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Inyección subcutánea de vacunas para uso intramuscular: puede hacer disminuir la eficacia y aumentar el riesgo de que se produzca mayor reactogenicidad, pero no estaría indicada la revacunación.
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Fecha de caducidad: Las vacunaciones con vacunas caducadas deben considerarse no válidas puesto que no se podría garantizar su efectividad. Por tanto, toda vacuna administrada caducada, habrá que repetir la dosis respetando el intervalo mínimo de la dosis invalidada. Cuando solo se especifica en la fecha de caducidad el mes de un determinado año, pueden administrarse hasta el último día del mes señalado. Se recomienda colocar en la nevera de forma más accesible las vacunas con fechas de caducidad próxima para consumirlas preferentemente para evitar la caducidad.
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Administración de dos vacunas en el mismo punto de inoculación: Los preparados vacunales parenterales deben aplicarse en zonas anatómicas distintas. Inyectarlos en un mismo punto puede provocar interferencias entre los antígenos vacunales inoculados, por lo que no pueden considerarse eficaces y deberán readministrarse las vacunas.
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Administración simultánea de dos dosis de la misma vacuna: Puede aumentar la reactogenicidad, pero no existen otros problemas. Importante tener en cuenta que sólo se puede contabilizar como una dosis recibida.
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Administración de más dosis de las indicadas de una vacuna de virus vivos por errores en el registro, equivocación...: Aparte del gasto económico y la molestia por pinchazos no necesarios, la aplicación de vacunas vivas en exceso no provoca mayores problemas, salvo un pequeño aumento de los efectos secundarios locales o generales de la misma.
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5. Seguridad vacunal – reacciones adversas de las vacunas El perfil de seguridad que se exige a una vacuna para su aprobación y uso, es muy superior al exigido a cualquier otro fármaco. Las vacunas se aplican a personas sanas con una finalidad preventiva y por tanto necesitamos que su seguridad sea la máxima, es un requisito esencial para que la población acepte la vacunación preventiva. La monitorización de la seguridad de las vacunas es un aspecto clave que prevalece desde el inicio del desarrollo clínico de la vacuna hasta después de su autorización y comercialización. Las vacunas, pueden producir reacciones adversas leves, moderadas o graves. La seguridad absoluta, es decir, la ausencia de cualquier reacción adversa, no existe cuando administramos una vacuna. Se entiende que una vacuna tiene un buen perfil de seguridad, cuando la relación entre el beneficio/potencial riesgo, es favorable. Es esencial que los Enfermeros, tengamos una correcta formación, para prevenir y actuar ante los efectos adversos de las vacunas. Para garantizar la seguridad de las vacunas, deberemos conocer no solo las indicaciones y beneficios de las vacunas sino además las contraindicaciones generales y particulares del sujeto, las precauciones y las posibles reacciones adversas, informando a los padres o adulto vacunado, sobre la posibilidad de aparición de estos efectos y como actuar en caso de que se produzca. 5.1 Reacciones adversas a las vacunas Se entiende Reacción Adversa Vacunal (RAV), al efecto no deseable, causado por una vacuna, no relacionado con la producción de la inmunidad, que aparece después de su administración y produce morbilidad e incluso muerte. Las reacciones adversas, según la OMS, se pueden clasificar en: 1. Reacciones inducidas por la vacunación (incluidas las reacciones alérgicas). 2. Reacciones debidas a errores de programa (durante el almacenamiento, la manipulación o la administración). 3. Reacciones coincidentes. 4. Reacciones idiosincrásicas o de causa desconocida. 5.1.1 Reacciones inducidas por la vacunación La administración de una vacuna puede dar lugar a determinados efectos colaterales. Estos han sido estudiados y vienen recogidos en las fichas técnicas de las vacunas. Pueden ser, las RAV, locales y sistémicas. Dentro de las reacciones inducidas por la vacunación incluimos las de hipersensibilidad. •
Reacciones locales: suelen aparecer durante las primeras 48h tras la administración de la vacuna, y ceder espontáneamente en 1 ó 2 días. Algunos pacientes pueden presentar una reacción local más intensa e inespecífica, sin que tengamos que reducir la dosis ni contraindique la vacunación. Las
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reacciones locales más frecuentes: dolor, enrojecimiento, induración y edema. También pueden aparecer: o Nódulo cutáneo: se da en torno al 5-10% de los pacientes vacunados vía parenteral. Se mantiene durante semanas y desaparece espontáneamente. Es más habitual con las vacunas absorbidas con aluminio. o Pápulas y vesículas generalizadas: en el caso de los vacunados de varicela (3-4%). o Adenopatías regionales: están provocadas, casi en exclusividad, por la vacuna BCG. Común en torno a un 6-12%, especialmente en lactantes o niños pequeños. Puede aparecer meses o años tras la administración de la vacuna. Las adenitis supuradas fistulizan con frecuencia 2-17 meses después de la vacunación y evolucionan cerrándose o supurando de forma intermitente. o Queloide: complicación tardía por escarificación (BCG). o Reacción local grave: enrojecimiento o inflamación en la zona de punción que cursa con edema que sobrepasa la articulación más próxima, reacción local inflamatoria que dura más de 72 horas o que requiere hospitalización. •
Reacciones sistémicas: aparecen con menos frecuencia, pudiendo ser generalizadas o afectando a determinados órganos y sistemas. Suelen ser leves y transitorias, aunque algunas son graves. o Afectación del estado general: cefalea, vómitos, diarrea, irritabilidad, etc.) frecuente tras las vacunas DTPe, DT y antigripal. o Fiebre: puede ser elevada y a consecuencia de cualquiera de las vacunas parenterales. La fiebre secundaria a la administración de la vacuna triple vírica y varicela, se manifiesta entre el 5º-12º día tras la inmunización. o Erupciones cutáneas: exantema generalizado (de inicio al 6º-12º día de la vacunación en el 5-10% de los vacunados con la antirrubeola, 2-5% en sarampión y triple vírica), polimorfo o urticaria (triple vírica, DTPe, antiHib y antirrábica). o Signos articulares: artralgias de predomino en articulaciones periféricas, de aparición tardía, normalmente de 1-3 semanas tras la administración de la vacuna (con mayor frecuencia en triple vírica en adolescentes y mujeres adultas). Resolución espontánea. o Adenopatías generalizadas: en vacuna antisarampión, antirrubeola (1520% de los vacunados, a los 3-20 días) y antirrábica. o Lipotimias: secundarias a una reacción vagal por la inyección. Más común en adolescentes. o Enfermedad por el agente vacunal: las vacunas que contienen microorganismos vivos atenuados pueden provocar cuadros clínicos atenuados de la enfermedad natural. Excepcionalmente cursan con la clínica propia de la enfermedad natural, sobretodo en inmunocomprometidos. La vacunación antiparotiditis con virus atenuados de la cepa Urabe Am-9 se ha asociado con la aparición de meningitis asépticas leves y autolimitadas. La vacuna BCG puede desencadenar una enfermedad tuberculosa, en 0,1/100.000 vacunados con una mortalidad del 50%. o Reacciones adversas neurológicas: Encefalopatía: aparece dentro de las 72 horas tras la vacunación. Debe presentar al menos 2 de las 3 condiciones siguientes: convulsiones, alteración grave del nivel de
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conciencia de un día o más de duración y/o cambios de comportamiento de un día o más de duración. Encefalitis: Se notificará cuando aparezca dentro de una a cuatro semanas tras la vacunación. Puede aparecer tras la administración de las vacunas DTPe, sarampión (encefalomielitis posvacunación en 1 caso/1.000.000 de dosis), parotiditis (0,4 casos/1.000.000 dosis) y fiebre amarilla (raras veces, en lactantes menores de 9 meses, durante la segunda semana posterior a la vacunación). Convulsiones febriles. Como las restantes causas etiológicas capaces de provocar una reacción febril intensa, cualquier vacuna puede desencadenar convulsiones febriles. Presenta una incidencia de 2-6 casos/1000 vacunados de DTPe, 0,7-2 casos/1000 vacunados de DTPa y 0,3 casos/1000 vacunados de triple vírica. Convulsiones no febriles. Se considerará que se trata de crisis convulsivas secundarias a la vacunación si el paciente no había presentado con anterioridad convulsiones afebriles o con temperatura inferior a los 38,5ºC, si la primera convulsión ocurre dentro de los 15 días siguientes a la administración del preparado vacunal (en el caso de las vacunas del sarampión, rubéola o parotiditis) o dentro de los 3 días siguientes en el caso del resto de vacunas. Hipotonía e hiporreactividad: caracterizado por la aparición brusca de palidez o cianosis, hipotonía, fiebre, disminución del estado de conciencia o hipersomnia prolongada y colapso en las primeras 24 horas tras la vacunación. Es transitorio, con una duración de unos minutos u horas, y se resuelve espontáneamente sin secuelas. Se ha asociado con la administración de la vacuna DTPe y con menor frecuencia a la DTPa. También se han observado tras la administración de DT (0,04 casos/1000vacunados), DTPa (0-0,26 casos/1000 vacunados), Td (0,014 casos/1000 vacunados), hepatitis B (0,014 casos/1000 vacunados), VPI (0,007 casos/1000 vacunados). Polineuropatía. Complicación excepcional provocada, sobre todo, por la inyección de vacunas de virus vivos atenuados en inmunodeficientes. Se han descrito tras la vacunación contra la poliomielitis, sarampión, rubéola y el tétanos (0,4 casos/1.000.000 de dosis de toxoide tetánico, casi siempre después de repetidas inoculaciones, apareciendo el cuadro clínico en los 14 días siguientes a la vacunación, con una evolución favorable en general). Parálisis aguda flácida postvacunal: Comienzo agudo de una parálisis flácida entre 4 y 30 días después de recibir vacuna VPO o parálisis aguda flácida entre 4 y 75 días después del contacto con un caso vacunado permaneciendo con déficit neurológico 60 días o más. Síndrome de Guillan Barré: Aparición brusca de una parálisis flácida, simétrica y ascendente, afebril, con pérdida sensorial, siendo característica la disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo. Síndrome de llanto persistente, inconsolable, asociado a gritos de estridencia atípica y de al menos, 3 horas de duración. Suele presentarse en las primeras 24 horas tras la vacunación, puede
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durar minutos u horas y se resuelve espontáneamente. Igual que el efecto anterior asociado a DTPe y menos a DTPa. Otras reacciones adversas: o Aparato locomotor. Se ha descrito osteomielitis asociada a la vacunación con BCG en recién nacidos, lactantes pequeños o niños inmunodeficientes (1 caso/1.000.000 vacunados), y suele aparecer entre 8 y 16 meses tras la vacunación. o Aparato respiratorio. Puede aparecer afectación de vías respiratorias altas y medias tras la vacuna contra la varicela, sarampión y rubéola. En niños afectos de graves inmunodeficiencias se ha descrito la aparición de neumonías tras la aplicación de la vacuna del sarampión. o Aparato circulatorio. Se observan alteraciones inespecíficas del electrocardiograma en 3 de cada 100 vacunados de DTP. También se han descrito casos excepcionales de taquicardia paroxística ventricular y miocarditis tras la administración de DTPe. o Sistema hematopoyético. Es posible la aparición de trombopenia tras la vacunación de DTPe, antisarampión y antirrubeola. o Sistema inmunitario. Las vacunas antisarampión y antirrubeola pueden provocar una depresión transitoria de la inmunidad celular, inhibiendo la reacción tuberculínica y la inmunidad mediada por las células frente a Candida. o Aparato digestivo. Puede aparecer dolor abdominal y diarrea leve y de corta duración tras la vacunación antipoliomielitis oral tipo Sabin, sobre todo en niños mayores y adultos. o Órganos sensoriales. Se han comunicado casos esporádicos de sordera tras la vacunación antiparotiditis. La vacuna antisarampión puede producir reacciones oculares, sobre todo conjuntivitis y muy raras veces retinopatía difusa y neuritis óptica, la cual también puede aparecer tras la vacunación antirrubeola. o Aparato genitourinario. Algunos trastornos renales (proteinuria, nefritis aguda hematúrica y excepcionalmente, síndrome nefrótico o anuria transitoria), se han relacionado con la administración de las vacunas DT, antidiftérica y TAB. Reacciones de hipersensibilidad. Los componentes de algunas vacunas (Gelatina, huevo, antibióticos…) pueden ocasionar reacciones alérgicas en personas predispuestas. En algunos casos, aunque los síntomas aparecen poco después de la vacunación, es imposible diferenciar si la reacción se debe a la vacuna o a un alergeno ambiental. Para que la reacción ocurra se requiere una sensibilización previa a alguno de los constituyentes del preparado vacunal.
5.1.2 Reacciones debidas a errores de programa Provocadas por el error en la conservación, el almacenaje, trasporte, manipulación o la administración de la vacuna. El conocimiento de los posibles errores de programa puede ayudar a identificar la causa de las reacciones adversas. Errores de programa y sus consecuencias: • Inyección no estéril: la reutilización de una jeringa o aguja desechable, una esterilización inapropiada de una jeringa o aguja, el uso de una vacuna o diluyente contaminados y la reutilización en sesiones posteriores de una vacuna reconstituida, puede provocar: o Infección local, como absceso localizado en el sitio de la inyección, septicemia, síndrome de shock tóxico (aparición brusca de fiebre,
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vómitos y diarrea dentro de las primeras horas después e la vacunación, pudiendo fallecer el paciente). o Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH. Reconstitución con el diluyente incorrecto y/o el reemplazo de la vacuna o del diluyente por otro fármaco, pueden provocar: o Reacción local (absceso local), efecto adverso al fármaco y vacuna ineficaz. La inyección en el lugar equivocado, una técnica de administración inapropiada (ejemplo BCG de forma subcutánea), pueden ocasionar reacciones locales. El trasporte y almacenamiento incorrecto de vacunas, puede provocar reacción local por una mala temperatura de la vacuna y/o vacunación ineficaz. Administrar una vacuna sin valorar las contraindicaciones pueden desencadenar una reacción grave prevenible.
5.1.3 Reacciones coincidentes Se producen cuando la causa de la reacción adversa es coincidente con el acto de la vacunación, es decir, que la reacción pudo ocurrir aunque el paciente no hubiese sido vacunado. La mejor evidencia para concluir que un evento adverso es coincidente, es que el mismo haya sido diagnosticado en personas que no han sido vacunadas. 5.1.4 Reacciones de causa desconocida Aparecen en un paciente tras la vacunación, pero su causa no corresponde a ninguna de las mencionadas anteriormente y, por tanto, se desconoce la causa de la misma. 5.2 Urgencias relacionadas con las vacunas Los eventos alérgicos son infrecuentes y el más temido es la anafilaxia. Se presentan en menos de un caso cada medio millón de dosis. Su aparición puede evitarse y reducirse, mediante una buena anamnesis y una correcta técnica de vacunación. La persona vacunada debe permanecer en observación durante 30 minutos para detectar “in situ” el posible evento adverso y, en caso de gravedad, poder actuar inmediatamente. Es muy importante dicha observación ya que las reacciones alérgicas, especialmente la anafilaxia, son las que se presentan con mayor brevedad, y el tratamiento tardío o inadecuado puede finalizar con el fallecimiento de la persona afectada. Todos los puntos de vacunación deberán disponer del material necesario para el tratamiento de una reacción de este tipo, así como del personal preparado para la resolución de la misma. Los síntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y media hora tras la administración de la vacuna. Puede manifestarse con prurito, urticaria, hormigueo, sensación de calor, enrojecimiento, angioedema facial, palpebral o de miembros, congestión respiratoria alta con ansiedad, a veces nauseas, vómitos y dolor abdominal (en las formas más graves puede añadirse edema de vías aéreas superiores y/o bronquial con sibilancias e incluso situaciones severas con intensa dificultad respiratoria por edema laríngeo y broncoespasmo intenso que puede conducir a la muerte. También podría llegar a este desenlace en el shock anafiláctico, el cual cursa
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con hipotensión y colapso, en el que además se altera la conciencia y el enrojecimiento inicial se transforma en palidez coincidente con taquicardia. Debe realizarse diagnóstico diferencial entre la reacción vaso vagal y la lipotimia (tabla 3). Tabla 3. Diferencia entre reacción vagal/lipotimia y anafilaxia. COMIENZO PIEL RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR DIGESTIVO SNC
ANAFILAXIA Tras 5-10 minutos después de la inyección
REACCIÓN VAGAL Inmediato tras la inyección
Enrojecida, párpados hinchados, enrojecimiento facial, rash generalizado pruriginoso
Pálida, sudorosa, fría y húmeda
Ruidos de obstrucción bronquial (sibilancias, estridor) Taquicardia, hipotensión, arritmia, paro cardiaco Dolor cólico Pérdida de conciencia, escasa respuesta a la posición de prono
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Respiración normal o profunda Bradicardia, hipotensión transitoria Náuseas y vómitos Pérdida de conciencia transitoria, buena respuesta a la posición de prono
6. Administración simultánea de múltiples vacunas. Intercambiabilidad de vacunas Las vacunas las podemos clasificar en relación a su aplicación en vacunas simultáneas y vacunas combinadas. La administración simultánea consiste en la aplicación en una misma visita de más de una vacuna, en distinto lugar anatómico, y nunca mezcladas en la misma jeringa. En la mayoría de los casos nos vemos obligados a administrar varias vacunas de forma simultánea en el mismo acto vacunal por coincidir en su edad de administración. Todas las vacunas del calendario de vacunación que coinciden en la misma edad de administración, han demostrado su compatibilidad, y de la misma manera, todas las nuevas vacunas que se incorporan a los calendarios deben demostrar la seguridad, eficacia y compatibilidad con las vacunas incluidas hasta ese momento. Los preparados vacunales parenterales deben aplicarse en zonas anatómicas distintas con una separación de al menos de 2,5 cm. No debemos inocular en un mismo punto varias vacunas ya que puede provocar interferencias entre los antígenos vacunales inoculados. Es importante que conozcamos cuáles son los intervalos máximos y mínimos que hay que respetar a la hora de administrar las vacunas y otros productos inmunobiológicos para garantizar la máxima eficacia. Las vacunas combinadas son aquellas que combinan físicamente diversos antígenos en un mismo preparado vacunal Desde los años 40 se vienen desarrollando vacunas combinadas que incluyen en la mezcla obtenida dos o más antígenos, o dos o más serotipos/serogrupos del mismo antígeno y permiten la administración al mismo tiempo y en el mismo lugar anatómico de varias vacunas con una sola inyección. Las vacunas combinadas disminuyen el número de inoculaciones favoreciendo una reducción de la ansiedad tanto de niños como adultos y aumentan la cobertura vacunal por su mayor aceptabilidad. La eficacia, seguridad y eficiencia de estas vacunas han quedado demostradas; múltiples estudios muestran que estas combinaciones son tan eficaces como la administración por separado de cada uno de los antígenos que componen la vacuna. 6.1 Intercambiabilidad de vacunas con distintos preparados comerciales Actualmente existen múltiples vacunas que protegen frente a una misma enfermedad, procedentes de distintos fabricantes. Los distintos laboratorios no utilizan los mismos procesos de producción dando lugar a vacunas con diferentes dosis de antígeno, estabilizantes, conservantes y diluyentes distintos.
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En general, las vacunas monovalentes y combinadas para la misma enfermedad y con antígenos similares, procedentes de un mismo fabricante, se consideran intercambiables, existiendo estudios que avalan seguridad y eficacia equivalente. Para valorar la administración de vacunas de distintos laboratorios se han realizado estudios de correlación serológica de la inmunidad para diferentes enfermedades, utilizando en la vacunación dosis combinadas de diferentes fabricantes. La respuesta inmune, en la mayoría de los casos, es comparable a la obtenida al administrar un mismo preparado vacunal. Numerosos estudios avalan la intercambiabilidad de las diferentes vacunas frente al Haemophilus influenzae tipo b, de hepatitis B y hepatitis A. También podrían usarse de forma intercambiable las vacunas frente a la rabia, y las vivas e inactivadas antipoliomielíticas. Los datos son limitados en cuanto a la intercambiabilidad de diferentes vacunas de DTPa, por lo que se recomienda usar la misma vacuna en toda la serie. Sin embargo la ACIP recomienda que si se desconoce la vacuna utilizada previamente o la vacuna en concreto que se precisa no está disponible, se debe administrar cualquier vacuna de DTPa disponible. En términos generales, lo aconsejable es utilizar el mismo preparado vacunal para la primovacunación; y cuando no sea posible, se valorará administrar vacunas similares aprobadas por otros fabricantes o producidas en otros países hasta completar la pauta vacunal. 6.2 Excepciones a la administración simultánea e intercambiabilidad de vacuna •
•
No deben administrarse simultáneamente vacunas con formulaciones distintas para una misma enfermedad: o Vacuna antineumocócica conjugada y vacuna antineumocócica de polisacáridos. La disponibilidad de nuevas vacunas conjugadas frente a neumococo, amplían el número de serotipos que cubría la heptavalente, y puede plantear dudas sobre su intercambiabilidad en los niños que ya tuviesen dosis puestas previamente. Se admite, en ficha técnica, completar la pauta con la vacuna antineumocócica conjugada tridecavalente (VNC13) cuya formulación es idéntica a la heptavalente, pero no así con la decavalente que sólo podría utilizarse como dosis de refuerzo mientras no esté disponible la tridecavalente. En pacientes de riesgo en los que esté recomendada la administración de la VNC13 y vacuna de polisacáridos (VNP23), se recomienda aplicar en primer lugar la VNC13 siempre que sea posible y con un intervalo mínimo de 2 meses la VNP23. En pacientes de riesgo que hayan recibido una dosis de VNP23, se recomienda administrar una dosis de VNC13 al menos un año después de la dosis de VNP23. o La administración de las vacunas frente al cólera y fiebre amarilla debe espaciarse 3 semanas o más ya que hacerlo con un intervalo menor puede condicionar la respuesta inmune de ambas vacunas. No está autorizada la intercambiabilidad de las vacunas frente al virus del papiloma humano (Gardasil® - Cervarix®) ni las vacunas frente al rotavirus (Rotateq® - Rotarix®), debiéndose completar la pauta de vacunación con el mismo preparado vacunal.
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7. Edad mínima para la administración de las vacunas La edad mínima de administración de cada dosis junto con los intervalos en la administración entre vacunas son los principales factores a tener en cuenta a la hora de programar un calendario acelerado, ya que si administramos las vacunas por debajo de los intervalos o de las edades mínimas recomendadas, la respuesta inmune puede verse disminuida. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committe on Immunization Practices, ACIP) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC) recomienda que las dosis administradas por debajo de 4 días o menos antes del intervalo mínimo o de la edad mínima se consideren dosis válidas (excepto en la rabia), por tanto aquellas dosis administradas con 5 días o más antes del intervalo mínimo o de la edad mínima se considerarán invalidadas y deberán repetirse siempre tras cumplir la edad mínima y el intervalo mínimo recomendado. Esta dosis que se repite se administrará respetando el intervalo mínimo tras la dosis invalidada. A continuación se detallan las edades mínimas y los intervalos mínimos entre dosis para niños y adolescentes hasta 18 años, con calendarios incompletos o que comienzan la vacunación tardíamente. Tabla 4: Edades mínimas de administración de las vacunas e intervalos mínimos entre dosis en pediatría VACUNA Hepatitis b
Dtpa
H. Influenzae tipo b (Hib)
Polio inactivada (VPI)
Rotavirus Meningococo c conjugada Neumococo conjugada Triple vírica (SRP)
DOSIS Nº
EDAD MÍNIMA
1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª 1ª 2ª 3ª 4ª 1ª 2ª
Recién nacido 4 semanas 24 semanas 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 4 años 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 6 semanas 14 semanas 12 meses 6 semanas 10 semanas 14 semanas 12 meses 12 meses 13 meses
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INTERVALO MÍNIMO PARA LA DOSIS SIGUIENTE 4 semanas 8 semanas (1) 4 semanas 4 semanas 6 meses 6 meses 4 semanas 4 semanas 8 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 4 semanas 4 semanas 4 semanas 6 meses 4 semanas 4 semanas 8 semanas 4 semanas -
12 semanas (2) 6 meses 4 semanas (3) 4 semanas
1ª 12 meses 2ª 15 meses 1ª 12 meses Hepatitis a 2ª 18 meses 1ª 6 meses Gripe inactivada 2ª 1ª 9 años Papilomavirus (4) 2ª humano (4) 3ª 1ª 2 años Neumocócica polisacárida 2ª 7 años 1ª 7 años Td 1ª 4 años Tdpa (1) La tercera dosis debe separarse, al menos 16 semanas de la primera. Varicela
(2)
(4)
5 años(5) 5 años -
El intervalo mínimo entre ambas dosis es de 4 semanas aunque se recomienda, en menores de 13 años,
un intervalo de 6 a 12 semanas. (3)
En primovacunación en niños < 9 años de edad; posteriormente, así como en > 9 años, una dosis anual.
(4)
Según preparado vacunal:
- Vacuna bivalente: iniciando la vacunación con edad ≤14 años, pauta acelerada 0 y 5 meses. Iniciando vacunación en >15 años pauta acelerada 0, 1 y 5meses. -Vacuna tetravalente: iniciando vacunación con edad ≤13 años, pauta acelerada 0 y 6 meses. (si la 2ª dosis se administra antes de los 6 meses después de la 1ª, se deberá administrar una 3ª dosis). Iniciando vacunación en >14 años, pauta acelerada 0, 1 y 3 meses después de la 2ª dosis. (5) (6)
En niños con factores de riesgo.
Revacunación recomendada en niños con alto riesgo de enfermedad meningocócica.
A continuación se muestra en una tabla las vacunas de uso más común, disponibles en los Centros de Atención Primaria: Tabla 5. Vacunas disponibles de uso más común en España ENFERMEDADES
NOMBRE
GÉRMENES
COMERCIAL
Difteria Tétanos Tos ferina
VÍA
CLASIFICACIÓN
ADMINISTRACIÓN
MICROBIOLÓGICA
LABORATORIO
Anatoxal Tedi®
Td
IM
Bacteriana Inactivada
Crucell
Diftavax®
Td
IM/SC
Bacteriana inactivada
SPMSD
Ditanrix adulto®
Td
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Infanrix®
DTPa
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Boostrix®
Tdpa
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Triaxis®
Tdpa
IM
Bacteriana inactivada
GSK
DTPa-VPI-Hib
IM
Inactivada
GSK
Pentavac®
DTPa-VPI-Hib
IM
Inactivada
SPMSD
Hexyon®
DTPa-VPI-Hib-HB
IM
Inactivada
SPMSD
Infanrix Hexa®
DTPa-VPI-Hib-HB
IM
Inactivada
GSK
Antigripal Pasteur
Gripe
IM/SC
Vírica inactivada
Sanofi-Pasteur
Antigripal
Gripe
IM
Vírica inactivada
Leti
InfanrixIPV+Hib®
Gripe
COMPONENTES
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Polivalente Leti Chiroflu®
Gripe
IM
Vírica inactivada
Novartis
Chiromas®
Gripe
IM
Vírica inactivada
Novartis
Fluarix®
Gripe
IM
Virus inactivados
GSK
Fluenz®
Gripe
Intranasal
Vírica inactivada
AstraZeneca
Inflexal V®
Gripe
IM/SC
Vírica inactivada
Crucell
Influvac®
Gripe
IM/SC
Vírica inactivada
Abbott
Intanza®
Gripe
ID
Vírica inactivada
SPMSD
Mutagrip®
Gripe
IM/SC
Vírica inactivada
SPMSD
Optaflu®
Gripe
IM
Vírica inactivada
Novartis
Vaxigrip®
Gripe
IM/SC
Vírica inactivada
SPMSD
Hiberix®
Hib
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Epaxal®
HA
IM
Vírica inactivada
Crucell
HA
IM
Vírica inactivada
GSK
Vaqta® 25 y 50 U
HA
IM
Vírica inactivada
SPMSD
Engerix-B®
HB
IM
Vírica inactivada
GSK
Fendrix®
HB
IM
Vírica inactivada
GSK
HBVaxpro®
HB
IM
Vírica inactivada
SPMSD
HA-HB
IM
Vírica inactivada
GSK
Meningitec®
MenC
IM
Bacteriana inactivada
Pfizer
Menjugate Kit®
MenC
IM
Bacteriana inactivada
Novartis
Menveo®
MenACW135Y
IM
Bacteriana inactivada
Novartis
Neisvac®
MenC
IM
Bacteriana inactivada
Baxter
Nimenrix®
MenACW135Y
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Pneumo 23®
VPN 23v
IM/SC
Bacteriana inactivada
SPMSD
Pneumovax 23®
VPN 23v
IM/SC
Bacteriana inactivada
SPMSD
Prevenar 13®
VNC 13v
IM
Bacteriana inactivada
Pfizer
Synflorix®
VNC 10v
IM
Bacteriana inactivada
GSK
Cervarix®
VPH
IM
Vírica inactivada
GSK
Gardasil®
VPH
IM
Vírica inactivada
SPMSD
M-M-RVaxPro®
SRP
SC/IM
Vírica atenuada
SPMSD
Priorix®
SRP
SC/IM
Vírica atenuada
GSK
Poliomielitis
Imovax®
VPI
IM/SC
Vírica inactivada
SP-MSD
Rotavirus
Rotateq®
RV
VO
Vírica atenuada
SPMSD
Varilix®
Var
SC
Vírica atenuada
GSK
Varivax®
Var
SC
Vírica atenuada
SPMSD
Haemophilus Influenzae tipo b
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis A+B
Meningococo
Neumococo
Papilomavirus Parotiditis Rubeola Sarampión
Varicela
Havrix® 720 y 1440
Twinrix® adultos y pediátrico
COMPONENTES: Abreviaturas: DTPa: difteria, tétanos y tos ferina acelular de carga antigénica completa; Td: Tétanos, difteria de baja carga antigénica; Tdpa: Tétanos difteria de baja carga antigénica, tosferina acelular de baja carga antigénica. HA: hepatitis A; HA-HB: hepatitis A y B; HB: hepatitis B; Hib: Haemophilus influenzae tipo b; MenACW135Y: meningococos A, C, W 135 e Y; MenC: meningococo C; RV:
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rotavirus; SRP: sarampión, rubéola y parotiditis; Var: varicela; VNC: vacuna neumococo conjugada; VNP23: vacuna neumococo polisacárida; VPH: virus del papiloma humano; VPI: virus de la polio inactivado.
La tabla anterior está elaborada a partir de la información detallada en las distintas fichas técnicas de cada una de las vacunas, que pueden encontrarse en la Agencia Española del Medicamento y Producto Sanitario (AEMPS) o la European Medicines Agency (EMA).
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8. Intervalos en la administración entre vacunas Como ya se ha señalado en el capítulo anterior uno de los aspectos necesarios para la correcta administración de las vacunas será el conocer el intervalo que se debe respetar entre la administración de diferentes vacunas, dosis u otros productos biológicos. Como ya conocemos la mayoría de las vacunas requieren múltiples dosis para la obtención de una respuesta inmunológica adecuada. En las vacunas de antígenos inactivados, la primera dosis por lo general no proporciona protección, y con el paso de los años los anticuerpos pueden disminuir hasta niveles que no generen protección, de ahí la gran importancia de la dosis de refuerzo garante de protección. El uso de intervalos más cortos de lo recomendado puede ser necesario en ciertas circunstancias como los viajes internacionales inminentes. En estas situaciones especiales se usarán programas acelerados en los cuales se establecen intervalos mínimos y edades (no administrar vacunas fuera de estas recomendaciones). La administración en intervalos inferiores a los recomendados puede reducir la respuesta inmunitaria, y por tanto la eficacia de la vacuna. Además en el caso de algunas vacunas, como la Td, T y antineumocócica polisacárida, puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas, tanto locales como sistémicas. Las dosis administradas antes del intervalo recomendado se consideraran no válidas, aunque, como norma general se admiten como dosis válidas aquellas que estén separadas por un intervalo de, al menos, 28 días. En cuanto a la administración de vacunas en intervalos superiores a los aconsejados no es necesario reiniciar la pauta completa de vacunación ya que “Dosis puesta, dosis que cuenta”. Los intervalos superiores entre dos dosis no disminuyen la respuesta inmunológica por tanto, sólo es necesario completar la serie primaria o la de recuerdo con las dosis pendientes para considerar al paciente correctamente vacunado. Únicamente en el caso de la vacunación oral frente a la fiebre tifoidea (vacuna atenuada Ty21a), cuando hayan transcurrido más de 3 semanas desde la última dosis en la primovacunación, sería recomendable reiniciar la serie completa. Intervalos de administración entre las dosis de diferentes vacunas: Las tasas de seroconversión y las reacciones adversas que se originan al administrar simultáneamente las vacunas, son similares a las producidas cuando se administran por separado, por lo que se recomienda administrar todas las vacunas correspondientes en cada acto vacunal, aplicándolas en lugares anatómicos distintos y no mezclando varias vacunas en la misma jeringa. Como excepción, las vacunas de la fiebre amarilla y del cólera inactivado no deben administrarse simultáneamente ya que disminuye la respuesta inmune en ambas vacunas (intervalo de al menos 3 semanas).
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Tabla 6: Intervalo de administración entre vacunas INTERVALOS DE ADMINISTRACIÓN ENTRE VACUNAS ANTÍGENOS DIFERENTES 2 o más antígenos inactivados Antígenos inactivados y atenuados 2 o más antígenos atenuados (1)
INTERVALO MÍNIMO ENTRE DOSIS Ninguno. Administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis. Ninguno. Administrar simultáneamente o con cualquier intervalo entre dosis (1) Administrar simultáneamente o separados al menos por 4 semanas (2)
La vacuna frente a la fiebre amarilla y la anti-colérica inactivada deben administrarse con un intervalo de
3 semanas. (2)
Las vacunas vivas orales (rotavirus, polio y tifoidea) pueden administrarse simultáneamente o con
cualquier intervalo antes o después de las vacunas inactivadas o vivas parenterales. La vacuna de la fiebre amarilla puede administrarse en cualquier momento tras la vacuna frente al sarampión individual. Si las vacunas vivas parenterales triple vírica y/o varicela y/o fiebre amarilla) se administran con intervalos inferiores a 4 semanas, la vacuna administrada en segundo lugar no contabiliza, debiendo repetirla a las 4 semanas de la dosis invalidada.
Las vacunas inactivadas no interfieren en la respuesta inmune, por lo que podrán administrarse en cualquier momento antes, después o simultáneamente unas con otras. En caso de que no se administren de forma simultánea, la respuesta inmune a una vacuna de antígeno vivo atenuado, podría verse disminuida por la administración de otra vacuna de antígeno vivo atenuado con un intervalo menor de 28 días, aunque no hay datos que avalen este concepto. Si no se administran simultáneamente, es preferible espaciar las administraciones al menos cuatro semanas. No hay inconveniente en administrar dos vacunas de antígenos vivos de manera simultánea, y en el caso de las vacunas de la polio oral y triple vírica hay pruebas de que se pueden dar también en cualquier momento antes o después.
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9. Coadministración de vacunas y otros productos inmunobiológicos Intervalos de tiempo recomendados entre la administración de vacunas y de productos con inmunoglobulinas: Vacunas de microorganismos vivos: no se deben administrar simultáneamente con inmunoglobulinas. Constituyen excepciones a esta regla las vacunas de la polio oral, de la fiebre amarilla y de la fiebre tifoidea preparada con la cepa Ty21a, que pueden darse en cualquier momento antes, después o coincidiendo con productos que contienen inmunoglobulinas sin que disminuya de forma significativa la respuesta inmune. El intervalo mínimo que ha de transcurrir entre la administración no simultánea de una vacuna de antígeno vivo y una posterior de inmunoglobulina es de dos semanas. En caso de administrar primero inmunoglobulinas, el tiempo que ha de pasar hasta poder dar una vacuna de microorganismos vivos depende del virus contenido en la vacuna (sarampión o varicela) y de la dosis tabla 7. Los anticuerpos monoclonales contra un microorganismo concreto sólo interfieren con las vacunas que contienen ese microorganismo. Tabla 7: Intervalos de tiempos recomendados entre la administración de productos con inmunoglobulinas y la posterior administración de vacunas de microorganismos vivos INTERVALO HASTA PRODUCTO
DOSIS(MG IGG / KG)
VACUNACIÓN DE TRIPLE VÍRICA (SRP) SARAMPIÓN, O DE VARICELA
Ig intramusculares (IGIM) Antitetánica
250 U (10 mg IgG / kg)
3 meses
Antihepatitis A
0,02-0,06 mL / kg (3,3-10 mg IgG / kg)
3 meses
0,06 mL/kg (10 mg IgG / kg)
3 meses
20 UI/kg (22 mg IgG / kg)
4 meses
125 U/10 kg (20-40 mg IgG / kg)
5 meses
0,25 mL / kg (40 mg IgG / kg)
5 meses
0,50 mL / kg (80 mg IgG /kg)
6 meses
Antihepatitis B Antirrábica Antivaricela Antisarampión Contacto Inmunocompetente Contacto inmunodeprimido
0,50 mL / kg (80 mg IgG /kg) Ig intravenosa (IGIV)
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6 meses
Polivalente: • a dosis estándar
300-400 mg IgG / kg
8 meses
• a dosis alta
1 g IgG / kg
10 meses
• a dosis muy alta
2 g IgG / kg
9-11 meses
Hiperinmunes:
150 mg IgG / kg (máximo)
6 meses
100 mg IgG / kg
6 meses
Anticitomegalovirus Antivaricela-zóster Antihepatitis B
12 mg a 1 g (dosis total, variable según indicación)
se desconoce
Sangre y hemoderivados Hematíes lavados
10 mL / kg (casi sin IgG)
Hematíes con adenina suero
10 mL / kg (10 mg IgG / kg)
0 3 meses
Salino Concentrado de hematíes
10 mL/ kg (20-60 mg IgG / kg)
5 meses
Sangre completa
10 mL / kg (80-100 mg IgG / kg)
6 meses
Plasma o plaquetas
10 mL/ kg (160 mg IgG / kg)
7 meses
Anticuerpos monoclonales Antivirus respiratorio sincitial
—
0
(Palivizumab)
Vacunas de microorganismos inactivados y de toxoides: No hay inconveniente en administrar inmunoglobulinas antes, después o simultáneamente. En este último caso, se debe poner la vacuna y la inmunoglobulina en lugares anatómicos distintos. Intervalos de tiempo recomendados entre la administración de vacunas y de productos hemáticos: En las siguientes tablas se indican los intervalos de administración requeridos, en la Tabla 8 en el caso de la administración simultánea, y la no simultánea en la Tabla 9. Tabla 8: Intervalos de administración simultánea entre vacunas y productos hemáticos ADMINISTRACIÓN
INTERVALO MÍNIMO
SIMULTÁNEA
RECOMENDADO ENTRE DOSIS
Productos hemáticos y
Ninguno. Pueden administrarse simultáneamente en sitios anatómicos
antígenos inactivados
distintos y con cualquier intervalo entre dosis
Productos hemáticos y
No deben administrarse simultáneamente. Si es imperativa la administración
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antígenos vivos
simultánea de triple vírica o de varicela, se inocularán en sitios anatómicos distintos y se revacunará tras el intervalo recomendado o se estudiará la conversión sérica
Tabla 9: Intervalos de administración no simultánea entre vacunas y productos hemáticos INTERVALO MÍNIMO RECOMENDADO
ADMINISTRACIÓN NO SIMULTÁNEA
(1)
1º
2º
ENTRE DOSIS
Producto hemático
Antígeno inactivado
Ninguno
Antígeno inactivado
Producto hemático
Ninguno
Producto hemático
Antígeno vivo
En relación con la dosis (1) (2)
Antígeno vivo
Producto hemático
2
semanas (1)
La vacuna de la fiebre amarilla, la tifoidea oral y la polio oral son excepciones a esta recomendación
(pueden administrarse en cualquier momento, antes, durante o después de la recepción de productos hemáticos). (2)
La duración de la interferencia de los productos hemáticos con la respuesta inmune al componente
sarampión de la vacuna triple vírica y posiblemente a la vacuna anti-varicela está relacionado con la dosis. La inmunoglobulina anti Rh no reduce la repuesta inmune a la vacuna triple vírica. Los anticuerpos monoclonales frente al Virus respiratorio sincitial (Palivizumab®) no interfieren con la respuesta inmune a ninguna vacuna.
Otros productos: •
Prueba de la tuberculina: en ocasiones vacunas como el sarampión o la fiebre amarilla pueden provocar anergia, por lo que se recomienda que se realice la prueba de la tuberculina en el mismo momento de la administración de dichas vacunas o tras 4-6 semanas. Otra posibilidad sería realizar la prueba de la tuberculina y posponer la vacunación frente al sarampión, pero teniendo en cuenta que podemos perder una ocasión de vacunar al niño y dejarlo protegido. Una reacción positiva al PPD no contraindica la vacuna con la Triple Vírica. No hay evidencia de que otras vacunas afecten a la PPD.
•
Inmunoterapia antialérgica: no se ha descrito reacción alguna entre las vacunas y la terapia antialérgica, por lo que no existe inconveniente en la administración simultánea, aunque se recomienda espaciar unos días la administración de ambos productos, con el fin de identificar el causante de una posible reacción alérgica.
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10. Calendarios acelerados de vacunación La respuesta óptima a una vacuna y la mayor efectividad de los vacunación dependen de múltiples factores derivados de: • • •
programas de
Las características de la vacuna. El sujeto receptor de la vacuna: edad y estado del sistema inmune. El proceso de vacunación: mantenimiento de la cadena del frío, correcta administración de la vacuna, etc.
La práctica vacunal más adecuada, es aquella que mejor se ajusta a los calendarios estándar de vacunación y estos, se adaptan a las circunstancias concretas de cada país o región. En múltiples ocasiones, tenemos que adaptar de la forma más rápida posible, el estado vacunal de niños y adultos, con el fin de protegerles frente a riesgos próximos, para actualizar calendarios interrumpidos o ante la ausencia de vacunación. Para ello es necesario recurrir a los calendarios acelerados de vacunación. Los calendarios acelerados, siempre deben ser confeccionados de forma individualizada, teniendo en cuenta los antecedentes de vacunación, edad del sujeto, riesgos específicos, etc. Para una adecuada corrección de calendario vacunal, deberemos tener en cuenta los siguientes aspectos: • • • • • •
• •
Sólo se considerarán válidas las dosis administradas que sean debidamente documentadas. La información oral sobre la vacunación, no garantiza la administración, ni permite conocer el tipo de vacuna administrada. Toda dosis administrada respetando la edad mínima para esa dosis y el intervalo mínimo respecto a la anterior dosis de la misma vacuna, se considerará válida. No hay un intervalo máximo entre dos vacunas iguales, es decir "dosis puesta, dosis válida". Las vacunas administradas con intervalos inferiores al tiempo mínimo recomendado, pueden ocasionar un nivel de respuesta inmune inadecuado con el consiguiente fracaso vacunal y riesgo de aumento de reacciones adversas. En cada visita, se administrarán todas las vacunas indicadas y para las que no exista contraindicación, es decir, se preferirá siempre la administración simultánea de los antígenos y en caso de no hacerlo, se respetarán siempre los intervalos mínimos entre diferentes tipos de vacunas. Debemos aprovechar cualquier oportunidad para completar el calendario, evitando barreras administrativas o burocráticas. Una vez administradas las dosis necesarias para corregir/actualizar el calendario, se continuará con la pauta recomendada en el calendario vacunal vigente.
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Para poder confeccionar un calendario acelerado, es necesario conocer el número de dosis necesarias de cada antígeno, la edad mínima de administración de cada dosis, y los intervalos mínimos de administración entre vacunas. Tabla 10. Dosis necesarias para considerar correctamente vacunados a niños y adolescentes hasta los 17 años de edad EDAD VACUNA
< 24 MESES
24 MESES A 6 AÑOS
7 A 17 AÑOS
Hepatitis B
3
3
3
Difteria, tétanos, tosferina
4
4-5
5
Tétanos, difteria de baja carga antigénica Haemophilus influenzae tipo b Poliomielitis Meningococo C Triple vírica
1-4
1
1
4
4
3
1-3
1
1
1
2
2 2-3
Papilomavirus Neumococo conjugada
4*
2-1
1
Varicela
1
2
2
Rotavirus
3 1 dosis anual
1 dosis anual
1 dosis anual
2
2
2
2
2
Gripe Hepatitis A Neumococo polisacáridos 23v
*Si está dentro de un programa de vacunación sistemático se podría administrar una serie de 3 dosis.
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10.1 Vacunación de rescate para niños entre 3 meses – 6 años Tabla 11. Vacunación de rescate para niños entre 3 meses-6 años 1ª VISITA 0 (1)
TIEMPO CONTADO DESDE LA PRIMERA VISITA 1 mes
2 meses
HB
HB
DTPa/Tdpa(2)
DTPa
DTPa
DTPa
VPI
VPI
RV
Grip
(10)
HA
Tdpa
SRP GR1
1-2 VNC RV
Var
GR2
Grip
GR3
VNP23 (11) (12)
RIESGO
1-3 MenC
RV
Var(9)
GRUPOS DE
VPI
VNC(7) (8)
14 meses 5 años
1-4 Hib
MenC(5) SRP(6)
8 meses
HB
Hib(3) VPI(4)
6 meses
INDICACIONES
VNP23 HA
GR4 GR5
Vacunas incluidas en el calendario sistemático de vacunación infantil de todas las CCAA GR: Grupos de riesgo en los que está indicada la vacunación Una vez puesto al día el estado vacunal, se recomienda seguir con el calendario sistemático vigente en cada CCAA
1) HB (Hepatitis B) • El intervalo mínimo entre la 1ª y 2ª dosis es de 4 semanas y entre la 2ª y 3ª dosis de 8 semanas. La 3ª dosis se administrará al menos 16 semanas después de la 1ª. • La edad mínima para la 3ª dosis son 6 meses. • En caso de haberse administrado 1 dosis de vacuna monocomponente de recién nacido es aceptable administrar 3 dosis adicionales de vacuna hexavalente; la última dosis siempre a los 6 meses de edad o más • En las visitas en las que coincida la administración de HB con DTPa, Hib y PIV, se recomienda utilizar preparados hexavalentes. 2) DTPa/dTpa (difteria, tétanos, tos ferina acelular de alta y baja carga) • Las 3 primeras dosis de vacuna DTPa se administrarán con un intervalo mínimo de 4 semanas. • El intervalo mínimo entre la 3ª-4ª dosis y la 4ª-5ª dosis es de 6 meses. • La 4ª dosis se administrará preferentemente a partir de los 18 meses aunque puede ser administrada a partir de los 12 meses de edad siempre separada al menos 6 meses de la 3ª dosis. • La 5ª dosis de DTPa o Tdpa no es necesaria si la 4ª dosis de DTPa se administró con 4 años o más.
- 45 -
•
La primovacunación entre los 4 y los 6 años se hará con DTPa (3 dosis) y dTpa la cuarta dosis. • La DTPa se puede administrar hasta los 6 años. En mayores de 6 años se administrará dTpa como dosis de recuerdo. • La Tdpa, con componentes de difteria y tosferina de baja carga antigénica, está autorizada desde los 4 años de edad. • En las visitas en las que coincida la administración de DTPa, Hib, PIV, y/o HB, se recomienda utilizar preparados hexavalentes o pentavalentes. 3) Hib (Haemophilus influenzae tipo b). Incluida en el calendario de vacunación infantil desde 1998. Indicada en menores de 5 años como vacunación sistemática y a partir de los 6 años en personas pertenecientes a grupo de riesgo GR6 • Número de dosis (1 a 4) en función de la edad de inicio de la vacunación. o < 6 meses: 3 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis y una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. o 7-12 meses: 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas y una dosis de recuerdo en el segundo año de vida. o 12-14 meses: 2 dosis con un intervalo mínimo de 8 semanas. o 15 meses-5 años: 1 dosis o 1 dosis en >5 años, si pertenece a grupo de riesgo GR6. • En las visitas en las que coincida la administración de Hib con DTPa, PIV, y/o HB, se recomienda utilizar preparados hexavalentes o pentavalentes. 4) VPI (Vacuna polio inactivada). • Primovacunación con 3 dosis administradas con un intervalo mínimo de 4 semanas • Una dosis de refuerzo (4ª dosis), con un intervalo mínimo de 6 meses con respecto a la 3ª dosis. • La 4ª dosis se administrará preferentemente a partir de los 18 meses de edad. • La 4ª dosis no es necesaria si la 3ª dosis ha sido administrada después de que el niño haya cumplido los 4 años de edad. • En las visitas en las que coincida la administración de PIV con Hib, DTPa, PIV, y/o HB, se recomienda utilizar preparados hexavalentes o pentavalentes. 5) MenC (Meningococo C). Incluida en calendario de vacunación infantil desde 2000 • El número de dosis varía dependiendo de la edad de inicio de la vacunación y preparado vacunal utilizado: o <12 meses: 1 ó 2 dosis en el primer año de vida, según preparado vacunal (a los 2 y 4 meses o a los 4 meses), en el primer año de vida. ‐ 1 dosis de refuerzo en el 2º año de vida. o En >12 meses: 1 dosis o En ambos casos, se administrará otra dosis en la adolescencia a los 12 años. 6) SRP (Sarampión, rubeola, parotiditis). • La edad mínima para considerar válida la primera dosis es de 12 meses.
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• •
•
La segunda dosis se administrará separada como mínimo 4 semanas de la primera, entre los 3-4 años según CCAA. En caso de tener documentada la recepción previa de: a) vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida, ó b) Una dosis de Triple Vírica o antisarampión por debajo de los 12 meses, se administrará una dosis de TV y la 2ª dosis cuando establece el calendario de vacunación infantil o con un intervalo mínimo de 4 semanas. En situaciones de brote epidémico puede estar indicada la administración de la vacuna a partir de los 6 meses, En estos casos, toda dosis administrada por debajo de los 12 meses de edad, es útil como estrategia de control de brotes pero se deberá reiniciar nuevamente la vacunación a partir del año de edad, y el intervalo mínimo entre dos dosis siempre será de, al menos, 1 mes.
7) VNC (Neumococo conjugada). La VNC13 está incluida en el calendario de vacunación infantil dentro de un programa piloto en Galicia El número de dosis necesarias, varía según edad de inicio de la vacunación: • <6 meses: 4 dosis. 3 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas y la 4ª en el segundo año de vida • 7-11 meses: 3 dosis. 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas y la 4ª en el segundo año de vida • 12-23 meses: 2 dosis con un intervalo mínimo de 8 semanas • 24 meses-5 años: 1 dosis de VNC13 (Prevenar 13®) o 2 dosis de VNC10 (Synflorix®) con un intervalo mínimo de 8 semanas. • > 5 años 1 dosis de Prevenar 13® si pertenece a grupo de riesgo GR1 La vacuna VNC13, está recomendada en niños de entre 6 semanas – 5 años y en niños y adolescentes de entre 6 -17 años pertenecientes a grupo de riesgo GR1. Consultar en cada Comunidad Autónoma las condiciones de financiación de los niños menores de 18 años. 8) Var (Varicela) • Vacunación sistemática con 2 dosis para niños entre los 15 meses-12 años, según CCAA, que no hayan padecido la enfermedad ni recibido la vacuna anteriormente. • 2 dosis en personas pertenecientes a grupo de riesgo GR2. • 1ª dosis a los 12 meses de edad • 2ª dosis: Se puede administrar con un intervalo mínimo de un mes con respecto a la 1ª aunque en menores de 13 años se recomienda un intervalo de 6-12 semanas entre ambas dosis. • En circunstancias especiales la edad mínima para la administración de la vacuna, es los 9 meses de edad. En este caso, la 2ª dosis se administrará con un intervalo mínimo de 3 meses. 9) RV (Rotavirus) • 3 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas • La primera dosis puede administrarse a partir de las 6 semanas de edad y no más tarde de las 12 semanas de edad • La vacunación con Rotateq®, debe completarse antes de las 32 semanas de edad.
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10) Grip (Gripe) • 1 dosis anual de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 meses de edad en niños pertenecientes a grupo de riesgo GR3 • Sólo se administrarán 2 dosis, separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban la vacuna antigripal. • El volumen de vacuna a administrar, depende de la edad. La dosis en niños de 6-35 meses será de 0,25 ml (media dosis) y en niños con edad ≥36 meses y adultos, 0,50ml (dosis completa). 11) VNP23 (Neumococo polisacáridos) • 1ª dosis en niños mayores de 2 años y adolescentes pertenecientes a grupo de riesgo GR4. • 2ª dosis con intervalo mínimo de 5 años en niños pertenecientes a grupo de riesgo GR4 • En grupos de riesgo en los que esté recomendada la vacunación con VNC13 y VNP23, administrar en primer lugar la VNC13, respetando un intervalo mínimo de 8 semanas para administrar la VNP23. • Si se hubiese administrado la VNP23.en primer lugar, se administrará la VNC13 con un intervalo de 1 año. 12) HA (Hepatitis A) Vacunación sistemática en Ceuta y Melilla a los 2 años • Indicada en ≥12 meses pertenecientes a grupo de riesgo GR5 • La edad mínima para la administración de la 1ª dosis es 12 meses de edad. • La 2ª dosis se administrará con un intervalo mínimo de 6 meses.
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10.2 Vacunación de rescate entre 7 – 18 años Tabla 12. Vacunación de rescate entre 7-18 años 1ª VISITA 0
MESES CONTADOS DESDE LA PRIMERA VISITA INDICACIONES 1 mes
2 meses
6 meses
7 meses
GRUPOS DE RIESGO
(1)
HB
Td(2) VPI
(3)
HB
HB
Td
Td
VPI
VPI
MenC(4) SRP(5)
SRP
VPH(6)
2 ó 3 dosis VPH
(7)
Var
Var
VNC(8)
GR1
(9)
GR3
Grip
VNP23(10) HA
(11)
GR4 HA
HA
Hib(12)
GR5 GR6
Vacunas incluidas en el calendario sistemático de vacunación infantil de todas las CCAA GR: Grupos de riesgo en los que está indicada la vacunación Una vez puesto al día el estado vacunal, se recomienda seguir con el calendario sistemático vigente en cada CCAA
1) HB (Hepatitis B) • 3 dosis con pauta 0-1-6 o El intervalo mínimo entre la 1ª y 2ª dosis es de 4 semanas o La 3ª dosis se administrará con un intervalo mínimo de 8 semanas con respecto a la 2ª y cuatro meses después de la 1ª dosis. • En situación de riesgo inminente de exposición que precise de una rápida inmunización se pueden utilizar pautas aceleradas de 0-1-2 meses o 0-7-21 días. En ambos casos se recomienda una dosis de refuerzo a los 12 meses. 2) Td (Tétanos, difteria de baja carga antigénica) • La primovacunación en niños con edad ≥7 años, se realizará con vacuna Tétanos, difteria de baja carga antigénica (3 dosis Td). • El intervalo mínimo entre 1ª y 2ª dosis es de 1 mes. • La 3ª dosis se administrará con un intervalo mínimo de 6 meses después de la 2ª. • La 4ª dosis (1er recuerdo), se administrará con un intervalo de 6-12 meses después de la 3ª utilizando vacuna Tétanos, difteria, Pertussis de baja carga antigénica Tdpa. • La 5ª dosis (2º recuerdo) se administrará 10 años después con preparado Td
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•
Si en el primer recuerdo (4ª dosis) ha recibido Td se administrará la 5ª dosis de dTpa y con intervalo mínimo de 6 meses.
3) VPI (Vacuna polio inactivada). • En mayores de 7 años no vacunados se administrarán 3 dosis con un intervalo mínimo de 1 mes. • En caso de haber recibido la 3ª dosis antes de los 4 años se recomienda administrar una 4ª dosis, al menos, 6 meses después de la 3ª. 4) Men C (Meningococo C) Incluida en el calendario de vacunación desde 2000 • De 7 a 9 años 1 dosis y una 2ª dosis de recuerdo a partir de los 10 años y con un intervalo mínimo entre dosis de 6 meses. • En niños de edad ≥10 años sólo es necesaria 1 dosis. 5) SRP (Triple Vírica: sarampión, rubeola, parotiditis) • 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas. • En caso de tener documentada la recepción previa de: a) vacuna antisarampionosa exclusiva por encima de los 12 meses de vida, ó b) Una dosis de Triple Vírica o antisarampión por debajo de los 12 meses, se administrará una dosis de TV y la 2ª dosis cuando establece el calendario de vacunación infantil o con un intervalo mínimo de 4 semanas. 6) VPH (Virus del papiloma humano). Mujeres nacidas a partir de 1994: • Vacuna bivalente Cervarix®: o 2 dosis si se inicia la vacunación hasta los 14 años inclusive, con pauta 0-6. La 2ª dosis se puede administrar entre 5-7 meses tras la 1ª dosis. o 3 dosis si se inicia la vacunación a partir de los 15 años, con pauta 0-1-6 meses. La 2ª dosis se puede administrar entre 1-2,5 meses tras la 1ª dosis y la 3ª dosis entre 5-12 meses tras la 1ª dosis • Vacuna tetravalente Gardasil®: o 2 dosis si se inicia la vacunación hasta los 13 años inclusive con pauta 0-6 meses. Si la segunda dosis de vacuna se administra antes de los 6 meses después de la primera, se deberá administrar una tercera dosis o 3 dosis si se inicia a partir de los 14 años con pauta 0-2-6. La 2ª dosis debe administrarse al menos un mes después de la 1ª dosis y la 3ª dosis debe administrarse al menos tres meses después de la 2ª dosis. o Las 3 dosis deben administrarse dentro del periodo de 1 año. 7) Var (Varicela) Incluida en el calendario de vacunación infantil en 2005 para niños entre 10-14 años según CCAA. Actualmente incluida en el calendario infantil de todas las CCAA a los 10-12 años (para niños que previamente no hayan recibido la vacuna ni pasado la enfermedad), y en la Comunidad Navarra, Ceuta y Melilla con 2 dosis a partir del 2º año de vida. • 2 dosis de vacuna separadas al menos 1 mes.
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•
En menores de 13 años se ha recomendado un intervalo de 6-12 semanas entre ambas dosis y en mayores de 13 años, 4 a 8 semanas.
8) VNC(Neumococo conjugada) • En > 5 años 1 dosis de Prevenar 13® si pertenece a grupo de riesgo GR1 La vacuna VNC13, está recomendada en niños de entre 6 semanas -5 años y en niños y adolescentes entre 6-17 años pertenecientes a grupos de riesgo GR1 (Consultar en cada Comunidad Autónoma las condiciones de financiación de los niños menores de 18 años) 9) Grip (Gripe) • 1 dosis anual de vacuna antigripal en personas pertenecientes a grupo de riesgo GR3 • Sólo se administrarán 2 dosis, separadas por un intervalo mínimo de 4 semanas, en menores de 9 años en la primera temporada en que reciban la vacuna antigripal. 10) VNP23 (Neumococo polisacáridos) • 1 dosis en niños y adolescentes pertenecientes a grupo de riesgo GR4 11) HA (Hepatitis A) • 2 dosis con un intervalo mínimo de 4 semanas en pertenecientes a grupo de riesgo GR5. 12) Hib (Haemophilus influenzae tipo b) • 1 dosis en personas pertenecientes a grupo de riesgo GR6.
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10.3 Calendario de vacunación y dosis necesarias para considerar correctamente vacunados a las personas con edad > 18 años Tabla 13. Calendario de vacunación y dosis necesarias para considerar correctamente vacunados a las personas con edad >18 años VACUNA
18-25 años
Hepatitis B(1)
26-59 años
GR8
3
(2)
Tétanos, difteria de baja carga antigénica
5
1 Recuerdo
(3)
Tétanos, difteria y tosferina de baja carga antigénica (4)
≥ 60-65 años
1 dosis de Tdpa
Haemophilus influenzae b
GR6
1
Meningococo C(5)
GR7
1
(6)
Triple vírica
2
Papilomavirus(7) Neumococo Varicela
3
(8)
(9)
(10)
Gripe
GR1
1 – 2 dosis según GR
GR2
2 dosis
GR3
1 dosis anual
1 dosis anual en ≥60-65 años, según CCAA
Hepatitis A(11)
GR5 (12)
Neumococo polisacáridos
GR4
2 dosis 2 dosis
1 dosis
1) Hepatitis B: • Vacunación sistemática en calendario infantil para los nacidos entre 1981-1985, según CCAA • 3 dosis con pauta 0-1-6, a personas no vacunadas y que no hayan pasado la enfermedad, perteneciente a grupo de riesgo GR8. • En situación de riesgo inminente de exposición que precise de una rápida inmunización se pueden utilizar pautas aceleradas de 0-1-2 meses o 0-7-21 días. En ambos casos se recomienda una dosis de refuerzo a los 12 meses. 2) Tétanos, difteria de baja carga antigénica: • Las personas que hayan completado el Calendario de Vacunaciones Infantil (6 dosis), recibirán solo 1 dosis de recuerdo a los 60-65 años. • Las personas con historia de vacunación incierta o incompleta deben completar una pauta básica de vacunación, que incluya una primovacunación (3 dosis) y 2 dosis de recuerdo (cada 10 años). • En caso de heridas tetanígenas puede ser necesaria alguna dosis de refuerzo. Las pautas de actuación para la profilaxis antitetánica de las heridas se recogen en la tabla 14:
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Tabla 14: Profilaxis antitetánica en caso de herida ESTADO INMUNITARIO
NO TETANÍGENAS Hace menos de 10 años: No es preciso hacer nada Hace más de 10 años: Administrar 1 dosis de vacuna(1)
TETANÍGENAS Hace menos de 5 años: PRIMOVACUNACIÓN No es preciso hacer nada COMPLETA O DOSIS DE Hace más de 5 años: RECUERDO ADMINISTRADA Administrar 1 dosis de vacuna(2) PRIMOVACUNACIÓN Administrar 1 dosis de vacuna y Administrar 1 dosis de vacuna INCOMPLETA (2 dosis previas) gammaglobulina(3) Administrar 2 dosis de vacuna PRIMOVACUNACIÓN Administrar 2 dosis de vacuna (pauta 0 y 6 meses) y INCOMPLETA (1 dosis previa) (pauta 0 y 6 meses) gammaglobulina(4) NO VACUNADO o ESTADO Administrar 3 dosis de vacuna Administrar 3 dosis de vacuna INMUNITARIO (pauta 0, 1 y 7-12 meses) y (pauta 0, 1 y 7-12 meses) DESCONOCIDO gammaglobulina (4) (1) No es preciso administrar esta dosis si el sujeto completó el calendario infantil (6 dosis) o recibió 5 dosis en la etapa adulta (primovacunación más dos revacunaciones). (2) En caso de usuarios de drogas por vía parenteral, imnunodeprimidos o sujetos con heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda llevar esporas o que presenten zonas extensas de tejido desvitalizado, debe administrarse una dosis de inmunoglobulina, independientemente de su estado vacunal. (3) No es preciso administrarla si hace menos de 10 años de la última dosis y el sujeto completó el calendario infantil (6 dosis) o recibió 5 dosis en la etapa adulta (primovacunación más dos revacunaciones). (4) La gammaglobulina antitetánica debe administrarse en diferente localización anatómica que la vacuna. La dosis habitual de es de 250 UI por vía IM. Esta dosis se incrementará hasta las 500UI en individuos de más de 90 kilos de peso o con heridas de muy alto riesgo tetánico (como las de más de 24 horas de evolución, infectadas, contaminadas con estiércol animal o tierra, necróticas, con fracturas abiertas o quemaduras extensas). Heridas tetanígenas • Heridas o quemaduras pasadas 6 horas. • Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado. • Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol. • Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente de origen biológico, madera). • Heridas con fracturas. • Mordeduras. • Heridas por congelación. • Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis Heridas de alto riesgo aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado.
3) Tétanos, difteria y tosferina, de baja carga antigénica (Tdpa): • Una dosis de Tdpa debe sustituir a un recuerdo de Td si no lo hubieran recibido anteriormente o administrarse de forma adicional (intervalo mínimo de 12 meses desde dosis previa de Td), en personal sanitario en contacto con prematuros, recién nacidos, y bebés que no hayan completado la primovacunación frente a la Tos ferina. 4) Haemophilus influenzae tipo b. • 1 dosis si pertenece a grupo de riesgo GR6 5) Meningococo C. • 1 dosis en personas pertenecientes a grupo de riesgo GR7.
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6) Sarampión, rubeola y parotiditis. • Los adultos nacidos antes de 1966 pueden considerarse inmunes. Los nacidos en 1966 o después, deben recibir la vacuna triple vírica, a menos que tengan una contraindicación médica o evidencia documentada de haber recibido vacuna, padecido la enfermedad o prueba serológica de inmunidad. • Pauta: dos dosis en todos los casos, separadas al menos 4 semanas. Para la vacunación no es necesario realizar una serología previa. o Personal sanitario susceptible de todos los centros. o Adultos sanos expuestos al virus del sarampión, antes de que pasen 72 horas de la exposición. o Mujeres en edad fértil (hasta los 49 años) después de descartar el embarazo y evitándolo en las 4 semanas posteriores a la vacunación. Se recomienda investigar el estado vacunal de la población femenina fértil de manera sistemática, especialmente de las mujeres inmigrantes. En el caso de que no haya pruebas de vacunación o que se tengan dudas, habrá que administrarla. 7) Virus del papiloma humano. • 3 dosis a mujeres nacidas a partir de 1994 • Desde 2014, en Asturias se ha incluido la indicación de vacunación con 3 dosis, a mujeres hasta 25 años de edad, con alguna de las siguientes indicaciones médicas: ‐ Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, incluida la infección por VIH ‐ Enfermedades que requieran, o puedan requerir, tratamiento con fármacos inmunosupresores incluidos trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos. 8) Neumococo.
Picazo JJ et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252
•
Los adultos con las patologías de base consideradas en la tablas anterior deben vacunarse frente a neumococo y recibir, preferentemente, al menos, 1 dosis de VNC13 que se administrará siempre en primer lugar.
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•
En la tabla anterior se describe la pauta vacunal teniendo en cuenta la cobertura de serotipos de la vacuna VNC13 del 63% en adultos inmunocompetentes y del 45% en inmunocomprometidos.
9) Varicela. • 2 dosis en personas que no cumplan criterios de presunción de inmunidad (vacunación completa documentada, documento o recuerdo específico de enfermedad) pertenecientes a grupo de riesgo GR2. 10) Gripe • 1 dosis anual de vacuna en personas pertenecientes a grupos de riesgo para gripe GR3. • 1 dosis anual a todas las personas de edad ≥60-65 años, según CCAA. 11) Hepatitis A • 2 dosis si perteneciente a grupo de riesgo GR5. 12) Neumococo polisacáridos • 2 dosis en menores de 60-65 años pertenecientes a grupo de riesgo GR4. • 1 dosis a todas las personas de edad igual o superior a 60-65 años, según CCAA
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10.4 Grupos riesgo en los que están indicadas determinadas vacunas Tabla 15. GR1: Grupo riesgo Enfermedad Neumocócica invasiva- Vacuna Neumocócica conjugada 13v 6 semanas-17 años (1)
(1)
≥18 años Enfermedad o situación
• Enfermedad
pulmonar
crónica
(incluidos asma tratada con dosis altas
• Implante coclear
de corticoides orales
• Enfermedad
hepática
• Broncodisplasia pulmonar,
incluida
• Fibrosis quística y déficit de α1-
alcoholismo crónico
cirrosis
crónica hepática,
• Receptores de concentrados de
antitripsina • Enfermedad
cardiaca
crónica
factores de la coagulación
cardiopatías
• Enfermedad respiratoria crónica
congénitas cianosantes o que cursen
incluye EPOC, asma grave y
con insuficiencia cardiaca)
patología
(especialmente
• Diabetes mellitus • Hepatopatías
intersticial
difusa
pulmonar
crónicas,
Cirrosis
hepática, alcoholismo Inmunocompetentes
• Fístula de LCR
• Enfermedad respiratoria crónica (incluye EPOC, asma grave y
• Fístulas del espacio subaracnoideo
patología
• Niños con implante coclear.
pulmonar • Enfermedad
intersticial
difusa
hepática
crónica
(incluye cirrosis) • Enfermedad crónica
cardiovascular
(incluye
cardiopatía
coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva
y
accidente
cerebrovascular) • Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o insulinodependientes • Tabaquismo • Abuso del alcohol Picazo JJ et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252
• Anemia de células falciformes y otras Asplenia anatómica o funcional
hemoglobinopatías
(incluyendo
• Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica
• Asplenia anatómica o funcional
(enfermedad
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esplenectomía
selectiva y deficiencia de los componentes
finales
del
celiaca).
complemento), • Disfunción
esplénica
(Drepanocitosis,
enfermedad
celiaca) • Infección por VIH
• Enfermedad
• Inmunodeficiencias
congénitas
Hodgkin,
linfoma,
mieloma
(incluido Síndrome de Down. Se
múltiple, trasplante de órgano
excluye el déficit de IgA)
sólido
• Insuficiencia renal crónica y síndrome Inmunodeprimidos*
leucemia,
de
de
hematopoyéticas,
células tratamiento
quimioterápico.
nefrótico • Enfermedades
requieren
• Insuficiencia
renal,
fármacos
nefrótico,
enfermedad
renal
radioterapia
terminal,
receptores
de
que
tratamiento
con
inmunosupresores (incluidas
o
o
leucemia,
linfoma,
trasplante de médula ósea o de órgano
síndrome
hemodiálisis • Infección por VIH
sólido) • Antecedentes de enfermedad invasora Otros
por S. pneumoniae
• Antecedentes
de
enfermedad
invasora por S. pneumoniae
• Prematuros < de 32 semanas o < de 1.700 gr
(1)
Consultar las condiciones de financiación en cada Comunidad Autónoma.
La pauta de inmunización, en adultos, consiste en la administración de una dosis única por vía intramuscular.
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Tabla 16. GR 2- Grupo riesgo Varicela Nacidos >1966, sin evidencia de inmunidad, con las siguientes indicaciones Médicas • Enfermedades crónicas metabólicas y endocrinas • Enfermedades cardiovasculares y pulmonares • Fibrosis quística • Enfermedad cutánea diseminada • Anormalidades neuromusculares • Niños en tratamiento crónico con salicilatos. • Pacientes con leucemia aguda. Debe interrumpirse la quimioterapia de mantenimiento una semana antes y una semana después de la vacunación. Los pacientes sometidos a radioterapia no deben vacunarse durante la fase de tratamiento. • Pacientes en tratamiento inmunosupresor. Deben vacunarse cuando estén en remisión hematológica completa de la enfermedad. Es aconsejable que el recuento total de linfocitos no sea inferior a 1.200 por mm3 o no exista una evidencia de deficiencia inmunitaria celular. • Pacientes con trasplante programado de órgano. La vacuna debe administrarse como mínimo 2 semanas antes de la instauración del tratamiento inmunosupresor. • Los niños susceptibles de estas edades con una infección asintomática de VIH y un porcentaje de linfocitos T CD4+ específicos de cada edad ≥ 25%, recibirán 2 dosis con un intervalo de 12 semanas. Ocupacionales • Trabajadores en centros sanitarios • Personas que trabajen en guarderías y centros de enseñanza infantil y primaria Epidemiológicas • Convivientes y cuidadores de personas con indicación médica. • Mujeres en edad fértil susceptibles, no embarazadas, especialmente si tienen planeado un embarazo próximo.
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Tabla 17. GR3- Grupo riesgo Gripe >6 meses de edad, con las siguientes indicaciones Médicas • Enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo hipertensión arterial aislada) o pulmonares (incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma) • Enfermedades metabólicas crónicas (incluyendo diabetes); obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40 en adultos, ≥ 35 en adolescentes o ≥ 3 DS en la infancia) • Insuficiencia renal • Hemoglobinopatías y anemias • Enfermedad hepática crónica • Enfermedades neuromusculares graves • Asplenia anatómica o funcional, o disfunción esplénica • Inmunodepresión (infección VIH, fármacos, radioterapia, trasplante) • Enfermedad oncológica • Implante coclear • Enfermedad con disfunción cognitiva (incluyendo síndrome de Down y demencias) • Niños en tratamiento prolongado con salicilatos • Embarazo durante la temporada gripal. Ocupacionales • Trabajadores en centros sanitarios, tanto de atención primaria como especializada y hospitalaria; pública y privada. Se hará especial énfasis en aquellos profesionales que atienden a pacientes de algunos de los grupos de alto riesgo anteriormente descritos • Trabajadores de residencias e instituciones que atienden a enfermos crónicos o personas de la tercera edad • Trabajadores domiciliarios de mayores y personas con indicación médica • Trabajadores de servicios públicos esenciales. -Fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, con dependencia nacional, autonómica o local -Bomberos -Servicios de protección civil. -Personas que trabajan en los servicios de emergencia sanitarias. • Trabajadores de instituciones penitenciarias y de otros centros de internamiento por resolución judicial Epidemiológicas • Residentes en instituciones que atienden a enfermos crónicos o personas de tercera edad • Convivientes y cuidadores de personas con indicación médica. • Personas de edad ≥60-65 años, según CCAA
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Tabla 18. GR4- Grupo riesgo vacunación Neumococo Polisacáridos 23v >24 meses de edad con las siguientes indicaciones: • Enfermedad pulmonar crónica (incluidos asma tratada con
Médicas
dosis altas de corticoides orales), bronquiectasias • Broncodisplasia pulmonar, • Fibrosis quística y déficit de α1-antitripsina Inmunocompetentes
• Enfermedad cardiaca crónica (especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca o alteraciones hemodinámicas) • Diabetes mellitus • Hepatopatías crónicas, Cirrosis hepática, alcoholismo • Fístulas del espacio subaracnoideo • Niños con implante coclear.
Asplenia anatómica
• Anemia de células falciformes y otras hemoglobinopatías
o funcional
• Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica. • Infección por VIH • Inmunodeficiencias congénitas (incluido Sd. de Down. Se excluye el déficit de IgA)
Inmunodeprimidos
• Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico • Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de médula ósea o de órgano sólido)
Otros Epidemiológicas
• Antecedentes de enfermedad invasora por S. pneumoniae
• Personas de edad ≥60-65 años, según CCAA.
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Tabla 19. GR5- Grupo riesgo Hepatitis A Nacidos >1960, con las siguientes indicaciones Médicas • Personas con hepatopatía crónica incluyendo portadores asintomáticos de hepatitis B. • Fibrosis quística • Pacientes hemofílicos • Receptores de hemoderivados y de transfusiones múltiples • Candidatos a trasplante de órgano sólido, especialmente en el trasplante hepático • Tratamiento inmunosupresor con fármacos hepatotóxicos. Ocupacionales • Trabajadores e investigadores que manipulen el virus de la hepatitis A en laboratorio o trabajen con primates • Trabajadores en contacto con aguas residuales. • Trabajadores de guarderías • Trabajadores implicados en actuaciones ante catástrofes (policía, bomberos, fuerzas armadas, protección civil, ...); Conductuales • Homosexuales y heterosexuales con prácticas de riesgo • Usuarios de drogas por vía parenteral Epidemiológicas • Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de pacientes con hepatitis A • Viajeros a países de riesgo medio/alto para hepatitis A, especialmente en lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes (Todos los países excepto Australia, Canadá, EEUU, Europa Occidental, Japón y Nueva Zelanda) Indicaciones de control posvacunal y revacunación: • Inmunodepresión, incluyendo infección por VIH con otra indicación de vacunación • Trasplante hepático Tratamiento inmunosupresor con fármacos hepatotóxicos durante 1 año o más. Vacunación sistemática en Ceuta y Melilla a los 15 meses de edad En personas pertenecientes a grupo de riesgo para Hepatitis A y Hepatitis B, se pueden utilizar vacunas combinadas frente a la Hepatitis A+B
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Tabla 20. GR6- Grupo riesgo Haemophilus Influenzae tipo B >5 años de edad, con las siguientes indicaciones • Asplenia anatómica o funcional, o disfunción esplénica • Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas • Déficit de componentes tempranos del complemento • Déficit del complemento adquirido por tratamiento con eculizumab (Soliris®) • Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas • Infección por VIH • Trasplante de órgano sólido o de precursores hematopoyéticos • Implante coclear. Vacunación sistemática hasta los 5 años desde 1998
Tabla 21. GR7- Grupo riesgo Meningococo C Personas con las siguientes indicaciones Médicas • Asplenia anatómica o funcional, o disfunción esplénica • Inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinadas • Déficit de componentes del complemento, properdina, factor D o factor H • Déficit del complemento adquirido por tratamiento con eculizumab (Soliris®) • Enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematológicas • Personas que han padecido más de un episodio de enfermedad meningocócica invasora • Trasplante de progenitores hematopoyéticos. Epidemiológicas • Microbiólogos y personal de laboratorio que trabaje con Neisseria meningitidis • Viajeros a países del cinturón subsahariano en temporada seca (diciembre-junio). • Viajeros a Arabia Saudí por peregrinación a la Meca (vacuna tetravalente). http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm http://www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2474&Itemid=338
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Tabla 22. GR8- Grupo riesgo Hepatitis B No vacunados que no hayan pasado la enfermedad, con las siguientes indicaciones Médicas • Insuficiencia renal preferentemente en fases iniciales y pacientes en hemodiálisis. • Hepatopatías crónicas incluida hepatitis C • Receptores de transfusiones o hemoderivados de manera repetida. • Inmunodeficiencias congénitas • Infección por VIH • Trasplante de órgano sólido o de precursores hematopoyéticos • Enfermedades que requieran tratamiento con fármacos inmunodepresores • Síndrome de Down. Ocupacionales • Trabajadores y estudiantes de ciencias de la salud (medicina, enfermería, odontología, auxiliar de laboratorio) • Trabajadores de servicios públicos de seguridad con riesgo de exposición a sangre (policía, bomberos, protección civil) • Trabajadores de prisiones • Trabajadores de centros de atención a personas con discapacidad psíquica • Trabajadores de centros de acogida de menores • Trabajadores de establecimientos de acupuntura, tatuaje y piercing • Personal de limpieza de parques y jardines y de recogida de basuras. Conductuales • Usuarios de drogas por vía parenteral • Parejas sexuales de Usuarios de drogas por vía parenteral. • Personas con Infecciones de Transmisión sexual de repetición y sus parejas. • Homosexuales y heterosexuales con múltiples contactos Epidemiológicas • Convivientes y parejas sexuales de portadores crónicos de hepatitis B • Residentes y usuarios de centros de atención a personas con discapacidad psíquica • Reclusos • Viajeros a países de prevalencia alta/media de infección crónica con estancia de más de 6 meses, o cuando se prevea que puedan precisar intervenciones médicas percutáneas, dentales o tener relaciones sexuales en el lugar de destino. • Grupos étnicos con elevada prevalencia y emigrantes de zonas de alta endemia. Pauta especial en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática e inmunosupresión: • 3 dosis con HBVaxPro 40®, 0-1-6 meses o
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• 2 dosis juntas en el mismo lugar, de Engerix 20®,en pauta de 4 dosis, 0-1-2-6 meses o • Fendrix®, en pauta de 4 dosis, 0-1-2-6 meses • Necesidad de control serológico postvacunación, • Determinación anual de títulos de anti-HBs. Si <10 U/l, administrar una dosis de refuerzo. Indicaciones para el control serológico postvacunación Solo indicado en personas con riesgo elevado de Hep B, al 1-2 meses (no antes de los 9 meses de edad) después de la 3ª dosis : •
Hemodializados
•
Exposición al VHB: • Hijos de madre HBsAg+ • Contactos domiciliarios • Personas con riesgo ocupacional por contacto habitual con sangre o fluidos orgánicos. • Contactos sexuales
•
VIH +
•
Inmunocomprometidos con riesgo de exposición al virus: insuficiencia renal, diálisis y prediálisis, insuficiencia hepática, infección por VIH, tratamiento inmunosupresor, trasplante.
Si antiHBs <10 mUI/ml, aplicar nueva pauta completa. Determinación de anticuerpos al 1-2 meses después de finalizar la 2ª pauta y si es <10 U/l, no administrar más dosis. Se considera no respondedor y se valorará Ig específica si exposición a VHB Pauta especial en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia hepática e inmunosupresión: • 3 dosis con HBVaxPro 40®, 0-1-6 meses o • 2 dosis juntas en el mismo lugar, de Engerix 20®,en pauta de 4 dosis, 0-1-2-6 meses o • Fendrix®, en pauta de 4 dosis, 0-1-2-6 meses • Necesidad de control serológico postvacunación, • Determinación anual de títulos de anti-HBs. Si <10 U/l, administrar una dosis de refuerzo. Indicaciones para el control serológico postvacunación Solo indicado en personas con riesgo elevado de Hep B, al 1-2 meses (no antes de los 9 meses de edad) después de la 3ª dosis : •
Hemodializados
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Exposición al VHB: • Hijos de madre HBsAg+
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• Contactos domiciliarios • Personas con riesgo ocupacional por contacto habitual con sangre o fluidos orgánicos. • Contactos sexuales •
VIH +
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Inmunocomprometidos con riesgo de exposición al virus: insuficiencia renal, diálisis y prediálisis, insuficiencia hepática, infección por VIH, tratamiento inmunosupresor, trasplante.
Si antiHBs <10 mUI/ml, aplicar nueva pauta completa. Determinación de anticuerpos al 1-2 meses después de finalizar la 2ª pauta y si es <10 U/l, no administrar más dosis. Se considera no respondedor y se valorará Ig específica si exposición a VHB En personas pertenecientes a grupo de riesgo para Hepatitis B y Hepatitis A, se pueden utilizar vacunas combinadas frente a la Hepatitis A+B
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11. Registro personales de vacunaciones Los programas de vacunación, se inician y concentran especialmente en la infancia, no obstante, deben continuar a lo largo de toda la vida de la persona, con el calendario establecido y dependiendo de sus circunstancias particulares (edad, sexo, pertenencia a grupos de riesgo, viajes internacionales…). El registro de esta biografía vacunal, se realiza en los Centros de Salud, en dos documentos esenciales, la historia clínica y la cartilla de vacunación. Los profesionales de Enfermería que participamos en el proceso vacunal, debemos actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. Administrar una vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasión es una mala práctica y motivo de olvido y posibles errores posteriores. 11.1 Historia clínica Del mismo modo que registramos en la historia clínica individual de cada sujeto, todos los procedimientos asistenciales preventivos, diagnósticos o terapéuticos, debemos registrar todas las vacunas administradas. Las nuevas historias informatizadas, permiten el registro exhaustivo de datos de los pacientes y de las vacunas, y deberían permitir compartir estos datos de vacunación entre los distintos niveles asistenciales, evitando así, la habitual situación en la que se administran dosis duplicadas de vacunas o se inician pautas de vacunación cuando no es necesario. Los datos que deberán quedar registrados en la historia clínica del individuo con relación a la inmunización son los siguientes: 1. Datos de filiación • Nombre y apellidos. • Sexo y fecha de nacimiento • Domicilio y localidad de residencia • Teléfonos de localización: fijo/móvil • Número de Tarjeta sanitaria y número de historia clínica 2. Datos relativos a las vacunas administradas • Identificación genérica de la vacuna, antígeno, nombre comercial, laboratorio fabricante, número de lote. • Fecha de administración de la vacuna y fecha recomendada para la próxima vacunación (mes y año). • Vía de administración, lugar anatómico, dosis. • Centro de vacunación • Identificación del profesional que administró la vacuna. 3. Contraindicaciones permanentes • Se deberá dejar constancia de las contraindicaciones conocidas de carácter permanente. • Situación o patología que motiva la contraindicación. • Indicar para qué vacuna existe contraindicación, si es posible: Las contraindicaciones en ocasiones son genéricas para un antígeno y otras veces son debidas a la composición concreta de un preparado comercial.
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4. Situaciones especiales • Anotar las vacunaciones administradas en situaciones especiales (Viajes, embarazo, inmunocompromiso, etc.) 5. Reacciones adversas • Registrar la aparición de reacciones adversas, especificando: o Fecha de la reacción o Tipos de vacunas administradas en la sesión de vacunación (nombre comercial y lote) o Descripción de la reacción adversa: Síntomas, inicio en horas tras la administración de las vacunas, duración, tratamiento requerido, evolución y desenlace (secuelas) o Determinación de si constituye una contraindicación o precaución a adoptar en sucesivas dosis, 6. Observaciones • Anotar aquellas observaciones que el profesional sanitario considere oportunas. El correcto registro en la historia clínica, nos a permitir confeccionar un duplicado de la cartilla de vacunación, en caso de pérdida de esta. 11.2 Cartilla de vacunación Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros, comunidades o países por lo que el registro personal de las vacunas recibidas se hace imprescindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacunación. La cartilla de vacunación, es un documento individual, en el que los profesionales sanitarios anotan las vacunas administradas, y que permite conocer el estado de vacunación de la persona. Este registro debe realizarse tanto para la vacunación infantil como para la vacunación de adolescentes y adultos y siempre que sea posible en los documentos oficiales que emiten todas las Comunidades Autónomas para este fin. Actualmente se editan cartillas de vacunación infantil y por otro lado, cartillas de vacunación del adulto. Este hecho, dificulta el conocimiento sobre el grado de protección de las personas en las diferentes etapas de su vida, por lo que sería deseable establecer una cartilla o carné de vacunación en la que se registraran todas las vacunas administradas a una persona a lo largo de su vida. La cartilla de vacunación, se debe entregar al ciudadano o padres, debidamente cumplimentado, después de la administración de la primera vacuna. Estos la deben custodiar y presentar siempre que le sea requerido en la consulta de atención primaria, especializada, viajes internacionales, etc. En este documento, deberán registrarse al menos los siguientes datos: 1. Datos de filiación: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, datos de identificación 2. Vacunas administradas: Identificación genérica de la vacuna, antígeno, nombre comercial, laboratorio fabricante, número de lote. 3. Fecha de administración y fecha recomendada para la próxima vacunación (mes y año). 4. Lugar de vacunación: nombre/sello del centro. 5. Firma e identificación del profesional que administró la vacuna.
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6. Datos relevantes sobre contraindicaciones permanentes de la vacuna y reacciones adversas. Esta información es útil, en caso de acudir a vacunarse a otro centro que no disponga de su historia clínica. 11.3 Utilidad del registro personal de vacunación: • • • • •
Garantiza la continuidad de los calendarios de vacunación Constituye un instrumento de intercambio de información entre profesionales de la salud que mejora el cumplimiento de las pautas de vacunación Evita la especulación sobre posibles vacunaciones anteriores Evita errores por defecto o por exceso en el número de dosis vacunales administradas. Posibilita que el usuario lleve esa información fuera del ámbito de influencia del registro informatizado.
Los profesionales de enfermería, debemos fomentar los registros individuales de inmunizaciones, al ser estos la prueba documental de que una determinada vacuna ha sido administrada. En general, se recomienda considerar como dosis recibidas, aquellas que estén debidamente documentadas.
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12. Ideas erróneas sobre la vacunación La vacunación está reconocida como una de las estrategias que mayor impacto ha provocado en la salud pública. Gracias al cumplimiento adecuado de los programas de vacunación, se ha conseguido la erradicación de enfermedades como la viruela y la eliminación, al menos en los países desarrollados, de infecciones como la polio y otras infecciones de enfermedades inmunoprevenibles. A pesar de ello, es una actividad cuestionada por diversos grupos, que ponen en entredicho su valor como estrategia en defensa de la salud tanto individual como colectiva, siembran dudas acerca de la seguridad y efectividad de las vacunas y son la causa de la negativa de algunos padres a vacunar a sus hijos. La oposición a la vacunación puede deberse a diversos motivos, algunas personas se oponen por motivos religiosos o filosóficos; a otras les preocupa la seguridad y/o eficacia de las vacunas, otras creen que las enfermedades que evitan las vacunas no constituyen un riesgo grave para la salud, en la actualidad y algunas consideran la vacunación obligatoria como una intromisión de las autoridades, en una cuestión que en su opinión debería ser una elección personal Los profesionales de Enfermería implicados en los programas de vacunación, tenemos el deber de escuchar y tratar de comprender las preocupaciones, temores y creencias de cada persona acerca de la vacunación y tenerlas en cuenta cuando nos disponemos a vacunarle. Esta actitud no sólo ayudará a fortalecer la relación de confianza, sino que ayudará además a determinar qué argumentos pueden ser más eficaces para persuadir, a estas personas para que acepten la vacunación. Ideas falsas acerca de la vacunación y argumentos para rebatirlas A continuación se exponen algunos de los argumentos utilizados por las personas contrarias a la vacunación para rechazar estas. 1.-“Las enfermedades ya estaban disminuyendo antes de la introducción de las vacunas debido a la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias” Con esta afirmación se pretende decir que las vacunas actualmente no son necesarias ya que la disminución de la incidencia de las enfermedades inmunoprevenibles, se deben exclusivamente a la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias. Sin duda, la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias ha influido en la incidencia de las enfermedades. Una mejor alimentación y el desarrollo de los antibióticos y otros fármacos, han aumentado las tasas de supervivencia de los enfermos; la mejora de las condiciones de vida y un menor grado de hacinamiento han reducido la transmisión de enfermedades; y la disminución de las tasas de natalidad ha hecho descender el número de contactos de riesgo en el hogar. Una mejor higiene, el lavado de las manos, el agua potable… contribuyen a proteger a las personas contra enfermedades infecciosas pero muchas infecciones se pueden propagar independientemente de la higiene que mantengamos. Un análisis de los datos reales de la evolución histórica de la incidencia de enfermedades, no deja lugar a dudas acerca del efecto directo de las vacunas.
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La reducción efectiva de la incidencia del sarampión, coincide con la autorización y uso generalizado de esta vacuna a partir de los años 60. Y la incidencia de otras enfermedades inmunoprevenibles muestra una evolución similar produciéndose una disminución significativa del número de casos coincidiendo con el comienzo de la utilización de la vacuna correspondiente. Las condiciones de salubridad en países desarrollados no han variado significativamente desde los años 90 por lo que resulta difícil atribuir a ningún factor diferente de la vacuna, la disminución de la incidencia de enfermedad invasora por Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneumoniae, en los últimos años, en aquellos países que cuentan con programas de vacunación sistemática contra estas enfermedades.
Pero, ¿qué pasaría si dejásemos de vacunar? Se puede analizar lo sucedido en países desarrollados al disminuir las tasas de vacunación. •
En Gran Bretaña, Suecia y Japón, dejaron de utilizar la vacuna contra la tos ferina por miedo a los efectos adversos y las consecuencias fueron drásticas e inmediatas. o En Gran Bretaña, tras la disminución de la tasa de vacunación en 1974 se produjo una epidemia que para el año 1978 había ocasionado más de 100.000 casos de tos ferina y 36 muertes. o En Japón, por las mismas fechas, una disminución de las tasas de vacunación (del 70% al 20%-40%) ocasionó un aumento brusco del número de casos de tos ferina (de 393 casos y ninguna muerte en 1974 a 13.000 casos y 41 muertes en 1979). o En Suecia, la tasa de incidencia anual de tos ferina por 100.000 niños de 0 a 6 años aumentó de 700 casos en 1981 a 3.200 en 1985.
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En la ex Unión Soviética, en la década de los 90, se produjeron grandes epidemias de difteria debido a las bajas tasas de vacunación primaria en niños y la falta de vacunas de refuerzo en los adultos. El número de casos aumentó de 839 en 1989 a cerca de 50.000 casos y 1.700 defunciones en 1994. Además, se produjeron al menos 20 casos importados en Europa y dos casos en ciudadanos de EEUU que habían trabajado en la ex Unión Soviética.
A la vista de lo expuesto, resulta evidente que no sólo si no fuera por las vacunas las enfermedades no desaparecerían, sino que si se interrumpieran los programas de vacunación, algunas enfermedades que se han vuelto poco comunes, tales como la poliomielitis y el sarampión, reaparecerían rápidamente 2.-“La mayoría de las personas que enferman habían sido vacunadas” Con esta afirmación, se pretende sugerir que las vacunas no son eficaces. Es cierto que en una epidemia el número de enfermos vacunados es con frecuencia mayor que el de no vacunados, incluso en el caso de vacunas como la del sarampión, que ha demostrado una eficacia, cuando se utiliza de la forma recomendada, alrededor del 98%. La explicación a esta paradoja aparente basa su justificación en los siguientes factores: 1. Ninguna vacuna tiene una eficacia del 100%. La mayoría de las vacunas que se administran sistemáticamente en la infancia son eficaces en entre el 85%95% de los vacunados. 2. Por razones relacionadas con las características propias de cada persona, no todas los vacunados desarrollan inmunidad.
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3. En países desarrollados, la cobertura vacunal es elevada por lo que el número de personas vacunadas, es muy superior que el número de personas que no han recibido las vacunas. El siguiente ejemplo nos ayudará a comprender mejor cómo la combinación de estos factores hace que puedan producirse epidemias en las que la mayoría de los enfermos han sido vacunados. “Tenemos un colegio en el que hay 1.000 alumnos y ninguno ha padecido el sarampión anteriormente. Todos los alumnos menos cinco, están correctamente vacunados con dos dosis de vacuna triple vírica (995 vacunados y 5 no vacunados). Suponiendo que la eficacia de dos dosis de la vacuna sea del 98%, tendríamos 20 alumnos vacunados no respondedores a la vacuna (2% de no respondedores), más los 5 alumnos no vacunados, susceptibles de enfermar. 20 vacunados no respondedores + 5 no vacunados = 25 Susceptibles Se expone al virus a los 1000 alumnos, resultando infectados todos los susceptibles (25 alumnos). Por consiguiente, 20 de los 25 casos, alrededor del 80%, son estudiantes plenamente vacunados”. Total infectados 25 = 20 vacunados+5 no vacunados El 80% de los que enfermaron estaban vacunados Esto no demuestra que la vacuna no haya sido efectiva, sino que al existir una alta cobertura vacunal, los alumnos que están correctamente vacunados pero que no han respondido a la vacuna son más numerosos que los no vacunados. Deberíamos analizar el ejemplo desde otro punto de vista puesto que todos los estudiantes que no fueron vacunados enfermaron, en cambio, solo enfermó el 2% de los vacunados. 995 vacunados: 20 no respondedores enferman (2%) 5 no vacunados: todos enferman (100%) La vacuna protegió de la enfermedad a la mayoría de los estudiantes ya que si ninguno hubiera recibido la vacuna probablemente los 1000 hubieran enfermado. 3.-“Las vacunas ocasionan numerosos efectos secundarios perjudiciales, enfermedades e incluso la muerte y se desconocen sus posibles efectos a largo plazo” Las vacunas en la actualidad son muy seguras y la mayoría de las reacciones adversas asociadas son menores y temporales (reacciones locales o fiebre leve). Los efectos adversos más graves son muy poco frecuentes (del orden de uno por cada mil a uno por cada millón de dosis), y algunos son tan poco frecuentes que no es posible evaluar el riesgo de forma exacta. En cuanto a las muertes que se pueden atribuir de forma plausible a las vacunas son, asimismo, tan escasas que es difícil evaluar estadísticamente el riesgo. Cuando, tras una investigación cuidadosa de un incidente, se considera que está realmente relacionado con una vacuna, en la mayoría de los casos se comprueba que se debe a un error en el programa, no relacionado con la elaboración de la vacuna.
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La vacuna combinada contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, así como la vacuna antipoliomielítica, ¿pueden provocar el síndrome de muerte súbita del lactante? Una de las informaciones más alarmantes para los padres es la supuesta relación entre la vacunación con la vacuna DTP y/o vacuna antipoliomielítica y el síndrome de muerte súbita del lactante. Estudios serios a largo plazo han demostrado que no existe una relación causal entre la administración de estas vacunas y la muerte súbita del lactante, a pesar de que esas vacunas se administran en el período en el que existe mayor riesgo de sufrir síndrome de muerte súbita del lactante. Es importante recordar a los padres que esas cuatro enfermedades pueden ser mortales, y que el niño no vacunado contra ellas corre graves riesgos de muerte y discapacidad grave España, uno de los países con tasas de vacunación más altas en todo el mundo, es, sin embargo, uno de los países con menos casos de síndrome de muerte súbita del lactante.
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¿Pueden las vacunas causar autismo y otras enfermedades graves? Algunos padres afirman que las vacunas son responsables de alteraciones como el autismo infantil, el aumento de casos de cáncer, leucemia, esclerosis múltiple, esterilidad, enfermedad de Alzheimer, y otras enfermedades. En febrero de 1998, la revista The Lancet publicó un artículo que ocasionó inquietud acerca de una posible relación entre la vacuna triple vírica y el autismo. La publicación de este trabajo, despertó temores en los padres y se produjo una disminución en las tasas de inmunización con los subsiguientes brotes de enfermedades. No existen pruebas científicas de una relación entre la vacuna triple vírica y el autismo o trastornos autistas y aunque la revista retiró el artículo, lamentablemente, el daño ya estaba hecho: las dudas acerca de al vacuna hicieron que muchos niños en el Reino Unido no se vacunaran. Las afirmaciones que relacionan las vacunas con la aparición de ciertas enfermedades, se basan en la siguiente premisa: “desde la introducción de los programas de vacunación masiva se diagnostican más casos de todas estas enfermedades”. Lo único cierto es que no existe ninguna evidencia, hoy en día, que relacione la vacunación con estas enfermedades. Conviene saber que: o Muchas de las enfermedades supuestamente relacionadas con la vacunación, ya existían antes de aparecer la vacuna o El aumento que se ha producido en la frecuencia de algunas de estas enfermedades ya se había iniciado antes de la vacunación o En muchas ocasiones, no se ha producido un aumento real de la frecuencia sino que simplemente se diagnostican mejor gracias a los avances de la medicina. o El que dos sucesos se produzcan al mismo tiempo, no indica que estén relacionadas. o Existen otras posibles razones para este aumento de frecuencia de estas enfermedades (supervivencia a más largo plazo de enfermos crónicos, la mayor contaminación con metales pesados, etc.) que podrían ser responsables de estas enfermedades.
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Una comparación de los riesgos de padecer las enfermedades y los riesgos de las vacunas nos puede servir de orientación sobre las ventajas de vacunar. Tabla 23. Riesgos de las enfermedades y de las vacunas Enfermedad
Vacuna • Encefalitis o reacción alérgica grave:
• Neumonía: 6/100 Sarampión
• Encefalitis: 1/1000 • Muerte: 2/1000 • Encefalitis: 2-3/1000
Parotiditis
1/millón Triple vírica (SRP)
• Sordera: 1/15000 • Muerte: 1,8/10000
Difteria
• Muerte: 2/ 20
Tétanos
• Muerte: 2/10 • Neumonía: 1/8
Tos ferina
• Llanto continuo: 1/1000 DTP
• Encefalitis: 1/20
• Convulsiones o shock: 1/14000 • Encefalopatía aguda: 0-10,5/millón • Muerte: no probada
• Muerte: 1/1500
Es mucho más probable que la salud se vea gravemente afectada por una de las enfermedades inmunoprevenibles que por cualquier vacuna. Las ventajas de la vacunación superan con creces a sus escasos riesgos y sin las vacunas se producirían muchas más afecciones y muertes. Disponer de una intervención tan eficaz como la vacunación para la prevención de enfermedades y no utilizarla es ilógico. 4. “Las enfermedades prevenibles mediante la vacunación, están prácticamente erradicadas en nuestro medio, por lo tanto no hay razones para vacunarse” Gracias a la vacunación, se ha podido reducir la incidencia de la mayoría de las enfermedades inmunoprevenibles. En muchos países, estas enfermedades son actualmente poco comunes pero los agentes infecciosos que las provocan siguen circulando en algunas partes del mundo Los viajeros pueden llevar estas enfermedades a cualquier país sin saberlo, y si la comunidad de dicho país no estuviera protegida por las vacunaciones, estas enfermedades se extenderían rápidamente pudiendo ocasionar epidemias. . Por ejemplo, a partir de 2005, en Europa occidental se produjeron brotes de sarampión en poblaciones no vacunadas de Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Francia, Italia, el Reino Unido y Suiza. Por consiguiente, hay dos motivos fundamentales para seguir vacunando: •
Para protegernos nosotros mismos. Aunque la probabilidad de sufrir alguna de estas enfermedades sea pequeña, las enfermedades siguen presentes y pueden infectar a cualquier persona que no esté protegida.
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Para proteger a las personas de nuestro entorno. Existen personas que por diversos motivos (edad, patologías…) no pueden recibir las vacunas y una pequeña proporción no responde a las vacunas. Estas personas son susceptibles a la enfermedad y su única posibilidad de estar protegidas es que las personas de su entorno sean inmunes y no puedan transmitirles la enfermedad.
Los programas eficaces de vacunación, al igual que las sociedades eficaces, dependen de la colaboración de cada persona para asegurar el bien común. No deberíamos depender de las personas que nos rodean para detener la propagación de enfermedades; todos tenemos que contribuir a ello. 5.- “La administración simultánea de varias vacunas aumenta el riesgo de efectos secundarios y puede sobrecargar el sistema inmunitario”. Los niños están expuestos constantemente a numerosos antígenos extraños que desencadenan una respuesta inmunitaria. La ingestión de alimentos introduce bacterias nuevas en el organismo y hay numerosas bacterias que proliferan en la boca y la nariz, lo que ocasiona la exposición del sistema inmunitario a antígenos adicionales. Una infección viral de las vías respiratorias altas, expone a un niño a 4-10 antígenos y una amigdalitis estreptocócica entre 25 y 50. Teniendo en cuenta estos incidentes habituales, parece improbable que el número de antígenos independientes que contienen las vacunas infantiles pueda constituir una carga adicional apreciable sobre el sistema inmunitario que pudiera tener un efecto inmunodepresor. La evidencia científica disponible indica que la vacunación simultánea con vacunas múltiples no ocasiona ningún efecto perjudicial para el sistema inmunitario normal del niño. Se han realizado estudios para analizar los efectos de la administración simultánea de diversas combinaciones de vacunas. Estos estudios han mostrado que las vacunas recomendadas son tan eficaces en combinación como de forma individual y que las combinaciones no aumentan el riesgo de efectos adversos. Se recomienda la administración simultánea de vacunas en una misma visita por los siguientes motivos: • • •
Permite administrar un mayor número de vacunas en menor tiempo y así proteger a los niños a edades tempranas, momento en el que son más vulnerables. Con la administración simultánea se reduce el número de visitas, lo que permite a los padres ahorrar tiempo y puede ser menos traumático para el niño. Aumenta las probabilidades de completar el calendario de vacunación recomendado, no dejando pasar oportunidades de vacunación, especialmente en países o grupos de población, en los que el contacto con el sistema sanitario es frecuentemente escaso.
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6.- “Algunas vacunas contienen sustancias como mercurio y aluminio que pueden ser tóxico para el sistema nervioso central” Mercurio: El Timerosal o Tiomersal, es una sal orgánica que contiene etilmercurio y durante mucho tiempo se ha utilizado en la fabricación o conservación de algunas vacunas por sus propiedades antimicrobianas. Nadie ha podido demostrar que el Timerosal incluido en las vacunas interfiera con el desarrollo cerebral del feto o el lactante ni su relación con enfermedades como el autismo o con el retraso del desarrollo psicomotor. Aunque las cantidades de mercurio a las que podía estar expuesto un niño español antes de los 14 años de edad por la vacunación eran muy inferiores a las que se consideran tóxicas por los diferentes organismos mundiales, por un principio de prudencia básico y por la alarma social que se ha creado alrededor de esta sustancia, una vez que ha sido posible, se ha considerado oportuna su sustitución por otros compuestos. Hoy en día, prácticamente ninguna de las vacunas que se utilizan en los calendarios vacunales de las distintas comunidades autónomas españolas, contiene cantidades significativas de esta sustancia. Aluminio: Desde hace más de setenta años se vienen utilizando sales de aluminio en algunas vacunas como adyuvante. El aluminio es un elemento abundante en nuestro ambiente. Está presente en muchas de las comidas que tomamos, productos de higiene personal como desodorantes y en muchas medicinas. Todos los bebés están expuestos al aluminio. La leche materna, por ejemplo, contiene aproximadamente 40 µg de aluminio por litro y las fórmulas de leche contienen aproximadamente 225 µg de aluminio por litro. Los efectos adversos graves atribuidos a los adyuvantes de aluminio, son raros y las reacciones locales como enrojecimiento, hinchazón y dolor en el lugar de la inyección no son infrecuentes. 7.- “La gripe es una enfermedad leve que causa sólo molestias y la vacuna no es muy eficaz” La gripe es una enfermedad grave que cada año provoca entre 300.000-500.000 muertes en todo el mundo. Las embarazadas, los niños pequeños, los ancianos, pacientes pertenecientes a grupos de riesgo, etc, tienen un alto riesgo de infección grave y muerte. La vacunación de las embarazadas conlleva, además, el beneficio adicional de proteger a sus recién nacidos ya que actualmente no existe una vacuna para los menores de seis meses. La vacuna protege frente a las cepas de mayor prevalencia circulantes en una estación dada y es la mejor manera de reducir las probabilidades de contraer una gripe grave y contagiar a otros. Evitar la gripe significa evitar gastos de atención médica adicionales y pérdida de ingresos por los días de trabajo o escuela perdidos.
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8.- “Las enfermedades infantiles que se previenen con la vacunación son algo inevitable y es mejor adquirir la inmunidad por la infección que por las vacunas” Las enfermedades prevenibles mediante vacunación no tienen por qué ser “algo inevitable en la vida”. Enfermedades como el sarampión, la parotiditis y la rubéola son graves y pueden acarrear importantes complicaciones tanto en niños como en adultos, por ejemplo, neumonía, encefalitis, ceguera, diarrea, infecciones del oído, síndrome de rubéola congénita, incluso la muerte. Todas estas enfermedades y secuelas se pueden prevenir mediante las vacunas. Los niños no vacunados contra estas enfermedades quedan innecesariamente vulnerables. Por otro lado, las vacunas interactúan con el sistema inmunitario para producir una respuesta similar a la producida por la infección natural, pero no causan la enfermedad ni exponen a la persona inmunizada a riesgos de posibles complicaciones. En cambio, la inmunización por infección natural podría ocasionar defectos congénitos debidos a la rubéola, cáncer del hígado derivado del virus de la hepatitis B, o muerte por sarampión, entre otras complicaciones
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13. Aspectos legales de las vacunas 13.1 Obligatoriedad de las vacunas La vacunación, como actividad preventiva que se lleva a cabo mayoritariamente, con personas sanas o aparentemente sanas. Por tanto, se exige que el daño de la intervención sea mínimo o inexistente. La evidencia científica disponible permite afirmar que las vacunas incluidas en el denominado calendario vacunal son seguras y tienen gran efectividad y eficiencia. En países como EEUU, la vacunación es obligatoria, tanto en el caso de epidemias como de vacunaciones sistemáticas, aunque existen excepciones por motivos médicos, religiosos, ideológicos o filosóficos. En estos países, la escuela actúa como mecanismo de control para que los padres cumplan con el calendario de vacunas, al exigirse la vacunación para la escolarización. En España, a diferencia de otros países, la vacunación no es obligatoria, se financia mediante el Sistema sanitario público y forma parte de la cartera de servicios de Atención Primaria. Dentro de las actividades preventivas, la cartera de servicios incluye: “Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, según el calendario de vacunación vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen.” Pese a reconocer su importancia en el campo de la Salud Pública y de la prevención de las enfermedades individualmente y de las epidemias, las normas que regulan la vacunación en nuestro país, no incorporan una clausula jurídica de obligatoriedad. Nuestra legislación protege la capacidad de decisión de los padres y no obliga al cumplimiento del calendario oficial. La Ley de autonomía del paciente, se basa en el principio de autonomía de voluntad de este, en dos aspectos de especial importancia: •
El derecho a la información: Una correcta información sobre las vacunas, es el mejor instrumento para conseguir la aceptación de estas y puede evitar, reclamaciones por ausencia de información.
•
El derecho a autorizar o rechazar el tratamiento. En el caso de menores, quienes ejercen este derecho, son los padres o tutores legales, que deberán actuar siempre en beneficio de su representado y teniendo en cuenta, que la decisión de rechazar la vacunación: o No puede perjudicar claramente el bien del hijo menor de edad y actualmente y gracias a la inmunidad de grupo, el hecho de que determinados padres no vacunen a sus hijos, siempre y cuando la mayoría de la población esté vacunada, no supone un riesgo grave. o No puede ser un perjuicio para el bien de la comunidad.
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Una excepción u obligatoriedad de la vacunación, serían aquellas situaciones que puedan suponer un riesgo para la vida de los niños, en cuyo caso se acudiría al juez que sería el que dictaría la obligatoriedad. Si hubiese una epidemia, con riesgo para la salud pública, es decir que lesiona el derecho de la sociedad, podría exigirse la vacunación obligatoria, poniendo límites a la autonomía, o bien otro tipo de medidas como el aislamiento. 13.2 Consentimiento/renuncia a la vacunación •
Consentimiento a la vacunación: Toda actuación en el ámbito de la salud de las personas necesita de un consentimiento libre y voluntario tras recibir la información oportuna. En la vacunación, también es necesario el consentimiento informado, habiendo consenso en que sea verbal, a excepción de en determinadas circunstancias en que se debe realizar por escrito, como por ejemplo, ante la administración de vacunaciones en el ámbito escolar donde los padres o tutores legales de los menores, no pueden estar presentes.
•
Rechazo a la vacunación: Si después de haber proporcionado la información adecuada, en relación a las vacunas, el adulto o los padres/tutores, rechazan la vacunación, se considera recomendable documentar esta negativa que deberá quedar reflejada en la historia clínica o registro de vacunación. Los profesionales implicados en los programas de vacunación, demandan la necesidad de disponer de un documento de renuncia o rechazo a la vacunación. ¿Por qué es necesario este documento de renuncia? o Ante el aumento del número de negativas totales o parciales a la vacunación o Para dar respuesta a la demanda de los profesionales que administramos las vacunas o Con el fin de unificar documentos preexistentes o Para dejar constancia de la importancia de la vacunación o Responsabilizar a los padres de la decisión tomada La Immunization Action Coalition, ha publicado el documento de rechazo “Decisión de no vacunar a mi hijo”, para padres que se niegan a vacunar a sus hijos. El documento debe ser firmado por el padre/tutor, en caso de denegación de una o más de las vacunas recomendadas e incluye además, información sobre la posibilidad que tiene un niño no vacunado de enfermar gravemente y transmitir la enfermedad a otra persona susceptible. En nuestro país alguna comunidad, emplea un documento de declaración de renuncia a la vacunación de menores de edad, aunque la mayoría carece de él. Ante la ausencia de documento de rechazo, siempre debemos dejar constancia en la historia clínica, de esta negativa.
13.3 Cómo actuar ante personas que rechazan parcial o totalmente las vacunas Debemos asumir que en ocasiones nos encontraremos en la consulta a personas que se niegan a recibir las vacunas y a padres que se niegan a que sus hijos sean vacunados.
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Los profesionales sanitarios desempeñamos un papel fundamental en la decisión de los padres acerca de la vacunación, por ello, debemos estar bien formados para saber dar respuesta a sus preocupaciones. Ante personas que rechazan la vacunación, debemos ser conscientes que no debemos coaccionarles para que la acepten, ni rechazar a aquellos que no lo hacen, aunque el respeto a la autonomía de decisión del paciente, no nos excusa para argumentar e intentar convencerles con el fin de conseguir actitudes y decisiones saludables. ¿Cómo debemos actuar ante personas que rechazan las vacunas? • Ante todo, es necesario que demostremos una actitud de respeto y empatía, evitando el enfrentamiento e intentando buscar acuerdos. • Mantendremos una actitud comprensiva, escuchando atentamente lo que nos cuentan y permitiendo que puedan expresar abiertamente sus dudas y preocupaciones con respecto a la vacunación. • Indagaremos sobre cuáles son sus razones para rechazar la vacunación. • Averiguaremos cuáles son las fuentes de información que consultan. • Deberemos ofrecerles una información veraz, actualizada, transparente y comprensible que responda a sus dudas e inquietudes, para ayudarles a tomar decisiones de manera autónoma. • Informaremos, basándonos en la evidencia, sobre los peligros de las enfermedades inmunoprevenibles y los riesgos de la vacunación. • En ocasiones puede ser conveniente, compartir experiencias que hayamos tenido con pacientes que han padecido enfermedades inmunoprevenibles. • Expresaremos nuestro apoyo personal a la vacunación • Compartiremos con honestidad lo que conocemos y desconocemos sobre la vacunación. • Proporcionaremos material y fuentes de información validadas, que puedan consultar en casa sobre los temas que les preocupan. • Mantendremos abierta la comunicación para poder hablar del tema en futuras ocasiones.
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14. Bibliografía y Referencias 1. Aldaz Herce P, Álvarez Pasquín MJ, Batalla Martínez C, Comín Bertrán E; Gómez Marco JJ, Martín Martín S et al. Grupo de expertos del PAPPS. Prevención de las enfermedades infecciosas. Atención Primaria. 2012; 44 Supl 1:36-51. 2. Álvarez García FJ. Vacunación por el virus del papiloma humano (VPH). En: Simposio sobre vacuna del VPH, XXII Congreso de la SEMA. Marzo 2014. [consultado May 2014]. Disponible en: http://www.adolescenciasema.org/usuario/documentos/01%20Simposio%20%20Alvarez%20Garcia.pdf 3. Asociación Española de Pediatría. Comité asesor de vacunas. Vacunas en pediatría. Manual de la AEP 2012. Madrid: Ex Libris Ediciones SL; 2012. 4. Asociación Española de Pediatría. Comité asesor de vacunas. Enfermedades inmunoprevenibles. [consultado May 2014]. Disponible en: http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades 5. Asociación Española de Pediatría. Comité asesor de vacunas. Seguridad de las vacunas .Mitos y falsas ideas [consultado May 2014]. Disponible en: http://vacunasaep.org/familias/mitos-y-falsas-ideas 6. Campo M. Aspectos legales en la administración de vacunas. En: I Jornada de vacunación en Enfermería. Santander 2013. [consultado May 2014]. Disponible en: http://www.socinorte.com/wp-content/uploads/2013/06/Aspectos-legales-en-laadministraci%C3%B3n-de-vacunas.pdf 7. Carbonell Muñoz L. Programa de formación en vacunas para enfermería. Conservación y administración de las vacunas. Madrid: Ergon; 2006. 8. Centers for diseases control and prevention. Combination Vaccines for Childhood Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy. 9. Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adulto y recomendaciones de vacunación para los adultos que presentan determinadas condiciones médicas, exposiciones, conductas de riesgo o situaciones especiales. Consenso 2009. Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010 10. Consejería de Salud Junta de Andalucía. Manual de vacunaciones para enfermería. 1ª ed. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud; 2008. 11. Consejería de Sanidad, Dirección General de Salud Pública Región de Murcia. Programa de vacunaciones, Calendario de vacunación recomendado para adultos.
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18. Forcada Segarra JA. El acto vacunal. Medicina Preventiva Vol. XVI, N.º 1, 1er Trimestre, 2010 19. Gobierno de España, Ministerio de Sanidad y Consumo. Vacunación en adultos. Recomendaciones. Vacuna de difteria y tétanos. Actualización 2009. [consultado Jun 2014]. Disponible en: https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Tetanos Difteria_2009.pdf 20. Immunization Action Coalition. Decision to Not Vaccinate My Child. [consultado Jun 2014]. Disponible en: http://www.immunize.org/catg.d/p4059.pdf 21. Luna Sánchez A, Alman Ruiz E, Calero Romero J, Castillo Mayoral C, García Cucurella E, Padilla López L et al. Manual de vacunaciones para enfermería: Andalucía 2008. Junta de Andalucía, Consejería de Salud; 2007. 22. Martínez-Diz S, et al. Demandas y expectativas de padres y madres que rechazan la vacunación y perspectiva de los profesionales sanitarios sobre la negativa a vacunar. An Pediatr (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.08.009 23. Moreno-Pérez D, et al. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2014. An Pediatr (Barc). 2014;80(1):55.e1-55.e37 24. Picazo JJ et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-252 25. Picazo JJ. Guía Práctica de Vacunaciones 2011. Leganés (Madrid). Marco Gráfico S.L; 2011 26. Riaño Galán I, Martínez González C, Sánchez Jacob M y Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría. Recomendaciones para la toma de decisiones ante la negativa de los padres a la vacunación de sus hijos: análisis ético. An Pediatr (Barc). 2013;79(1):50.e1-50.e5 27. Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP). Recomendaciones de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica sobre la vacunación antigripal en niños con alergia a las proteínas de huevo [en línea]. Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica; 2011 28. World Health Organization. Temperature sensitivity of vaccines. August 2006. [consultado May 2014]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_IVB_06.10_eng.pdf
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15. Casos prácticos 15.1 Caso práctico nº 1 Caso 1. Acabamos de recibir el pedido de vacunas y observamos que el monitor de temperatura está teñido hasta la ventanilla nº 2. Marque la respuesta incorrecta.
Imagen 4
a) Mantendremos las vacunas en cuarentena entre +2 y 8ºC y contactaremos con el distribuidor porque las vacunas han podido ser alteradas. b) El Monitor-Mark, es un indicador de tiempo-temperatura. Este tipo de indicador nos indica el tiempo que las vacunas han estado sometidas a temperaturas superiores a 10ºC c) El monitor nos indica que las vacunas no han sufrido alteración durante el transporte. Procederemos a guardarlas en el frigorífico lo antes posible.
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Respuesta correcta A Cuando recibimos un pedido de vacunas es muy importante verificar que en el transporte no se ha producido una rotura de la cadena de frío. Para ello se utilizan unos dispositivos químicos llamados Indicadores de Temperatura, que permiten un registro permanente e inmanipulable, del nivel crítico de temperatura alcanzado en el interior del contenedor que se ha utilizado en el transporte. El indicador de la imagen es un Indicador de Tiempo-Temperatura. Estos indicadores registran el tiempo que las vacunas han estado sometidas a temperaturas superiores a 10ºC. La lectura debe hacerse en el momento de la recepción, nada más abrir el pedido para verificar la correcta temperatura durante el transporte. El funcionamiento de este indicador consiste en: a medida que las temperaturas se elevan por encima de la temperatura umbral, el producto químico se funde y comienza su recorrido por la tira. El indicador puede aparecer coloreado como máximo hasta la ventanilla nº 3. Si aparece coloreada la ventanilla nº 4, mantener las vacunas en cuarentena entre +2º y +8ºC y contactar con el distribuidor. En el caso del monitor de la imagen, nos indica que las vacunas no han sufrido alteración durante el transporte. Por tanto, procederíamos a guardarlas en el frigorífico lo antes posible.
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15.2 Caso práctico nº 2 Caso 2. Victoriano de 58 años acude a la consulta para administrarse la 4ª dosis de dT. La enfermera suplente le ha administrado la vacuna por vía subcutánea. ¿Qué hacer si administramos una vacuna de dT, cuya vía de administración indicada es intramuscular por vía subcutánea? Señale la respuesta correcta:
a. Repetir vacunación utilizando una aguja adecuada y plano de 90º dentro de un mes. b. No sería necesaria la revacunación. Informarle de que es posible que se produzca un aumento de la reactogenicidad. c. Repetir vacunación utilizando una aguja adecuada y plano de 90º el mismo día.
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Respuesta correcta B La administración de la vacuna Td por vía subcutánea y no por vía IM, puede aumentar el riesgo de que se produzca mayor reactogenicidad local y podría ser causa de una menor respuesta inmune, pero en este caso no estaría indicada la revacunación Previa a la administración de una vacuna, deberemos extremar las precauciones, confirmando la vía de administración y eligiendo la aguja adecuada según la vía de administración, edad del paciente, lugar anatómico y tipo de vacuna. Las vacunas inyectables deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y donde el riesgo de reacción adversa sea menor y la vía viene especificada en ficha técnica del producto y en el envase de la vacuna. Una técnica incorrecta o la utilización de una vía inadecuada pueden producir una disminución de la inmunogenicidad y un aumento de las reacciones adversas locales, por ello es importante que todos los profesionales de enfermería contemos con conocimientos exhaustivos en el campo de las vacunas para mejorar la práctica vacunal, aumentar la seguridad y calidad de nuestras técnicas y cuidados.
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15.3 Caso práctico nº 3 Caso 3. Acude a consulta una familia procedente de China con Jia, una niña de 13 meses. El documento de Vacunación acredita que ha recibido: •
1 dosis de BCG al nacimiento
•
Vacuna de Hepatitis B al nacimiento, 1 mes y 6 meses.
•
3 dosis de vacuna de la Polio oral a los 2, 3, y 4 meses
•
3 dosis de vacuna DTPa a los 3, 4 y 5 meses
•
2 dosis de vacuna frente a la meningitis a los 3 y 4 meses
•
1 dosis de sarampión y rubéola a los 9 meses.
¿Cuál será nuestra actuación con respecto a la vacuna de la meningitis? a. No podemos considerar como correctamente administrada ninguna de las 3 vacunas (Haemophilus Influenzae tipo b, meningocócica conjugada C, neumocócica conjugada) ya que el registro aportado no identifica el agente inmunizante. Procederemos a administrar las vacunas incluidas en el calendario de nuestra comunidad y a informar de las recomendaciones de vacunación de aquellas no financiadas pero disponibles. b. Daremos por administradas las vacunas frente al meningococo C, Haemophilus Influenzae b y Neumococo y continuaremos con las dosis restantes de las tres vacunas a su edad correspondiente c. Daremos como administrada la vacuna frente al meningococo C que es la más común y no las del Haemophilus Influenzae b y Neumococo.
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Respuesta correcta A No identificar correctamente el antígeno administrado y registrar la vacuna por la enfermedad que previene, impide conocer qué tipo vacuna fue aplicada. Para un correcto cumplimiento y seguimiento de los programas de vacunación, es importante que en la cartilla personal queden registrados los siguientes datos: Datos de filiación (nombre y apellidos, fecha de nacimiento, datos de identificación); Vacunas administradas (Identificación genérica de la vacuna, antígeno, nombre comercial, laboratorio fabricante, número de lote); Fecha de administración y fecha recomendada para la próxima vacunación; Lugar de vacunación (nombre/sello del centro); Firma e identificación del profesional que administró la vacuna; Datos relevantes sobre contraindicaciones permanentes de la vacuna y reacciones adversas.
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15.4 Caso práctico nº 4 Caso 4. Que vacunas y cuantas dosis debemos administrarle a Jia, para ponerla al día con respecto al calendario recomendado por el Consejo Interterritorial? a. 1 dosis de vacuna antimeningocócica C y 1 dosis de vacuna frente al Haemophilus Influenzae b. b. 2 dosis de vacuna frente al Haemophilus Influenzae b, administradas con un intervalo mínimo de 8 semanas; 1 dosis de vacuna antimeningocócica C y una dosis de vacuna Triple vírica. c. 2 dosis de vacuna frente al Haemophilus Influenzae b, administradas con un intervalo mínimo de 8 semanas y 1 dosis de vacuna antimeningocócica C
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Respuesta correcta B Para poner al día el estado inmunitario de Jia, necesita recibir: •
2 dosis de vacuna frente al Haemophilus Influenzae b, administradas con un intervalo mínimo de 8 semanas. Cuando se inicia la vacunación frente al Haemophilus Influenzae b entre los 12-14 meses, son necesarias 2 dosis.
•
1 dosis de vacuna antimeningocócica C. Si iniciamos la vacunación en mayores de 1 año es necesaria solo 1 dosis, administrando otra dosis en la adolescencia (12 años).
•
Al tener documentada una dosis de vacuna frente al sarampión y rubeola antes de los 12 meses de vida, le administraremos una dosis de vacuna triple vírica y la 2ª dosis cuando establece el calendario de vacunación infantil.
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15.5 Caso práctico nº 5 Caso 5. ¿Se podría beneficiar Jia de otras vacunas aunque no estuviesen financiadas en nuestra Comunidad? a. Neumococo conjugada b. Rotavirus c. Neumococo conjugada y Rotavirus
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Respuesta correcta A En el caso de Jia estaría recomendada la vacunación con neumococo conjugada. Actualmente las infecciones neumocócicas suponen una causa importante de morbimortalidad. En los países desarrollados afectan principalmente a las edades extremas de la vida y en menores de 5 años, la incidencia de estas infecciones es mayor que en cualquier otra edad, aunque la mortalidad es relativamente baja asociándose casi exclusivamente a la meningitis. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda la vacunación de todos los niños menores de 5 años, siendo la VCN13 la que mejor cobertura proporciona frente a los serotipos circulantes y de mayor impacto para el control de la enfermedad neumocócica en España. Con respecto a la vacuna del rotavirus, esta vacuna disponible en la actualidad, está recomendada para la prevención de GEA por rotavirus en niños entre 6 y 32 semanas de vida. Jia no se podría beneficiar ya que la vacunación no puede iniciarse más tarde de las 12 semanas de edad y se debe completar la pauta antes de las 32 semanas, para garantizar la efectividad y seguridad Los profesionales pediátricos, desempeñamos un papel fundamental, para la promoción de la vacunación por ello, es necesario que conozcamos cuáles son las vacunas no financiadas disponibles en el mercado, sus indicaciones y beneficios. Debemos seguir ofreciendo información a los padres acerca de las vacunas no financiadas ya que tienen derecho a decidir si sus hijos han de recibir o no estas vacunas que han demostrado ser efectivas y son recomendadas por expertos y autoridades sanitarias de países epidemiológicamente similares al nuestro.
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15.6 Caso práctico nº 6 Caso 6. Lucas acude a revisión de 12 meses con sus padres que nos informan sobre su negativa para administrar la vacuna triple vírica a su hijo por su relación con el autismo. ¿Qué deberíamos hacer? a. Intentar obligar a administrar todas las vacunas que corresponden a esa edad según el calendario vigente y si no las aceptan no administrar ninguna. b. Informarles que se cambien de Enfermero ya que yo apoyo y estoy a favor de la vacunación universal. c. Administrar las vacunas que los padres autorizan y ofrecer información sobre la evidencia disponible en relación con la vacunación triple vírica.
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Respuesta correcta C Ante todo mantendremos una actitud comprensiva, atendiendo a sus razones, dudas y preocupaciones y evitando el enfrentamiento. Administraremos la vacuna que autorizan y les ofreceremos información basada en la evidencia (material, fuentes de información validadas…) y mantendremos abierta la comunicación para poder hablar del tema en futuras ocasiones.
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15.7 Caso práctico nº 7 Caso 7. Indique cuál de las siguientes se considera contraindicación absoluta o permanente a la hora de administrar la vacuna de la tos ferina: a. Convulsiones en los tres días siguientes a la administración de la vacuna de la tos ferina b. Encefalopatía aguda en los 7 días posteriores a la administración de dosis previa de tosferina c. Síndrome de hipotonía e hipo respuesta en las primeras 48 horas tras administrar vacuna tosferina
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Respuesta correcta B
Se considerará contraindicación absoluta permanente para la administración de dosis posteriores de vacunas que contengan tosferina, la presentación de encefalopatía aguda (enfermedad neurológica aguda grave con convulsiones prolongadas y/o pérdida de conciencia y/o signos focales que no son debidos a otra causa identificada), en los siete días posteriores a la administración de una dosis de tos ferina. Las vacunas frente a la Tosferina utilizadas actualmente, son vacunas acelulares y han demostrado ser menos reactógenas que los preparados utilizados hace años de célula entera. Las siguientes situaciones que suponían una contraindicación con las vacunas de células enteras, han pasado a considerarse precauciones y siempre se deberá valorar la relación riesgo/beneficio, administrando la vacuna cuando el beneficio supere al riesgo como por ejemplo en el caso de situación epidémica. -
Convulsiones en los tres días siguientes a la vacuna.
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Llanto, con grito, de más de tres horas de duración, en las primeras 48 horas.
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Síndrome de hipotonía e hiporrespuesta en las primeras 48 horas.
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Fiebre superior a 40,5 ºC en las primeras 48 horas.
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Las enfermedades neurológicas inestables, mientras dure la inestabilidad.
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15.8 Caso práctico nº 8 Caso 8. Carmen, está en su segundo trimestre de gestación y acude a nuestra consulta para informarse sobre si puede ponerse la vacuna de la gripe. ¿Cuál sería la actitud a seguir? Marque la respuesta correcta: a. La informamos que como norma general están contraindicadas todas las vacunas en el embarazo. b. La vacuna de la gripe al ser de antígenos vivos atenuados está contraindicada en el embarazo. c. El embarazo se considera una situación de riesgo en la que está indicada la vacuna antigripal. Carmen debería vacunarse de la gripe
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Respuesta correcta C
La vacunación antigripal estacional con vacunas inactivadas, puede y debe ser administrada en cualquier momento de la gestación, dado el riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe, Esta vacuna no supone riesgo para el feto, por ser de virus inactivados y está avalada por prestigiosos organismos como la OMS y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Las vacunas de virus vivos atenuados (varicela, triple vírica), están contraindicadas desde un mes antes del embarazo por el posible riesgo para el feto, aunque no se ha notificado ningún daño fetal tras la administración accidental de estas vacunas en la gestación. No existe evidencia de riesgos derivados, de la vacunación a gestantes, con vacunas inactivadas, salvo la escasa evidencia relativa a la vacuna contra el carbunco. En general las vacunas de antígenos muertos o inactivados podrían aplicarse durante el embarazo, aunque muchas de ellas no se administran al no existir estudios de seguridad en embarazadas.
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15.9 Caso práctico nº 9 Caso 9. Con respecto a la termoestabilidad de la vacuna triple vírica, marque la respuesta correcta a. Con temperaturas entre 2-8ºC es estable durante 18-24 meses b. No es necesario protegerla de la luz. c. El disolvente puede congelarse, el liofilizado no.
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Respuesta correcta A Las vacunas son productos termolábiles que deben conservarse entre los 2 y 8ºC, no debiendo exceder los 10ºC. En el caso de registrar temperaturas superiores a 10 ºC es importante tener en cuenta que las subidas de temperatura son acumulativas e irreversibles produciendo una disminución de la actividad. No obstante, dependiendo de su naturaleza pueden alterarse al someterse a temperaturas superiores o inferiores a este rango produciendo una disminución de la actividad e inactivación de las vacunas. En el caso de la vacuna TV sus características en cuanto su termoestabilidad son: -
Es estable durante 18-24 meses con temperaturas entre 2-8ºC
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Mantiene una actividad satisfactoria durante un mes con temperaturas entre 22-25ºC.
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Mantiene una actividad satisfactoria durante una semana con temperaturas entre 35-37ºC.
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Pierde el 50% de su actividad tras 2 días con temperaturas a 40ºC
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Se altera con la exposición a luz por lo que no se aconseja sacar de su envase original hasta el momento de su administración.
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El liofilizado puede congelarse, el disolvente no.
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15.10 Caso práctico nº 10 Caso 10. La responsable de vacunas del centro de salud, acaba de recibir el pedido del mes. Este mes ha hecho una mala previsión y el envío, contiene un gran número de vacunas. Tras comprobar los indicadores de temperatura, va a proceder a su almacenamiento en la nevera. En cuanto a la colocación de las vacunas, marque la respuesta correcta. a. En la zona más fría colocará las vacunas más termoestables (hepatitis B, DTPa, meningococo C...) b. Ante la falta de espacio podrá colocar vacunas en la puerta de la nevera y sacarlas de su envase para que ocupen menos espacio. c. Las vacunas de uso más frecuente y de fecha de caducidad más próxima, deberán estar más accesibles.
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Respuesta correcta C Las neveras suponen el elemento esencial de la cadena de frío en los Centros sanitarios. Un mal uso o un mal funcionamiento pueden hacer fracasar un programa de vacunación. La respuesta “A” y “B” son incorrectas ya que en la zona menos fría de la nevera se colocarán las vacunas más termoestables. Las vacunas más termolábiles, se situarán en la parte más fría de la nevera. Nunca deberemos colocar vacunas en la puerta ya que las temperaturas en esta zona son altas e inestables. La mayoría de las vacunas son fotosensibles por ello no se recomienda que se saquen de su envase para ahorrar espacio en la nevera. Las vacunas de uso más frecuente deberán colocarse de forma más accesible para acortar el tiempo de apertura de la nevera a la hora de cogerlas y las vacunas que tengan una fecha de caducidad más próxima también deberán ser accesibles para evitar que se caduquen. Es importante hacer una buena previsión de vacunas a la hora de hacer los pedidos para evitar situaciones como ésta.
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15.11 Caso práctico nº 11 Caso 11. Marta enfermera de nuestro centro ha administrado por error una vacuna caducada, ¿Cuál sería la actitud a seguir? Marque la respuesta correcta: a. Podrá considerarse válida puesto que las fechas de caducidad son orientativas b. La dosis no podrá considerarse válida. Deberá repetirse su administración respetando el intervalo mínimo respecto a la dosis invalidada. c. La dosis no podrá considerarse válida. Deberá repetirse su administración el mismo día, no siendo necesario respetar el intervalo mínimo respecto a la dosis invalidada.
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Respuesta correcta B No se puede garantizar la efectividad de vacunas caducadas. Por tanto, si hemos administrado por error una vacuna caducada, se debe considerar no válida y tendremos que repetir la dosis respetando el intervalo mínimo con respecto a la dosis invalidada. Las vacunas son válidas hasta el día grabado en el envase. Cuando sólo se especifica en la fecha de caducidad el mes de un determinado año, pueden administrarse hasta el último día del mes señalado. Se recomienda colocar en la nevera de forma más accesible las vacunas con fechas de caducidad próxima para consumirlas preferentemente para evitar la caducidad.
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15.12 Caso práctico nº 12 Caso 12. Fernando tiene 45 años y acude al centro de salud para vacunarse de la gripe. Al comprobar su historia vacunal observamos que tan solo tiene una dosis de dT en el año 2006. ¿Qué debemos hacer? a. Iniciaremos de nuevo la pauta vacunal sin tener en cuenta esa dosis de dT ya que han pasado 8 años. b. No es necesario vacunarle puesto que se presupone que está correctamente vacunado por la edad que tiene. c. Retomaremos la pauta vacunal administrando la segunda dosis de dT y completando hasta que haya recibido un total de 5 dosis.
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Respuesta correcta C En el caso de personas que posean pautas incompletas se retoma la vacunación pero no se reinicia. Por regla general, no existen intervalos máximos de vacunación “Dosis puesta, dosis que cuenta”. De tal forma que la primera vacuna que tiene registrada Fernando, la contaremos como válida y completaremos la pauta vacunal hasta que haya recibido un total de 5 dosis para garantizar una correcta protección. La pauta vacunal de vacunación en adulto consiste en:
Citaremos a Fernando dentro de un mes para poner la segunda dosis y a los 6-12 meses para la 3ª dosis. Le recordaremos que además necesitará 2 dosis de recuerdo con un intervalo de 10 años. Registraremos la vacuna en un carnet de vacunación e informaremos a Fernando sobre la importancia de guardarlo y mostrarlo si se lo solicitan en otros centros para evitar la administración de dosis innecesarias.
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15.13 Caso práctico nº 13 Caso 13. Al administrar la vacuna a Pedro de forma accidental se ha derramado parte de la vacuna. De las siguientes respuestas marque la correcta: a. En ninguno de los casos se repetirá la dosis ya que se podría producir un aumento de las reacciones adversas b. Valoraremos la cantidad derramada, si la pérdida de la vacuna es mínima no es necesario revacunar c. Siempre que se haya derramado parte de vacuna, aunque la cantidad sea mínima, habría que repetir una dosis completa de vacuna para asegurar una correcta inmunidad
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Respuesta correcta B En el caso de producirse un derrame accidental de parte de la solución reconstituida de las vacunas parenterales en el momento de la inyección (producidas por movimientos del niño, desconexión de la jeringa y aguja...): valoraremos la cantidad de vacuna derramada; si la pérdida de la vacuna es mínima, se suele considerar válida. Si la pérdida fuese significativa, la vacuna no se considerará válida y se deberá revacunar para asegurar una buena protección respetando el intervalo mínimo de la dosis invalidada. Si la pérdida es completa, deberemos repetir la inyección y administración de la vacuna en el mismo momento. Para evitar estos incidentes deberemos asegurarnos de que hemos conectado correctamente la jeringa y aguja y hacer una correcta sujeción de la zona en la que vamos a administrar la vacuna.
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15.14 Caso práctico nº 14 Caso 14. Abel de 45 años de edad, acude el lunes al centro de salud porque refiere haberse caído el domingo montando en bicicleta en el campo. Presenta una herida en pierna derecha de 6 cm de diámetro y tejido desvitalizado. Se desconoce su estado vacunal y no hay posibilidad de acceder a su historia vacunal pero el refiere haber recibido alguna vacuna hace un año. ¿Cuál sería la actitud a seguir? a. Iniciaríamos vacunación con dT + gammaglobulina y recomendaríamos completar pauta vacunal de dT. b. Administraremos una dosis de dT c. No sería necesario administrar la vacuna puesto que refiere haber recibido una vacuna hace un año.
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Respuesta correcta A Deberemos administrar a Abel una dosis de vacuna de dT más la gammaglobulina antitetánica ya que posee una herida potencialmente tetanígena y desconocemos su estado vacunal. La administración de ambos productos, se realizará por vía IM y en diferente zona anatómica. Nunca la administraremos en la misma zona y empleando la técnica de cambio de plano. Además para asegurarle una correcta inmunización, le recomendaremos completar la pauta vacunal hasta recibir un total de 5 dosis de vacuna. Las características de heridas potencialmente tetanígenas son: •
Heridas o quemaduras pasadas 6 horas.
•
Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado.
•
Herida punzante, particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol.
•
Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente de origen biológico, madera).
•
Heridas con fracturas.
•
Mordeduras.
•
Heridas por congelación.
•
Heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis
Registraremos la vacuna en un carnet de vacunación e informaremos a Abel, sobre la importancia de guardarlo y mostrarlo si se lo solicitan en otros centros para evitar la administración de dosis innecesarias.
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15.15 Caso práctico nº 15 Caso 15. Sergio enfermero de 21 años, trabaja actualmente en un laboratorio de análisis clínicos, y dentro de 1 mes (en Noviembre), empezará a trabajar en el servicio de neonatología. Al revisar su cartilla de vacunación, comprobamos que tiene registradas todas las vacunas del calendario infantil, excepto la dT de los 14 años. ¿Deberíamos indicarle alguna vacuna a Sergio? a. Sí. Estaría indicada la vacuna de dTpa y la antigripal b. Sí. La vacuna de dT para completar la pauta de vacunación infantil. c. Al haber excedido la fecha recomendada para la vacunación de la dosis de los 14 dT, deberemos reiniciar la vacunación de la vacuna dT.
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Respuesta correcta A A Sergio le deberíamos administrar la vacuna de la gripe y una dosis de Tdpa. La vacunación de los trabajadores sanitarios contribuye a proteger su salud y ayuda a evitar que los pacientes padezcan una enfermedad por la exposición a trabajadores infectados. Los sanitarios, podemos transmitir la gripe a los pacientes desde el periodo de incubación y el padecimiento de esta infección y además, la gripe en profesionales, supone uno de los principales motivos de absentismo laboral. Por ello, deberemos recibir la vacuna antigripal todos los años. Por otro lado, la tosferina es altamente contagiosa, la transmisión en centros sanitarios está documentada y los lactantes son el principal grupo de riesgo de padecer una tosferina grave o sus complicaciones. Por todo ello el personal sanitario que no haya recibido la vacunación completa, deberá remplazar una dosis de Td por Tdpa, y los ya vacunados recibirán una dosis de recuerdo de vacuna dTpa.
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15.16 Caso práctico nº 16 Caso 16. Sergio ha tenido una exposición accidental en su trabajo actual. Los resultados de la serología han sido: antiHBs <10 mUI/ml. Completó la vacunación frente a la Hepatitis B hace 2 meses, antes de la incorporación al laboratorio. ¿Cuál sería la actuación correcta? a. Aunque los niveles de antiHBs sean bajos no sería necesario revacunar porque está correctamente vacunado. b. Estaría indicado administrar una única dosis de refuerzo de Hepatitis B. para asegurar mayor protección. c. Recomendaríamos una nueva pauta de vacunación administrando las 3 dosis.
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Respuesta correcta C
El virus de la hepatitis B es uno de los principales riesgos de infección para los trabajadores sanitarios. Los trabajadores de los centros sanitarios y los estudiantes en prácticas deberían estar vacunados, preferiblemente antes de la incorporación al trabajo. El control de la respuesta postvacunal no está indicado sistemáticamente, aunque puede ser de utilidad en sanitarios (1-2 meses después de completar la pauta) para determinar la profilaxis post exposición más adecuada en caso de exposición accidental. Si la concentración de
antiHBs ≥10 mUI/ml después de la vacunación no se
recomienda controles periódicos de anticuerpos. En trabajadores con respuesta negativa (antiHBs <10mUI/ml) después de la vacunación, se recomienda la administración de una nueva pauta completa de vacunación y si después de las 6 dosis de vacuna el nivel de antiHBs sigue siendo inferior a 10 mUI/ml se considerará a la persona como no respondedora debiendo realizar profilaxis pasiva con inmunoglobulina hiperinmune en caso de exposición accidental con fuente positiva.
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15.17 Caso práctico nº 17 Caso 17. Rocío acude a revisión de los 12 meses. En el calendario está recomendada la administración de la vacuna triple vírica. La madre refiere que su hermano es alérgico al huevo y que la niña aún no lo ha probado. Indique la actitud a seguir: a. Recomendaremos a la madre que introduzca el huevo en pequeñas cantidades y le citaremos dentro de un mes para vacunarle en caso de no haber tenido reacción a la ingesta de huevo. b. No existe ninguna contraindicación para vacunarle. Podemos y debemos administrar la vacuna en el centro de salud c. Deberá acudir al hospital (servicio de alergia) para que le administren la vacuna
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Respuesta correcta B
Según las recomendaciones de julio de 2011 del Comité Asesor de vacunas, todos los niños con alergia al huevo pueden recibir la vacuna triple vírica, incluso con antecedentes de reacción anafiláctica, pudiendo recibir la vacuna en sus centros de vacunación habituales siempre y cuando cuenten con un equipo de RCP. La vacuna al estar cultivada en fibroblastos de embrión de pollo y no en huevo no ocasiona reacción anafiláctica y no lo consideran contraindicación ni precaución. Por lo tanto al no estar contraindicada la vacuna en los alérgicos al huevo, no es necesario haber ingerido huevo de gallina con anterioridad a la administración de la vacuna como medida de seguridad de su tolerancia. Esta precaución innecesaria puede retrasar injustificadamente la vacunación de la TV.
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15.18 Caso práctico nº 18 Caso 18. Carolina de 24 años ha comenzado a vacunarse de la vacuna de VPH. La primera dosis que recibió fue de la vacuna bivalente (Cervarix®). Acude a la consulta porque se ha informado de que existe otra vacuna que además le protege frente a verrugas genitales (Gardasil®). ¿Podría administrarse las siguientes dosis con Gardasil®? De las siguientes afirmaciones, marque la respuesta correcta: a. No hay estudios de intercambiabilidad entre ambas vacunas que puedan garantizar la inmunogenicidad con la aplicación de una pauta mixta b. Indicaríamos que continúe con Gardasil® para ampliar la cobertura a los condilomas acuminados. c. No hay ningún problema en hacer un pauta mixta pero informaremos que tendrá más riesgos de reacciones adversas
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Respuesta correcta A Actualmente existen múltiples vacunas que protegen frente a una misma enfermedad procedente de distintos fabricantes. Los distintos laboratorios no utilizan los mismos procesos de producción dando lugar a vacunas con diferentes dosis de antígeno, estabilizantes, conservantes y diluyentes distintos En el caso de la vacuna del papiloma humano NO se acepta la intercambiabilidad de Cervarix® y Gardasil® ya que no existen estudios que garanticen la inmunogenicidad, seguridad y eficacia aplicando una pauta mixta. Para asegurar la inmunización, deberá completarse la pauta vacunal con Cervarix®.
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15.19 Caso práctico nº 19 Caso 19. Aurelio de 51 años de edad tiene una Diabetes Mellitus tipo 1 y alcoholismo crónico. Acude a ponerse la vacuna de gripe. Al revisar su historia comprobamos que pertenece a grupo de riesgo para recibir la vacuna antineumocócica. ¿Qué vacuna antineumocócica estaría recomendada y cuál sería la pauta a seguir? a. Solo estaría recomendada la vacunación con VNC13 b. Estaría recomendada la vacunación con VNC13 y VNP23v Administraremos en primer lugar preferentemente la VNC13 y dos meses después la VNP23. c. Estaría recomendada la vacunación con VNC13 y VNP23. Administraremos en primer lugar la VNP23 y dos meses después la VNC13
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Respuesta correcta B En el caso de Aurelio estaría recomendada la vacunación con VNC13 y VNP23v. Administraremos en primer lugar preferentemente la VNC13 y dos meses después la VNP23. El alcoholismo crónico y la Diabetes mellitus es una condición de riesgo de enfermedad neumocócica invasiva y está recomendada la vacunación, aunque sólo está financiada en algunas CCAA (no por el SNS) La pauta de inmunización de la VNC13 en adultos, consiste en la administración de una dosis única por vía intramuscular.
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15.20 Caso práctico nº 20 Caso 20. María viene hoy (día 1 de agosto) para vacunarse frente al Sarampión, Rubeola y Parotiditis (TV). Le administramos la dosis de TV de forma subcutánea y luego nos comenta la madre que el día 7 que es su cumpleaños le va a hacer una tarta. ¿Tenemos que tener en cuenta algo? a. Sí. Le hemos puesto la vacuna de forma incorrecta, debería de ser intramuscular. b. No. La administración ha sido de forma correcta.
Le daremos las pautas
básicas sobre las reacciones postvacunales. c. Sí. Deberemos volver a administrarle la vacuna ya que se la hemos puesto por debajo de la edad mínima recomendada para dicha vacuna.
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Respuesta correcta C La edad mínima para la administración de la TV es de 12 meses. Las normas generales dicen que se considerará válida toda dosis que se administre hasta 4 días por debajo de la edad mínima o del intervalo mínimo. A María aún le faltan 7 días para cumplir los 12 meses por lo que la dosis administrada debe considerarse no válida y deberemos administrar de nuevo la dosis de TV en una cita posterior, respetando el intervalo mínimo con respecto a la dosis invalidada, es decir, dentro de 4 semanas.
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15.21 Caso práctico nº 21 Caso 21. ¿Qué debemos hacer si administramos una vacuna de antígenos vivos con un intervalo de 25 días con respecto a otra vacuna de antígenos vivos administrada anteriormente? a. La norma dice que el intervalo que se debe respetar entre cada dosis de vacuna de antígenos vivos debe de ser de 25 días, por lo que he administrado de forma correcta la segunda dosis. b. Las puedo administrar sin respetar intervalo entre dichas dosis, ya que con las vacunas de antígenos vivos no es necesario esperar un tiempo determinado entre dosis. c. La he administrado mal y deberé volver a administrarla, ya que la norma dice que entre vacunas de antígenos vivos se debe respetar un mínimo de 28 días entre dosis.
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Respuesta correcta C Si el intervalo es menor al recomendado no podemos dar por válida la dosis. La administración a intervalos inferiores a los recomendados puede disminuir la respuesta inmune, por lo que en este caso será necesario administrar nuevamente la vacuna no valida, respetando un intervalo mínimo de 28 días con respecto a esa dosis invalidada. .
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15.22 Caso práctico nº 22 Caso 22. En una
guardería hubo un brote de sarampión hace 2 meses y a
algunos niños se les administró Ig IM. Recibimos en la consulta una niña de 15 m de edad, que no está vacunada frente a la hepatitis B y a la que hace dos meses le administraron Ig IM a 0,5 ml /kg, debido a los casos de sarampión en su guardería. ¿La podríamos vacunar hoy mismo contra la Hepatitis B? a. No. Debemos respetar entre la administración de la Ig y la vacuna frente a la Hepatitis B un intervalo mínimo de tres meses. b. Sí. El intervalo mínimo entre la administración de Ig y la vacuna frente a la Hepatitis B es de 2 meses y esta niña ya los ha pasado. c. Sí. La vacuna frente a la Hepatitis B es de virus inactivados y no haría falta esperar ningún intervalo entre la dosis de Ig y la vacunación.
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Respuesta correcta C La vacuna frente a la Hepatitis B es una vacuna de antígenos inactivados/muertos. Con este tipo de vacunas y las vacunas de toxoides no existe inconveniente en administrar inmunoglobulinas antes, después o simultáneamente. En caso de estar indicada la administración de gammaglobulina y vacuna inactivada en el mismo momento, deberemos administrarlas en lugares anatómicos distintos.
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15.23 Caso práctico nº 23 Caso 23. Carolina tiene 6 años y es el primer año que se vacuna de gripe. ¿Qué debemos tener en cuenta? a. La vacunaremos igual que al resto de los niños, con una única dosis. b. La vacunaremos con dos dosis separadas por un intervalo mínimo de 1 mes. c. La vacunaremos con dos dosis, separadas con un intervalo mínimo de un mes, y además como es menor de 9 años la administraremos solo media dosis (0.25cc) en cada acto vacunal.
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Respuesta correcta B Al tratarse del primer año que Carolina es vacunada de la gripe, debemos administrar dos dosis completas de vacuna antigripal con un intervalo mínimo de 4 semanas. Únicamente administraremos media dosis (0.25cc), en lugar de dosis completa, en niños desde los 6 meses de edad y hasta los 36 meses de edad, independientemente de que sea primovacunación o vacunación posterior de forma anual.
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15.24 Caso práctico nº 24 Caso 24 ¿Se puede administrar la vacuna frente a la varicela junto con la administración de inmunoglobulinas IM? a. Si. No existe problema en la administración simultánea de vacunas de microorganismos vivos e inmunoglobulinas. Si no es simultánea deberá respetarse un intervalo de 5 a 6 meses. b. No. Las inmunoglobulinas nunca se deben administrar junto a ningún tipo de vacuna en el mismo acto vacunal, ya sea de microorganismos vivos o muertos. c. No. No se debe administrar en el mismo acto inmonoglobulinas IM. y una vacuna de virus vivos.
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Respuesta correcta C No se deben administrar simultáneamente. Entre una vacuna de antígenos vivos y la posterior administración de Ig deben transcurrir mínimo 2 semanas. En el caso contrario, la administración de Ig primero y la vacuna de antígenos vivos seguidamente, dependerá de la dosis de Ig administrada y de la vacuna a administrar.
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15.25 Caso práctico nº 25 Caso 25. A Arturo le administramos la vacuna de la varicela a los 9 meses. ¿Cuándo debemos citarle para la próxima dosis? a. No necesita nada más que una dosis de varicela al administrarse por debajo de los 12 meses de edad b. No se puede considerar válida la dosis de varicela administrada ya que se la hemos puesto por debajo de la edad mínima de administración. c. Le citaríamos para dentro de 3 meses, cuando ya tenga cumplido el año de edad.
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Respuesta correcta C En circunstancias especiales o en situación de brote epidémico, la edad mínima para la administración de la vacuna de la varicela, es los 9 meses de edad. Cuando se inicia la vacunación entre los 9-12 meses, la dosis se considera válida pero es necesaria una segunda dosis que debe ser administrada después de un intervalo mínimo de 3 meses Por tanto, en este caso no podríamos citarle con un mes de intervalo. Tendremos que esperar al menos 3 meses, para que Arturo tenga el año de edad y que la protección conseguida mediante la vacuna sea la adecuada.
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15.26 Caso práctico nº 26 Caso 26. Los padres de Víctor, un bebé de 2 meses, tienen dudas en autorizar o no las vacunas para su hijo, ya que han oído que estas contienen mercurio y pueden dañar el sistema nervioso central. ¿Cuál es la respuesta correcta con respecto al Tiomersal? a. Las vacunas utilizadas actualmente, no contienen este compuesto, debido a su relación con alteraciones neurológicas en niños vacunados. b. Tan solo las vacunas combinadas contienen Tiomersal. c. Les informaremos que aunque no hay evidencia de la asociación entre alteraciones neurológicas y el Tiomersal, actualmente ninguna de las vacunas empleadas en los calendarios españoles, contienen este compuesto.
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Respuesta correcta C El Timerosal o Tiomersal, es una sal orgánica que contiene etilmercurio y durante mucho tiempo se ha utilizado en la fabricación o conservación de algunas vacunas por sus propiedades antimicrobianas. No se ha hallado ninguna evidencia que respalde la asociación entre el tiomersal contenido en las vacunas y la neurotoxicidad y el autismo. A pesar de ello, y por un principio de prudencia, se ha ido retirando este componente de las vacunas y desde el año 2002, con la excepción de algunas vacunas antigripales en sus presentaciones multidosis, las vacunas infantiles comercializadas en Europa y EEUU carecen de tiomersal en su composición.
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15.27 Caso práctico nº 27 Caso 27. Le administro a Juan una vacuna frente a varicela el día 1 de Julio. El día 13 del mismo mes acude a la consulta con su madre, la cual me comenta que se van a Marruecos de vacaciones en 15 días. Le recomiendo la vacunación frente a la Hepatitis A y la madre quiere que se la ponga hoy mismo. ¿Puedo administrar la vacuna frente a la Hepatitis A si solo han pasado 13 días de la dosis de varicela? a. Sí. Ambas vacunas son inactivadas y por tanto podemos administrarlas en el mismo acto vacunal o con cualquier intervalo entre ellas. b. Sí. Una vacuna es de virus atenuados y la otra de inactivados, por lo que podemos administrarlas sin respetar un intervalo específico. c. No. Debemos esperar el intervalo mínimo entre dosis de vacunas, que es de 28 días.
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Respuesta correcta B La vacuna frente a la varicela es una vacuna de virus vivos atenuados, mientras que la vacuna frente a la Hepatitis A es de virus muertos/inactivados; por tanto se podrían administrar en el mismo acto vacunal o con cualquier intervalo entre las dosis La vacuna frente a la Hepatitis A requiere dos dosis separadas por un intervalo mínimo de 6 meses. El 95-100% de las personas vacunadas frente al virus de la hepatitis A muestran tasas protectoras de anticuerpos al mes de la primera dosis y se ha demostrado seroconversión temprana y rápida a las 2 semanas en un 80% por lo que no deberíamos retrasar la administración de la primera dosis.
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15.28 Caso práctico nº 28 Caso 28. Martina acude por primera vez al Centro de salud. Tiene 40 días de vida y ha nacido en casa con parto asistido por profesionales. Al abrir la historia y comprobar el seguimiento de la gestación, comprobamos que los controles serológicos fueron negativos para toxoplasma, sífilis, rubeola, hepatitis B, Hepatitis C y VIH. En nuestra comunidad se administra la primera vacuna de Hepatitis B al recién nacido. ¿Cuándo deberemos administrarle a Martina la vacuna frente a la HB? a. La 1ª dosis la administraremos en esta primera visita y la 2ª a los 2 meses con vacuna hexavalente. No debemos perder oportunidades de vacunación. b. Se podría administrar la primera dosis de vacuna de hepatitis B a los 2 meses con preparado combinado (hexavalente) c. Empezaremos el calendario de vacunación en esta consulta administrando la vacuna frente a la Hepatitis B y retrasando 40 días el resto del calendario.
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Respuesta correcta B La vacuna frente a la hepatitis B requiere 3 dosis que pueden administrarse según las pautas equivalentes de: 0,1 y 6 meses; 0, 2 y 6 meses y 2, 4 y 6 meses. Puesto que la madre de Martina es seronegativa (HBsAg negativo) no es necesaria la administración de vacuna monocomponente de hepatitis B pudiendo esperar a los 2 meses. En este caso aplicaríamos la pauta de 2, 4 y 6 meses en presentación combinada con las otras vacunas de calendario. En el caso de hijos de madres seronegativas podrían aplicarse las 3 pautas, pero en madres portadoras del virus de la hepatitis b (HBsAg positivo) deberán recibir la pauta de 0, 1 y 6 meses ó 0, 2 y 6 meses. Además, deberán recibir 0.5 ml de inmunoglobulina específica antihepatitis B en las primeras 12 horas de vida
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15.29 Caso práctico nº 29 Caso 29. Martina está con lactancia materna exclusiva. ¿Estaría indicada la vacunación con TV a la madre de Martina? a. No hasta que no finalice la lactancia materna b. No hasta que Martina esté vacunada por el riesgo de transmisión al bebé c. Sí. Está recomendada la vacunación frente a la TV en mujeres susceptibles en edad fértil.
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Respuesta correcta C La lactancia materna no supone ninguna contraindicación para la vacuna de la rubéola, ni para la madre, ni para el niño. No existe evidencia de enfermedad clínica por transmisión a través de la leche materna. Aquellas mujeres susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles mediante vacunas atenuadas (varicela, triple vírica…) que estaban contraindicadas durante el embarazo, deberán ser vacunadas tras el parto, preferiblemente antes del alta hospitalaria o en las primeras visitas en Atención Primaria.
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15.30 Caso práctico nº 30 Caso 30. He administrado la vacuna frente al meningococo C a Marcos el día 30 de septiembre y me doy cuenta de que es un niño con patología respiratoria que requiere vacunarse frente a la Gripe. Decido citarle para administrarle la vacuna frente a la gripe el día 10 de octubre ya que en mi Centro de Salud sólo tenemos disponibles la segunda semana de octubre para vacunación en población pediátrica ¿estaré haciendo lo correcto? a. No ya que no estoy respetando el intervalo mínimo entre dosis de vacuna, que es de 28 días. b. Si. Las vacunas de antígenos inactivados como son la de la Gripe y el Meningococo C pueden administrase con cualquier intervalo entre ellas o en el mismo acto vacunal. c. Si. Pero debo tener en cuenta que la inmunogenicidad de la vacuna frente al Meningococo C se verá alterada y deberé administrarle una dosis posterior, respetando 28 días desde la vacunación frente a la Gripe.
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Respuesta correcta B Las vacunas mencionadas en el enunciado son de antígenos inactivados y por tanto no interfieren en la respuesta inmune, por lo que las podemos administrar en cualquier momento antes, después o simultáneamente unas con otras. Además, aquellos niños con patología respiratoria también se recomienda la administración de la vacuna antineumocócica conjugada. Aprovecha la consulta para actualizar el calendario vacunal.
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15.31 Caso práctico nº 31 Caso 31. ¿Puedo realizar la prueba de la tuberculina a un niño al que le acaban de poner la Triple Vírica? a. No. La vacuna de la TV puede provocar falsos negativos si se administra el mismo día que se realiza la PPD. b. Si. No existe ninguna contraindicación entre la administración de la TV y la realización de la prueba cutánea de la tuberculosis. c. No. Deberemos esperar 2 semanas para poder realizar la prueba de la tuberculina sin obtener falsos positivos.
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Respuesta correcta B Se recomienda que se realice la prueba de la tuberculina en el mismo momento de la administración de dicha vacuna o tras 4-6 semanas debido a que la vacuna frente al sarampión puede provocar una situación de anergia obteniendo un falso negativo.
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15.32 Caso práctico nº 32 Caso 32. Nicolás, es un prematuro de 2 meses de edad cronológica y de 31 semanas de edad gestacional. El peso al nacimiento fue de 1700 gr. Acude al centro de salud para recibir las vacunas de los 2 meses. Además de las vacunas recomendadas
en
el
calendario
del
Consejo
Interterritorial,
recomendada alguna otra vacuna? a. Tan solo estarían indicadas las vacunas del Consejo Interterrirotial b. Si. Rotavirus c. Si. Rotavirus y VCN13
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¿estaría
Respuesta correcta C En
el caso de Nicolás además de las vacunas incluidas en el calendario de
vacunación infantil, estaría indicada la vacunación frente al neumococo y al rotavirus. Los prematuros (especialmente los <32 semanas de E.G.) tienen muchas más posibilidades de sufrir enfermedad neumocócica invasiva que los nacidos a término, por ello, la vacunación antineumocócia está especialmente indicada en pretérminos en los primeros meses de vida. En Nicolás la vacuna VCN13 estaría recomendada por su condición médica de prematuridad. La pauta a seguir de la VCN13 sería 4 dosis preferiblemente con pauta 2, 4, 6 y una dosis de recuerdo entre los 11 y 15 meses de vida Además, Nicolás también puede y debe recibir la vacuna frente al rotavirus (no financiada). Los prematuros son una subpoblación de alta prioridad para la vacunación frente al rotavirus por su alta vulnerabilidad a infecciones y complicaciones. La vacunación en este grupo de población es especialmente beneficiosa y existen estudios que han evidenciado un 100% de eficacia en niños prematuros (25-36 semanas de edad gestacional), en la reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias debidas a GEA por Rotavirus. Informaremos a la madre acerca de esta vacuna, de su seguridad y beneficios. La pauta de administración del Rotavirus sería de 3 dosis administrándola a los 2, 4 y 6 meses.
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15.33 Caso práctico nº 33 Caso 33. Acude a la consulta una familia de origen guineano. Los padres son nacidos en España, menores de 30 años y nunca han salido del país. Tienen dos hijas de 1 y 2 años y nos informan que en 1 mes viajarán a Guinea para conocer el país de su familia. Con respecto a la vacunación frente a hepatitis A, ¿cuál es la respuesta correcta? a. No es necesario administrar la vacuna frente a la Hepatitis A en viajeros a Guinea b. Vacunaremos frente a hepatitis A solo a las niñas c. Vacunaremos frente a hepatitis A, a toda la familia
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Respuesta correcta C Estaría indicada la vacunación frente la hepatitis A en toda la familia. La vacunación de la Hepatitis A está indicada en personas nacidas en nuestro país con posterioridad a 1960, pertenecientes a grupo de riesgo. Los viajeros a países de riesgo medio/alto para hepatitis A, especialmente en lugares con condiciones higiénicosanitarias deficientes (se consideran todos los países excepto Australia, Canadá, EEUU, Europa Occidental, Japón y Nueva Zelanda) entrarían dentro de grupos de riesgo para la administración de la Hepatitis B. Se administrará la primera dosis preferiblemente 1 mes antes de realizar el viaje para garantizar una correcta protección, ya que la vacuna no produce inmunogenicidad inmediata, pudiendo transcurrir un periodo de 2 a 4 semanas antes de que se produzcan los anticuerpos. La edad mínima de administración de la vacuna serían los 12 meses y la pauta vacunal consistiría en 2 dosis con un intervalo mínimo de 6 meses. Les citaremos dentro de 6 meses para administrar la segunda dosis.
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15.34 Caso práctico nº 34 Caso 34. Acuden a consulta los padres de Sergio, niño sano, que tiene 2 años para preguntarnos si deberían vacunar a su hijo con la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente. A Sergio le administraron 4 dosis de vacuna antineumocócica conjugada decavalente a los 2-4-6-15 meses. a. La VNC13, está recomendada por la AEP en todos los menores de 5 años b. Solo es necesario si pertenece a algún grupo de riesgo c. No es necesario, con las 4 dosis recibidas de vacuna decavalente está protegido frente a la ENI.
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Respuesta correcta A Para ampliar la cobertura frente a la enfermedad neumocócica invasora estaría recomendado aplicar la vacuna VCN-13, ya que ésta protege frente a los 13 serotipos circulantes más frecuentes, productores de ENI y la decavalente protege frente a 10 serotipos. El Comité Asesor de Vacunas de la AEP recomienda la vacunación antineumocócica en todos los niños menores de 5 años siendo la VCN13 la que mejor cobertura proporciona y de mayor impacto para el control de la enfermedad neumocócica en España. En el caso de Sergio la pauta vacunal sería de una única dosis de VNC13 (a partir de los 24 meses como norma general se administra una única dosis).
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15.35 Caso práctico nº 35 Caso 35. Laura acude a nuestra consulta para la revisión de los 14 años. Inmediatamente después de administrar la vacuna VPH, presenta, palidez, sudoración, pérdida de conciencia transitoria con buena respuesta a la posición en prono, sin compromiso cardiorrespiratorio. ¿Debemos administrar las dosis sucesivas? a. Laura ha sufrido una reacción vasovagal y no contraindica dosis sucesivas de vacuna. b. La pérdida de conciencia ante la administración de una vacuna, contraindica dosis sucesivas de la misma vacuna. c. Las sucesivas dosis, podrán ser administradas pero en el servicio de alergias de un hospital.
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Respuesta correcta A En este caso podemos y debemos administrar las dosis sucesivas de la vacuna frente al VPH hasta completar la pauta vacunal, ya que el episodio que ha sufrido Laura, ha sido una reacción vasovagal, no una reacción anafiláctica. Después de cualquier vacunación, o incluso antes, se puede producir, especialmente en adolescentes, un síncope (desfallecimiento) como una reacción psicógena a la inyección de la aguja. Durante la recuperación de ésta puede ir acompañado de varios signos neurológicos tales como déficit visual transitorio, parestesia y movimientos tónico clónicos en los miembros. Es importante que se disponga de procedimientos para evitar daños causados por las pérdidas de conocimiento y los medios necesarios para actuar ante la aparición de una posible reacción anafiláctica Diversos estudios han mostrado la alta efectividad y seguridad de las vacunas de VPH y tan solo estaría contraindicada la vacunación en el caso de hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la vacuna. El hecho de haber presentado una reacción vasovagal no indica el recibir la siguiente dosis en el ámbito hospitalario, pudiendo recibir la vacuna en el centro de salud. No obstante es importante saber diferenciar entre una simple reacción vasovagal y una reacción anafiláctica para actuar correctamente: Tabla 24. Diferencia entre reacción vagal/lipotimia y anafilaxia. ANAFILAXIA COMIENZO
REACCIÓN VAGAL
Tras 5-10 minutos después de la inyección Enrojecida,
PIEL
párpados
hinchados, facial,
Inmediato tras la inyección
enrojecimiento Pálida,
rash
sudorosa,
fría
y
generalizado húmeda
pruriginoso RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR DIGESTIVO
Ruidos
de
obstrucción Respiración
bronquial (sibilancias, estridor) Taquicardia,
o
profunda
hipotensión, Bradicardia, hipotensión
arritmia, paro cardiaco
transitoria
Dolor cólico
Náuseas y vómitos
Pérdida de conciencia, escasa Pérdida SNC
normal
de
conciencia
respuesta a la posición de transitoria, buena respuesta prono
a la posición de prono
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15.36 Caso práctico nº 36 Caso 36. Eduardo de 6 años, está vacunado correctamente para su edad de DTPa, Hib, TV, PIV, Meningococo C, y Hepatitis B. Ha sido diagnosticado recientemente de diabetes mellitus tipo I y ha pasado la varicela. ¿Estaría indicada alguna otra vacuna? a. Si la antineumocócica 23v b. Si la antineumocócica conjugada decavalente y varicela c. Si la VNC13 y VNP23
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Respuesta correcta C La diabetes mellitus, es una condición médica en la que está recomendada la vacunación antineumocócica conjugada en niños y adolescentes hasta los 17 años. Actualmente la VNC13 es la única vacuna conjugada disponible que está autorizada para su administración desde las 6 semanas de vida
y en todas las edades. La
vacuna decavalente sólo está autorizada hasta los 5 años de edad. Además, la Diabetes mellitus es una condición de riesgo en la que está indicada la administración de la VNP23 en mayores de 2 años. La pauta de vacunación de la VNC13 en mayores de 2 años consiste en la administración de 1 dosis única por vía intramuscular. La pauta vacunal de la VNP23 consta de 2 dosis con un intervalo mínimo de 5 años en personas menores de 60 años pertenecientes a grupos de riesgo. En pacientes en los que esté indicada la vacuna antineumocócica conjugada y la de polisacáridos, se recomienda: •
Administrar en primer lugar la VNC13 siempre que sea posible, y administrar posteriormente la VNP23 con un intervalo mínimo de 2 meses.
•
En pacientes que hayan recibido previamente la VNP23, se recomienda administrar la dosis de VNC13 al menos un año después de la dosis de VNP23.
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15.37 Caso práctico nº 37 Caso 37. Mauro de 24 años está en tratamiento con extracto hiposensibilizante, en pauta de mantenimiento, mensual, por asma alérgico. Le tenemos citado para administrar la inmunoterapia antialérgica, estamos en campaña de la gripe y por problemas laborales, no podrá acudir próximamente al centro para recibir la vacuna de la gripe. ¿Podremos administrar en el mismo momento la vacuna antigripal y el extracto hiposensibilizante? a. Es prioritaria la vacunación de la gripe y retrasar la administración de inmunoterapia b. Deberíamos administrar el extracto hiposensibilizante en ese momento para no exceder el intervalo entre dosis de la inmunoterapia y retrasar o no administrar ese año la vacuna de la gripe. c. No existe contraindicación para administrar ambos productos en la misma vista.
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Respuesta correcta C Aunque se recomienda espaciar unos días la administración de ambos productos, con el fin de identificar el causante de una posible reacción alérgica, no se ha descrito reacción alguna entre las vacunas y la terapia antialérgica. Por tanto no existe inconveniente en la administración simultánea de ambos productos, recomendando a Mauro que deberá permanecer al menos 30 minutos después de la administración, como con el resto de vacunas.
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15.38 Caso práctico nº 38 Caso 38. Acude a nuestra consulta para una revisión Lidia, una niña de 12 años acompañada por su madre. Procede de otra Comunidad y nos informan que en el traslado han perdido el documento de las vacunas. Según la madre, Lidia ha recibido todas sus vacunas, recuerda que le pusieron la del sarampión y meningitis entre otras, pero no tiene posibilidad de conseguir una copia de la cartilla que lo acredite. ¿Cuál será nuestra actuación? a. Consideraremos que está bien vacunada ya que en España tenemos una alta cobertura vacunal y continuaremos con el calendario vigente en nuestra Comunidad b. Consideraremos válidas, aquellas vacunas que la madre recuerda que se le han administrado y completaremos el calendario con las que tiene dudas. c. Ante la imposibilidad de conseguir acreditación de su estado vacunal, deberemos empezar a vacunar de nuevo, aplicando pautas aceleradas de vacunación.
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Respuesta correcta C
La información oral sobre la vacunación no garantiza la administración ni permite conocer el tipo de vacuna administrada. Se recomienda de forma general que los sujetos que no tengan documentación acreditativa de las vacunas recibidas se consideren no vacunados. Deben intentar contactar con el centro donde la paciente haya recibido sus vacunas para confirmar el esquema administrado. Si finalmente esto no es posible, debe considerar a la menor como no vacunada e iniciar un calendario acelerado Entregaremos a la madre de Lidia, la nueva cartilla de vacunación, informándola de la importancia de custodiarla y presentarla cuando sea solicitada, con el fin de evitar dosis innecesarias de vacunas.
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15.39 Caso práctico nº 39 Caso 39. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a las sales de aluminio incluido en algunas vacunas? a. Los efectos adversos graves atribuidos a los adyuvantes de aluminio, son muy frecuentes b. Son
compuestos
incorporados
a
las
vacunas
para
aumentar
la
inmunogenicidad de los antígenos contenidos en las mismas c. Las reacciones locales (enrojecimiento, hinchazón, dolor) son las más frecuentes
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Respuesta correcta A
Las sales de aluminio se emplean desde hace años como adyuvante en las vacunas. Los adyuvantes son compuestos que añadidos a las vacunas aumentan la inmunogenicidad de los antígenos contenidos en ellas, o prolongan su efecto estimulador. La incorporación de adyuvantes a las vacunas hace posible la disminución de la cantidad de antígeno a administrar o del número necesario de inyecciones. Los adyuvantes actualmente empleados están avalados por estudios inmunológicos amplios, y dan lugar a un estímulo inespecífico de la inmunidad innata. Los efectos adversos graves atribuidos a los adyuvantes de aluminio, son raros pero las reacciones locales como enrojecimiento, hinchazón y dolor en el lugar de la inyección pueden ser frecuentes.
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15.40 Caso práctico nº 40 40. A los 2 meses, Mario, inicio su pauta para meningococo C con Meningitec® en Reino Unido. Ahora tiene 4 meses y le toca la segunda dosis pero en nuestro centro sólo disponemos de Menjugate®. ¿Es correcta la administración de otro preparado comercial? a. No existe ningún problema de intercambiabilidad de vacunas. Puedes cambiar tantas veces como quieras de fabricante. b. Se recomienda continuar la pauta, siempre que se pueda, con el fabricante con el que se inició. Si no es posible deberemos administrar la vacuna que esté disponible siempre y cuando tenga estudios de seguridad y eficacia. c. Es mejor que se quede sin vacunar.
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Respuesta correcta B En general se recomienda que la primoinmunización se realice con la misma vacuna, es decir, con la vacuna del mismo laboratorio, pero en caso de necesidad, aunque no esté comprobado por ensayos clínicos, se pueden intercambiar las vacunas de distintos laboratorios.
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