SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama
: Asep Gumelar, SKM, M.Si
abatan
: Kepala !PT" Pus#emas Kalapanunggal
Alamat
: Kp.Gad$g %T&.%' %T&.%'&. &. Keamatan Kalapanunggal Kabupaten Su#abumi
N$m$r Telp. Telp.
: *+--/*-/
Sela#u Sela#u penang penanggun gung g 0awab 0awab atas pengel$ pengel$laan laan ling#u ling#unga ngan n dari: dari: (diisi (diisi sesuai sesuai p$int p$int A pada lampiran) Nama perusahaan1!saha
: !PT" Pus#esmas Kalapanunggal
Alam Alamat at peru perusa sahaa haan1 n1us usah ahaa
: l. %aya %aya Kala Kalapa panu nung ngga gall KM.+ KM.+/, /, 2 Ke. Ke.Ka Kalap lapan anun ungg ggal al Kabupaten Su#abu
N$m$r telp. Perusahaan
: 3 3+41email : pus#esmas#alapanunggal5yah$$.$.id pus#esmas#alapanunggal5yah$$.$.id
enis !saha1si6at usaha
: Kesehatan 1 asa Pelayanan Kesehatan
"engan ini menyata#an bahwa #ami sanggup untu# : +. Mela#sana#an Mela#sana#an #etertiban #etertiban umum umum dan senantia senantiasa sa membina membina hubungan hubungan bai# dengan dengan tetangga tetangga se#itar. 3. Men0aga #esehatan, #esehatan, #ebersih #ebersihan an dan #eindahan #eindahan di di ling#ung ling#ungan an usaha. usaha. 4. 7ert 7ertan angg ggun ung g 0awa 0awab b terh terhad adap ap #eru #erusa sa#a #an n dan1 dan1at atau au pen penem emar aran an ling ling#u #ung ngan an yang ang dia#ibat#an $leh usaha dan1atau #egiatan tersebut. 8. 7ersedia 7ersedia dipantau dipantau dampa# dampa# ling#ungan ling#ungan dari dari usaha dan1atau dan1atau #egiatan #egiatannya nya $leh pe0abat pe0abat yang yang berwenang. . Men0aga Men0aga #elesta #elestaria rian n sumber sumber daya alam dan ling#un ling#ungan gan hidup hidup di l$#asi l$#asi dan dise#itar dise#itar tempat usaha dan1atau #egiatan. . Apabila Apabila #ami lalai untu# untu# mela#sana# mela#sana#an an pernyataan pernyataan pada ang#a ang#a + sampai sampai ang#a di atas, atas, #ami bersedia bertanggung 0awab sesuai dengan peraturan perundang9undangan yang berla#u.
dengan dampa# ling#ungan yang ter0adi berupa : +. 3. 4. 8. .
Pening Pening#ata #atan n imb imbah ah ;air ;air "$mest "$mesti# i# Pening Pening#ata #atan n imba imbah h Padat Padat "$mesti "$mesti# # Pening Pening#ata #atan n imb imbah ah ;air ;air 74 Medis Medis Pening Pening#ata #atan n imba imbah h Padat Padat 74 Medi Mediss Pening Pening#ata #atan n %esi#$ %esi#$ N$s$# N$s$#$mi $mial al
merenana#an untu# mela#u#an pengel$laan dan pemantauan dampa# ling#ungan melalui : +. 3. 4. 8. .
Menyedia#an Septi# Tan# dan %esapan Menyedia#an Tempat Sampah Terpilah Menyedia#an SPA dan
Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh 2 sungguh untu# mela#sana#an seluruh pengel$laan dan pemantauan dampa# ling#ungan sebagaimana tersebut di atas, beri#ut isian lampiran in6$rmasi1 data e#sisting dan1 perenanaan sesuai #$ndisi yang ada yang merupa#an satu #esatuan yang tida# terpisah#an dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi $leh instansi yang berwenang. SPP ini berla#u se0a# tanggal ditetap#an sampai dengan bera#hirnya usaha dan1 #egiatan atau mengalami perubahan l$#asi, desain, pr$ses, bahan ba#u dan1 bahan pen$l$ng.
Su#abumi, 33 "esember 3+8 Menyetu0ui, Kepala
idup Kabupaten Su#abumi
@ang menyata#an,
?????????????????????????? N
ASEP GUMELAR,SKM,M.Si N
LAMPIRAN SPPL
A. A +. Nama perusahaan1!saha
: !PT" Pus#esmas Kalapanunggal
3. Alamat perusahaan1usaha 4. N$m$r telp. Perusahaan 8. Tenaga Ker0a
: l.%aya Kalapanunggal
KM.+,/ 2 Ke. Kalapanunggal Kab, Su#abumi :9 : 44 $rang
7. STAT!S A>AN egalitas yang "imili#i +. Status ahan dan N$m$r "$#umen
Keterangan S>M1>G71S
;. KCGA +. enis #egiatan yang berlangsung di Pus#esmas berupa pelayanan P$li !mum, P$li Gigi, K
harus bersumber dari sumur gali. Pengel$laan Air imbah Pengel$laan air limbah d$mesti# pada #egiatan1 usaha ini
•
mengguna#an septi# tan#. Pengel$laan Persampahan pada #egiatan1 usaha mengguna#an tempat sampah
•
terpilah seperti tempat sampah $rgani# dan tempat sampah an9$rgani#. Pengel$laan imbah 74 di Pus#esmas untu# imbah Padat 74 Medis mengguna#an pewadahan yang tertutup, #uat dan berlabel berupa Sa6ety 7$=, untu# imbah ;air 74 Medis mengguna#an tang#a septi# tan# yang dialir#an
• •
mengguna#an saluran pembuangan air limbah. Penanggulangan resi#$ n$s$#$mial mengguna#an alat sterilisasi lab$rat$rium. Penaggulangan #eba#aran Pus#esmas mengguna#an APA% .
". P%AK<%AAN CN
enis "ampa#
Kegiatan yang Men0adi Penyebab "ampa# A#ti6itas Karyawan dan Pengun0ung
+
Pening#atan imbah ;air "$mesti#
3
Pening#atan imbah Padat "$mesti#
4
Pening#atan imbah ;air 74 Medis
( P$li !mum, P$li Gigi, K
Pening#atan imbah Padat 74 Medis
ab$rat$rium ) A#ti6itas Pelayanan Kesehatan
8
Pus#esmas (M;K) A#ti6itas Karyawan dan Pengun0ung Pus#esmas A#ti6itas Pelayanan Kesehatan
( P$li !mum, P$li Gigi, K
Pening#atan %esi#$ N$s$#$mial
( P$li !mum, P$li Gigi, K
C. ANGKA> PCNGCBAAN "AMPAK N$ +
3
4
8
enis "ampa#
ang#ah Pengel$laan
Pening#atan imbah ;air
Menyedia#an Septi Tan# dan
"$mesti#
%esapan
Pening#atan imbah
Menyedia#an Tempat Sampah
Padat "$mesti#
Terpilah ber0umlah +3 7uah
Pening#atan imbah ;air 74 Medis Pening#atan imbah Padat 74 Medis
$#asi Pengel$laan "i $#asi Penempatan Septi Tan# dan %esapan "i $#asi
Menyedia#an SPA dan
Penempatan Tempat Sampah ( ab$rat$rium,K
Menyedia#an Sa6ety 7$=
( ab$rat$rium,K
Pening#atan %esi#$ N$s$#$mial
Menyedia#an Alat Sterilisasi
ab$rat$rium
. ANGKA> PCMANTA!AN "AMPAK N $ +
enis "ampa
enis Pemantauan
$#asi Pemantaua
Parame
re#uen
Pengaw
ter
si
as
Pelap$r
# Pening# !0i Kualitas
n Sumur di
Kepme
+ 7ulan
Pemra# 7>
atan
$#asi
n>
Se#ali
arsa
Kabupaten
Kegiatan
n$.++3
dan
Su#abumi
;air
Tahun
7>
"$mest
34
Kabupa
imbah
i#
Air
ten Su#abu
Setiap
Pening# atan 3
Titi#
imbah
Pengamatan
Penempata
Padat
angsung
n Tempat
"$mest
Sampah
i#
umlah
>ari
Timbun
Selama
an
Kegiata
Sampah
n
>arian
7erlang sung
imbah
(7B"),
;air 74
;hemial
Medis
B=igen
7> Kabupa ten
7> Kabupaten Su#abumi
Su#abu mi Pemra#
7>
Pening# B=igen
4
dan
dan
( bi$hemial
demand
arsa
arsa
!0i ab
atan
mi Pemra#
Septi Tan#
PP.N$
4
+*
blnse#al
th.+---
i
Kabupa ten Su#abu mi
7> dan"in#es7i dang P3PKab.Su #abumi
"emand (;B")
Pemra#
8
Pening#
arsa
atan
dan
imbah
Pengamatanla
Padat
ngsung
74
Titi#Penem
PP.N$
4
patan
+*
blnse#al
Sa6ety 7$=
th.+---
i
7> Kabupa ten
7> dan"in#es7i dang P3P Kab.Su#abu mi
Medis
Su#abu
Pening# !0i Kualitas
ab$rat$ri
Setiap
mi Pemra# 7>
atan
um
>ari
arsa
dan"in#es7i
%esi#$
Selama
dan
dang P3P
N$s$#$
Kegiata
7>
Kab.Su#abu
mial
n
Kabupa
mi
7erlang
ten
Alat
sung
Su#abu mi
G. !MA> "AN CN @ANG "<7!T!>KAN !ntu# pembahasan iEin PP> yang harus dileng#api, disesuai#an dengan pen0elasan PP N$.3/ tahun 3+3 : +. SPP 3. Surat
Su#abumi, + "esember 3+8 @ang menyata#an,
ASEP GUMELAR, SKM,M.Si
N
BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN SPPL
N$m$r 7u#ti Penerimaan Tanggal Penerimaan Nama :
Penerima
ttd
