dokumen kontrak

i

Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan (DOKUMEN KUALIFIKASI)

Pengadaan Peke!aan Kons"uksi

# Me"ode Pengadaan Langsung dengan Pakuali$ikasi #

KPA %idang &a"a Ruang dan Pengembangan Peko"aan Dinas Peke!aan Umum 'ip"a Kaa Poinsi Suma"ea Sela"an KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

ii

&a*un Anggaan +,-.

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

iii

DOKUMEN KUALIFIKASI Nomo / &anggal / Febuai +,-.

untuk Pake" Pengadaan Pembangunan Pembangunan 0alan Lingkungan 0alan Nibung 1 Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a Palembang (&R2S#PL2,4)

Kelompok Ke!a KPA2 %idang &a"a Ruang dan Pengembangan Peko"aan Dinas Peke!aan Umum 'ip"a Kaa Poinsi Suma"ea Sela"an &a*un Anggaan/ +,-.


iv

Da$"a Isi

BAB I. UMUM..................................................................................................................1 BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PRAKUALIFIKASI..............2 BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).......................................................3 A.UMUM..........................................................................................................................3

1.PESERTA K UALIFIKASI ..................................................................................................3 2.LARANGAN K ORUPSI, K OLUSI, DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN .................3 3.LARANGAN PERTENTANGAN K EPENTINGAN .................................................................4 4.SATU DATA K UALIFIKASI UNTUK SETIAP PESERTA.......................................................5 5.BERLAKUNYA K UALIFIKASI...........................................................................................5 6.BIAYA K UALIFIKASI.......................................................................................................5 B.DOKUMEN KUALIFIKASI.......................................................................................5

7.ISI DOKUMEN K UALIFIKASI...........................................................................................5 8.BAASA DOKUMEN K UALIFIKASI..................................................................................6 !.PERUBAAN DOKUMEN K UALIFIKASI...........................................................................6 C.PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI.........................................................................6

1".BENTUK DATA K UALIFIKASI.......................................................................................6 11.PAKTA I NTEGRITAS......................................................................................................6 12.PENGISIAN DOKUMEN K UALIFIKASI............................................................................7 D.PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI..................................................................7

13.PENYAMPAIAN DATA K UALIFIKASI.............................................................................7 14.DATA K UALIFIKASI TERLAMBAT .................................................................................7 E.EVALUASI KUALIFIKASI........................................................................................8

15.PEMBUKAAAN DATA K UALIFIKASI..............................................................................8 16.E#ALUASI K UALIFIKASI...............................................................................................8 17.PEMBUKTIAN K UALIFIKASI..........................................................................................8 F.ASIL KUALIFIKASI................................................................................................!

18.PENETAPAN ASIL K UALIFIKASI.................................................................................! 1!.PENGUMUMAN ASIL K UALIFIKASI.............................................................................! 2".SANGGAAN................................................................................................................! 21.K UALIFIKASI ULANG..................................................................................................1" 22.DOKUMEN PENGADAAN.............................................................................................11 BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).....................................................12

A.LINGKUP K UALIFIKASI................................................................................................12 B.$AD%AL K UALIFIKASI ..............................................................................................12 &.SANGGAAN K UALIFIKASI..........................................................................................12


v

D.PERSYARATAN K UALIFIKASI.......................................................................................12 BAB V. BENTUK PAKTA INTEGRITAS..................................................................1" BAB VII. PETUN#UK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI..................................... 2"

A.DATA ADMINISTRASI..................................................................................................24 B.LANDASAN UKUM PENDIRIAN BADAN USAA.........................................................24 &.PENGURUS BADAN USAA..........................................................................................25 D.I'IN USAA.................................................................................................................25 E.I'IN LAINNYA (APABILA DIPERSYARATKAN)..............................................................25 F.DATA K EUANGAN........................................................................................................25 G.DATA PERSONALIA.....................................................................................................26 .DATA FASILITASPERALATANPERLENGKAPAN..........................................................26 I.DATA PENGALAMAN PERUSAAAN..............................................................................26 $.DATA PENGALAMAN PERUSAAAN DALAM K URUN %AKTU 4 TAUN TERAKIR ....26 K.DATA PEKER$AAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN...................................................26 L.MODAL K ER$A.............................................................................................................27 LAMPIRAN A  BENTUK SURAT PER$AN$IAN KEMITRAANKER$A SAMA OPERASI (KSO)...................................................................................................28 BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI...............................................31


1

%A% I2 UMUM A Dokumen Kuali!ikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden "o #$ Ta%un &'1' tentang Pengadaan Barang()asa Pemerinta% yang terak%ir diuba% dengan Peraturan Presiden "o *' Ta%un &'1& beserta petunjuk teknisnya serta ketentuan teknis operasional pengadaan barang(jasa se+ara elektronik B Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istila% dan singkatan sebagai berikut-

Peke!aan Kons"uksi

/ seluru% pekerjaan yang ber%ubungan dengan pelaksanaan konstruksi bangunan atau pembuatan .ujud !isik lainnya/

5PS

/ 0arga Perkiraan Sendiri/

Kemi"aan6 Ke!a Sama Opeasi (KSO)

/ kerja sama usa%a antar penyedia yang masingmasing pi%ak mempunyai %ak, ke.ajiban dan tanggung ja.ab yang jelas berdasarkan perjanjian tertulis/

LDK

/ 2embar Data Kuali!ikasi/

Pok!a ULP

/ Kelompok Kerja U2P yang ber!ungsi melaksanakan Pemili%an Penyedia Barang()asa/

untuk

C Pengadaan 2angsung dengan prakuali!ikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang ter+antum dalam 2DK  D Prakuali!ikasi ini terbuka dan dapat diikuti ole% semua peserta yang berbentuk badan usa%a atau kemitraan(KS3 4 Pokja U2P mengumumkan pelaksanaan Pengadaan 2angsung dengan prakuali!ikasi melalui Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan

pada KPA Bidang Tata Ruang Dan Pengembangan Perkotaan Dinas PU Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan Alamat alan Bukit Kenten !o"#$A Palembang% , papan pengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan "asional melalui 2PS4


&

%A% II2 PEN7UMUMAN PELELAN7AN DEN7AN PRAKUALIFIKASI P454R6"TA0 PR376"S6 SU5AT4RA S42ATA"

DINAS PEKER0AAN UMUM 'IP&A KAR8A UNI& LA8ANAN PEN7ADAAN (ULP) &A5UN AN77ARAN +,-. )alan Kapten A Rivai(Ade 6rma "asution "o 1' Telp 8*$8$* 9a: 8# 1;*& PA2 45BA"<

PEN7UMUMAN PEN7ADAAN LAN7SUN7 PRAKUALIFIKASI "omor - ========== Kelompok Kerja KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan Ta%un Anggaran &'18 akan melaksanakan Pengadaan 2angsung untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut1 Paket Pekerjaan "ama paket pekerjaan

- Pembangunan 0alan Lingkungan 0alan Nibung 1

Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a Palembang (&R2S# PL2,4) "ilai total 0PS Sumber pendanaan

- Rp2 -4+2++.2,,, - APBD Ta%un Anggaran &'18

& Persyaratan Peserta a Badan Usa%a )asa Kontruksi b Klasi!ikasi bidang(sub bidang Sipil >&&''? jalan raya, jalan lingkungan >&&''1? 8 Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat -

Kantor Penataan Bangunan dan 2ingkungan Pr ovinsi Sumsel )l Bukit Kenten "o81A Palembang

$ )ad.al Pelaksanaan Pengadaan 0ari(tanggal PEN7UMUMAN +9 Mae" +,-. PEM%ERIAN PEN0ELASAN6AAN:I;IN7 %A&AS AK5IR PEMASUKAN PENA:ARAN PEM%UKAAN DOKUMEN PENA:ARAN

# Pengambilan Dokumen Pengadaan @ebsite %ttp-((...pugoid Demikian disampaikan untuk menjadi per%atian Palembang, 9ebruari &'18


@aktu +1 Mae" +,-. 0am ,<2,, :I% += Mae" +,-. 0am -,2,, :I% += Mae" +,-. 0am -,2-9 :I%

8

Pokja KPA TRPP Dinas PU Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

%A% III2 INS&RUKSI KEPADA PESER&A (IKP) A2 UMUM

-2

+2

Pese"a Kuali$ikasi

Laangan Koupsi> Kolusi> dan Nepo"isme (KKN) se"a Penipuan

11

Prakuali!ikasi ini terbuka dan dapat diikuti ole% semua peserta pengadaan yang berbentuk badan usa%a >perusa%aan(koperasi? atau kemitraan(KS3

1&

Dalam %al peserta akan atau sedang melakukan kemitraan(KS3, baik dengan perusa%aan nasional maupun asing maka peserta %arus memiliki perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi yang memuat persentase kemitraan(KS3 dan perusa%aan yang me.akili kemitraan(KS3 tersebut

18

Peserta kemitraan(KS3 dilarang untuk menguba% Perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi

&1

Peserta dan pi%ak yang terkait dengan pengadaan ini berke.ajiban untuk mematu%i etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikuta berusa%a mempengaru%i anggota Pokja U2P dalam bentuk dan +ara apapun, untuk memenu%i keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kuali!ikasi, dan(atau peraturan perundangundangan/ b melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur %asil pemili%an, se%ingga mengurangi(meng%ambat(memperke+il(meniada kan persaingan yang se%at dan(atau merugikan pi%ak lain/ + membuat dan(atau menyampaikan dokumen dan(atau keterangan lain yang tidak benar untuk


$

memenu%i persyaratan Kuali!ikasi ini &&

dalam

Dokumen

Peserta yang menurut penilaian Pokja U2P terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada angka &1 di atas dikenakan sanksi sebagai berikuta sanksi administrati!, seperti digugurkan dari proses kuali!ikasi atau pembatalan kelulusan kuali!ikasi/ b sanksi pen+antuman dalam Da!tar 0itam/ Pena'aran (apabila + &aminan

jaminan pena'aran dipersyaratkan) di*airkan dan disetorkan ke kas !egara+Daera, sebagaimana ter*antum dalam LDP%/

&8

.2

Laangan Pe"en"angan Kepen"ingan

d gugatan se+ara perdata/ dan(atau e pelaporan se+ara pidana kepada pi%ak ber.enang Pengenaan sanksi dilaporkan ole% pokja U2P kepada PA(KPA

81

Para pi%ak dalam melaksanakan tugas, !ungsi dan perannya, meng%indari dan men+ega% pertentangan kepentingan para pi%ak yang terkait, baik se+ara langsung maupun tidak langsung

8&

Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 81 di atas antara lain meliputia Seorang anggota Direksi atau De.an Komisaris suatu Badan Usa%a tidak bole% merangkap sebagai anggota Direksi atau De.an Komisaris pada Badan Usa%a lainnya yang menjadi peserta pada Pelelangan yang sama/ b dalam Pekerjaan Konstruksi, sebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yang diren+anakannya(dia.asinya, ke+uali dalam pelaksanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegrasi/ + pengurus koperasi pega.ai dalam suatu K(2(D(6 atau anak perusa%aan pada BU5"(BU5D yang mengikuti Pengadaan dan bersaing dengan perusa%aan lainnya, merangkap sebagai anggota Pokja U2P atau pejabat yang ber.enang menetapkan pemenang Pelelangan/ d KPA dan(atau anggota Pokja U2P, baik


#

langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusa%aan peserta/ e %ubungan antara & >dua? perusa%aan yang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung ole% pi%ak yang sama yaitu lebi% dari #' >lima pulu% perseratus? pemegang sa%am dan(atau sala% satu pengurusnya sama 88

Pega.ai K(2(D(6 dilarang menjadi peserta ke+uali +uti diluar tanggungan K(2(D(6

?2

Sa"u Da"a Kuali$ikasi un"uk se"iap Pese"a

Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota kemitraan(KS3 %anya diperbole%kan untuk menyampaikan satu Data Kuali!ikasi

92

%elakuna Kuali$ikasi

Kuali!ikasi ini %anya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam 2DK

42

%iaa Kuali$ikasi

1

Peserta sepenu%nya menanggung biaya untuk mengikuti kuali!ikasi ini

&

Pokja U2P tidak bertanggung ja.ab atas kerugian apapun yang ditanggung ole% peserta

%2 Dokumen Kuali$ikasi 12

Isi Dokumen Kuali$ikasi

*1 6si Dokumen Kuali!ikasi meliputia Umum/ b Pengumuman Prakuali!ikasi/ + 6nstruksi Kepada Peserta/ d 2embar Data Kuali!ikasi/ e akta 6ntegritas / ! 6sian Data Kuali!ikasi/ g Petunjuk Pengisian Data Kuali!ikasi/ % Tata Cara 4valuasi Kuali!ikasi/ i &surat perjanjian Kemitraan+Kerja

Sama -perasi (apabila peserta berbentuk Kemitraan+KS-)% 7.2

Peserta berke.ajiban memeriksa keseluru%an isi Dokumen Kuali!ikasi ini Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen




Kuali!ikasi sepenu%nya merupakan risiko peserta

=2

%a*asa Dokumen Kuali$ikasi

Dokumen Kuali!ikasi beserta seluru% korespondensi tertulis dalam proses kuali!ikasi menggunakan Ba%asa 6ndonesia

<2

Peuba*an Dokumen Kuali$ikasi

;1

Sebelum batas ak%ir .aktu penyampaian Dokumen Kuali!ikasi, Pokja U2P dapat menguba% Dokumen Kuali!ikasi dengan menetapkan Adendum, berdasarkan in!ormasi baru yang mempengaru%i substansi Dokumen Kuali!ikasi

;&

Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisa%kan dari Dokumen Kuali!ikasi dan disampaikan kepada semua peserta

;8

Pokja U2P dapat mengumumkan Adendum Dokumen kuali!ikasi 2i%at di Papan pengumuman resmi untuk masyarakat paling lambat & >dua? %ari sebelum batas ak%ir pemasukan dokumen kuali!ikasi Apabila Pokja U2P akan mengumuman adendum Dokumen Kuali!ikasi kurang dari & >dua? %ari sebelum batas ak%ir pemasukan kuali!ikasi, maka Pokja U2P .ajib mengundurkan batas ak%ir pemasukan kuali!ikasi

;$

Peserta dapat meli%at di papan pengumuman resmi untuk masyarakat

;#

Pokja U2P dapat mengundurkan batas ak%ir .aktu pemasukan(penyampaian Data Kuali!ikasi apabila ada adendum Dokumen Kuali!ikasi

'2 PEN8IAPAN DA&A KUALIFIKASI -,2 %en"uk Da"a Kuali$ikasi

Data Kuali!ikasi yang disampaikan ole% peserta berupa Data Kuali!ikasi yang tela% diisi

--2 Pak"a In"egi"as

111

Pakta 6ntegritas berisi ikrar untuk men+ega% dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme >KK"? serta akan mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%, transparan, dan pro!esional


*

-+2 Pengisian Dokumen Kuali$ikasi

11&

Dengan menda!tar sebagai peserta lelang pada suatu paket pekerjaan, maka peserta tela% menandatangani Pakta 6ntegritas, ke+uali untuk penyedia barang(jasa yang melakukan Kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3?, badan usa%a yang ditunjuk me.akili Kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3? .ajib menyampaikan pakta integritas

1&1

Peserta berke.ajiban untuk menyetujui Pakta 6ntegritas dan mengisi !orm isian data kuali!ikasi

1&&

Dengan menyampaikan data kuali!ikasi maka Pakta 6ntegritas dan Data Kuali!ikasi dianggap tela% disetujui dan ditandatangani ole% peserta pengadaan, ke+uali untuk penyedia barang(jasa yang melakukan Kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3? Pakta 6ntegritas dan dan Data Kuali!ikasi ditandatangani ole% pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi ber%ak me.akili Kemitraan(KS3

D2 PEN8AMPAIAN DA&A KUALIFIKASI -.2 Penampaian Da"a Kuali$ikasi

-?2 Da"a Kuali$ikasi

181

Data Kuali!ikasi dikirimkan ole% Peserta  kepada Pokja U2P melalui !orm isian data kuali!ikasi

18&

Peserta menyampaikan Data Kuali!ikasi kepada Pokja U2P sesuai jad.al yang ditetapkan dalam 2DK

188

Apabila berdasarkan %asil evaluasi kuali!ikasi, Pokja U2P menganggap ada kekurangan data kuali!ikasi maka Pokja U2P meminta kepada peserta untuk melengkapi kekurangan data tersebut dan peserta memenu%i permintaan Pokja U2P tersebut paling lambat sebelum batas ak%ir pemasukan data kuali!ikasi

18$

Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kuali!ikasi sebagaimana dimaksud pada angka 188

1$1

Data Kuali!ikasi %arus disampaikan kepada Pokja U2P paling lambat pada .aktu yang ditentukan




&elamba"

ole% Pokja U2P 1$&

Setela% batas ak%ir .aktu pemasukan Data Kuali!ikasi, Pokja U2P menolak setiap Data Kuali!ikasi yang akan dikirim(sampaikan

E2 E@ALUASI KUALIFIKASI -92 Pembukaaan Da"a Kuali$ikasi

Data Kuali!ikasi dapat dibuka pada saat Data Kuali!ikasi diterima Pokja U2P

-42 Ealuasi Kuali$ikasi

11

4valuasi Kuali!ikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur

1&

Untuk peserta yang melakukan Kemitraan(KS3, Pakta 6ntegritas tela% diisi ditandatangani ole% pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi ber%ak me.akili Kemitraan(KS3 sebelum dilakukan evaluasi

18

Tata +ara evaluasi kuali!ikasi dilakukan sesuai dengan Bab 7666 Dokumen Kuali!ikasi ini

1$

&Untuk Pengadaan Langsung. apabila peserta yang lulus evaluasi kuali/ikasi kurang dari # (tiga) maka pelelangan dinyatakan gagal%

1#

Pokja U2P mengumumkan %asil evaluasi kuali!ikasi pada papan pengumuman resmi untuk masyarakat

1*1

Pembuktian kuali!ikasi dilakukan ter%adap peserta yang lulus evaluasi kuali!ikasi

1*&

Pembuktian kuali!ikasi dilakukan dengan +ara

-12 Pembuk"ian Kuali$ikasi


;

meli%at dokumen asli atau dokumen yang suda% dilegalisir ole% pi%ak yang ber.enang, dan meminta rekamannya 1*8

Pokja U2P melakukan klari!ikasi dan(atau veri!ikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan

1*$

Apabila %asil pembuktian kuali!ikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan, badan usa%a dan(atau pengurusnya dimasukkan dalam Da!tar 0itam serta dilaporkan Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut

1*#

&Untuk Pengadaan Langsung. apabila peserta yang lulus pembuktian kuali/ikasi kurang dari # (tiga) maka pelelangan umum dinyatakan gagal%

F2 5ASIL KUALIFIKASI -=2 Pene"apan 5asil Kuali$ikasi

Pokja U2P men+atat seluru% Peserta yang lulus pembuktian kuali!ikasi dalam da!tar peserta yang lulus kuali!ikasi

-<2 Pengumuman 5asil Kuali$ikasi

0asil kuali!ikasi setela% ditetapkan ole% Pokja U2P disampaikan kepada semua peserta kuali!ikasi dan diumumkan ole% Pokja U2P di papan pengumuman resmi untuk masyarakat yang ditentukan dalam 2DK

+,2 Sangga*an

&'1

Peserta yang memasukkan Data Kuali!ikasi dapat mengajukan sangga%an se+ara tertulis atas penetapan %asil kuali!ikasi kepada Pokja U2P sesuai dengan jad.al yang tela% ditetapkan dengan disertai bukti terjadinya penyimpangan, , dan dapat ditembuskan kepada PA(KPA dan AP6P

&'&

Sangga% yang diajukan ole% peserta yang tidak memasukkan data kuali!ikasi dianggap sangga%an tersebut tidak memenu%i syarat

&'8

Sangga%an diajukan ole% peserta apabila terjadi


1'

penyimpangan prosedur meliputia penyimpangan ter%adap ketentuan dan prosedur yang diatur dalam Peraturan Presiden "o #$ Ta%un &'1' tentang Pengadaan Barang()asa Pemerinta% yang terak%ir diuba% dengan Peraturan Presiden "o *' Ta%un &'1& beserta petunjuk teknisnya dan yang tela% ditetapkan dalam Dokumen Kuali!ikasi/ b rekayasa tertentu se%ingga meng%alangi terjadinya persaingan usa%a yang se%at/ dan(atau + penyala%gunaan .e.enang ole% Pokja U2P dan(atau pejabat yang ber.enang lainnya

+-2 Kuali$ikasi Ulang

&'$

Pokja U2P .ajib memberikan ja.aban tertulis se+ara atas semua sangga%an paling lambat 8 >tiga? %ari kalender setela% menerima surat sangga%an

&'#

Apabila sangga%an dinyatakan benar maka Pokja U2P menyatakan prakuali!ikasi gagal

&'

Sangga%an yang disampaikan bukan dikarenakan adanya keadaan ka%ar atau gangguan teknis, disampaikan kepada kepada PA(KPA, atau bukan kepada Pokja U2P atau disampaikan diluar masa sangga%, dianggap sebagai pengaduan dan tetap %arus ditindaklanjuti

&'*

Dalam %al terjadi keadaan ka%ar atau gangguan teknis yang menyebabkan peserta pengadaan tidak dapat menyampaikan sangga%an se+ara tertulis dan(atau Pokja U2P tidak dapat mengirimkan ja.aban sangga%

&'

Tidak ada sangga%an banding dalam proses prakuali!ikasi

0$"$ apabila jumla, peserta yang lulus kuali/ikasi kurang dari # (tiga). maka dilakukan pengumuman ulang prakuali/ikasi untuk men*ari peserta baru selain peserta yang tela, lulus penilaian kuali/ikasi" Peserta yang suda, lulus penilaian kuali/ikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali. ke*uali ada peruba,an


11

Dokumen Kuali/ikasi"% &apabila tidak ada peserta yang lulus kuali/ikasi maka dilakukan pengumuman prakuali/ikasi ulang"% &1&

++2 Dokumen Pengadaan

)ika setela% kuali!ikasi ulang ternyata peserta yang lulus prakuali!ikasi masi% kurang dari 8 >tiga? maka Pokja U2P melanjutkan proses pelelangan

)ika tidak ada sangga%an atau sangga%an ditolak maka peserta yang masuk dalam da!tar peserta yang lulus kuali!ikasi dapat menyampaikan Dokumen Pengadaan untuk memasukkan pena.aran


1&

%A% I@2 LEM%AR DA&A KUALIFIKASI (LDK) Lemba Da"a Kuali$ikasi (LDK) A2 Lingkup Kuali$ikasi

"ama Pokja U2P

Alamat Pokja U2P

- KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan - )alan Bukit Kenten "o 81A Palembang 8'11$

"ama Paket Pekerjaan - Pembangunan 0alan Lingkungan 0alan Nibung 1 Kel2Sialang Ke32Sako Ko"a Palembang (&R2S#PL2,4) - 2i%at Papan pengumuman resmi untuk masyarakat

%2 0adal Kuali$ikasi '2 Sangga*an Kuali$ikasi

1 &

Sangga%an disampaikan se+ara tertulis Tembusan sangga%an ditujukan kepada -

disampaikan

a

KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

b

PA Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

+

D2 Pesaa"an Kuali$ikasi

dapat

AP6P Provinsi Sumatera Selatan

1 Peserta yang berbadan usa%a %arus memiliki surat iin usa%a EEEEEEEEE &isi sesuai dengan i1in

usa,a yang dipersyaratkan untuk% dan surat iin EEEEEEE &isi sesuai dengan surat i1in lain yang dipersyaratkan%/ & memiliki pengalaman pada subbidang EEEEEEEEE


18

&isi sesuai dengan subbidang sejenis yang dipersyaratkan% dengan Kemampuan Dasar >KD? sebesar EEEEEEEEEEE &sekurang2kurangnya sama dengan nilai total 3PS%/ 8 memiliki Tenaga A%li dengan kuali!ikasi kea%lian EEEEEEEEEEE &isi sesuai dengan jenis kea,lian

yang

diperlukan%

serta

%arus

memenu%i

persyaratan- EEEEEEEEE &isi dengan persyaratan

kea,lian+spesialisasi. pengalaman. dan kemampuan manajerial yang diperlukan%/ $

memiliki Tenaga Teknis(Terampil dengan kuali!ikasi kemampuan EEEEEEEEEEEEEEEE &isi

dengan jenis kemampuan teknis yang diperlukan%, serta %arus memenu%i persyaratan EEEEEEEEEEEEEEEEEE &isi dengan persyaratan pengalaman. kemampuan teknis dan manajerial yang diperlukan%/ #

memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerinta%(s.asta sebesar EEEEEEEE

&paling kurang $45 (sepulu, perseratus) dari nilai total 3PS%/ 

memiliki kemampuan untuk menyediakan !asilitas(peralatan(perlengkapan untuk melaksanakan Pekerjaan ini, yaituEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &sebutkan

/asilitas+peralatan+perlengkapan minimum yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan yang dimaksud. termasuk yang bersi/at k,usus+ spesi/ik+berteknologi tinggi%


1$

%A% @2 %EN&UK PAK&A IN&E7RI&AS &Pakta 6ntegritas Badan Usa,a Tanpa Kemitraan%

PAK&A IN&E7RI&AS Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini"ama

- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

&nama 'akil sa, badan

usa,a% "o6dentitas

- EEEEEEEEEEE &diisi dengan no" KTP+S67+Paspor%

)abatan

- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Bertindak untuk dan atas nama

- PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEE &pili, yang

sesuai dan *antumkan nama%

dalam rangka pengadaan EEEEEEEEE &isi nama paket% pada EEEEEEEE &isi

sesuai dengan K+L+D+6% dengan ini menyatakan ba%.a1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan "epotisme >KK"?/ & akan mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%, transparan, dan pro!esional untuk memberikan %asil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan/


1#

8 apabila melanggar %al%al yang dinyatakan dalam PAKTA 6"T4
&!ama Penyedia%

&tanda tangan%, &nama lengkap%

&Conto, Pakta 6ntegritas Badan Usa,a Dengan Kemitraan+KS-%

PAK&A IN&E7RI&AS Kami yang bertanda tangan di ba.a% ini1 "ama



usa,a% "o6dentitas


)abatan




& "ama

sesuai dan *antumkan nama% - EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE


usa,a% KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

1

"o6dentitas


)abatan




sesuai dan *antumkan nama%

8 &dan

seterusnya. kemitraan+KS-%

diisi

sesuai

dengan

jumla,

anggota

dalam rangka pengadaan EEEEEEEEE &isi nama paket% pada EEEEEEEE &isi sesuai dengan K+L+D+6% dengan ini menyatakan ba%.a$ tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan "epotisme >KK"?/ # akan mengikuti proses pengadaan se+ara bersi%, transparan, dan pro!esional untuk memberikan %asil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan/  apabila melanggar %al%al yang dinyatakan dalam PAKTA 6"T4
&!ama Penyedia%


&!ama Penyedia%


&!ama Penyedia%


&*antumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan%

%A% @I2 DA&A ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini-


1*

"ama

- EEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil sa, jika badan

usa,a% )abatan

- EEEEEEEEEEEEEEEEE &diisi sesuai jabatan dalam akta

notaris% Bertindak untuk dan atas nama

- PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Alamat

- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

Telepon(9a:


4mail


&pili, yang sesuai dan *antumkan nama badan usa,a%

menyatakan dengan sesunggu%nya ba%.a1 saya se+ara berdasarkan

%ukum Akte

mempunyai kapasitas menandatangani kontrak &sesuai akta "otaris EEEEEEEEEEEEEEE

pendirian+peruba,annya+surat kuasa. disebutkan se*ara jelas nomor dan tanggal akta pendirian+peruba,an+surat kuasa" ika kemitraan+KSmaka ditamba, Surat Perjanjian Kemitraan+KS-%8 & saya bukan sebagai pega.ai K(2(D(6 &bagi pega'ai K+L+D+6 yang

sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6 ditulis sebagai berikut 9 :Saya merupakan pega'ai K+L+D+6 yang sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6;% / 8 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana/ $ saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pi%ak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini/ # badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam, tidak dalam penga.asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usa%anya tidak sedang di%entikan/  sala% satu dan(atau semua pengurus badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam/


1

* datadata badan usa%a yang saya .akili adala% sebagai berikut-

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UN&UK AN77O&A KEMI&RAAN6KSO

Saya yang bertanda tangan di ba.a% ini"ama

- EEEEEEEEEEEEEEEEE &nama

'akil sa, jika badan

usa,a% "omor 6dentitas

- EEEEEEEEEEEEEEEEE>diisi KTP(S65(Paspor?

dengan

nomor

)abatan

- EEEEEEEEEEEEE &diisi sesuai jabatan%


- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &diisi nama badan

Alamat


Telepon(9a:


4mail


usa,a%

menyatakan dengan sesunggu%nya ba%.a saya se+ara %ukum bertindak untuk dan atas nama perusa%aan(koperasi(kemitraan(KS3 berdasarkan EEEEEEEEEEEEEEE &akta

pendirian+anggaran dasar+surat kuasa+Perjanjian Kemitraan+Kerja Sama -perasi. disebutkan se*ara jelas nomor dan tanggal akta pendirian+anggaran dasar+surat kuasa+Perjanjian Kemitraan+Kerja Sama -perasi%/ ; saya bukan sebagai pega.ai K(2(D(6 &bagi pega'ai K+L+D+6 yang

sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6 ditulis sebagai berikut 9 :Saya merupakan pega'ai K+L+D+6 yang sedang *uti diluar tanggungan K+L+D+6;% / 1' saya tidak sedang menjalani sanksi pidana/


1;

11 saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pi%ak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini/ 1& badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam, tidak dalam penga.asan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usa%anya tidak sedang di%entikan/ 18 sala% satu dan(atau semua pengurus badan usa%a yang saya .akili tidak masuk dalam Da!tar 0itam/ 1$ datadata badan usa%a yang saya .akili adala% sebagai berikut-

A2 Da"a Adminis"asi 1 "ama Badan Usa%a


& Status

-

8

P*+-

&/0

Alamat Kantor Pusat

- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

"o Telepon


"o 9a:


45ail


Alamat Kantor Cabang

- EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

$ "o Telepon


"o 9a:


45ail


%2 Landasan 5ukum Pendiian %adan Usa*a 1 Akta Pendirian Perusa%aan(Anggaran Dasar Koperasi a "omor - EEEEEEEEEEEEEEE b Tanggal - EEEEEEEEEEEEEEE + "ama "otaris - EEEEEEEEEEEEEEE d "omor Pengesa%an - EEEEEEEEEEEEEEE Kementerian 0ukum dan KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

&'

0A5 >untuk yang berbentuk PT? & Akta(Anggaran Dasar Peruba%an Terak%ir a "omor b Tanggal + "ama "otaris -

EEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEE

'2 Penguus %adan Usa*a "o

"ama

"o 6dentitas

)abatan dalam Badan Usa%a

D2 IBin Usa*a 1

"o Surat EEEEEEEE

6in

Usa%a

&

5asa berlaku iin usa%a

EEEEEEEEEE

8

6nstansi pemberi iin usa%a

EEEEEEEEEE

$

Kuali!ikasi Usa%a

EEEEEEEEEEE

#

Klasi!ikasi Usa%a

EEEEEEEEEEE

EEEEEEETanggal EEEEEE

E2 IBin Lainna (apabila dipesaa"kan) 1

"o Surat 6in EEEEEEEEE

- EEEEEEEEEEEEE Tanggal EEEEEEEE

& 5asa berlaku iin

- EEEEEEEEEEEEEEE

8 6nstansi pemberi iin

- EEEEEEEEEEEEEEE


&1

F2 Da"a Keuangan -2 Susunan Kepemilikan Sa*am (un"uk P&)6Susunan Peseo (un"uk '@6Fima) "o 

"ama

"o 6dentitas

Alamat

Persentase

+2 Pa!ak a "omor Pokok @ajib Pajak

- EEEEEEEEEEEEEEE

b Bukti 2aporan terak%ir

- "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE

Pajak

Ta%un

+ Bukti 2aporan Bulanan >tiga bulan terak%ir?1? PP% Pasal &1 &? PP% Pasal &8 8? PP% Pasal &#(Pasal&; $? PP" d

Surat

Keterangan

9iskal

(sebagai pengganti ,uru/ b dan *)

-

"o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE

- "o EEEEEEE Tanggal EEEEEEE

72 Da"a Pesonalia (&enaga a*li6"eknis6"eampil badan usa*a)

"o

"ama

Tgl(bln(t%n la%ir

1

&

8

Tingkat Pendidikan

)abatan dalam pekerjaan

Pengalaman Kerja >ta%un?

Pro!esi( kea%lian

Ta%un Serti!ikat( 6jaa%

$

#



*




&&

Da"a Fasili"as6Peala"an6Pelengkapan [cantumkan jika disyaratkan oleh Pokja

52

ULP

Kapasita s atau

)enis "o 9asilitas(Peralatan( Perlengkapan 1

)umla%

output

8

pada saat ini $

&

5erk dan tipe

Ta%un pembuatan

Kondis i >?

2okasi Sekarang

Status Kepemilikan(Dukungan Se.a

#



*



;

I2 Da"a Pengalaman Peusa*aan >nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun .aktu 1' ta%un terak%ir?

"o

"ama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Ringkasan 2ingkup Pekerjaan

Pemberi Tugas ( Pejabat Pembuat Komitmen

&

8

Kontrak

2okasi Alamat( Telepon

"ama

1

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

$

#



"o ( Tanggal

"ilai

Kontrak

BA Sera% Terima



;

1'

11

*

02 Da"a Pengalaman Peusa*aan Dalam Kuun :ak"u ? &a*un &eak*i >untuk perusa%aan yang tela% berdiri 8 ta%un atau lebi% Untuk perusa%aan yang baru berdiri kurang dari 8 ta%un tidak .ajib mengisi tabel ini?

"o

"ama Paket Pekerjaan

1

&

Pemberi Tugas ( Pejabat Pembuat Komitmen

Ringkasan 2ingkup Pekerjaan

2okasi

8

$

"ama

#

Alamat( Telepon 

Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan

Kontrak

"o ( Tanggal

"ilai

Kontrak

BA Sera% Terima

*



;

1'

K2 Da"a Peke!aan ang Sedang Dilaksanakan "o

"ama Paket

Bidang(Sub Bidang

2okasi

Pemberi Tugas ( Pejabat Pembuat

Kontrak


Progres Terak%ir

&8

Komitmen Pekerjaan

Pekerjaan "ama

1

&

8

$

#

Alamat( Telepon 

"o ( Tanggal *

"ilai

Kontrak >ren+ana? 

Prestasi Kerja 



;

1'

L2 Modal Ke!a Surat dukungan keuangan dari Bank"omor Tanggal "ama Bank "ilai

- EEEEEEEEEE - EEEEEEEEEE - EEEEEEEEEE - EEEEEEEEEE

Demikian 9ormulir 6sian Kuali!ikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penu% rasa tanggung ja.ab )ika dikemudian %ari ditemui ba%.a data(dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usa%a yang saya .akili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrati!, sanksi pen+antuman dalam Da!tar 0itam, gugatan se+ara perdata, dan(atau pelaporan se+ara pidana kepada pi%ak ber.enang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan EEEEEEEEEE &tempat%, EE &tanggal% EEEEEEEEEE &bulan% &'EE &ta,un% PT(C7(9irma(Koperasi EEEEEEEEEE &pili, yang sesuai dan *antumkan nama%

&rekatkan meterai Rp <"444.2 dan tanda tangan% >nama lengkap 'akil sa, badan usa,a? &jabatan pada badan usa,a%


&$

%A% @II2 PE&UN0UK PEN7ISIAN DA&A KUALIFIKASI I2 Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan Kemitraan(KS3 mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPS4 > User =uide? II2 Kemi"aan6KSO Untuk peserta yang berbentuk kemitraan(KS3 masing F masing anggota kemitraan(KS3 .ajib mengisi !ormulir isian kuali!ikasi untuk masing F masing kuali!ikasi badan usa%anya dengan petunjuk pengisian !ormulir isian kuali!ikasi sebagai berikutA2 Da"a Adminis"asi 1 Diisi dengan nama badan usa%a >perusa%aan( koperasi? peserta & Pili% status badan usa%a >Pusat(Cabang? 8 Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor !a: dan email kantor pusat yang dapat di%ubungi $ Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor !a: dan email kantor +abang yang dapat di%ubungi, apabila peserta berstatus kantor +abang %2 Landasan 5ukum Pendiian %adan Usa*a 1 Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian perusa%aan(anggaran dasar koperasi serta untuk badan usa%a yang berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesa%an dari Kementerian 0ukum dan 0A5 & Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta peruba%an terak%ir badan usa%a, apabila ada K%usus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat peruba%an nama anggota Direksi dan(atau De.an Komisaris, pada Pembuktian Kuali!ikasi peserta diminta menunjukan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberita%uan dari "otaris selaku Kuasa KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

&#

Direksi yang tela% diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Peruba%an Terak%ir

'2 Penguus %adan Usa*a Diisi dengan nama, nomor KTP(S65(Paspor, dan jabatan dalam badan usa%a D2 IBin Usa*a >)enis iin usa%a disesuaikan dengan bidang usa%a dan peraturan perundang Gundangan, +onto%nya- iin usa%a di bidang konstruksi adala% iin usa%a )asa Konstruksi>6U)K?, iin galangan kapal Untuk persyaratan periinan bagi penyedia Asing disesuaikan dengan praktek bisnis internasional dan(atau ketentuan negara asal penyedia? Tabel iin usa%a1 Diisi dengan jenis surat iin usa%a, nomor dan tanggal penerbitannya & Diisi dengan masa berlaku surat iin usa%a 8 Diisi dengan nama instansi penerbit surat iin usa%a $ Diisi dengan Kuali!ikasi Usa%a # Diisi dengan Klasi!ikasi Usa%a

E2 IBin Lainna (apabila dipesaa"kan) 1 Diisi dengan jenis surat iin, nomor dan tanggal penerbitannya & Diisi dengan masa berlaku surat iin 8 Diisi dengan nama instansi penerbit surat iin

F2 Da"a Keuangan 1 Diisi dengan nama, nomor KTP(S65(Paspor, alamat pemilik sa%am(pesero, dan persentase kepemilikan sa%am(pesero & Pajaka Diisi dengan "P@P badan usa%a b Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak ta%un terak%ir berupa SPT Ta%unan + Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan >tiga bulan terak%ir?1? PP0 pasal &1/ &? PP0 pasal &8 >apabila ada transaksi?/ 8? PP0 pasal &#(pasal &;>apabila Pengusa%a Kena Pajak?/ $? PP" d Persyaratan pemenu%an ke.ajiban pajak ta%un terak%ir dengan penyampaian SPT Ta%unan dan SPT 5asa dapat diganti ole% peserta dengan penyampaian Surat Keterangan 9iskal >SK9? yang dikeluarkan ole% Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan


&

paling lama 1 >satu? bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data Kuali!ikasi

#" &Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada angka 0 dike*ualikan untuk penyedia asing (k,usus untuk 6nternational *ompetitive Bidding)"%" 72 Da"a Pesonalia Diisi dengan nama, tanggal(bulan(ta%un la%ir, tingkat pendidikan >S2TP(S2TA(S1(S&(S8?, jabatan dalam pekerjaan yang perna% dilaksanakan, lama pengalaman kerja, pro!esi(kea%lian sesuai dengan Surat Keterangan A%li(Surat Keterangan Terampil dan ta%un penerbitan serti!ikat(ijaa% dari setiap tenaga a%li(teknis(terampil yang diperlukan 52 Da"a Fasili"as6Peala"an6Pelengkapan Diisi dengan jenis, jumla%, kapasitas atau output yang dapat di+apai pada saat ini, merek dan tipe, ta%un pembuatan, kondisi >dalam persentase ?, lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan >milik sendiri(se.a beli(dukungan se.a? dari masingmasing !asilitas(peralatan( perlengkapan yang diperlukan Bukti status kepemilikan %arus dapat ditunjukkan pada .aktu Pembuktian Kuali!ikasi I2

Da"a Pengalaman Peusa*aan Diisi dengan nama paket pekerjaan, sub bidang pekerjaan yang dipersyaratkan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi tugas(Pejabat Pembuat Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita A+ara sera% terima >P03?, untuk masingmasing paket pekerjaan selama 1' >sepulu%? ta%un terak%ir Data ini digunakan untuk meng%itung Kemampuan Dasar >KD? pada paket pekerjaan usa%a non ke+il

02

Da"a Pengalaman Peusa*aan Dalam Kuun :ak"u ? &a*un &eak*i Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi tugas(Pejabat Pembuat Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan berdasarkan kontrak, dan tanggal Berita A+ara Sera% Terima >P03?, untuk perusa%aan yang tela% berdiri 8 ta%un atau lebi% Untuk perusa%aan yang baru berdiri kurang dari 8 ta%un tidak .ajib mengisi tabel ini

K2 Da"a Peke!aan 8ang Sedang Dilaksanakan Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang(sub bidang pekerjaan dan lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat(telepon dari pemberi tugas(Pejabat Pembuat Komitmen, nomor(tanggal dan nilai kontrak, serta


&*

persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terak%ir Data ini digunakan untuk meng%itung Sisa Kemampuan Paket >SKP?

L2 Modal Ke!a Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 1' >sepulu% perseratus? dari nilai total 0PS


LAMPIRAN A # %EN&UK SURA& PER0AN0IAN KEMI&RAAN6KER0A SAMA OPERASI (KSO) 'ON&O5 SURA& PER0AN0IAN KEMI&RAAN6 KER0A SAMA OPERASI (KSO)

Se%ubungan dengan pelelangan pekerjaan EEEEEEEEEEEEEEEE yang pembukaan pena.arannya akan dilakukan di EEEEEEEEEEEEEEEE pada tanggal EEEEEEEE &'EE, maka kami EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $% EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta 0% EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta #% EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &dan seterusnya% bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak se+ara bersama sama dalam bentuk kemitraan(Kerja Sama 3perasi >KS3? Kami menyetujui dan memutuskan ba%.a1 Se+ara bersamasamaa 5embentuk kemitraan(KS3 dengan nama kemitraan(KS3 adala% EEEEEEEEEEEEEEEE b 5enunjuk EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $% sebagai perusa%aan(koperasi utama (leading /irm) untuk kemitraan(KS3 dan me.akili serta bertindak untuk dan atas nama kemitraan(KS3 + 5enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, .ajib bertanggung ja.ab baik se+ara bersamasama atau masingmasing atas semua ke.ajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak & Keikutsertaan modal kemitraan(KS3 adala%-

(s,aring)

setiap

perusa%aan(koperasi

dalam

>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta $% sebesar EEEEE  >EEEEEEEEEEE persen?

>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta 0% sebesar EEEEE  >EEEEEEEEEEE persen?

>>>>>>>>>>>>>>> &nama peserta #% sebesar EEEEE  >EEEEEEEEEEE persen? EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &dst% 8 5asingmasing peserta anggota kemitraan(KS3, akan mengambil bagian sesuai s,aring tersebut pada butir & dalam %al pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari kemitraan(KS3


2!

$ Pembagian s,aring dalam kemitraan(KS3 ini tidak akan diuba% baik selama masa pena.aran maupun sepanjang masa kontrak, ke+uali dengan persetujuan tertulis terlebi% da%ulu dari Pejabat Pembuat Komitmen >KPA? dan persetujuan bersama se+ara tertulis dari masingmasing anggota kemitraan(KS3 # Terlepas dari s,aring yang ditetapkan di atas, masingmasing anggota kemitraan(KS3 akan melakukan penga.asan penu% ter%adap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk %ak untuk memeriksa keuangan, perinta% pembelian, tanda terima, da!tar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, suratmenyurat, dan lainlain  @e.enang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan(KS3 diberikan kepada EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama 'akil peserta% dalam kedudukannya sebagai direktur utama(direktur pelaksana(pengurus koperasi EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE &nama peserta $% berdasarkan persetujuan tertulis dari seluru% anggota kemitr aan( KS3 * Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani  Perjanjian ini se+ara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak dimenangkan ole% perusa%aan kemitraan(KS3 ; Perjanjian ini dibuat dalam rangkap EEEE >EEEEEEE? yang masingmasing mempunyai kekuatan %ukum yang sama

DEN7AN KESEPAKA&AN INI semua anggota kemitraan(KS3 membubu%kan tanda tangan di EEEEEEEEE pada %ari EEEEEEEEEE tanggal EEEEEEEEEE bulan EEEEEEEEEEEE, ta%un EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE

&Peserta

%$&Peserta 0%

>EEEEEEEEEEEEEEE?

>EEEEEEEEEEEEEEEE?

&Peserta #% &dst

>EEEEEEEEEEEEEEEE?

(>>>>>>>>>>>>>>>>)%


3"

Catatan-

Surat Perjanjian Kemitraan+Kerja Sama -perasi ini ,arus dibuat diatas kertas segel+bermaterai""


31

%A% @III2 &A&A 'ARA E@ALUASI KUALIFIKASI A

Data Kuali!ikasi yang akan dievaluasi %arus memenu%i persyaratan sebagai berikut1 data kuali!ikasi untuk peserta yang melakukan kemitraan(Kerja Sama 3perasi disampaikan ole% pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan(Kerja Sama 3perasi ber%ak me.akili Kemitraan(KS3 &

memiliki iin usa%a sesuai dengan peraturan perundangundangan/

8

Perusa%aan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam penga.asan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usa%anya tidak sedang di%entikan dan(atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusa%aan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana/

$

sala% satu dan(atau semua pengurus dan badan usa%anya tidak masuk dalam Da!tar 0itam/

#

memiliki "P@P dan tela% memenu%i ke.ajiban perpajakan ta%un pajak terak%ir >SPT Ta%unan? serta memiliki laporan bulanan PP% Pasal &1, PP% Pasal &8 >bila ada transaksi?, PP% Pasal &#(Pasal &; dan PP" >bagi Pengusa%a Kena Pajak? paling kurang 8 >tiga? bulan terak%ir dalam ta%un berjalan Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan 9iskal >SK9? yang dikeluarkan ole% Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 >satu? bulan sebelum tanggal mulai pemasukan Data Kuali!ikasi

&Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud dike*ualikan untuk Penyedia Asing (k,usus untuk 6nternational Competitive Biding)% / 

memperole% paling sedikit 1 >satu? pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun .aktu $ >empat? ta%un terak%ir, baik di lingkungan pemerinta% maupun s.asta termasuk pengalaman subkontrak/

*

memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai/



memiliki kemampuan menyediakan !asilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan/

;

menyampaikan da!tar perole%an pekerjaan yang sedang dikerjakan/


32

1' memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerinta%(s.asta untuk mengikuti pengadaan Pekerjaan Konstruksi paling kurang 1' >sepulu% perseratus? dari nilai total 0PS/ 11 dalam %al peserta akan melakukan kemitraan(KS3a 'peserta .ajib mempunyai perjanjian Kerja Sama 3perasi(kemitraan yang memuat persentase kemitraan(KS3 dan perusa%aan yang me.akili kemitraan(KS3 tersebut/ b evaluasi persyaratan pada angka 1 sampai dengan angka 1' dilakukan untuk setiap perusa%aan yang melakukan kemitraan(KS3/ 1& memiliki Kemampuan Dasar >KD? pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, dengan ketentuana KD H 8 "Pt "Pt H "ilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam 1' >sepulu%? ta%un terak%ir/ b dalam %al kemitraan(KS3 yang diper%itungkan adala% KD dari perusa%aan yang me.akili kemitraan(KS3/ + KD sekurangkurangnya sama dengan nilai total 0PS/ d pengalaman perusa%aan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak sebelumnya/ e nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai pekerjaan sekarang > present value? menggunakan per%itungan sebagai berikut-

"Ps "po

H"ilai pekerjaan sekarang H "ilai pekerjaan keseluru%an termasuk eskalasi >apabila ada? saat sera% terima pertama 6o H 6ndeks dari Biro Pusat Statistik >BPS? pada bulan sera% terima pertama 6s H 6ndeks dari BPS pada bulan penilaian prakuali!ikasi >apabila belum ada, dapat di%itung dengan regresi linier berdasarkan indeks bulanbulan sebelumnya? 6ndeks BPS yang dipakai adala% indeks yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan/ 18 mempunyai Sisa Kemampuan Paket >SKP?, dengan ketentuana SKP H KP F jumla% paket yang sedang dikerjakan KP H Kemampuan menangani paket pekerjaan untuk usa%a non ke+il KP H  atau KP H 1,& " " H )umla% paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun .aktu # >lima? ta%un terak%ir/ KPA Bidang Tata Ruang dan Pengembangan Perkotaan Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya Provinsi Sumatera Selatan

dokumen kontrak

Recommend Documents