DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
ERITEMA MULTIFORME
A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N
Eritema Eritema multiform multiformee merupakan merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kada kadangng-ka kadan dang g pada pada sela selaput put lendi lendirr denga dengan n gamba gambaran ran berm bermaca acamm-ma macam cam spektr spektrum um dan gambara gambaran n khas khas bentuk bentuk iris. iris. Pada kasus kasus berat berat disert disertai ai gejala gejala konstitusi dan lesi visceral.
1,2
Eritema multiforme (EM adalah suatu tipe reaksi hipersensitivitas kulit !ang lambat (delayed-typed (delayed-typed hypersensitivity hypersensitivity !ang dipicu oleh infeksi atau obat-obatan tertentu."eaksi ini mengandung dari letusan polimorfosa dari makula, papula, dan ciri khas target lesi #target #target lesion$ lesion$ (di bagian tengah terbentuk bula % nekrosis sentral membentuk lesi target cenderung didistribusikan di ekstremitas distal. &ntara &ntara pen!ebab pen!ebab infeksi infeksi !ang memungkinkan memungkinkan adalah termasuk herpes simplex virus virus (') ('), , adenovirus, mycobacterium, mycobacterium, yersinia, dan treponema pallidum. pallidum. *ebih *ebih dari dari + kasus kasus Eritem Eritemaa Multi Multifor forme me tidak tidak ditemu ditemukan kan pen!ebab pen!ebab !ang !ang mendasari. iopsi kulit tidak diperlukan bila gambaran klinis jelas.1,2,/ Eritema multiform ma!or (EMM dapat dibedakan dari 0 (sindroma steven 0ohnson dan E (nekrolisis epidermal tosik dengan ban!ak ditemukan pada laki-laki muda, frekuensi sering, jarang demam, lesi mukosa !ang ringan dan kurangn!a asosiasi dengan pen!akit vaskuler va skuler kolagen, infeksi '3) atau kanker. 4aktor insiden !ang tepat tidak diketahui, namun dianggarkan kurang dari 1 tapi mungkin lebih besar dari ,1 terjadi terutama pada orang de5asa muda, dengan jumlah perempuan lebih sedikit dan tanpa perbedaan ras.2,6 Pen!ebab !ang pasti belum diketahui. 4aktor-faktor pen!ebabn!a selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu seperti virus herpes simpleks dan mikoplasma pneumonial, rangsangan fisik, misaln!a sinar matahari, ha5a dingin, faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid dan
pen!akit keganasan. Pada anak-anak dan de5asa muda, erupsi biasan!a disertai dengan infeksi, sedangkan pada orang de5asa disebabkan oleh obat-obatan dan keganasan. 1,2 Eritema multiforme biasan!a terjadi pada orang de5asa 2 sampai 6 tahun, 'erpes simple7 virus (') adalah pen!ebab !ang paling sering, !aitu lebih dari + persen dari kasus. M!coplasma pneumoniae (infeksi jamur paling sering pada anak-anak. 8bat !ang paling sering dikaitkan dengan eritema multiforme adalah barbiturat, h!dantoins, nonsteroidal obat anti-inflamasi, penisilin, fenotia9in , dan sulfonamides. elain itu, ada laporan mengatakan er!thema multiforme terkait juga dengan pemberian vaksin seperti 'epatitis , difteri, tetanus.2,6,+ Patofisiologi, reaksi terjadi karena kerusakan jaringan akibat reaksi kompleks imun (reaksi alergi tipe 333. / Pada EM !ang terkait herpes, patogenesisn!a telah dipelajari dan konsisten dengan reaksi hipersensitivitas !ang tertunda (dela!ed t!pe h!persensitivit! reaction. Pen!akit ini bermula dengan transportasi fragment-fragment virus :& ke daerah kulit !ang ujung oleh sel darah mononuklear perifer. ;en ') !ang terdapat dalam fragment :& !ang tertempel
pada keratinosit,
men!ebabkan rekruksi <:6= ( helper sel. el <:6= ini berespon terhadap antigen virus dengan memproduksi interferon > men!ebabkan terjadin!a inflammasi. edangkan pada EM terkait penggunaan obat, tes lesi positif terhadap faktor 4-? (tumor nekrosis factor alfa tetapi tidak pada interferon gamma seperti pada EM terkait herpes. /,@ B. DIAGNOSIS
;ejala klinis berupa spektrum !ang bervariasi dari erupsi lokal kulit dan selaput lendir sampai bentuk berat berupa kelainan multisistem !ang dapat men!ebabkan kematian. :idapati 2 tipe dasarA
1. ipe makula-eritema A erupsi timbul mendadak, simetris dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian e7tensor ekstremitas dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. *esi terjadi tidak serentak tetapi berturut-turut dalam 2-/ minggu. ;ejala khas adalah bentuk iris (target lesion !ang terdiri atas / bagian, !aitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema !ang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran kosentris !ang pucat dan kemudian lingkaran !ang merah.1 2. ipe vesikobulosa A lesi mula-mula berupa makula, papul dan urtika !ang kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahn!a. entuk ini dapat juga mengenai selaput lendir.1 ila EM terjadi karena reaksi obat, erupsi biasan!a timbul B-16 hari setelah pemberian obat, dapat disertai demam. Erupsi timbul di semua tempat simetris dan dapat generalisata berupa makulopapula !ang eritematosa dan berbentuk anuler kadang disertai vesikel%bulla. *esi !ang lebih tua, di bagian tengah berbentuk bula atau nekrosis sentral membentuk lesi target. *esi biasan!a sembuh dalam 1 minggu meninggalkan hiperpigmentasi.2,6,+ ;ejala prodormal biasan!a tidak ditemukan atau ringan pada penderita dengan eritema multiforme minor, dengan infeksi traktus respiratorius atas !ang ringan dan non-spesifik. 8nset timbuln!a ruam atau bintil merah pada kulit secara tibatiba ini biasan!a terjadi dalam jangka 5aktu / hari, bermula dengan ekstremitas timbul secara simetris dan men!ebar secara sentripetal. iasan!a tidak disertai pruritus. ;ejala prodormal seperti malaise, demam, dan mialgia biasan!a han!a ditemukan pada kasus EM !ang disertai dengan keterlibatan mukosa. amun belum dapat ditegakkan bah5a gejala prodormal ini adalah karena pen!akit EM itu sendiri atau karena pen!akit infeksi !ang men!ebabkan terjadin!a EM.2,6,+ Pada kasus eritema multiforme ma!or, didapatkan + penderita mempun!ai gejala prodormal !ang sama seperti gejala prodormal !ang ditemukan pada influen9a, termasuk demam sedang, gelisah atau tidak n!aman, batuk, sakit tenggorokan, muntah, n!eri dada, dan diare (gejala sekunder akibat ulkus
gastrointestinal. ;ejala-gejala diatas adalah klasik dan biasan!a timbul 1-16 hari sebelum erupsi kulit terjadi. *esi bermula pada daerah akral dan men!ebar secara simetris dan meluas dari 5ajah dan tubuh hingga ke tungkai dan ekstremitas proksimal sama seperti distribusi pada EM minor. 2,6,+ Ceterlibatan mukosa !ang prominen mungkin dapat terjadi pada penderita EM ma!or. Erosi pada mukosa oral dapat men!ebabkan penderita sulit menelan, minum dan membuka mulut. Ceterlibatan konjuntiva dapat men!ebabkan terjadin!a lakrimasi, fotofobia, mata terasa seperti dibakar, dan gangguan visual. *esi pada daerah genital biasan!a n!eri hingga dapat men!ebabkan retensi urinD n!eri untuk miksi karena ulkus traktus genitourinarius. esak nafas atau sulit bernafas dapat disebabkan oleh lesi pada epithelial pada trakeobronki.ebagian dari penderita anak-anak pada kasus eritema multiforme mempun!ai ri5a!at herpes labialis atau genitalis.2,6,+ Pemeriksaan fisik A
Manifestasi klinik pada pen!akit eritema multiforme ini dapat berbeda pada tiap-tiap pasien. ang menjadi tanda khusus eritema multiforme adalah lesi target #target lesion’ !ang dapat disertai dengan kelainan membrana mukosa !ang bervariasi. 1,2,/,6,+,@
penderita. Pen!akit ini biasan!a kambuh sendiri (self-healing tetapi bisa berulang. Pen!akit ini biasa ditemukan pada orang de5asa dan remaja. 2,6,+,@
;ambar 1 A ampak ulser dan krusta hemoragik pada bibir bagian ba5ah pada episode pertama eritema multiforme minor.@
;ambar 2 A ampak desquamative gingivitis pada episode kedua eritema multiforme, 6 bulan selepas episode pertama.@
;ambar /
Aampak erupsi dan lesi eritomatous disertai daerah nekrosis pada kaki pada episode kedua eritema multiforme.@
;ambar 6 A*esi berbentuk bulat dengan nekrosis di tengahn!a ( target lesion pada tangan pasien eritema multiforme. @
Pemeriksaan hist!at"#is
erdasarkan hasil pemeriksaan histopatologik, eritema multiforme dapat diklasifiksikan kepada dua tipe !aitu tipe dermal dan tipe epidermal. Pada EM tipe dermal, ditemukan subepidermal udem !ang kentara kelihatan. 'al ini karena epidermal !ang normal terlepas dan men!ebabkan timbuln!a vesikel pada bagian tengah lesi. Pada lapisan dermis pula ditemukan sel-sel infiltrate mengandung sel mononuclear dan esinofil. :idapatkan ekstravasasi eritrosit tanpa vaskulitis. edangkan pada EM tipe epidermal bermula dengan dermatitis. el inflamatori berkumpul di epidermis basalis men!ebabkan udem interseluler, nekrosis sel fokal dan vesikulasi subepitel. Pada lesi ditemukan vesikel subepidermal !ang mengalami nekrosis dan degeneratif. Pada lapisan atas dermis, ditemukan sel infiltrate !ang mengandung sel limfosit dan histiosit malah sering didapatkan ekstravasasi eritrosit tanpa vaskulitis. 2,6,+
abel 1 A ;ambaran klinis pada EM minor, EM ma!or, 0 dan E.@
Kate#ri EM Erithema Multiforme Minor
Gam$aran k"inis
*esi target tipikal, lesi target atipikal !ang timbul, keterlibatan membrane mukosa minimal
(minimal
mucous
membrane
involvement dan han!a timbul pada satu
Erithema Multiforme Ma!or
daerah saja (biasan!a pada mulut *esi oralD eritem ringan hingga ke berat, erosi dan ulser iasan!a terkena pada mukosa oral F 1 bagian tubuh terkena *esi kutan dan G2 daerah mukosa (biasan!a mukosa oral F 1 bagian tubuh terkena *esi target tipikal atau atipikal !ang terdistribusi secara simetris, lesi target !ang
timbul atau kedua-duan!a *esi oral biasan!a sudah meluas dan memberat
indrom teven 0ohnson
Perbedaan
0
dengan
EM
ma!or
berdasarkan tipologi dan lokasi lesi disertai
gejala sistemik. H 1 dari bagian tubuh terkena iasan!a ban!ak ditemukan lesi target datar atipikal dan macula berbanding lesi
target klasik. biasa disertai gejala sistemik prodromal$
#flu-like
8verlapping 0 dan E
idak ada lesi target !ang tipikalD lesi target
datar atipikal ditemukan 1-/ bagian tubuh terkena iasa disertai gejala sistemik #flu-like
prodromal
ekrolisis epidermal toksik
ila ditemukan tompokan lesi dengan gambaran terlepasn!a lapisan epidermal H/ dari bagian tubuh dan disertai macula purpura !ang meluas atau lesi
target datar atipikal. 0ika tidak ditemukan tompokan lesi dengan gambaran terlepasn!a lapisan epidermal H1
dari
bagian
tubuh,
terlepasn!a
lapisan kulit epidermis !ang besar dan tidak di temukan macula atau lesi target. Dia#nsis Ban%in# &'(')
1. Irtikaria
Irtikaria dapat men!erupai eritema multiforme. amun apa !ang dapat membedakan EM adalah cirri khasn!a ditemukan target lesion. elain itu, perbedaan kentara !ang lainn!a adalah distribusi akral, lesi !ang bertahan lebih dari 26 jam, 5arna lesi ungu dan keterlibatan membrane mukosa membantu menegakkan EM. 2. indroma tevens-0ohnson Pen!akit sindroma tevens-0ohnson mempun!ai erosi mucosal !ang hampir sama tetapi berbeda pola pen!akit kutann!a. Pada 0 didapatkn distribusi !ang lebih prominen ke tungkai dan men!ebar ke distal, berbeda dengan EM !ang berdistribusi pada akral. /. 4i7ed drug eruption Erupsi akibat obat !ang tetap ( fixed drug eruption juga ban!ak men!erupai EM dari manifestasi klinis dan histopatologis. amun pada hasil pemeriksaan histopatologisn!a didapatkan sel infiltrat !ang lebih jauh ke dalam lapisan dan didapatkan sedikit neutrofil dan inkotinensia melanin. *. PENATALAKSANAAN :alam penatalaksanaan dan terapi EM tergantung kepada faktor pen!ebabn!a dan tipe masing-masing. Pada EM tipe akut biasan!a disebabkan oleh infeksi '). 0angka 5aktu dari terkena infeksi hingga onset pen!akit timbul adalah J hari. eberapa penelitian menunjukkan penggunaan obat anti-') tidak akan member kesan kepada EM tipe lainn!a seperti post hepatik. Pada kasus infeksi M.pneumoniae, penggunaan obat terapi antibiotika !ang benar harus diberikan kepada penderita !ang simptomatis. 3ni termasuk pemberian kortikosteroid topical dan antihistamin oral pada kasus pruritus atau rasa terbakar atau keduaduan!a. 2,6,+ Pada EM !ang melibatkan lapisan mukosa dapat dira5at dengan pemberian obat kortikosteriod potensi tinggi, pembersih antiseptik oral dan obat cairan anestesik oral. Penderita !ang mengalami EM tipe mukosa ini memerlukan
glukokortikoid seperti prednisone (6-@ mg%hari dengan dosisn!a di tapering setelah 2-6minggu. 3ni bertujuan untuk mengurangkan kadar berat dan durasi sakitn!a. 2,6,+ Pada EM tipe rekuren, penatalaksanaann!a adalah sedikit lama. Pada pasien dengan ')-associated recurrent EM dan idiopathic recurrent EM, obat paling utama (first-line treatment digunakan adalah antiviral profilaksis. erapi antiviral ini digunakan sebagai terapi oral secara berterusan, intermittent atau topikal. erapi oral !ang berterusan lebih dari @ bulan adalah !ang paling efektif. 2,6,+
&ntiviral !ang direkomendasikan adalah ac!clovir (6mg dua kali%hari, valac!clovir (+mg dua kali%hari, dan famciclovir (2+mg dua kali%hari. ujuan terapi adalah untuk mengurangkan kadar frekuensi terjadin!a EM. :osis obat dapat digandakan atau digantikan dengan obat antiviral !ang lain. agi penderita !ang resisten terhadap terapi, dapat diberikan a9athioprine, dapsone, m!cophenolate mofetil, immunoglobulin, h!dro7!chloroKuine, thalidomide, dan c!slosporine.2,6,+
D. PROGNOSIS
Cedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama kasus-kasus !ang disebabkan oleh herpes simpleks. iasan!a pen!akit ini berjalan ringan dan sembuh sesudah 2-/ minggu.1,2
DAFTAR PUSTAKA
1. 'am9ah, Mochtar.
Eritema multiforme. :juanda &, 'am9ah
M, &isah ,
editors. 3nA Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-enam.. 0akartaA 4akultas Cedokteran Iniversitas 3ndonesiaD 21. p. 1@2 2. "oujeau 0<. Erithema multiforme.traus,E. Lolff C et al editors. 3nA Fitpatrick’s !eramatology In "eneral #edicine. Jth edA Mc;ra5 'illD 2J. p. 16@-6B,/6/-6 /. *evis 0.., :ermatolog! 3mageA Er!thema Multiforme. 3nA $linical #edicine. P0 211 1+A6. p.BJ 6. 0ames L.:, erger :.;, Elston :.M% &rythema and urticaria% In'(ndre)’s !isease of skin ' clinical !ermatoloy *+th edition, aunders &lsevier %++., p*/*% +. 'abif, homas P. &rythema and 0rticaria. In' $linical !ermatology /th edition.21,p16-2. @. 8sterne ".*.), rito de.".;, Pacheco 3.&,&lves .&.P.., ousa 4.. Management of Er!thema Multiforme &ssociated 5ith "ecurrent 'erpes 3nfectionA &
