REFERAT Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B Kronis
Disusun Oleh :
Mohammad Rusydan Bin Abdul Fattah ( 11 – 2012 – 050 ) Dokter Pembimbing :
Dr. Bambang Adi Sp.PD
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Penatalaksanaan
KUDUS, 2013
Kata Pengantar
S
egala puji dan syukur penyusun panjatkan ke Tuhan Yang Maha Esa, yang dengan
pertolongan-Nya, referat yang berjudul ‘Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B Kronik’ dapat selesai disusun. Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan
pembelajaran, serta diajukan guna memenuhi persyaratan penilaian di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus.
Penghargaan Penghargaan dan rasa terima kasih disampaikan disampaikan kepada Dr. Bambang Adi, Sp.PD yang telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Penyusun juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan referat ini.
Penyusun Penyusun menyadari menyadari bahwa dalam referat ini masih jauh dari sempurna, sempurna, baik mengenai mengenai isi, susunan bahasa, maupun kadar ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan pengala pengalaman man dari dari penyusu penyusun n dalam dalam mengerj mengerjakan akan refera referatt ini. ini. Oleh Oleh karena karena itu penyus penyusun un mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.
2|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Kudus,
Penyusun
DAFTAR ISI 3|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
BAB I. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang………………………………………………………………….....5 1.2 Epidemiologi…………………………………………………………………........6 BAB II. Pembahasan
2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar …................................................. .............................10 2.2 Hepatitis B Kronis.…….....………………………………………………..............15 2.3 Patofisiologi....…………………………………………………………………. .....18 2.4 Manifestasi Klinik dan Komplikasi.............................................................. ........... 20 2.5 Diagnosis................................................................... ...............................................24 2.6 Penatalaksanaan...........................……………………………………………....... 25 2.7 Prognosis........…………………………………………………………..................33 BAB III. Penutup ………………………………………………………………………..........33 Daftar Pustaka ……………………………………………………………………..................34
BAB I PENDAHULUAN
4|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan 1.1 Latar Belakang
Hepatitis B adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatits B (HBV). Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang, gagal ginjal, sirosis hati, dan kematian. Penyakit hepatitis adalah peradangan hati yang akut kerana suatu infeksi atau keracunan. 2 Penyakit hepatitis B adalah sejenis penyakit infeksi berjangkit y ang disebabkan oleh virus hepatitis B (HBV). Infeksi yang terjadi mempunyai dua fasa yaitu:
•
Hepatitis B akut
Merujuk kepada pasien yang baru terinfeksi. Individu yang terinfeksi kebiasaannya menyadari gejala-gejala penyakit selepas 1 hingga 4 bulan terpapar kepada virus. Pada kebanyakkan individu yang terinfeksi hepatitis B akut, gejala akan berkurang selepas 1 minggu hingga sebulan. Walau bagaimanapun, terdapat sebilangan kecil pasien yang terinfeksi akan berkembang menjadi hepatitis B kronis.4, 8
•
Hepatitis B kronis
Infeksi hepatitis B yang berlangsung selama lebih daripada 6 bulan. Hepatitis B merupakan virus DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen (HbsAg). Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500 µg/mL darah, 109 partikel per milimeter persegi.
5|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Dari HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen didalamnya, dan di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi oleh genotip B dan C. Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung pada jenis genotip ini. 2, 4, 8. Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati. Dari pemeriksaan lain ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehingga apabila pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan menularkan melalui darah (tranfusi darah , ibu-bayi ya ng dikandung) lebih dari 90%.8
1.2 Epidemiologi
Virus hepatitis B ini merupakan salah satu virus yang hepatitis yang cukup berbahaya dan harus diawaspadai, karena virus hepatitis B ini lebih cepat penularannya dan sudah banyak orang yang teridentifikasi dan terjangkit hepatitis B ini. Virus hepatitis B ini dapat menyebabkan kerusakan pada fungsi organ hati bahkan sampai menimbulkan bahaya resiko pada kanker hati. Penyebaran dan penularan virus hepatitis B ini dapat melalui kontak langsung dengan darah, hubungan seksual, seorang yang sedang dalam masa kehamilan yang sudah teridentifikasi memiliki hepatitis B.3
Penyebab dan bentuk penularan bervariasi di setiap negara di dunia, sekitar 45% penduduk yang hidup di dunia memiliki resiko lebih tinggi, yang dikelompokkan dimana 8% dari total penduduk
6|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan di dunia memiliki hasil positif terhadap HBsAg (antigen utama pada permukaan HBV dari amplop virus). Selain itu 43 % lainnya dari total penduduk di dunia memiliki tingkat resiko yang lebih sedang yakni 2-7% dari total penduduk yang memiliki HBsAg positif. Kemudian ada 12 % dari total penduduk di dunia yang memiliki tingkat resiko lebih rendah yakni kurang dari 2 % dari total populasi HBsAg positif.3
Semua orang yang hidup di dunia memiliki resiko untuk tertular virus hepatitis B sekalipun mereka memiliki daya tahan tubuh yang cukup kuat dan baik, tergantung bagaimana perilaku dan kebiasaan serta pola hidup dan pola makan yang di bangun sebagai salah satu upaya pencegahan dari tertularnya virus hepatitis B.3
Mereka yang memiliki resiko tertular hepatitis B seperti: para pengguna obat-obatan terlarang, heteroseksual yang aktif secara seksual, homoseksual, bayi atau anak-anak yang tinggal di daerah yang memiliki resiko tertular hepatitis, bayi yang b aru lahir dari rahim ibu yang memiliki riwayat penyakit hepatitis, penderita hemofilia, para pekerja yang bekerja di bidang atau lembaga kesehatan seperti pendonor, mereka yang memiliki lebih dari 1 pasangan dsb.3
Selain itu mereka yang sering melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan pengaman seksual atau kondom, penggunaan jarum suntik bersamaan atau bergantian, sikat gigi yang digunakan bersama, pisau cukur yang sudah lama tidak diganti, kontak langsung dengan darah dsb. Penyebab-penyebab tersebutlah yang menjadi faktor utama dari menyebar luas dan berkembangnya virus hepatitis secara cepat yang kemudian berakibat pada kerusakan organ tubuh yang sangat vital yakni hati. Bila seseorang telah teridentifikasi terjangkit virus hepatitis B
7|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan maka diperlukan masa inkubasi virus 6 minggu sampai 6 bulan dan hanya 33-50 % yang menyerang anak-anak dan remaja atau dewasa muda. Namun hal yang paling membahayakan adalah ketika pembawa virus hepatitis B yang memiliki resiko tinggi yang berkembang menjadi sirosis hati (kerusakan fungsi hati kronis) dan kanker hati ( hepatocellular carcinoma).3, 8.
Di benua Amerika bagian utara, memiliki darerah yang beresiko relatif rendah dibanding wilayah pada bagian negara Amerika selatan dan benua Afrika yang memiliki resiko lebih tinggi, ada sekitar 140.000-320.000 orang per tahunnya yang terinfeksi virus hepatitis B dan hanya 70.000-160.000 orang yang terinfeksi simtomatik. Mereka yang terinfeksi virus hepatitis B ini mendapat rawatan inap hingga mencapai 8.400-19.000 orang per tahunnya dan hanya 140-320 orang atau sekitar 0,2 % yang meninggal akibat virus hepatitis B ini.2, 3.
Dari data tersebut di dapat sebuah kesimpulan sekitar 8.000-32.000 orang atau setara dengan 610 % yang menjadi pembawa virus hepatitis kronis ini dan diperkirakan ada 5.000-6.000 orang yang meninggal per tahunnya akibat dari komplikasi yang disebabkan oleh infeksi HBV kronis. Secara keseluruhan ada sekitar 1-1.250.000 orang yang terinfeksi khususnya di wilayah Amerika Serikat.4, 8.
Di Indonesia penderita hepatitis cenderung lebih rendah dibanding di Amerika Serikat, meski di Indonesia masih memiliki resiko yang cukup tinggi terjangkit virus hepatitis yang didukung oleh
8|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan keadaan iklim yang tidak menentu, masih banyaknya pergaulan bebas dan penyalah gunaan obatobatan terlarang, namun masih ada yang peduli dengan kebersihan diri dan lingkungan sehingga masih dapat memperkecil memungkinkan Indonesia terjangkit virus hepattiis B dengan tingkat resiko lebih rendah.3, 8.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar
9|Halaman
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
Hati merupakan organ terbesar dalam tubuh dan mempunyai berat sekitar 1.5 kg. Walaupun berat hati hanya 2-3% dari berat tubuh , namun hati terlibat dalam 25-30% pemakaian oksigen. Sekitar 300 milyar sel-sel hati terutama hepatosit yang jumlahnya kurang lebih 80%, merupakan tempat utama metabolisme intermedier. (Koolman, J & Rohm K.H, 2001).
Hati manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, dibawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200-1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan dibawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritonium kecuali di daerah posterior-posterior yang berdekatan dengan vena cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma.9, 11, 12.
10 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. 9
Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar).11, 12.
Ada beberapa fungsi hati yaitu:
1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat
Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme
11 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus Krebs).9
2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak
Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi juga berperan dalam katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen:
-
Senyawa 4 karbon – Keton Bodies
-
Senyawa 2 karbon – Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
-
Pembentukan cholesterol
-
Pembentukan dan pemecahan fosfolipid
Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.9
12 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein
Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang , β – globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.9, 12.
4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah
Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin ditambah dengan faktor XIII, sedangakan Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.9
13 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan 5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin
Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K.9
6. Fungsi hati sebagai detoksikasi
Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.9, 11.
7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunita s
Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.11, 12.
8. Fungsi hemodinamik
Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis,
14 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.12
2.2 Hepatitis B Kronis
Hepatitis Kronis Hepatitis kronis menggambarkan satu siri kelainan hati dengan etiologi dan tingkat keparahan yang berbeda di mana inflamasi dan nekrosis hati sudah terjadi minimal 6 bulan. Ben tuk hepatitis kronis yang sedang adalah non progresif atau lambat menjadi progresif sedangkan hepatits kronis yang berat biasanya dikaitkan dengan perubahan arsitektur di mana sekiranya menjadi advanced akan menyebabkan terjadinya sirosis hati.1, 3, 5. Klasifikasi dari hepatitis kronis Hepatitis kronis dapat diklasifikasikan menurut dua cara yaitu berdasarkan etiologi dan berdasarkan struktur histopatologis. Secara etiologi, hepatitis B kronis secara etiologinya disebabkan oleh virus hepatitis B. Terdapat beberapa sistem skor yang mengambil kira struktur histologist hati telah digunakan. Antaranya ialah histologic activity index (HAI) dan skor METAVIR.1
Berikut adalah klasifikasi hepatitis kronis menurut etiologi dan struktur histopatologis: Berdasarkan penyebab atau etiologi
Hepatitis viral kronis
15 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Hepatitis B, Hepatitis B + D, Hepatitis C serta beberapa v irus lain.
Hepatitis autoimun Terdiri daripada tipe 1, tipe 2 dan tipe 3.
Hepatitis kronis kerana obat ( Drug-Induced Hepatitis) Contohnya pada penggunaan obat hepatotoksik seperti rifampisin.
Berdasarkan struktur histopatologis hati
Hepatitis kronik persisten Di daerah portal, terdapat infiltrasi sel-sel radang. Adanya sedikit fibrosis periportal atau tidak ada. Arsitektur lobular hati normal. Limiting plate pada hepatosit masih utuh serta tiada piecemeal necrosis. Secara umum, pasien biasanya asimtomatik atau mungkin mengalami gejala konstitusi yang ringan seperti lemah, anoreksia atau mual. Pada pemeriksaan fisik hati, didapatkan hati membesar, lembek, dan kenyal. Limpa tidak teraba serta adanya ikterik ringan. Pada pemeriksaan laboratorium, terjadi peningkatan ringan aktivitas aminotransferase. Sangat jarang terjadi hepatitis aktif kronis atau sirosis hati terutama pada pasien hepatitis kronis persisten, idiopatik atau autoimun.1
Hepatitis kronis lobular Terdapatnya focus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Hepatitis kronis lobular dari struktur morfologisnya mirip dengan hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan. Limiting plate masih utuh, adanya sedikit fibrosis periportal atau tidak ada dan arsitektur
16 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan lobulus normal. Hepatitis kronis jenis ini jarang berkembang menjadi sirosis hati. Hepatitis kronis lobular dapat juga dianggap v arian dari hepatitis kronik persisten dengan komponen lobuler dan gambaran klinis serta laboratorium hamper serupa.1
Hepatitis aktif kronik Ditandai dengan nekrosis hati yang terus menerus, adanya peradangan portal atau periportal dan lobuler serta terjadinya fibrosis. Tingkat keparahan bisa dari ringan sampai berat. Hepatitis kronis jenis ini dapat menimbulkan sirosis hati, gagal hati dan kematian.1, Dari aspek histopatologis, dibedakan menjadi:
Bentuk ringan
Bentuk berat
Erosi ringan dari limiting plate dengan
Septa fibrous meluas ke kolumna sel hati. Adanya
beberapa piecemeal necrosis. Tidak ada
pembentukkan rosette, bridging nekrosis sel
bridging necrosis atau penumpukkan
hepar, saluran porta, vena sentralis dan antra
rosette.
porta. Jika terjadi pada multilobulus dan mengenai seluruh hati, terjadi perburukkan yang cepat bahkan sampai gagal hati akut.
Secara klinis, walaupun ada pasien yang asimptomatik, sebagian besarnya dengan konstitusi ringan sampai berat, terutamanya lelah. Lelah terjadi lebih sering p ada hipertensi portal. Kadar aminotransferase cenderung lebih tinggi dan terjadi ikterik atau hiperbilirubinemia pada pasien. Pada pemeriksaan biopsi sel hati, 20 – 50% sudah terjadi sirosis, dalam pada masa yang sama terjadi hepatitis kronis aktif.1, 3, 5.
17 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
2.3 Patofisiologi Hepatitis B
Hepatitis B merupakan salah satu penyakit menular yang tergolong berbahaya didunia. Penyakit ini disebabkan oleh Virus Hepatitis B (HBV) yang menyerang hati dan menyebabkan peradangan hati akut atau menahun. Seperti hal Hepatitis C, kedua penyakit ini dapat menjadi kronis dan akhirnya menjadi kanker hati. Proses penularan Hepatitis B yaitu melalui pertukaran cairan tubuh atau kontak dengan darah dari orang yang terinfeksi Hepatitis B.3, 8, 14.
Adapun beberapa hal yang menjadi pola penularan antara lain penularan dari ibu ke bayi saat melahirkan, hubungan seksual, transfusi darah, jarum suntik, maupun penggunaan alat kebersihan diri (sikat gigi, handuk) secara bersama-sama. Hepatitis B dapat menyerang siapa saja, akan tetapi umumnya bagi mereka yang berusia produktif akan lebih beresiko terkena penyakit ini.3
Virus hepatitis B adalah virus DNA (HBV) yang melakukan replikasi melalui intermediate RNA di dalam nukleus dan sitoplasma hepatosit. Kecederaan pada sel hepatosit dimediasi oleh sistem imun tubuh dan bukan karena efek sitopatik langsung dari infeksi virus. Cedera ini diakibatkan oleh limfosit CD8 yaitu sel sitotoksik yang membunuh sel hati yang terinfeksi. Cedara pada hati juga diakibatkan oleh pelepasan sitokin pada reaksi inflamasi.8, 14.
18 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
Reaksi imun yang hebat akan memperparah gejala dan menyebabkan lebih banyak nekrosis hepatoseluler. Pasien dengan respon imun yang menurun atau kurang efektif akan menunjukkan lebih banyak gejala pada saat infeksi akut. Mekanisme pada carrier hepatits B dipercayai kerana toleransi imunologis terhadap virus hepatitis. Virus tidak dihapuskan tetapi dalam pada masa yang sama kecedaraan pada sel hati bersifat minimal. Infeksi virus hepatitis B kronis berisiko tinggi sehingga 10 atau 100 kali lipat untuk menjadi karsinoma heaptoseluler.8, 14.
2.4 Manifestasi Klinik dan Komplikasi
19 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Manifestasi klinis
Spektrum gejala hepatitis B kronis adalah sangat luas, bermula daripada infeksi asimptomatik kepada end-stage, gagal hati yang fatal. Keletihan adalah gejala umum dan ikterus persisten atau intermiten adalah gejala umum pada kasus berat atau advanced .6, 8. Menurut Australasian Society for HIV Medicine, gejala hepatitis kronik dapat dibagikan menurut staging bermula dari: Early and/or slowly progressive liver disease
Gejala adalah asimtomatis. Pemeriksaan fisik biasanya tidak didapatkan apa-apa kecuali hepatomegali.8 Progressive liver disease
Didapatkan hepatomegali dan ikterik ringan. Pada kasus yang sudah sirosis, terjadi stigmata perifer seperti palmar erythema, spider nervi dan leukonychia.8 Advanced liver disease
Terjadi retensi cairan, mudah dan sering kali keletihan, dan pemanjangan masa perdarahan (bleeding time). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda stigmata perifer penyakit hati kronis yaitu ginekomastia, asites, splenomegali, distensi vena di abdomen, d an ikterik pada tubuh.8
Meskipun secara umum penderita hepatitis B tidak menunjukkan gejala-gejala yang berarti, namun beberapa gejala dibawah ini sering mengarah kepada hepatitis B kronis yaitu hilangnya
20 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan selera makan, rasa tidak enak di bagian perut terutama bagian kanan bahkan sampai kepada mual dan muntah. Gejala seperti demam ringan yang kadang-kadang disertai nyeri pada sendi dan bengkak pada perut bagian kanan atas. Setelah gejala tersebut dirasakan sekitar satu minggu, maka biasanya akan timbul tanda-tanda utama hepatitis B kronik seperti sklera ikterik, kulit menjadi kekuningan dan air seni yang berwarna gelap seperti teh.3 Gejala ekstrahepatik yang didapatkan pada pasien dengan hepatitis B kronis adalah seperti berikut: Hematologi
•
Cryoglobulinemia
•
Trombositopenia
•
Granulositopenia
Ginjal
•
Glomerulonefritis
Dermatologi
•
Lichen planus
•
Porfiria cutanea tarda
•
Kelainan tiroid
•
Mononeuritis, neuropati perifer.
Endokrin Neurologi Komplikasi
1. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masif.8
21 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan 2. Koma hepatikum Keracunan ammonia yang sejumlah faktor yang melibatkan gagal hati.8 3. Ulkus peptikum 4.
Karsinoma hepatoseluler (HCC) Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.
5. Infeksi Misalnya pada peritonitis, pneumonia, bronkopneumonia, TB paru, glomerulonefritis kronis, pielonefritis, sistitis, peritonitis dan endokarditis.8
6. Sirosis hati.
22 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Sirosis hati adalah akhir dari proses fibrosis hati, yang merupakan konsekuensi dari penyakit kronis hati yang ditandai dengan adanya penggantian jaringan normal dengan jaringan fibrous sehingga sel-sel hati akan kehilangan fungsinya.14
Gambar. Gejala dari komplikasi dari sirosis hati. 7. Kematian.
23 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan 2.5 Diagnosis
Menurut algoritma dari Gastroenterological Society of Australia (GESA) dan Digestive Health Foundation (DHF), diagnosis hepatitis B kronis dapat ditegakkan dengan cara berikut:4, 6, 7.
HBsAg positif lebih daripada 6 bulan. Tidak ada gejala klinis atau hasil laboratorium yang mendukung hepatitis B akut.
Evaluasi awal Anamnesis dan pemeriksaan fisik Hasil laboratorium Tes fungsi hati, pemeriksaan darah lengkap, INR. HBeAg atau anti-HBe, HBV DNA (jumlah kuantitatif virus) Tes genotype HBV. Antibody HCV, antibodi dan antigen hepatitis D, antibodi HIV. Antibody total kepada hepatitis A. Jika tiada imunitas, vaksinasi. Alpha-foetoprotein (AFP) serta USG abdomen untuk skrining HCC. Pertimbangkan tindakan gastroskopi untuk mencari varises esophagus jika secara klinis, laboratorium atau pemeriksaan radiologis menggambarkan terjadinya sirosis hati. Biopsi hati sangat dianjurkan terutama pada terapi awal.
2.6 Penatalaksanaan
24 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan hepatitis B kronis, obyektifnya adalah untuk supresi kadar replikasi virus HBV. Obyektif lain antaranya ialah:4, 6, 7.
•
Supresi HBV DNA (< 2,000 IU/mL; lebih baik tidak terdeteksi PCR, < 50 IU/mL)
•
ALT (SGOT, SGPT) dalam kadar normal.
•
Perbaikkan histologis hati.
•
HBsAg Clearance
HBsAg tak terdeteksi atau serokonersi ke anti-HBs.
•
HBeAge Clearence
HBeAg tak terdeteksi atau serokonersi ke anti-HBe (gambarankan penurunan replikasi virus dan perbaikkan histologis hati).
Sehingga kini terdapat 5 jenis obat yang digunakan untuk mengobati hepatitis B kronis, yaitu: 1. Interferon
25 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Obat pertama yang diakui untuk pengobatan obat hepatitis B kronis. Obat ini biasanya digunakan pada pasien imunokompeten dewasa, dengan status hepatitis B kronis (HBeAg reaktif, biasanya jumlah HBV-DNA tinggi yaitu >105 – 106 virion/mL) serta terbukti menderita hepatitis B kronis melalui biopsi hati.1 Pengobatan menggunakan IFN-α selama 16 minggu. IFN-α dapat diberikan melalui dua cara yaitu: -
Diberikan secara subkutan, dosis diberikan 5 juta unit per hari.
-
Diberikan sebanyak 3 kali selama satu minggu dengan dosis 10 juta unit.
Hasil yang diharapkan dari pengobatan ini adalah hilangnya HbeAg dan hilangnya hybridization-detectable HBV DNA (reduksi sehingga HBV DNA kurang dari 105 – 106 virion/mL). Hasil ini didapatkan pada 30% serta terdapat perbaikkan pada struktur histologist hati. Pasien yang menggunakan obat ini, 20% terjadi serokonversi daripada HBeAg kepada anti-HBeAg dan pada percobaan awal, kira-kira 8% pasien hilang HBsAg.1
Komplikasi yang biasanya didapatkan pada pasien dengan pengobatan menggunakan interferon adalah ‘flu-like’ symptoms, supresi sumsum tulang, emosi yang labil seperti depresi, reaksi autoimun; tiroiditis autoimun, alopesia, gatal dan diare. Semua efek samping adalah bersifat reversibel dengan mengurangkan dosis obat atau menghentikan terapi kecuali pada kasus tiroiditis autoimun.1
26 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan 2. Lamivudin (Dideoxynucleoside lamivudine) Obat ini merupakan sejenis analog nucleoside. Diberikan per oral. Mekanisme kerja obat ini adalah dengan menginhibisi aktifitas reverse transcriptase virus HIV dan HBV. Lamivudin adalah agen yang poten untuk pasien dengan hepatitis B kronis.1 Dalam satu percobaan klinik, 40% pasien dengan status hepatitis B kronis HBeAgreactive, diberikan terapi lamivudin 100mg per hari, selama 48 – 52 minggu. Hasil yang didapatkan adalah terjadi supresi HBV-DNA sehingga separuh atau 5,5 log10 copies/mL sehingga kepada kadar yang tidak dideteksi oleh tes PCR.1
Pada pasien yang diberikan Lamivudin, yang biasanya didapatkan: -
Hilangnya HBeAg pada 32 – 33% pasien.
-
Serokonversi HBeAg (HBeAg-reactive kepada anti-HBeAg-reactive) pada 16 – 21% pasien.
-
Kadar ALT (SGPT) yang normal pada 40 – 75% pasien.
27 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan -
Perbaikkan histologist struktur hati pada 50 – 60% pasien.
-
Menghentikkan proses fibrosis di hati pada 20 – 30%.
-
Pencegahan hepatitis kronis berkembang ke sirosis hati.
Pasien yang resisten (kadar HBV-DNA yang tinggi) dengan terapi IFN-α biasanya member respon yang baik dengan terapi menggunakan lamivudin. Selain itu, dengan terapi lamivudin, pasien dengan kadar ALT 5 kali lebih daripada normal, terjadi serokonversi 50 – 60% setelah diterapi selama satu tahun. Secara umum, status serokonversi diberikan pasien dengan supresi HBV-DNA kurang daripada 104 genome/mL.1, 4.
Pada pasien yang tidak memberikan respon pada terapi lamivudin, tindakan standar adalah meneruskan terapi sehinggalah terjadinya respon HBeAg yaitu terjadinya penurunan. Walau bagaimanapun, hal ini mungkin memerlukan terapi jangka panjang yang lama untuk memastikan terjadinya supresi replikasi dan dalam pada masa yang sama meminimalkan kerosakkan pada hati.1, 4. Lamivudin tersedia dalam bentuk tablet dan cairan dan dipakai secara oral. Lamivudin (Epivir) biasanya diminum setiap 12 jam yaitu 2 k ali dalam satu hari.
28 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan
3. Adefovir dipivoxil Sebelumnya dikenala dengan sebagai bis-POM PMEA. Contoh obat adalah seperti Hepsera dan Preveon. Sejenis obat oral yang merupakan analog nucleotide reverse transcriptase inhibitor (ntRTI) dan digunakan untuk perawatan hepatitis B kronis.1
4. Pegylated interferon (PEG IFN) Obat ini sudah pernah digunakan untuk pengobatan hepatitis C dan terbukti efektif. Setelah itu, PEG IFN dicoba pada pengobatan hepatitis B kronis. Percobaan dengan pemberian PEG IFN satu kali per minggu lebih efektif berbanding pemberian yang sering (standar IFN).4, 6. Berdasarkan beberapa eksperimen yang dilakukan, beberapa pihak menyimpulkan bahawa monoterapi PEG IFN harus menjadi lini pilihan pertama pengobatan pada pasien hepatitis B HBeAg-reaktif yang kronis. 5. Entecavir Entecavir (Baraclude) adalag analog cyclopentyl guanosine yang digunakan secara oral. Obat ini digunakan untuk terapi virus hepatitis B kronis dengan replikasi virus yang aktif atau enzim aminotransferase yang meningkat secara persisten atau secara histologi aktif. Entacavir efektif pada pasien yang resisten dengan obat lamividin.1
29 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Contoh Entecavir adalah Baraclude, tersedia dalam bentuk tablet (sama ada 0,5 mg atau 1 mg) atau dalam bentuk cairan oranye. Dosis standar entecavir adalah 0,5 mg per hari selama satu tahun. Dianjurkan untuk diambil dengan perut yang kosong yaitu dua jam sebelum atau selepas makan.1 Kemungkinan efek samping pada penggunaan obat ini adalah keletihan, sukar tidur, gatal-gatal, muntah dan diare. Rekomendasi terapi
Terapi didasarkan dengan memperhatikan empat indikator serologis yaitu status HBeAg, manifestasi klinis, HBV DNA, dan ALT. Rekomendasi terapi adalah seperti di bawah.1 Pertamanya, ditentukan status HBeAg pasien. Status HBeAg dipastikan sama ada HBeAgreactive atau HBeAg-negative.1 Pada pasien dengan status HBeAg-reactive: Klinis
HBV DNA
ALT
Rekomendasi terapi
Normal (≤2x
Tiada terapi. Monitor.
(copies/mL) Penyakit hati
<105
ringan sampai
batas normal)
inaktif secara klinis Hepatitis
≥105
kronis Hepatitis kronis
Normal (≤2x
Tiada terapi.
batas normal) ≥105
Meningkat
Obat oral (oral agent ) seperti lamivudin,
(>2x batas
adefovir, entecavir bisa digunakan
30 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan normal)
sebagai lini pertama. Pemberian obat oral per hari sekurang-kurangnya selama 1 tahun dan diteruskan pada jangka waktu yang tidak ditetapkan atau sekurang-kurangnya serokonversi HBeAg selama 6 bulan.
Sirosis
Positif atau tidak
Normal atau
Diterapi dengan menggunakan oral
terkompensasi
terdeteksi.
meningkat.
agent atau monitor adalah opsi pada pasien dengan HBV DNA <104 atau <105 copies/mL.
Sirosis
Positif atau tidak
Normal atau
Diterapi dengan oral agent . Rujuk
dikompensasi
terdeteksi.
meningkat
pasien untuk transplantasi hati.
Normal (≤2x
Carrier inaktif. Terapi tidak diperlukan.
Pasien dengan status HBeAg-negative: Penyakit hati
<104 atau <105
ringan sampai
batas normal)
inaktif secara klinis Hepatitis
≥104 atau ≥105
Normal
kronis
Pertimbangkan biopsi hati. Diterapi jika hasilnya abnormal.
Hepatitis
≥104 atau ≥105
kronis
(>2x batas normal)
Meningkat
Objektif terapi adalah untuk menekan kadar HBV DNA dan memastikan kadar ALT dalam batas normal.
Sirosis
Positif atau tidak
Meningkat
terkompensasi
terdeteksi.
atau normal
Diterapi menggunakan oral agent .
31 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Sirosis
Positif atau tidak
Meningkat
dikompensasi
terdeteksi.
atau normal
Diterapi menggunakan oral agent .
2. 8 Prognosis
Prognosis hepatitis B kronik dipengaruhi oleh berbagai faktor, yang paling utama adalah gambaran histology hati, respon imun tubuh penderita, dan lamanya terinfeksi hepatitis B, serta respon tubuh terhadap pengobatan.1
BAB III PENUTUP
Hepatitis B kronik dapat berlanjut menjadi sirosis hepatis yang merupakan komplikasi paling banyak, dan merupakan perjalanan klinis akhir akibat nekrotik sel – sel hepatosit. Hepatitis B kronik merupakan masalah kesehatan yang besar, terutama dengan banyaknya penderita hepatitis B kronik tidak bergejala. Makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin besar.
32 | H a l a m a n
Hepatitis B Kronik Diagnosis dan Penatalaksanaan Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati. Pasien hepatitis B kronis yang belum mendapatkan terapi HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal) dan pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala. Saat ini ada 4 jenis obat yang direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu : interferon alfa-, timosin alfa , lamivudin, adefovir dipivoxil. . Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya. DAFTAR PUSTAKA
1. Chronic hepatitis, 1955-1962, 17th Edition Harrison’s: Principles Of Internal Medicine. Volume II. Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Long o. Jameson. Loscalzo. 2. Hepatitis B, diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001324/. 3.
Penatalaksanaan Hepatitis B Kronik, Kiah Hilman, Syarif H.Djajadiredja, Edhiwan Prasetya, Meilianau Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha.
4. Evaluation of liver function, 1923-1926, 17th Edition Harrison’s: Principles Of Internal Medicine. Volume II. Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Longo. Jameson. Loscalzo. 5. Acute Hepatitis, Oxford Handbook Of Clinical Medicine, 406-407. Murray Longmore. Ian B Wilkinson. Edward H Davidson. Alexander Foulkes. Ahmad R Mafi. 6. Diagnosis and Evaluation, Australian and New Zealand Chronic Hepatitis B (CHB) Recommendations, Summary & Algorithm 2nd Edition 2010. Digestive Health Foundation.
33 | H a l a m a n
