DIAGNOSA DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN KALA IV
(Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas I) Dosen : Titi Guswarini,APP.,SPd
Disusun oleh : 1. Rida Nintami
(2220112007/40) (2220112007/40)
2. Rizki Meita Putri
(2220112008/41) (2220112008/41)
3. Rossa sulistyawti
(2220112009/42) (2220112009/42)
4. Sartika Yuli Eko Wati
(2220112010/43) (2220112010/43)
5. Siska Kurnia Dewi
(2220112011/44) (2220112011/44)
6. Sulis Nur Rohmah
(2220112012/45) (2220112012/45)
7. Tri Erfin Ardiyanto
(2220112013/46) (2220112013/46)
8. Vikna Dwiariyani
(2220112014/47) (2220112014/47)
9. Wahyu Indarti
(2220112015/48) (2220112015/48)
10. YuniAti
(2220112016/49)
11. Yustina indrawati
(2220112017/50) (2220112017/50)
12. Lisnando Wirananda
(2120101778/51) (2120101778/51)
II C
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2012/2013
PERSALIANAN KALA IV
A. Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan derhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek – efek hipertensi saat kehamilan) 2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 3. Perubahan proses keluarga berhubugan dengan transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga 4. PK Perdarahan
B. Perencanaan 1. Kekurangan volume cairan derhubungan dengan kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan) NOC : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan Kriteria hasil : a. TTV dalam batas normal b. Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan c. Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh NIC : Intervensi keperawatan : a. Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah b. Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
c. Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya. d. Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok. e. Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan f.
Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus
g. Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal h. Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : a. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah b. Pasang infus IV larutan isotonic Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat c. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah d. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi e. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok s yok f. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan
2. Nyeri akut derhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas NOC : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan Kriteria hasil : a. Pasien melaporkan nyeri berkurang b. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks c. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) NIC : Intervensi keperawatan: a. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri b. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri c. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan d. Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema e. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih f. Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium g. Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu h. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus i.
Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya timbulnya nyeri
3. Perubahan
proses
keluarga
derhubungan
dengan
transisi
/
peningkatan
perkembangan anggota keluarga keluarga NOC : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru dengan Kriteria hasil : a.
Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b.
Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
NIC : Intervensi :
a. Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi b. Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru baru ke dalam keluarga yang ada. c. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. d. Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan e. Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dal am perawatan bayi, sesuai kondisi Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi f. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan g. Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
Referensi :
http://maternitas-askep.blogspot.com/2010/06/asuhan-keperawatan-persalinan-kala-iv.html di unduh 10 april 2013 Melylestari . 2011. “ Asuhan Keperawatan Pada Ibu Dengan Persalinan Normal ”. Normal ”. (online) http://melylestari.wordpress.com/2011/04/12/asuhan-keperawatan-pada-ibu-dengan persalinan-normal/ di unduh 10 april 2013 M Wilkinson, Judith. 2007. Buku Saku Dignosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC Dan Criteria Hasil NOC, Ed 7 . Jakarta : EGC NANDA international. Diagnosa Keperawatan : Definisi Dan Klasifikasi 2009-2011 . Jakarta: EGC.
