BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2007 : 100). Semua persalinan berisiko saat sebagian besar kehamilan dan kelahiran bukan menjadi peristiwa besar, sekitar 15 % ibu hamil berpotensi mengalami komplikasi yang mengancam jiwa yang memerlukan perawatan terampil dan beberapa ibu hamil memerlukan intervensi obstetrik utama agar dapat diselamatkan. Di Indonesia, Sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum/hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi. Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. Sebenarnya perdarahan post partum dapat diturunkan dengan penanganan yang optimal dari tenaga kesehatan. Tetapi dalam menurunkan angka kejadian perdarahan postpartum akibat
perdarahan
tidak
hanya
mengurangi
risiko
kematian
ibu,
tetapi
juga
menghindarkannya dari risiko kesakitan yang berhubungan dengan perdarahan postpartum seperti reaksi tranfusi, tindakan operatif, dan infeksi. Jadi yang menjadi titik utama adalah ketrampilan dari petugas dalam menangani persalinan. Pemantauan melekat pada ibu pasca persalinan serta mempersiapkan diri akan adanya kejadian postpartum merupakan tindakan yang sangat penting. Karena alasan tersebut maka manajemen aktif kala tiga merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan perdarahan pasca persalinan, oleh karena itu membatasi makalah yang kami susun dengan pengertian persalinan kala III, fisiologi persalinan kala tiga, dan manajemen aktif kala tiga. Sehingga tenaga kesehatan dapat menerapkan dalam praktik persalinan.
1
1.2 RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas dapat dirumuskan masalahmasalah berikut ini : 1. Apa pengertian Persalinan? 2. Apa pengertian Persalinan Kala Tiga? 3. Bagaimana Fisiologi Persalinan Kala Tiga? 4. Apa Manajemen Aktif Kala Tiga? 5. Bagaimana Asuhan Keperawatan Persalinan Kala Tiga?
1.3 TUJUAN PENULISAN 1.3.1
Tujuan Umum
Untuk mengetahui fisiologi persalinan kala tiga, penatalaksanaan manajemen aktif kala tiga serta asuhan keperawatan persalinan kala tiga. 1.3.2
Tujuan Khusus 1. Memahami persalinan khususnya kala tiga persalinan 2. Agar penyusun lebih mengetahui tentang manajemen aktif kala tiga. 3. Semoga makalah ini bisa dijadikan bahan referensi yang terkait mengenai persalinan kala tiga. 4. Mahasiswa dapat menerapkan manajemen aktif kala tiga dalam praktik profesi. 5. Sebagai bahan belajar dan pengetahuan tentang penatalaksanaan persalinan kala tiga.
1.4 MANFAAT 1.4.1 Bagi Institusi 1. Digunakan sebagai buku bacaan di perpustakaan agar bisa bermanfaat bagi
para
pembaca. 2. Sebagai bahan bandingan persepsi tentang persalinan kala tiga. 1.4.2
Bagi Profesi
1. Perawat lebih mengetahui pencegahan perdarahan postpartum dengan manajemen aktif kala tiga . 2. Perawat lebih memahami tentang penatalaksanaan dan asuhan keperawatan persalinan kala III. 1.4.3 Bagi Penyusun 2
1. Sebagai ilmu pengetahuan tentang persalinan kala III. 2. Lebih tahu ,tentang penatalaksanaan dan manajemen aktif kala tiga.
3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian persalinan 2.1.1 Persalinan Persalinan adalah suatu proses fisiologis yang memungkinkan serangkaian perubahan yang besar pada ibu untuk dapat melahirkan janinnya melaui jalan lahir. (Moore, 2001) Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2002) Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, berlangsung dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut (Manuaba, 1998) a. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar. c. Persalinan anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. 2.1.2 Etiologi Persalinan Penyebabkan persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah teori – teori yang komplek. Antara lain dikemukakan faktor – faktor humoral, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf , dan nutrisi. a. Teori Penurunan Hormon Progesteron
1 – 2 minggu sebelum partus,
mulai terjadi penurunan kadar hormon
progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot – otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.
4
b. Teori plasenta menjadi tua Plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. b. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskhemia otot – otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. c.
Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak gangglion servikale (fleksus Frankenhauser).
Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. d.
Induksi partus (induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : 1) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus Frakenhauser. 2) Amniotomi : pemecahan ketuban. 3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.
2.2 Pengertian Persalinan Kala Tiga 2.2.1 Persalinan Kala Tiga Persalinan kala tiga tersebut juga sebagai kala uri atau kala pengeluaran plasenta dan juga merupakan kelanjutan dari persalinan kala satu (kala pembukaan) dan persalinan kala dua (kala pengeluaran). Dengan demikian, berbagai aspek akan dihadapi pada kala tiga, sangat berkaitan pada tahap-tahap sebelumnya. Persalinan kala tiga adalah dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. 2.2.2 Etiologi Pelepasan Plasenta Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spotan atau dengan stimulus) setelah kala II selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta.
5
Atau dalam persalinan kala tiga normal di bagi 4 fase,yaitu: 1. Fase laten Di tandai oleh menebalnya dinding uetrus yang bebas tempat plasenta, namun dinding tempat plasenta melekat masih tipis. 2. Fase kontraksi Ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat melekat plasenta (dari 1 cm menjadi > 2 cm). 3. Fase pelepasan Plasenta Fase plasenta menyempurnakan pemisahan dari dinding uterus dan lepas. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara palsenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta. 4. Fase Pengeluaran Dimana palsenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah darah kecil berkumpul di dalam rongga rahim. Menunjukan pelepasan plasenta merupakan akibat bukan sebab. 2.2.3 Patogenesis 1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau servik; kelemahan atau tidak efektifnya kontraksi uterus. 2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa. 3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadi pelepasan plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu. 2.2.4 Manifestasi Klinis Tanda-tanda klinis dari pelepasan plasenta yaitu : 1. Semburan darah 2. Pemanjangan tali pusat 3. Perubahan bentuk uterus : dari diksoid menjadi bentuk bundar (globular) 4. Perubahan dalam posisi uterus : uterus naik di dalam abdomen. Gejala klinis umum yang terjadi ialah kehilangan darah dalam jumlah banyak 500 cc, nadi lemah, pucat, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi shock hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstermitas dingin, mual.
6
2.2.5 Pathway
Etiologi partus
h. progesteron
Plasenta mjd tua
Patologis Induksi partus
Iritasi mekanik
keregangan
Fase laten
Kontraksi (His)
Fase aktif Etiologi pelepasan plasenta
Fase laten
Fase kontraksi
Menebalnya dinding uterus sebagian
Menebalnya dinding uterus seluruhnya
Lahirnya Bayi
Fase pengeluaran
Fase pelepasan plasenta
patogenesis Kelainan plsenta
Terkumpulnya sejumlah darah di rongga rahim
Kekuatan Pasif plasenta Aktif otot uterus
Plasenta manual Kelainan uterus uterotonik
Plasenta keluar
Kesalahan manajemen kala 3
Mempengaruhi
Psikologis
Sistem reproduksi Kecemasan
Bertambah anggota klg
Krisis situasi, Peran & tanggung jwb
Proses perubahan klg
Vagina&perineum
Kurang informasi, proses partus
Kurangnya pengetahuan
Sistem sirkulasi
Metabolisme
Laserasi jln lahir
Tekanan darah me
Hilangnya darah
Trauma Jar.
Nutrisi
Cidera risiko tinggi, maternal
Input oral kurang
Curah jantung me
Car. Output me Kurangnya vol. cairan
Ggg. Kebutuhan Nutrisi
Nadi & RR me
Nyeri
7
2.3 Fisiologi Persalinan Kala Tiga Persalinan kala tiga, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau kedalam vagina. 2.3.1 Mekanisme Pelepasan Plasenta Plasenta adalah massa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta berwarna antara kebiruan dan kemerahan serta tersusun dari lobus lobus. Pada plasenta bagian maternal inilah terjadi pertukaran darah janin dan maternal. Pertukaran ini berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal dan darah janin. Permukaan fetal plasenta halus, berwarna putih dan mengkilap serta di permukaannya dapat dilihat cabang vena dan arteri umbilikalis. Dua selaput ketuban yang melapisi permukaan fetal adalah korion dan amnion, yang memanjang sampai ujung bagian luar kantong yang berisi janin dan cairan amnion. Tali pusat membentang dari umbilikus janin sampai ke permukaan fetal plasenta. Umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm. Tali pusat ini mengandung tiga pembuluh darah: dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta dan satu vena yang mengandung oksigen menuju janin. Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil, sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus karena plasenta tidak elastis seperti uterus dan tidak dapat berkontraksi atau beretraksi. Pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah tekanan pada plasenta dan selanjutnya membantu pemisahan. Kontraksi uterus yang selanjutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus dan mendorongnya keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan bekuan darah retroplasenta.
8
...........tidak ada perdarahan
Perdarahan terkontrol
Uterus kontraksi dg baik Bekuan darah retroplasenta
Gambar 2.1 Plasenta tidak terpisah Gambar 2.3 Plasenta di segmen bagian bawah
Terbentuk bekuan darah retro plasenta
........perdarahan Perdarahan terkontrol
Gambar 2.2 Plasenta terpisah sebagian
Gambar 2.4 Akhir persalinan kala tiga
9
Gambar 2.5 Pelepasan plasenta Pelepasan plasenta mencakup beberapa tanda, yaitu: a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontrasi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat atau fundus berada di atas pusat(sering kali mengarah ke sisi kanan). b. Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Alfeld) c. Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retro placenta pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas. Ada 2 metode untuk mengeluarkan plasenta : 1. Metode Schultze Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan merosot ke vagina melalui lubang dalam kantung amnion, permukaan fetal plasenta muncul pada vulva dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang seperti payung terbalik saat terkelupas dari dinding uterus. Permukaan maternal plasenta tidak terlihat dan bekuan darah berada dalam kantung yang terbalik, kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan plasenta juga menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut mungkin terjadi karena ada serat otot oblik di bagian atas segmen uterus. 2. Metode Matthews Duncan 10
Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk ke vulva dengan pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju, bagian plasenta tidak berada dalam kantung. Pada metode ini kemungkinan terjadinya bagian selaput ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap metode Schultze. Metode ini adalah metode yang berkaitan dengan plasenta letak rendah didalam uterus. Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan darah yang hilang sangat banyak (karena hanya ada sedikit serat oblik di bagian bawah segmen) Metode Schultze
Metode Ducan
Gambar 2.6 Metode Schultze dan Ducan 2.3.2
Prasat untuk Mengetahui apakah Plasenta Lepas dari Tempat Implantasi 1. Prasat Kustner Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simpisis bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum terlepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk berarti plasenta sudah terlepas dari dinding uterus. Prasat ini harus dilakukan dengan hati-hati. 2. Prasat Strassmann Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran tali pusat yang diregangkan ini berarti plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
3. Prasat klein 11
Ibu disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali dalam vagina, berarti plasenta belum terlepas dari dinding uterus. 2.4
Manajemen Aktif Kala Tiga Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sebagian besar kasus kesakitan dan kematian ibu di indonesia disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga. 2.4.1 Keuntungan manajemen aktif kala tiga a. Kala tiga persalinan yg lebih singkat b. Mengurangi jumlah kehilangan darah c. Mengurangi kejadian retensio plasenta 2.4.2 Manajemen aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama a. Pemberian suntikan oksitosin 1)
Segera berikan bayi yang telah terbungkus kain kepada ibu untuk diberi
ASI 2)
Letakkan kain bersih diatas perut ibu
3)
Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain
4)
Memberitahukan pada ibu ia akan disuntik
5)
Selambat-lambatnya dalam waktu dua menit setelah bayi lahir, segera
suntikan oksitosin 10 unit IM pd 1/3 bawah paha kanan bagian luar b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali 1)
Berdiri disamping ibu
2)
Pindahkan klem kedua yang telah dijepit sewaktu kala dua persalinan
pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva 3)
Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (alas dengan kain) tepat
dibawah tulang pubis, gunakan tangan lain untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan peregangan pada tali pusat, tangan pada dinding abdomen menekan korpus uteri ke bawah dan atas (dorso-kranial) korpus.
12
4)
Tegangkan kembali tali pusat ke arah bawah bersamaan dengan itu,
lakukan penekanan korpus uteri ke arah bawah dan kranial hingga plasenta terlepas dari tempat implantasinya 5)
Jika plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya peregangan tali
pusat dan tiadk ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusatSetelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran ⇒ plasenta akan terdorong ke introitus vagina. Tetap tegang kearah bawah mengikuti arah jalan lahir
Gambar 2.7 Melahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat 6)
Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, teruskan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Selaput ketuban mudah robek: pegang plasenta dengan kedua tangan rata dengan lembut putar plasenta hingga selaput terpilin 7)
Lakukan penarikan secara lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan
selaput ketuban
Gambar 2.8 Melahirkan plasenta dan menempatkannya ke dalam wadah 8)
Jika terjadi selaput robekan pada selaput ketuban saat melahirkan
plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama 13
c. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (masase) Segera setelah kelahiran plasenta 1) Letakkan telapak tangan pada fundus uteri 2) Jelaskan tindakan ini kepadd ibu dan mungkin merasa tidak nyaman 3) Dengan lembut gerakkan tangan secara memutar pd fundus uteri ⇒ uterus berkontraksi (gambar 2.8) jika tidak berkontraksi dlm wkt 15 detik, lakukan penatalaksanaan atonia uteri 4) Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh 5) Periksa uterus setelah satu hingga dua menit memastikan uterus berkontraksi dengan baik, jika blm ulangi rangsangan taktil fundus uteri 6) periksa kontraksi uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kedua pascapersalinan.
Gambar 2.8 Rangsangan taktil (masase) fundus uteri 2.4.3 Plasenta Manual Manual plasenta adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual yaitu dengan melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan langsung kedalam kavum uteri. Pada umumnya ditunggu sampai 30 menit dalam lahirnya plasenta secara spontan atau dgn tekanan ringan pada fundus uteri yang berkontraksi. Bila setelah 30 mnenit plasenta belum lepas sehingga belum dapat dilahirkan atau jika dalam waktu menunggu terjadi perdarahan yang banyak, pasenta sebaiknya dikeluarkan dengan segera. Manual plasenta merupakan tindakan operasi kebidanan untuk melahirkan retensio plasenta. Teknik operasi plasenta manual tidaklah sukar, tetapi harus diperkirakan bagaimana persiapkan agar tindakan tersebut dapat menyelamatkan jiwa penderita. 2.4.3.1 Prosedur Plasenta Manual
14
a. Persiapan 1) Pasang set dan cairan infus 2) Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan tindakan 3) Lakukan anastesi verbal atau analgesia per rektal 4) Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan infeksi. b. Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan Sebelum melakukan tindakan sebaiknya mencuci tangan terlebih dahulu dengan sabun dan air yang mengalir untuk mencegah infeksi. Mengeringkan tangan dengan handuk bersih lalu pasang sarung tangan DTT/steril. 1.
Tindakan Penetrasi ke dalam Kavum Uteri a)
Intruksikan asisten untuk memberikan sedatif dan analgetik
melalui karet infuse. b)
Lakukan kateterisasi kandung kemih. •
Pastikan kateter masuk kedalam kandung kemih dengan benar.
•
Cabut kateter setelah kandung kemih dikosongkan.
c)
Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegakan tali pusat sejajar
lantai. d)
Secara obstetric maukkan satu tangan (punggung tangan ke
bawah) kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagian bawah. e)
Setelah tangan mencapai pembukaan serviks, minta asisten untuk
memegang kocher kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri. f)Sambil menahan fundus uteri, masukan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta. g)
Buka tangan obstetric menjadi seperti memberi salam (ibu jari
merapat ke pangkal jari telunjuk). 2.
Melepas Plasenta dari Dinding Uterus h)
Tentukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta yang paling
bawah •
Bila berada di belakang, tali pusat tetap di sebelah atas. Bila
dibagian depan, pindahkan tangan ke bagian depan tal pusat dengan punggung tangan menghadap ke atas. •
Bila plasenta di bagian belakang, lepaskan plasenta dari tempat
implantasinya dengan jalan menyelipkan ujung jari di antara plasenta dan
15
dinding uterus, dengan punggung tangan mengahadap ke dinding dalam uterus. •
Bila plasenta di bagian depan, lakukan hal yang sama (dinding
tangan pada dinding kavun uteri) tetapi tali pusat berada di bawah telapak tangan kanan. i) Kemudian gerakan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser ke cranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Catatan : Sambil melakukan tindakan, perhatikan keadaan ibu (pasien), lakukan penanganan yang sesuai bila terjadi penyulit. 3. Mengeluarkan Plasenta j) Sementara satu tangan masih berada di kavum uteri, lakukan eksplorasi ulangan untuk memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus. k)
Pindahkan tangan luar ke supra simfisis untuk menahan uterus
pada saat plasenta dikeluarkan. l) Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam menarik plasenta ke luar (hindari percikan darah). m)
Letakan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan.
n)
Lakukan sedikit pendorongan uterus (dengan tangan luar) ke
dorsokranial setelah plasenta lahir. 4.
Dekontaminasi Pasca Tindakan Alat-alat yang digunakan untuk menolong di dekontaminasi, termasuk
sarung tangan yang telah di guanakan penolong ke dalam larutan antiseptic. 5.
Cuci Tangan Pascatindakan Mencuci kedua tangan setelah tindakan untuk mencegah infeksi. 6.
Perawatan Pascatindakan o)
Periksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan
instruksi apabila masih diperlukan. p)
Catat kondisi pasien dan buat laporan tindakan d dalam kolom
yang tersedia. q)
Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting untuk
dipantau. r)Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah seesai tetapi pasien masih memerlukan perawatan. 16
s)Jelaskan pada petugas tentang perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan dan apa yang perlu dilaporkan.(Di Rumah Sakit).
Gambar 2.9 Melepaskan plasenta dari tempat implantasinya
2.5 Asuhan Keperawatan Persalinan Kala Tiga 2.5.1
Pengkajian Dasar Klien 1. Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan 2. Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ketingkat noramal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah jantung. 3. Makanan/ cairan Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml. 4. Nyeri / ketidak nyamanan Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil. 5. Keamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 6. Seksualitas 17
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometerium, biasanya dalam 1 sampai lima menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoit menjadi bentuk globulat dan meninggikan abdomen. 2.5.2 Prioritas keperawatan 1. Meningkatkan kontraktilitas 2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi 3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir 4. Mendukung interaksi orangtua-bayi 2.5.3 Diagnosa keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d kurang atau pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, atonia uterus dan laserasi jalan lahir. 2. Cedera risiko tinggi terhadap,maternal b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta dan profil darah abnormal. 3. Proses keluarga,perubahan b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga) dan krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab). 4. Kurang pengetahuan b/d proses persalinan, kurangnya informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi. 5. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 2.5.4 Intervensi Diagnosa 1: 1. Intruksi klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan. R/ perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir dan keletihan dapat mempengaruhi individu. 2. Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin R/ efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi 3. Palpasi uterus perhatikan “ballooning” R/ menunjukan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. 4. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau shock R/ hemmorage dihubungakan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml 5. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan memberikan ASI R/ penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior 6. Massase uterus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta 18
R/ miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsangan taktil lembut 7. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta R/ pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Diagnosa 2: 1. Palpasi fundus dan massase secara perlahan setelah pengeluaran plasenta. R/ menghindari rangsangan trauma berlebihan pada fundus 2. Kaji irama pernapasan dan pengembangan. R/ pada pelepasan plasenta, bahaya ada perubahan emboli cairan amnion dapat masuk kesirkulasi maternal sehingga dapat menyebabkan emboli paru 3. Bersikan vulva dan perineum dengan air dan larutan anti septik steril. R/ menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum 4. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. R/ membantu menghindari regangan otot 5. Bantu dalam perpindahan dari meja melahirkan ketempat tidur atau banker dengan tepat. R/ klien mungki tidak dapat menggerakkan tungkai bawah karena efek lanjut dari anastesi. 6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan ssp. R/ peningkatan TIK selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat. 7. Dapatkan sample darah tali pusat, untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. R/ bila bayi adalah rh + dan klien rh - , klien akan menerima imunisasi dengan imunoglobulin rh ( rh – lg) pada periode pasca partum. Diagnosa 3: 1. Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. R/ membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup diantara anggota keluarga. 2. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk mengedong bayi dengan segera setelah kelahiran bayi stabil. R/ kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. 19
3. Tunda penetesan salep propilagsis mata sampai klien dan bayi telah interaksi. R/ memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi. Diagnosa 4: 1. Diskusikan atau tinjau ulang proses norma dari persalinan tahap tiga. R/ memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan atau memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerjasama dengan aturan. 2. Jelaskan alasan untuk respon perilaku tertentu seperti menggigit dan tremor kaki. R/ pemahaman membantu klien menerima perubahan tersebut tampak ansietas atau perhatian yang tidak perlu. 3. Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan. R/ memberikan kesempatan perawatan dan penanganan; meningkatkan kerjasama. Diagnosa 5: 1. Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan, bila tepat. R/ pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidak nyamanan, meningkatkan relaksasi. 2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan. R/ mengkontriksikan pembuluh darah, menurunkan edema, dan memberikan kenyamanan dan anestesia lokal. 3. Ganti pakaian dan linen basah. R/ meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan. 4. Berikan selimut penghangat R/ tremor atau menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis./robek
20
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, berlangsung dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri). Persalinan kala tiga adalah dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Fisiologi persalinan kala tiga, otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba2 setelah lahirnya bayi, Penyusutan ⇒ berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Manajemen aktif kala tiga adalah tindakan untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah.
3.2 Saran 1. Dengan mempelajari manajemen aktif pada persalinan kala tiga dengan benar maka kita akan dapat mengurangi resiko perdarahan pospartum yang bisa berakibat fatal pada ibu bersalin. 2. Bagi para pembaca, dimana makalah yang kami susun banyak kekurangan dan kurang lengkap, kami mohon kritik yang bisa membangun sehingga kedepan bisa lebih baik.
21
DAFTAR PUSTAKA
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC Doenges, Marilynn E.2001.Rencana perawatan maternal/Bayi:pedoman perencanaan & dokumentasi perawatan klien;alih bahasa, monica ester,Ed.2.Jakarta:EGC Febri.2010.Konsep Dasar Persalianan Diambil pada 10 Mei 2011 dari http://bidanshop.blogspot.com/2010/05/konsep-dasar-persalinan.html Ifat.2010.Manajemen aktif kala tiga Diambil pada 10 Mei 2011 dari http://www.akubidan.com/ JNPK-KR.2007.Asuhan Persalinan Normal.Ed.3 (revisi).jakarta:jaringan nasional pelatihan klinik-kesehatan reproduksi, perkumpulan obstetri ginikologi indonesia (JNPKKR/POGI). Manuaba, Ida bagus Gde.1998.Ilmu kebidanan, Penyakit Kandungan, & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.Jakarta : EGC Moore, Hacker.2001. Esensial Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Hipokrates Motherhood, Safe.2001. modul hemoragi postpartum-Materi pendidikan kebidanan;alih bahasa, palupi widyastuti. Jakarta : EGC Prawirohardjo, Sarwono.2002.Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP Saifuddin, Abdul Bari. 2007. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
22
