Data Formulir Inspeksi

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT Tanggal : …………………………………... Tim Inspeksi : 1. …………………………………… 2. …………………………………… 3. …………………………………… 4. …………………………………… No.

KETERANGAN TANGGA: Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik utuh/baik Tangga dan hand rel dalam kondisi baik Pintu darurat ditutup

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN KORIDOR DAN LANTAI: Bebas dari gangguan/penghalang Lantai utuh/tidak rusak Dalam kondisi baik Tidak licin

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

10. 11. 12. 13. 14.

KETERANGAN PENCAHAYAAN: Pencahayaan mencukupi Warna lampu alami Pencahayaan tidak silau Lampu dan stop kontak bersih Lampu emergency berfungsi baik

No.

KETERANGAN

YA

TIDAK

N/A

YA

TIDAK

N/A

1. 2. 3. 4. 5. No. 6. 7. 8. 9. No.

15. 16. 17. No. 18. 19. 20. 21. 22.

JENDELA: Jendela tertutup Jendela dalam kondisi baik Daun jendela bersih tidak berdebu KETERANGAN PENYIMPANAN: Tempat penyimpanan barang mencukupi Barang-barang tersimpan rapi Akses memadai Tersedia tangga untuk mengambil barang di tempat yang tinggi Rak-rak penyimpanan tidak berdebu dan kotor 1

No. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. No. 32.

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40 41. 42. No. 43. 44. 45. 46. 47. 48. No. 49. 50. 51. 52. 53.

KETERANGAN RUANG KANTOR: Kursi kantor Ergonomis Terdapat ruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondisi baik Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan Ruang kerja mencukupi bagi semua staff Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup Pencahayaan mencukupi Terdapat ventilasi udara Suhu ruangan mencukupi

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: a. Sampah domestik b. Sampah benda tajam c. Sampah medis Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya Kemasan menggunakan warna standar Terdapat label pada kemasan sampah/limbah Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan tdk penuh Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan rapi Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup Semua kemasan limbah diberi label yang jelas

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN TABUNG OKSIGEN: Tersedia troli pengangkut tabung Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen Tabung kosong dipisahkan dan diberi label Tanda peringatan gas bertekanan tersedia Terdapat indicator isi tabung Terdapat penutup kepala tabung

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN BAHAN BERBAHAYA Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan MSDS/LDKB mudah didapat Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki

YA

TIDAK

N/A

2

ventilasi yang memadai No. 54. 55. 56. 57. No. 58. 59. 60. 61. No. 62. 63. 64. 65.

KETERANGAN BAHAYA LISTRIK Stop kontak dalam keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan baik Terdapat tray untuk kabel Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN TOILET UMUM/STAFF Ruang toilet bersih dan tidak berbau Tersedia sabun pencuci tangan Tersedia tissue Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

YA

TIDAK

N/A

KETERANGAN JALUR EVAKUASI Terdapat tanda jalur evakuasi Terdapat denah jalur evakuasi divsetiap area Jalur evakuasi bebas hambatan Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi

YA

TIDAK

N/A

3

FORMULIR REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT NO.

TEMUAN

TINDAKAN PERBAIKAN

4

PIC

DEAD LINE