Formulir Inspeksi - Checklist Panel Listrik

Judul Dokumen:

Revisi : 00 Fomulir k3

Dokumen No.: K3/FORM-09

Page: 1 o 1

INSPECTION CHECKLIST FOR ELECTRICAL PANELS DAFTAR PEMERIKSAAN PANEL ELEKTRIK 

Date of Inspection Tanggal Pemeriksaan

: Inspection Stic!e

No

Location  Lokasi

Equipment No  Nomor   Peralatan

Powe Souce

Stiker   Pemeriksaan

Sumber  Tenaga

   "   o   o    0

      k       i     a      B

   "   e    t   c   e    2   e R

   k   a    l   o    t    i    D

In"icatos #$% A% etc&  Indikator  (V, A, dsb)

      k       i     a      B

   "   o   o    0

   "   e    t   c   e    2   e    R

   A    N

  a    d    A    k    k   a   a    l    d   o    i    t    i    T    D

ELC'    "   o   o    0

      k       i     a      B

   "   e    t   c   e    2   e R

   k   a    l   o    t    i    D

Co(e wit) *anin+ Si+n

P,u+ - Soc!et Con"ition

   "   e    t   c   e    2   e R

   "   e    t   c   e    2   e R

 Ditutup dengan Tanda Peringatan    "   o   o 0

      k       i     a

   "

 Kondisi Steker & Soket 

   k   a    l   o    t    i    D

   "   o   o 0

      k       i     a      B

   k   a    l   o    t    i    D

Ca.,e Insu,ation

 Isolasi Kabel     "   o   o 0

      k       i     a      B

   "   e    t   c   e    2   e R

   k   a    l   o    t    i    D

Eat) / 0oun" S1stem Sistim round ! "umi    "   o   o 0

      k       i     a      B

   "   e    t   c   e    2   e R

   k   a    l   o    t    i    D

3 4 5 6 7 8 9  ; 3< P,ease in"icate = Fo 0oo"% Re2ecte"% an" NA (Sila#kan beri tanda $ untuk "aik, Ditolak dan Tidak "erlaku) Good ("aik)  Rejected (Ditolak)  NA: Not Applicable (Tidak "erlaku)

*Note / %atatan:

Inspecte" .1 / Diperiksa / Diperiksa ole#

Ac!now,e"+e" .1 Safet1 Office / Diketa#ui / Diketa#ui ole# Petugas K

Name # Nama&  Nama&

:

Name # Nama&  Nama&

:

Position # 'abatan&  'abatan&

:

Si+n #Tanda Tangan& Tangan&

:

Si+n #Tanda #Tanda Tangan& Tangan&

:

Ca.,es Con"ition

 Kondisi Kabel     "   o   o 0

      k       i     a      B

   "   e    t   c   e    2   e R

   k   a    l   o    t    i    D