Formulir Permintaan Data

FORMULIR PERMINTAAN DATA SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT ( SIMRS ) RSUD TUGU KOJA

Hari / Tanggal permintaan

:

 Nama peminta data

:

Jenis data yang diminta

:

Tujuan permintaan data

:

Format data yang diminta

:

Keterangan

:

Jam :

( Gambarkan secara manual dalam bentuk table / kolom )

Pemohon

[ ……………………….]

FORMULIR JAWABAN PERMINTAAN DATA SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT ( SIMRS ) RSUD TUGU KOJA

Hari / Tanggal pemberian

:

 Nama peminta data

:

Jenis data yang diminta

:

Tujuan permintaan data

:

Format data yang diminta

:

Keterangan dan lampiran

:

Jam :

Direktur Rumah Sakit,

Kepala Unit SIMRS

dr. Nailah, M.Si

[ ……………………….]

NIP: 197710212006042025