Contoh Format Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH

Ruangan :..................................................... NO Reg :........................................... :..................................................... .......... PENGKAJIAN DIAMBIL : TANGGAL :..................................JAM :..................................JAM ................................... ................................... I. IDENTITAS 1. Nama : Ny.SF 2. Umur : 40 tahun 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Suku /bangsa : Jawa 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Konveksi 7. Pendidikan : SMP Alamat : Murnajati Lawang Alasan dirawat : Nyeri pinggang Keluhan Utama : Nyeri pinggang Riwayat Keluhan Utama : Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut dan kencing kencing kemerahan,mual,muntah Upaya yang Telah dilakukan : Keluarga langsung membawa klien ke IRD 8. Terapi operasi yang yang telah dilakukan dilakukan : 9. II. RIWAYAT PERAWATAN.( NURSING HISTORY ). 1. Riwayat penyakit sebelumnya Klien mengatakan sering disuria 2. Riwayat penyakit sekarang Setengah jam yang lalu klien mengeluh nyeri pinggang menjalar ke perut disertai mual muntah dan kencing kemerahan 3. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dideritanya sekarang ini ` 4 Keadaan kesehatan lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih 1. 2. Riwayat kesehatan lainnya

: ............................................ .................................................................. ............................. .......

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : ............................................ .................................................................. ............................................ .................................. ............ 2. Tanda tanda vital.. Suhu :..................ºc, :..................ºc, Nadi :......................x/mnt, :......................x/mnt, Tensi :............................mmHg :............................mmHg Axilla Teratur Lengan kiri Rectal Tidak teratur Lengan kanan Oral Kuat Berbaring

Pusdiklat Aparatur Kesehatan - Kemenkes RI-2011 Hal : 1

Duduk RR :.............................x/mnt :.............................x/mnt Normal Cyanosis

HR ;.......................x/mnt ;.......................x/mnt Teratur Tidak teratur.

Cheynestoke Kusmaul Lainnya ( sebutkan ! ) :.................................................................... :.......................................................................................... ........................ .. 3. Body System PERNAPASAN ( B1 : BREATHING ). Hidung Trachea

:............................................................................................... :...............................................................................................

Nyeri Cyanosis Sputum Tracheostomy

Dyspnea Batuk Darah Retraksi dada Respirator

Orthopnea Napas Dangkal

Suara Tambahan : Whezing Lokasi...................................................................................... Ronchi Lokasi....................................................................................... Rales Lokasi....................................................................................... Crackles Lokasi....................................................................................... Bentuk Dada : Simetris :.................................................................................. Tidak Simetris :............................................ :.................................................................. ...................................... ................ Lainnya ( sebutkan )............................................ ).................................................................. ............................................ ........................ .. CARDIOVASCULAR ( B2 : BLEEDING ) Nyeri Dada Pusing Kepala Kram kaki Palpitasi Sakit kepala Clubbing finger. Suara Jantung : Normal Ada kelainan ( sebutkan s ebutkan )............................................................ )................................................................... ....... Edema : Palpebrae Anasarca Lainnya ( sebutkan )

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Ascites Tidak ada

............................................ .................................................................. ............................................. .......................

PERSYARAFAN ( B3 : BRAIN ) Compos mentis Apatis Sopor Somnolens Koma Gelisah


GCS ( Glascow Coma Scale ): Respon Eyes..................Respon Eyes..................Respon Verbal................Motorik..... Verbal................Motorik........................... ............................. ....... Total nilai :............................................ :.................................................................. ........................................ .................. Kepala dan Wajah :............................................ :................................................................... ........................................ ................. Mata Sklera : Putih Merah Perdarahan Icterus Conjungtiva :

Pucat Merah Muda Isocor Anisocor Miosis Medriasis Leher :.............................................................................................. Refleks (spesifik) :............................................... :..................................................................... ............................................ .......................... .... Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ............................................ ............................ ......

PERKEMIHAN – ELIMINASI ELIMINASI URIN ( B4 : BLADDER ) Produksi Urine :..............................ml:................ :..............................ml:................................x/hari ................x/hari Warna :.............................Bau :.............................Bau :....................................... :....................................... Tidak ada masalah Menetes Incontinensia Oliguri Nyeri Retensi urine Poliuria Panas Hematuria Disuria Sering Nocturia Dipasang catheter Cystostomy Lainnya sebutkan :.......................................... :................................................................ ............................................ .............................. ........ PENCERNAAN – ELIMINASI ELIMINASI ALVI ( B5 : BOWEL ) Mulut dan Tenggorokan :.......................................... :................................................................ .................................... .............. Abdomen :.............................................................................. Rectum :.............................................................................. BAB :.....................x/hari Konsistensi:............................................. Konsistensi:....................... ............................. ....... Tidak ada masalah Diare Constipasi Faeces berdarah Tidak terasa Kesulitan Melena Colostomy Wasir Obat Pencahar Ya Tidak Lavement Ya Tidak Lainnya sebutkan :............................................... :..................................................................... .............................................. .......................... TULANG- OTOT- INTEGUMEN ( B6 : BONE ). Kemampuan pergerakan sendi : Parese : Ya Tidak Paralisis : Ya Tidak Hemiparese : Ya Tidak Lainnya sebutkan :.............................................. :.................................................................... ............................................ .......................... .... Ekstremitas : Atas :

Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi .............................................. ..................................................................... ......................................... ..................


Bawah :

Tidak ada kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi ................................................ ...................................................................... ....................................... ................. Tulang Belakang :............................................. :.................................................................... ................................. ..........

Kulit Warna Kulit Ikterik Cyanotik Pucat Kemerahan Pigmentasi Turgor :

Acral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin basah Elastis

Jelek

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN 4.1 Persepsi terhadap ter hadap kesehatan penyakit :............................................................ :.................................................................. ...... 4.2 Nutrisi -metabolisme TB .................cm BB sebelum sakit......................................... sakit......................................... BB saat sakit............................................... sakit............................................... Diet Khusus : Tidak ada Ya Cair Rendah garam Lunak Saring Diabet.................kalori Rendah lemak TKTP Rendah purin Lainnya sebutkan :............................................ :.................................................................. ................................ ..........

Pantangan sebutkan......................................... sebutkan............................................................... ............................................ .................................... .............. Kebiasaan makan Frekwensi :..........................................x/hari :..........................................x/hari Memakai sendok Ya Tidak Kadang kadang Jajan diluar Ya Tidak Kadang kadang Jenis makanan di rumah :.......................................... :................................................................ ............................................ ........................... ..... Nafsu makan :.............................................. :.................................................................... ............................................ ................................. ........... Minum :..................................................................................................... Jumlah :........................................... :................................................................. ...........................cc/24 .....cc/24 jam. Jenis :..................................................................................................... Kebiasaan :..................................................................................................... Keluhan masalah ; Mual Muntah Rasa haus Sakit mulut Kesukaran menelan Masalah cerna Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ............................................ .................................. ............ 4.3. Pola tidur dan Istirahat :.............................................. :.................................................................... ............................................ ...................... 4.4. Kognitif-perseptual :.......................................................................................... 4.5. Persepsi – konsep konsep diri :


Body Image :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Identitas diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Ideal diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Harga diri :............................................. :................................................................... ............................................ .......................... .... Peran :............................................................................................. Ekspresi Afek dan Emosi : Senang Sedih Marah Takut Mudah tersinggung Gelisah Lainnya sebutkan :................................................ :...................................................................... ............................................ ............................. ....... 4.6. Peran - berhubungan Berkomunikasi : Bahasa Sehari hari :................................................ :...................................................................... ............................................ .......................... .... Berbicara : Normal Gagap Parau Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Afasia Hubungan dengan keluarga :............................................... :..................................................................... ...................................... ................ Hubungan dengan petugas /tenaga kesehatan :.................................................. :......................................................... ....... 4.7. Aktifitas dan kebersihan diri :............................................. :................................................................... ....................................... ................. 4.8. Koping- toleransi stress ( mekanisme pembelaan ego ) :........................................... :........................................... 4.9. Nilai pola keyakinan Menjalankan Ibadah :............................................. :................................................................... ........................................ .................. Persepsi tentang kematian :............................................. :................................................................... ........................................ .................. Lainnya sebutkan :............................................. :................................................................... ........................................ ..................

V. KEBIASAAN WAKTU LUANG.

VI. DATA PENUNJANG.

Tanda Tangan Nurse

(.....................................................) Nama Terang


PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIK

Nama/umur Tanggal/jam MRS No. Reg Alamat Jenis Kelamin

: : : : :

__________________ __________________ __________________ __________________ __________________

Riwayat Sakit dan Kesehatan Keluhan utama Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita Penyakit yang pernah diderita keluarga Riwayat alergi Riwayat penggunaan Obat-obatan :

: : : : :

Diagnosa medis / IO : ____________ Tanggal/Jam pengkajian : ____________

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ O Ya O Tidak Jenis Alergen :

I. Observasi dan Pemeriksaan fisik Keadaan Umu m : O Baik O Sedang O Lemah Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu:

RR:

II. Sistem Pernapasan , irama : O Teratur O Tidak teratur Pola nafas : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Jenis O Ortopnea O Takipnea O Hiperpnea O Hiperventilasi O Pernafasan disritmi : O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Suar a nafas Sesak nafas :O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak Dahak : O Ya O Tidak Jam/hari: Istirahat/tidur :

MASALAH 1. 2. 3.

III. Sistem Kardiovaskuler I rama jantung : O Reguler O Irreguler O S1/S2 tunggal 4. Nyer i dada (i sti r aha) : O Ya O Tidak Bunyi jantung : O Normal OMurmur O Gallop Lain-lain : : O  2 dt O  2 dt CRT : O Hangat O Panas O Dingin kering Akral O dingin basah O Cianosis O Hipotensi O Perubahan fungsi sensori / motorik O Perubahan jaringan trofik : luka yang tidak sembuh, kuku tebal, kuku keras / tebal

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas Gangguan pola nafas Gangguan pertukaran gas

Gangguan perfusi jaringan

IV. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan Verbal: Motorik : Total : GCS Eye : : O patella O triceps O biceps Lain-lain: Refl eks fi siol ogis Refl eks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig ): Pengli hatan (mata


Pupil : O Isokor O Anisokor Lain-lain: Sclera/Konjungtiva : O Anemis O Ikterus Lain-lain: Visus : O Tajam O Berkurang O Kabur Pendengaran / Teli nga : Gangguan pendengaran : O Ya O Tidak Jelaskan: Penciu man (hidung ): Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan: Gangguan penciuman : O Ya O Tidak Jelaskan: Pilek : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri Epistaksi : O Ya O Tidak O Kanan O Kiri : O Tajam O Berkurang O Jatuh Per asa ( l idah ) V. Sistem Perkemihan : O Bersih O Kotor Kebersihan cc/hr Warna: Bau: Urin: Jumlah : Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain): Kandun g kencin g : O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O oliguria O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain : VI. Sistem Pencernaan x/hr Naf su makan : O Baik O Menurun Frekuensi: Ket: Porsi makan : O Habis O Tidak BB: : cc/hr Jenis: Minum M ul ut Dan T enggorokan : O Bersih O Kotor O berbau Mulut : O Lembab O Kering O stomatitis Mukosa : O Jamur O lesi O Gusi berdarah Lidah Tenggorokan : O Sakit menelan/nyeri tekan

NGT Abdomen

7. 8. 9.

11. 12.

Risiko cedera Ansietas Kerusakan /gangguan mobilitas fisik Kerusakan komunikasi verbal Intoleransi aktivitas Gangguan istirahat tidur

13.

Ggn keseimbangan cairan

10.

14. 15. 16.

17.

18. 19. 20.

dan elektrolit berlebih / kurang Risiko terhadap infeksi Nyeri akut / kronik Risiko terhadap kerusakan integritas kulit

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Diare / konstipasi Perubahan kenyamanan Perubahan membran mukosa

O Kesulitan menelan O Pembesaran tonsil : O Terpasang O Tidak Keluaran :

Perut : O Tegang O Kembung O Asites O Nyeri tekan Peristaltik : x/mnt Flatus : O Ya O Tidak Pembesaran hepar : O Ya O Tidak Pembesaran lien : O Ya O Tidak 21. Buang air besar : x/hr Teratur O Ya O Tidak Konsistensi: : Bau : Warna : Lendir : VII. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen Kemampuan per ger akan sendi : O Bebas O Terbatas Kontraktur/atropi : Oya O tidak Kekuatan otot

22. 23.

Kulit : O Bula O Vesikula O Karbunkel O Furunkel O Bersisik 24. Warna kuli t : O Ikterus O Sianosis O Kemerahan O Pucat 25. 26.

O Hiperpigmentasi

Gangguan/kerusakan mobilitasfisik / kekakuan pada sendi Kerusakan integritas kulit Perubahan membranmukosa oral Ggn rasa yaman(nyeri) Risiko infeksi Risiko TIK meningkat


Turgor Oedema

: O Baik O Sedang O Jelek : O Ada O Tidak ada Lokasi:

Lain-lain :……………………………………….. VIII. Sistem Endokrin O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia O Luka gangren Lain-lain: O Siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O Pembesaran KGB O Keputihan O Hamil ( HPHT : ) IX. Personal Hygiene : x/hr Mandi Keramas : x/mg : x/hr Ganti pakaian

: Si kat gigi M emotong kuku :

x/hr x/mg

X. Psiko Sosio Spiritual Kegiatan i badah : O Rutin O Tidak rutin Kon sep dir i (Peneri maan status) : Tidak rapi Penampilan : Rapi : Cepat Membisu Lambat Bicara : Kontak mata ): Sedih Takut Cemas Suasana h ati (mood Tak punya harapan : Halusinasi Tidak Ada Persepsi Sebutkan............................................................................ Lain-lain…………………….. Pr oses piki r : Bloking (waktu, tempat, orang) : Gangguan or ientasi Ada Tidak ada Baik Mengingkari Insight Menyalahkan orang lain Mal Adaptif M ekani sme pertahanan dir i : Adaptif Sebutkan..................... : Or ang yang ber arti dan ter dekat Suami/Istri Anak Orang tua Teman Saudara Baik Tidak H ubun gan dengan orang lain : Lemah Tegang Akti vitas motorik : Agitasi Compulsif Mondar-mondir Amuk Lain-lain........................................................................ Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) : Terapi

27. 28.

Kelelahan Perubahan proses pikir

29. 30.

Kurang perawatan diri Gangguan integritas kulit

30.

Ggn Komunikasi verbal

31.

Support sistem tak adekuat

32.

Ggn konsep diri

33.

Ggn interaksi sosial

34.

Koping tidak efektif

35.

Kecemasan

36.

Ggn mekanisme pertahanan diri (individu)

37.

Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain

38.

Potensial amuk

39.

Ggn sensori perceptual (penglihatan)

40.

Lain lain ……….

……………….., ………………………… Nurse (………………………………)


PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Pengkajian : IDENTITAS ANAK Nama pasien : Tanggal lahir : Jenis kelamin : Tanggal MRS : Diagnosa medis : Alamat :

Jam / No.Reg : IDENTITAS ORTU Nama ayah : Nama ibu : Pekerjaan ayah : Pekerjaan ibu : Agama : Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit kronik dan menular

ya

……………………………….………….

Riwayat penyakit alergi

ya

tidak jenis

tidak jenis

……………………………….………….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ya Tidak jenis ……………………. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini : ….... kg, TB : ..….. cm, LK : ……. cm, ……. cm, LLA : ……. cm BB lahir : ……….. gr BB sebelum sakit : ……. Kg Panjang lahir : ……….. Imunisasi : BCG ……. Polio ……. DPT ……. Campak ……. Hepatitis …….

RIWAYAT NUTRISI Napsu makan Baik Tidak Pola makan 2x/hari

Mual 3x/hari

LD

:

Muntah MK : ……………………... > 3x/hari

Minum jenis ………………… jumlah ………………. cc/hari Pantangan makanan : ……………,…………. Jenis …………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System) MK : ……………………... Observasi Tanda tanda vital o S: C Kesadaran : Koma

N: x/mnt T : Compos Mentis

/

mmHg Apatis

RR : Somnolent


x/mnt Sopor

GCS : ………………. Pemeriksaan Fisik Sistem Per naf asan

Keluhan :

sesak

batuk

produktif

hijau

berdarah

nyeri waktu nafas

(inspirasi/ekspirasi) Sputum :

kuning

putih

kental

cair Irama nafas :

Reguler

Otot bantu nafas : Suara nafas :

Ireguler

tidak

Lokasi……………..

ya

Vesikuler

Bronkovesikuler

Ronki

Wheezing

Tidak ada Terpasang O2 :

tidak

nasal

masker

…….lpm

MK : ……………………...

Sistem Kardiovaskuler

Keluhan nyeri dada :

ya

Suara dan irama jantung :

tidak

Tunggal

Reguler

Ireguler

Konjunctiva :

kemerahan

pucat

Sklera :

kemerahan

anemis

ikterik

dingin

lembab

kering

Mur-mur Gailop CRT :

……. detik

Akral :

hangat

JVP : normal

meningkat:

MK : ……………………...

Sistem Persyarafan

Reflek-reflek : Moro

Menghisap

Menoleh

Menggenggam

Babinsky

Patella

Kejang : …….. jenis

Itonik

Kaku kuduk : Brudzinsky 1 : ada

ya

tidak

tidak ada

Nyeri kepala :

Klonik

ya

Brudzinsky 2 : ada

tidak ada

tidak

Istirahat tidur : Siang ……… jam/hari,

Malam ……… jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur :

mainan

minum susu

MK : ……………………...

cerita/dongeng Sistem Perkemihan


Keluhan :

normal

kencing menetes

inkontinensia

retensi Anuria

Disuria

hematuri

Poliuria

tenosis

Oliguria

Kebersihan kelamin :

bersih

kotor

Warna ………..

Urine : Kateter :

Gross

Ya

luka

Bau ……….. Produksi urine : ………..

Tidak

ml/hari

Oral : ……….. cc/hari

Intake cairan :

Parenteral : ………..

cc/hari Nyeri tekan suprapubik :

Ya

Tidak MK : ……………………...

Lain-lain : Sistem Pencern aan

Mulut Mukosa :

luka rongga mulut

Tenggorokan :

sakit menelan

lembab

kering

kesulitan menelan

stomatitis pembesaran

tonsil

nyeri tekan, lokasi ………..

Abdomen : distensi

supel

kembung

ascites luka operasi

pembesaran hepar/lien

BAB : ……….. x/hari Konsisitensi : Diet :

padat

keras

lunak lunak

Frekuensi : ……….. x/hari

cair

lendir/darah

cair

Jenis : ………..

MK : ……………………...

Lain-lain : Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Pergerakan sendi :

bebas

Kulit :

sianosis

ikterik

terbatas

Kekuatan otot

kemerahan

hiperpigmentasi

dekubitus/selulitis, lokasi ……….. lecet, lokasi ……….. drainage, jenis ……….. Turgor :

baik

kurang

Lain-lain

jumlah ………. cc jelek MK : ……………………..


Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjar tyroid :

ya

tidak

Pembesaran kelenjar getah bening: ya

tidak

MK : ……………………...

Lain-lain Pengkajian Psikososial

1. Ekspresi afek dan emosi : cemas

senang

sedih

menangis

marah

2. Hubungan dengan keluarga :

akrab

kurang akrab

3. Dampak hospitalisasi bagi anak : 4. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : Pemeri ksaan penunj ang , Terapi

Tanda tangan perawat

(…………………………………… …………)


PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU……..

Tanggal pengkajian: I. DATA SUBYEKTIF BIODATA:

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Nama Umur Nama suami Umur Suku/bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Alamat Diagnosa kebidanan

: : : : : : : : : :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN/KESEHATAN a. Keluhan Utama : b. Riwayat keperawatan/ kesehatan sekarang : c. Riwayat keperawatan/ kesehatan masa lalu : d. Riwayat keperawatan/ kesehatan keluarga : e. Riwayat keperawatan/ kesehatan lingkungan : f. Riwayat psikososial : g. Latar belakang budaya : h. Dukuangan Keluarga : i. Riwayat Kebidanan : 1) Riwayat haid : Menarche : Siklus haid : Keluhan selama haid : Hari pertama haid terakhir (HPHT) : Tafsiran persalian (TP) : 2) Riwayat perkawinan : 3) Riwayat kehamilan dan persalinan :

KEHAMILAN N o.

Suami ke

keluh an

NIF AS

PERSALINAN Usia penolon kehamila g n

Cara persalinan

penyu lit


K B

ANAK

sex

BB L

usi a

j.

Riwayat kehamilan ksekarang:

Pemeriksaan kehamilan: ……x, dilakukan di………. HE yang pernah diterima:......... Terapi yang didapat:.................

k. Data persalinan : 1) Kala I : 2) Kala II : 3) Kala III : 4) Kala IV : l. Keadaan Bayi : III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN a. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan : b. Pola aktivitas – latihan : c. Pola nutrisi-metabolisme : d. Pola eliminasi : e. Pola tidur-istirahat : f. Pola kognitif-perseptual : g. Pola toleransi-koping stress : h. Pola persepsi diri-konsep diri : i. Pola seksual-reproduksi : j. Pola hubungan dan peran : k. Pola nilai dan keyakinan : IV. DATA OBYEKTIF 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah : b. Nadi : c. Suhu tubuh : d. Pernafasan : 2. Tinggi badan : 3. Berat badan : 4. Pemeriksaan Fisik (Head to too) a. Kepala : 1) Rambut : kerapian, kebersihan, ketombe 2) Muka : Cloasma gravidarum, kesimetrisan, edema 3) Mata : konjunktiva, sclera 4) Hidung : kapatenan, sinusistis, bentuk 5) Gigi dan Mulut: caries, stomatitis, kebersihan 6) Telinga : Kebersihan, pendengaran b. Leher : 1) Kelenjar tyroid :


2) Vena jugularis c. Dada : 1) Jantung 2) Paru 3) Payudara

: : : : kesimetrisan, pembesaran, bentuk puting, hiperpigmentasi, massa, pengeluaran, kebersihan

d. Abdomen : 1) Bentuk : 2) Strie : 3) Linea 4) Bising usus 5) Palpasi LEOPOLD (I-IV) 6) DJJ e. Genetalia f. Ekstrimitas 5. Pemeriksaan Panggul Luar 6. Tafsiran berat janin 7. Pemeriksaan penunjang

: : : : : kebersihan, penyakit kelamin, pengeluaran : Edema, varices, reflek patella. : : :

………………., Tgl……….. Perawat

(………………………………)


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT _____________________ TANGGAL DIRAWAT ______________ I. IDENTITAS KLIEN : _________________ (L/P) Tanggal Pengkajian : __________________ Umur : _________________ RM No. : _________________ Informan : _________________ II. ALASAN MASUK a. Menurut Status (Keluarga) b. Menurut Klien III. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.

Berhasil

Ya Kurang berhasil

Tidak berhasil 3.

Pelaku/Usia

Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3 : _____________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak


Ya

Hubungan keluarga

Gejala

______________________

Riwayat pengobatan/perawaran

_______________

______

_______________

______

___________________ _______________________ ___________________ Masalah Keperawatan :

_________________________________________________________ 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ________________________________________________________________________ ___________ Masalah Keperawatan ________________________________________________________________ IV. FISIK 1. Tanda vital : TD : __________ N : ________ _______________ 2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik

:

Ya

S : _________ P :

Tidak

Jelaskan : ______________________________________________________________ Masalah keperawatan : ______________________________________________________________ V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram Jelaskan : _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________ 2. Konsep diri a Gambaran diri : _______________________________________________________________ b. Identitas : _______________________________________________________________ c. Peran : _______________________________________________________________ d. Ideal diri : _______________________________________________________________


e. Harga diri : _______________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti : _______________________________________________________________ b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : _______________________________________ c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : ________________________________________ Masalah keperawatan : ________________________________________________________________

4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan : _________________________________________________________________ b. Kegiatan ibadah : _________________________________________________________________ Masalah Keperawatan __________________________________________ VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : ___________________________________________ ______ 2. Pembicaraan Cepat Apatis mampu memulai

Keras

Gagap

Lambat

Inkoheren Membisu

Tidak

pembicaraan lelaskan : ___________________________________________________ ____________ Masalah Keperawan : _____________________________________________________________


3. Aktivitas Motorik: Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi Kompulsif

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 4. Alam perasaaan Sedih berlebihan

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 5. Afek Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : _______________________________________________ 6. lnteraksi selama wawancara bermusuhan

Tidak kooperatif

Kontak mata (-)

Mudah tersinggung

Defensif

Curiga

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 7. Persepsi

Pendengaran

Penglihatan

Perabaan


Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 8. Proses Pikir sirkumtansial flight of idea pembicaraan/persevarasi

tangensial

kehilangan asosiasi

blocking

pengulangan

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 9. Isi Pikir

Obsesi

Fobia

depersonalisasi

Hipokondria ide yang terkait

pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

nihilistic Kontrol pikir

Kebesaran

sisip pikir

Curiga

Siar pikir

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 10. Tingkat kesadaran bingung

sedasi

stupor


Disorientasi waktu

tempat

orang

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 11. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka

gangguan daya ingat saat ini

konfabulasi

pendek

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung mudah beralih sederhana

tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan

gangguan bermakna

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 14. Daya tilik diri


mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK Bantuan minimal

Bantual total

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ 3. Mandi Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias Bantuan minimal

Bantual total

5. Istirahat dan tidur Tidur siang lama

: ………………….s/d…………………………

Tidur malam lama : …………………s/d………………………… Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat Bantuan minimal

Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan


Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan pendukung

Ya

Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan

Ya

Menjaga kerapihan rumah

Tidak

Ya

Mencuci pakaian

Tidak

Ya

Pengaturan keuangan

Tidak

Ya

Tidak

9. Kegiatan di luar rumah Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan : ________________________________________________________________________ __ Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

menghindar


Olahraga

mencederai diri

Lainnya _______________

lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________ IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ________________________________________ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pendidikan, spesifik ________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan perumahan, spesifik ________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah ekonomi, spesifik ________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________ Masalah lainnya, spesifik _________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________ X. Pengetahuan Kurang Tentang :

Penyakit jiwa

System pendukung

Faktor presipitasi

Penyakit fisik


Koping

Obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________ Masalah Keperawatan : _________________________________________________________ XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Terapi Medik : ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ XII. Daftar Masalah Keperawatan _______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________ _______________________________________ ___________________________________ XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan _________________________________________________________________________ _____________ _________________________________________________________________________ _____________ _________________________________________________________________________ _____________

_____________,______________ Perawat, (...................................) PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR


LEMBAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TANGGAL: …………………………………No Reg:……………………………………. Nama Pasien: ………………………………..Umur: ……………………………………. ASS/Pengkajian:

…………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… ………………… …………………………………………………… …………………

Diagnosa

Medis:………………………............... ..............

……………………………………… …………... INSTRUKSI DOKTER: Pemberian Infus ....................................

……………………… ……………………. ……………………… ……………………. ……………………… …………………….

A/P Tidak efektifnya bersihan jalan nafas (Asma, Hemaptoe, Kejang, COB, Tetraplegi) A/P Pola nafas/pertukaran gas tidak efektif (Efusi pleura, fraktur costa, Asma, Perdarahan, Anemis, Tetraplegi, Kejang) Perubahan Volume cairan (Perdarahan, GGK, Combustio, i nternal Bleeding, DHF, GE, Fraktur femur) A/P peningkatan TIK (tumor otak, COR, COS, COB, CVA) Nyeri (IMA, Fraktur, Vulnus, Hernia, Apendik, Combustio, Peritonitis, Glaukoma, trauma, kolik) Perubahan eliminasi urine (retensi, kateter) Perubahan eliminasi alvi (colostomy, diare, melena, Obstipasi) Kerusakan intregritas kulit (Combustio) Cemas (akan Operasi, prosedur invasive) Rencana Perawatan Observasi vital Sign Tindakan Pasang Bidai

Persetujuan Tindakan Suction

……………………………… Rawat luka

Puasa

……………………………… Jam

GCS

SUH U

NADI

Pemberian

TENS I

RR

CAIRA N

Implementasi Bebaskan jalan


TT Perawat

nafas Atur Posisi Oksigen Pasang Bidai Rawat Luka Persetujuan Tindakan Suction Puasa Nebulizer Kateter NGT Injeksi Obat tetes Supositoria Laborat X-Ray EKG

……………………… … A/P : Actual/Potensial Tanda tangan Perawat ( PENGKAJIAN KEPERAATAN INTENSIF

)

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Pasien 2. Pendidikan

: :

3. Pekerjaan

:

4. Tgl. Masuk RS 5. Tgl. Masuk ICU

: :

6. Diagnosa Medis

:

II.

7. Umur 8. Agama 9. Bahasa Yg. Digunakan 10. Status Perkawinan 11. Alamat 12. Tgl, Jam, Pengmbl. Data

RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat penyakit sekarang

: : : : : :

:

2. Riwayat kesehatan yg lalu & riwayat kesehatan keluarga

:


III.

PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS :

1. SISTEM PERNAFASAN

a. Nafas :

Sponta n

Ventilat or

ETT

Tracheost omy

b. Mode Ventilator :

IPPV/C R

BIPAP

SIMV

ASB/PS

c. Frekwensi Pernafasan *Freq Ventilator : *Freq Nafas : Spontan *RR Pada Monitor : d. FiO2 % e. Peep f. Insp MV g. Exp MV h. SpaO2

CPAP

x/mnt x/mnt x/mnt

: : : : :

i. Suara Nafas :

Normal

Ronchi

Wheezin g

Rales

j. Gerakan Dada :

Simetri s

Asimetr is

Retraksi

Tracheal

Intercost al

Tug

k. Sputum *Konsistensi : *Warna :

Encer

Kental

Kering

Putih

Hijau

Hijau Kekunin gan

Jernih *Berbau : l. Keadaan Luka

Pink Proty

Ya

Tidak

Kering

Basah

Kemerah an

Berbau

Ya

Tidak

Jenis Obat :

Dosis :

Ya

Tidak

Jenis Obat :

Dosis :

Trancheostomy m. Penggunaan Obat : - Obat Brochodilator - Obat Mukolitik


Kotor

n. Penggunaan Nebulizer

Ya

Tidak

o. Bulleau drainage

Ya

Tidak

Jumlah Drain :

cc/ jam cc/ : jam

Kanan

Kekuatan menghisap :

:

Kiri

p. Kultur Spuntum

Positif

Negatif

Jenis Kuman : Sensitif terhadap Anti Biotik :

……… …… ……… …… q. Analisa Gas Darah : PH : , PaO2 : HCO3 : Tanggal, jam Pengambilan GBA

, PaCO2 :

, BE :

, AaDO2 :

Dengan FiO2 :

2. SISTEM CARDIOVASKULER a. Tekanan Darah : mmHg ABP b. Nadi : x/mnt Reguler o c. Suhu : C d. CVP : CmH2O, Keadaan Luka CVP

e. Infus Perifer

……… …… ……… ……

Ya

Tidak

Donor

Collor

ABP Ireguler

%

Manual Adekuat

Lemah

Kering Collor

Basah Tumor

Kaki

Tangan

Tumor

Nekrosis

Bernana h

AT

AF

VT

Mur-mur Intermite n

Lain-lain

Bersih Donor Lokasi Infus :

Keadaan Tusukan Infus

g. Suara Jantung

S1

Brandic ardi Lainlain S2

h. Nyeri Dada

Ya

Tidak

i. Palpitasi j. Perfusi

Ya HKM

Tidak BDP

k. Pemb Dopamin

Ya

Tidak

l. Pemb Dobutamin

Ya

Tidak

m. Pemberian

Ya

Tidak

f. Irama Jantung

Sinus VF

………..

Menetap

Kapilari Refill Time : Detik Dosis Mcg(gama)/Kg BB : : cc/jam Dosis Mcg(gama)/Kg BB : : cc/jam Dosis :


:

Stretokinase n. Pendarahan

Ya

Tidak

Lokasi Pendarahan : cc

JM :

3. SISTEM KESADARAN / PERSYARAFAN

a. Kesadaran

CM

b. GCS

Apatis

E:

c. Kejang

V: Ya

Tidak

Somnole n M: Tonic

Sopor

Coma

Clonic

Trism us

Epistoto nus d. Pupil

Anisok or

Isokor

e. Drain f. Sakit Kepala

Ya Ya

Tidak Tidak

4. SISTEM UROGENITAL Sponta a. BAK n

Dower Katerer

,Ukuran pupil : ,Reflek Cahaya : ,jumlah Drain :

Produksi Urine : Warna Urine

cc/jam Jernih

b. Tanggal pemasangan kateter : c. Keadaan Urifisium/genital

Keruh

Lain-lain

Tak

Collor

Dollor

Keputih an

Menstr/

Lain-lain

Kerin g

Tumor

Nifas d. Pemberian Deuretik

Ya

e. Irigasi

Tidak

Ya

Tidak

5. SISTEM PENCERNAAN a. Makan Oral

b. Minum c. Bab

:

cc/hari Lembe k Sponta n

Jenis Obat Dosis Jenis Cairan

: : :

Sonde

Jenis makanan / sonde : Volume : cc/24 jam Frekwensi : x/hari

Keras

Diare

Bowell/dievakuasi


Melena :

cc

d. Abdomen

Tak

e. Bising usus

Ada

Kembu ng Tdk Ada

……x/mnt f. Maag Slang

Ya

Tidak

g. Mual h. Muntah i. Kesulitan Menelan

Ya Ya

Tidak Tidak

Ya

Tidak

j.

Ya

Tidak

Colostomy

Tegang

Asites

Hiper

Nyeri

Peristalti k Cairan MS : Warna :

c. Kukuatan Otot :

Produksi : Konsisten :

Normal

Fraktur

Lokasi :

Parese

Plegi

Paraplegi

………… …..

d. Tulang belakang Frengkel

A

e. Traksi f. Gibs

cc/24 jam

Jam,

Jumlah :…………….cc

6. SISTEM INTEGUMEN & MUSCULOSKELETAL Decubitus, Lokasi : a. Keadaan Kulit Normal Ukiuran : Bulla Eritema Fistula

b. Ekstremitas

Tekan

Kontraktur

cc

Grade : Pucat

Lain-lain :

Tetraple gi Atrofi

Mema r

B

Fr. Thoracal C

Fr. Lumbal D

E

Ya Ya

Tidak Tidak

Ekternal Lokasi :

Internal

Lokasi :

g. Luka Operasi

Ya

Tidak

Lokasi :

Keadaan Luka :

h. Luka Bakar

Ya

Tidak

Luas : %

Lokasi :

……… ….

Keadaan Luka

Grade

Fr Servical

:

Bersih

Kotor Bernana h

7. DATA PSIKOLOGIS < SOSIOLOGIS & SPIRITUAL

Psikologis

TAK

Gelisah

Takut

Sedih


Renda h Diri

Hiperak tif

Apatis

Marah

Mudah Tersingg ung

Sosiologis

TAK

Menari k Diri

Perlu dibantu dalam beribadah

Spiritual 8. DATA PENUNJANG a. Hasil Lab

Ganggua n Komunit as

:

b. Radiologi

:

c. EKG

:

d. Terapi

:

e. Data tambahan

:

9. MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN a. ………………………………………… …………….. b. ………………………………………… …………….. c. ………………………………………… …………….. d. ………………………………………… ……………..

Surabaya ,

(

………………………… ………..)


Lain-lain

Tanda tangan dan nama jelas perawat

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Pasien Umur

……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… …………………

: :

Ruang Rawat Diagnosa Medis Tindakan

: : :

No. DMK

:

Dokter Operator Dokter Anestesi Tanggal Operasi Pasien Datang Di OK

:

MASALA H KEPERA WATAN

PENGKAJIAN

: : :

……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… ………………… ……………………… …………………

INTERVENSI /IMPLEMEN (Jam Dilakukan)

PRA OPERASI Keluhan utama

:……………………………………………… ………………………… Keadaan umum

O Composmen tis O Apatis

O Somnolent

O Stupo r

O Coma

Tandatanda Vital

TD : ….mmHg N :….x/mnt S :……..oC Rr :…..x/mnt TB :…..cm BB :……..Kg

Pernafasn

O Sponta n O Tenang

Surat Iji Operasi

Prostease (gigi palsu, Cat

O Canul a O Cema s O O Ya Tida k O O Ya Tida

O O2=…………..It/m nt

O Tdk ada respon


EVALUASI (Paraf dan Tanggal)

k kuku, kontak lensa) Perhiasan

O Ya

Folley Catheter

O Ya

Persiapan kulit/cukur

O Ya

Huknah, gliserin,

O Ya

Yalt ( Jelly ) Persediaan darah

O Ya

Contoh darah

O Ya

Hasil Labolatorium

O Ya

Hasil roentgen, USG,

O Ya

O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k O Tida k

Pukul

:………… Jml:…… Jenis:……..

Jumlah

:…………… …

CT Scan, MRI, Lain-lain

Infus:………… ……………… …. Obat yang telah diberikan

:……………………………………………… ………… Alergi Obat

O Ya

O Tida k Obat O O premedikasi Ya Tida k Pernah operasi O O Ya Tida k Pendidikan kesehatan yang telah diberikan

Jenis

:…………… …….

O < 6 bln ; O > 6 bln


O Nafas Dalam O Batuk O Latihan miring O Lain-lain:………..

Nama Mahasiswa

:……………………………………………… ……………………..

NIM

:……………………………………………… ……………………… Perawat Anastesi

( )


PENGKAJIAN


PRA OPERASI Masuk RR jam

:…………………………………… Keluhan utama

:……………………………………………… ……………………………. Tanta-tanda vital

TD :………mmHg N :…..x/mnt o :…….. C Rr :………..x/mnt

S



Menggigil Keadaan Umum Kesadaran

Pernafasan Sirkulasi Turgoe Kulit Mukosa mulut Ekstremita s Posisi

O Ya O Baik

O Tidak O Sedan g

O Buruk

O Composment is O Apatis O Stupor

O Somnolent

O Lembab

O Kering

O Hangat

O Dingin

O Terlentang

O Fowler/semi flower

O Com a O Spontan O Tersumbat ONasal O Oral O Merah O Cyanosis muda O Elastis O Tidak elastic

O Miring Ka/Ki Perdaraha n Cairan drain Keadaan emosi

…………… ………..cc O O Tidak Warna:……… Ya Jumlah:………cc

O O Gelisah Tenan g Yang menerima pasien :

………………………………….(Nama jelas) Resep

O Ya

O Tida k

Jam memanggil Perawat Ruangan

………… ………….. .

Jam Perawat datang

………… ………….. .


Catatan

……………………...……………………...… …………………...……………………... ……………………...……………………...… …………………...……………………... ……………………...……………………...… …………………...……………………... Perawat ICU

( )


PENGKAJIAN


INTRA OPERASI

Anestesi mulai :……s/d……. Pembedahan mulai :………s/d……… Jenis pembiusan Posisi Infus Posisi Pembedahan

O Spinal O General O Lokal O Regional O Tangan ka/ki O Arteri line O CVP O Supine O Prone O Lateral O Lithotomi O Lumbotomi O Lain-

lain:…… O Meja traksi



Jenis operasi

Golongan operasi Posisi tangan Catheter Urine Dipasang oleh Disenfeksi kulit

Incisie kulit

O Bersih O Bersih komtaminasi O O Kotor Kontamin asi O Khusus O Besar O O Terlipat Terlentang O Ya O Tidak O Dalam OK O Ruangan

……………………………… ………..(Nama jelas) O Povidone iodine O Yodium O O Iodopors Alkhohol O Mediana O Pranmetial

OLain………………. ……………………………… ………..(Nama jelas)

Dipasang oleh Lokasi plat diatermi O Bokong O Tungkai kaki O Bahu O Tangan O Paha Pemeriksaan O O Menggelembung sebelumnya Utuh Pemeriksaan O O Menggelembung sesudah Utuh Monitor anestesi O O O Stanbay Ya Tidak Mesin anastesi O O O Stanbay Ya Tidak Unit pemanas O O Tidak Ya Mulai…….s/d…… .. Thorniquet O O O Lokasi Ya Tidak O Lengan ka/ki O Kaki ka/ki

Mulai…………s/d…………… Tekanan…………. Di awasi oleh…………... Pemakaian Imaging

O Ya

O Tidak

Irigasi luka

O Ya

O Tidak

Lokasi……. Jenis…….


Cairan

Tampon

Kassa yang dipakai operasi Kassa besar yang dipakai operasi Deppers yg dipakai operasi Pisau yang dipakai operasi Jarum yang dipakai operasi Instrumen lengkap Keseimbangan cairan Cairan masuk

Jumlah

……… ……… …… ……… ……… …… ……… ……… ……

:……… ………c

Jumlah total

O NaC1 0,9 % O H2 O2 O H2 O2 Povidone O O Ya Tidak O Dalam OK O O Ya Tidak O Ya O Ya O Ya O Ya O Ya

O RL O Antibiotika O Aquadest

O Ruangan

Jumlah:… ………….

Jumlah:… …………. Jumlah:… …………. O Tidak Jumlah:….. Ukuran:….. O Tidak Jumlah:….. Ukuran:….. O Tidak O Tidak

O Tidak Diperiksa

oleh:………….

Cairan keluar

Jumlah

:………… ……cc

c

……… ……… …… ……… ……… …… ……… ……… ……

:……… ………c

Jumlah total

:………… ……cc

c

:……… ………c c

:……… ………c

:………… ……cc :………… ……cc

c Balance

:…………………………………… ………..cc Lokasi

:……………………………………………… …………………… Jaringan

O Ya

O Tidak


PA/Kultur/Sitologi Formulir

O Ya

O Tidak

Perawat Kamar Operasi

( )

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI I. Data Organisasi a. Lokasi b. Luas Wilayah c. Batas Wilayah

: : :

II. Demografi a. Jumlah Penduduk Berdasarkan jenis kelamin - Laki-laki - Perempuan Berdasarkan kelompok usia - Bayi - Anak-anak Remaja - Dewasa - Lansia Berdasarkan agama - Islam - Kristen - Khatolik - Hindu - Budha Berdasarkan suku bangsa - Jawa - Madura - Lain – lain b. Kepadatan Penduduk c. Pertambahan penduduk

…………………...…………………... ……………………………….………. …………….………………………….

: …...…...………………………… Jiwa : :

….....……………….…………... Jiwa …...……………….………….… Jiwa

: : : : :

…………………………..……. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang ………..………………………. Orang

: : : : :

………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….……………. ………………………….…………….

: : : : :

………..………………………. Orang ……..…………………………. Orang ………..………………………. Orang …………………...…..... Orang / Km² ………………………………..……..


III. Data Status Kesehatan a. Kesehatan Ibu dan Anak a.1. Jumlah ibu hamil : ……………………...………… Orang a.2. Pemeriksaan kehamilan - Teratur : ……………..………… Orang (…..%) - Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%) a.3. Kelengkapan Imunisasi TT - Lengkap : …………………..…… Orang (…..%) : …………………..…… Orang (…..%) - Belum lengkap a.4. Jumlah balita : …………………………...…… Orang a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas - Teratur : …………..…………… Orang (…..%) - Tidak teratur : ……………..………… Orang (…..%) a.6. Kelengkapan Imunisasi balita : ……………..………… Orang (…..%) - Lengkap - Belum lengkap : ……………..………… Orang (…..%) a.7. Status gizi balita berdasar KMS - Garis Hijau : ……………..………………... (…..%) - Garis Kuning : ……………..………………... (…..%) : ……………..………………... (…..%) - Garis Merah b. Keluarga Berencana b.1. Jumlah PUS : …………………………...…… Orang b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB : ……………..…………...…… (…..%) - Ikut program KB - Belum ikut KB : ……………..…………...…… (…..%) b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti - IUD : ………………………...........… Orang - Pil : ………………………...........… Orang - Kondom : ……………..………….........… Orang - Suntik : …………………..…….........… Orang : …………………..…….........… Orang - Susuk - MOW : …………………..…….........… Orang - MOP : ………………..……….........… Orang : …………………..…….........… Orang - Tidak KB c. Kesehatan Remaja c.1. Jumlah Penduduk usia remaja : ………..……………… Orang (…..%) c.2. Jenis kegiatanpenduduk remaja mengisi waktu luang : - Kumpul - kumpul : ……………………….....…… (…..%) : ……………………….....…… (…..%) - Mengikuti kursus - Olahraga : ……………………….....…… (…..%) : ………………..………..….… (…..%) - Remaja masjid / Gereja - Lain – lain (Sebutkan) : ……………..…………...…… (…..%) d. Kesehatan Lansia d.1. Jumlah penduduk lanjut usia : …………………….……….…. Orang d.2. Keadaan kesehatan lansia - Ada masalah (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)


- Tidak ada masalah e. Distribusi penyakit di masyarakat e.1. ISPA e.2. Diare e.3. DHF e.4. Penyakit kulit e.5. Hipertensi e.6. DM e.7. TB Paru B. DATA SUBSYSTEM I. Lingkungan Fisik a. Sumber air dan air minum a.1. Penyediaan air bersih - PAM - Sumur - Sungai - Lain – lain (sebutkan) a.2. Penyediaan air minum - PAM - Sumur - Sungai - Lain – lain (sebutkan) a.3. Pemanfaatan air minum - PAM - Air mineral steril a.4. Pengelolaan air minum - Selalu dimasak - Kadang – kadang dimasak - Tidak pernah dimasak b. Saluran pembuanan air / sampah b.1. Kebiasaan membuang sampah - Ditimbun - Dibakar - Diangkut petugas - Lain – lain (sebutkan) b.2. Pembuangan air limbah - Got - Sungai - Kolam - Lain – lai (sebutkan) b.3. Keadaan pembuangan air limbah - Meluber kemana – mana - Lancar c. Kandungan lemak c.1. Kepemilikan kandang ternak - Ya

:

……………….……………… (…..%)

: : : : : : :

……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%) ……………….….…… Orang (…..%)

: : : :

……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) …………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%)

: : : :

…………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%) ………………….…………… (…..%) ……………….……………… (…..%)

: ………………….…………… (…..%) : ………………….…………… (…..%) : : :

……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%)

: : : : :

………………………….…… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%)

: : : :

……………….……………… (…..%) …………………….………… (…..%) …………………….………… (…..%) ………………….…………… (…..%)

: :

………………….…………… (…..%) ………………….…………… (…..%)

:

………………….…………… (…..%)


- Tidak

:

………………….…………… (…..%)

c.2. Letak kandang ternak : …………………….………… (…..%) - Di luar rumah - Di dalam rumah : ………………….…………… (…..%) d. Jamban d.1. Kepemilikan jamban - Memiliki jamban : ……………….……………… (…..%) - Tidak memiliki jamban : ……………….……………… (…..%) d.2. Macam jamban yang dimiliki - Septic tank : ……………….……………… (…..%) - Sumur cemplung : …………………….………… (…..%) - Sumur dengan perserapan : ……………….……………… (…..%) d.3. Bila tidak mempunyai jamban berak di : ……………….……………… (…..%) - WC umum - Jamban tetangga : ……………….……………… (…..%) - Sungai : ……………….……………… (…..%) - Sawah : ……………….……………… (…..%) d.4. Keadaan jamban : ……………….……………… (…..%) - Bersih - Kotor : ……………….……………… (…..%) e. Keadaan rumah e.1. Tipe rumah : ……………….……………… (…..%) - Type A (tembok) - Type B (1/2 tembok) : ……………….……………… (…..%) - Type C (Papan atas) : ……………….……………… (…..%) e.2. Status rumah - Milik sendiri : ……………….……………… (…..%) - Kontrak : ……………….……………… (…..%) e.3. Lantai rumah - Tanah : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Papan - Tegel /semen : ……………….……………… (…..%) e.4. Ventilasi - Ada : ……………….……………… (…..%) - Tidak ada : ……………….……………… (…..%) e.5. Luas kamar tidur - Memenuhi syarat : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tidak memenuhi syarat e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari : ……………….……………… (…..%) - Baik - Cukup : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Kurang f. Halaman rumah f.1. Kepemilikan - Memiliki : ……………….……………… (…..%) - Tidak memiliki : ……………….……………… (…..%)


f.2. Pemanfaatan pekarangan / halama rumah - Ya : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tidak f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah - Sayuran : ……………….……………… (…..%) - Buah – buahan : ……………….……………… (…..%) - Toga : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Tanaman - Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) f.4. Keadaan pekarangan - Bersih : ……………….……………… (…..%) - Kotor : …………………….………… (…..%) II. Pendidikan a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah) Penduduk sekolah : ……………….…….… Orang (…..%) Penduduk tidak sekolah : ……………………..… Orang (…..%) b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan Pedidikan formal : …………………….………… (…..%) Pendidikan non-formal : …………………….………… (…..%) c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal Tidak sekolah / buta aksara : …………………….………… (…..%) SD : …………………….………… (…..%) SLTP : …………………….………… (…..%) SMU : …………………….………… (…..%) PT : …………………….………… (…..%) III. Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum a.1. Sarana pendidikan formal - Jumlah TK - Jumlah SD/ sederajat - Jumlah SLTP / sederajat - Jumlah SMU / sederajat - Jumlah PT / sederajat a.2. Sarana kegiatan kelompok - Karang taruna - Pengajian - Ceramah agama x/bulan - PKK - Pondok pesantren / TPA Kelompok - Lain – lain (sebutkan) a.3. Sarana ibadah - Jumlah masjid - Mushola - Gereja

: ………………………………… Buah : .…………………….…..……… Buah : …...………….………………… Buah : …………….…………………... Buah : …………………….……..….… Buah : : : :

…………………………… Kelompok …………………………… Kelompok …………………………...… x / bulan ……………………….…..… x / bulan

: :

…………………………… Kelompok …………………….……………….…

: : :

………………………………… Buah ………………………………… Buah ………….……….…………….. Buah


- Pura / Vihara

:

a.4. Sarana olahraga - Lapangan sepak bola - Lapangan Bola volley - Lapangan bulu tangkis - Lain – lain (sebutkan) - a.5. Tempat perkumpulan umum - Balai desa - Dukuh - RW - RT b. Fasilitas kesehatan b.1. Jenis fasilitas kesehatan - Puskesmas pembantu Jarak dari desa - Puskesmas Jarak dari desa - Rumah sakit Jarak dari desa - Praktek dokter swasta - Praktek bidan / Polindes Praktek kesehatan lain (sebutkan) Tukang gigi b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan - Puskesmas pembantu Puskesmas Rumah sakit Praktek dokter swasta Praktek bidan / Polindes Praktek kesehatan lain (sebutkan)

………….……….…………….. Buah

: ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah : ………….……….…………….. Buah

: : : : : : : :

………………………………… Buah ……………….……………..…… Km ………………………………… Buah ……………….……………..…… Km ………………………………… Buah …………………….………..…… Km ………………………………… Buah ………………………………… Buah

: :

………………………………… Buah ………………………………… Buah

: : : : :

………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah ………………………………… Buah

:

………………………………… Buah

IV. Sosial Ekonomi a. Karakteristik pekerjaan a.1. Jenis pekerjaan - PNS / Polisi / TNI : …………………….………… (…..%) - Pegawai swasta : …………………….………… (…..%) - Wiraswasta : ……………….……………… (…..%) - Petani (sawah / tambak) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Buruh tani / buruh pabrik - Nelayan : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Lain – lain (sebutkan) a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun - Penduduk bekerja : ……………….……………… (…..%) - Penduduk tidak bekerja : ……………….……………… (…..%) b. Pusat kegiatan ekonomi


Pasar tradisional Pasar swalayan Toko kelontong c. Penghasilan rata – rata perbulan < Rp. 450.000 / bulan Rp. 450.000 – Rp. 600.000 Rp. 600.000 – Rp. 800.000 > Rp. 800.000 / bulan Lain – lain (sebutkan) d. Pengeluaran rata – rata perbulan < Rp. 150.000 / bulan Rp. 150.000 – Rp. 300.000 Rp. 300.000 – Rp. 500.000 > Rp. 500.000 / bulan Lain – lain (sebutkan) e. Kepemilikan industri

-

: …………….………………… Buah : …………….………………… Buah : …………….………………… Buah : : : : :

……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%) ……………….……………… (…..%)

: ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%)

Ada Tidak ada f. Jenis industri kecil Makanan Pakaian Sepatu V. Keamanan dan Transportasi a. Keamanan Pemadam kebakaran : …………….………………… Buah Instansi polisi : …………….………………… Buah Poskamling : …………….………………… Buah b. Transportasi b.1. Fasilitas transpotasi - Jalan raya : …………….…………...…… ± Km - Jalan tol : …………….…………...…… ± Km - Jalan setapak : …………….…………...…… ± Km b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat - Tidak punya : ……………….……………… (…..%) - Sepeda pancal : ……………….……………… (…..%) : ……………….……………… (…..%) - Sepeda motor - Mobil : ……………….……………… (…..%) - Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat - Angkutan / kendaraan umum : ……………….……………… (…..%)


- Kendaraan pribadi

:

……………….……………… (…..%)

VI. Politik dan Pemerintahan a. Struktur organisasi pemerintahan

Ada

Tidak ada

b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang ta runa, Panti, LKMD, Posyandu, UKGMD) Ada

Tidak ada

c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan Ada d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan Ada

Tidak ada Tidak ada

VII. Komunitas a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat Radio : ……………….……………… (…..%) TV : ……………….……………… (…..%) Telepon : ……………….……………… (…..%) Majalah : ……………….……………… (…..%) Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%) b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio – TV

Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain – lain (sebutkan)

VIII. Sarana rekreasi - Tempat wisata alam - Kolam renang - Taman kota - Bioskop - Lain – lain (sebutkan)

: : : : :

…………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah …………….………………… Buah

ANALISA DATA

NO

PENGELOMPOKAN DATA

KEMUNGKINAN


MASALAH

PENYEBAB

KEPERAWATAN KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas

Diagnosa Pentingnya keperawatan penyelesaian komunitas masalah 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi

Perubahan positif untuk penyelesaian di komunitas 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi

Penyelesaian untuk Total score Peningkatan kualitas hidup 0 : tidak ada 1 : rendah 2 : sedang 3 : tinggi


FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga :

E. Spiritual :

Nama : _________________ Umur : _________________ Jenis Kelamin : _________________ No. Telp : _________________ Sarana Kesehatan Yang digunakan : _________________

Taat beribadah Ya / Tidak Kepercayaan yg berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak

F. Psikologi :

B. Pemeriksaan fisik :

Bagaimana keadaan emosi anda pada saat ini:

Keluhan yang dirasakan: __________

Marah Sedih Ketakutan Putus asa

C. Kegiatan sehari-hari :

Makan/minum Istirahat BAK/BAB Kebersihan diri

baik baik baik baik

/ kurang / kurang / kurang / kurang

D. Perilaku Tidak sehat :

Merokok Minum kopi Mengkonsumsi garam Minuman beralkohol/obat dan zat adiktif Perilaku seks bebas Tanda vital: TD: Nadi: Suhu: RR:

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

G. Faktor resiko masalah kesehatan : Lantai rumah licin Ya / Tidak Pola rentang gerak Ya / Tidak Penataan perabotan rumah Ya / Tidak Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

__________________ __________________ __________________ __________________

Status mental: Bingung Cemas Disorientasi Depresi Menarik diri Lain-lain Sistem integumen: dikonsumsi: Warna kulit ______________

Sistem kardiovaskuler: Aritmia Nyeri dada Distensi vena jugularis

Nyeri spesifik: Lokasi Tipe Durasi Intensitas

Wheezing Riwayat pengobatan: Alergi Jenis obat yang

Ronchi Batuk Sputum Edema perifer


Akral ______________ Diaporesis Jaundice Luka Mukosa mulut Kapiler refil Lain-lain ______________

Sistem perkemihan: Disuria Hematuria Frekuensi Retensi Inkontinensia Jumlah

Sistem muskuloskeletal: Tonus otot Paralisis Hemiparesis Rentang gerak/ROM Keseimbangan Sistem persyarafan: Sakit kepala Pusing Tremor Reflek pupil

Efek samping:

Kesimpulan:

Sistem pencernaan: Intake cairan Mual/muntah Nyeri perut Muntah darah Flatus Distensi Onstomy Diare Konstipasi Bising usus Sonde

Petugas,

_________________

Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai. No. Jenis kegiatan sehari-hari 1. Makan & minum 2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan sebaliknya 3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir, mencukur dan aktifitas di kamar mandi. 4. Berjalan dijalan yang datar 5. Naik turun tangga 6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 7. Mengontrol buang air besar 8. Mengontrol buang air kecil 9. Olahraga/latihan fisik 10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

Mandiri


√

Dengan bantuan

Contoh Format Pengkajian

Recommend Documents