CASE REPORT ulkus kornea

33

BAB I
SKENARIO KASUS

Identitas pasien
Nama : tn. S
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : pekerja bangunan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Alamat : Jl. Pancoran BRT X no 06 rt 05/04 Pancoran JKS
Asuransi : BPJS

Anamnesis
1.2.1 Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan
1.2.2 Keluhan tambahan
Nyeri mata disertai penurunan penglihatan ,mata merah dan rasa tidak nyaman
1.2.3 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSAL Mintohardjo pada hari Senin tanggal 14 Maret 2016 dengan keluhan mata kanan nyeri setelah terkena serpihan keramik pada saat pasien bekerja di sebuah proyek bangunan 8 hari yang lalu. Mata kanan pasien seperti ada yg mengganjal namun pasien mencoba untuk mengeluarkan serpihan tesebut sendiri menggunakan tanganya lalu pada hari ke 4 gejala bertambah parah dan pasien mencoba menyiram air matanya dengan air daun sirih setelah itu gejala menjadi bertambah berat ,mata kanan pasien menjadi sangat nyeri ,bertambah merah disertai rasa tidak nyaman penglihatan pasien juga menjadi semakin memburuk
1.2.4 Riwayat penyakit dahulu
pasien tidak pernah mengalami keluhan pada kedua bola mata pasien sebelumnya

1.2.5 Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien

1.2.6 Riwayat pengobatan
Pasien pernah membeli obat tetes mata sebelumnya dan diberikan obat tetes mata. Namun keluhan pandangan buram tidak berkurang dan nyeri tidak berkurang

Pemeriksaan fisik
1.3.1 Status generalis
KeadaanUmum :
Kesadaran : compos mentis
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Kesan gizi : cukup
Tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7 C

Kepala : Normosefali, rambut hitam distribusi merata dan tidak mudah dicabut
Leher : KGB tidak teraba
Thoraks :
Jantung : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Keempat akral teraba hangat, edema (-)

1.3.2 Status Oftalmologis pada hari pertama 28 juny 2016
OD

OS
6/40 dikoreksi dengan S-1.50 menjadi 6/12 + PH tetap
Visus
1/300 + PH tetap
Orthoforia
Kedudukan bola mata
Orthoforia

Pergerakan bola mata

Ptosis (-), lagoftalmos (-), blefaritis (-), hordeolum (-), kalazion (-), ekteropion (-), enteropion (-), oedema (-), trikiasis (-), hematoma (-)
Palpebra superior
Palpebra inferior
Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar(-),hiperemis(-), pterigium(-), subkonjungtiva bleeding(-), bleeding(-), pinguekula(-), folikel(-), papil(-), sekret(-)
Konjungtiva
Injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar(+), hiperemis(+), pterigium(-), subkonjungtiva bleeding(-), bleeding(-), pinguekula(-), folikel(-), papil(-), sekret(+)
Jernih, sikatriks (-), ulkus(-), neovaskular (-), perforasi(-), benda asing (-), oedema (-)
Kornea
Jernih, sikatriks (-), ulkus dengan diameter 3mm pada setral kornea (+), neovaskular (-), perforasi(-), benda asing (-), oedema (-)
Dalam, hifema (-), fipopion (-), flare (-)
COA
Dalam, hifema (-), hipopion 3mm (+), flare (+)
Coklat, kripti (+), sinekia (-)
Iris
Coklat, kripti (-), sinekia posterior (-)
Tepi regular, bulat, RCL (+), RCTL (+)
Pupil
Jernih
Lensa
Tidak dapat diperiksa
Tidak diperiksa
Vitreus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Funduskopi
Tidak diperiksa
19 mmHg
TIO (Tonometri)
mHg

Status Oftalmologis pada hari kedua 29 juny 2016

OD

OS
Visus
1/300 + PH tetap
Orthoforia
Kedudukan bola mata
Orthoforia


Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva
Injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar(+),hiperemis(+), pterigium(-), subkonjungtiva bleeding(-), bleeding(-), pinguekula(-), folikel(-), papil(-), sekret(-)
Kornea
Jernih, sikatriks (-), ulkus dengan diameter 3mm pada setral kornea (+), neovaskular (-), perforasi(+), benda asing (-), oedema (-)
COA
Iris
Pupil
Jernih
Lensa
Tidak dapat kekeruhan
Tidak diperiksa
Vitreus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Funduskopi
Tidak diperiksa
19 mmHg
TIO (Tonometri)
mHg

Status Oftalmologis pada hari ketiga 30 juny 2016

OD

OS
Visus
1/300 + PH tetap
Orthoforia
Kedudukan bola mata
Orthoforia


Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva
Kornea
COA
Iris
Pupil
Jernih
Lensa
Tidak diperiksa
Vitreus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Funduskopi
Tidak diperiksa
19 mmHg
TIO (Tonometri)
-

Status Oftalmologis pada hari ke empat 31 juny 2016

OD

OS
Visus
1/300 + PH tetap
Orthoforia
Kedudukan bola mata
Orthoforia


Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva
Kornea
COA
Dalam, hifema (-), hipopion 2 mm (+), flare (+)
Iris
Pupil
Jernih
Lensa
Tidak diperiksa
Vitreus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Funduskopi
Tidak diperiksa
19 mmHg
TIO (Tonometri)
-

Status Oftalmologis pada hari ke enam belas 13 july 2016

OD

OS
Visus
1/S
Orthoforia
Kedudukan bola mata
Orthoforia


Palpebra superior
Palpebra inferior
Konjungtiva
Kornea
COA
Dalam, hifema (-), hipopion (-), flare (+)
Iris
Pupil
Jernih
Lensa
Tidak diperiksa
Vitreus
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Funduskopi
Tidak diperiksa
19 mmHg
TIO (Tonometri)
-

1.4 Pemeriksaan penunjang
Slitlamp
Pemeriksaan tajam penglihatan
Tonometri
pemeriksaan sediaan kultur
pewarnaan gram dan koh

Resume
Pasien datang ke poli mata RSAL Mintohardjo dengan keluhan utama nyeri mata sebelah kiri sejak 8 hari sebelum datang ke poliklinik. Keluhan tambahan yang dirasakan berupa mata merah disertai penurunan tajam penglihatan serta rasa silau. Pada hari ke 4 pasien membeli obat tetes mata di apotek dan air daun sirih lalu diteteskan pada matanya namun rasa nyeri justru bertambah berat dan mata bertamnah merah disertai rasa mengganjal
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan pada kedua bola matanya seumur hidupnya
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status oftalmologi didapatkan visus OD 6/40 dan OS 1/300 ,konjungtiva palpebra hiperemis ,konjungtiva bulbi terdapat injeksi siliar dan injeksi konjungtiva. pada kornea terlihat ulkus berwarna putih keabu abuan pada sentral dengan diameter 3mm disertai hipopion pada Coa dengan volume 3mm .

Diagnosis kerja
OS Ulkus kornea sentralis susp jamur dengan hipopion

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
edukasi pasien mengenai keadaan pasien diagnosis penatalaksanaan dan komplikasi
sekret yang terbentuk dibersihkan 4x sehari
kemungkinan terjadi glaukoma sekunder perlu diwaspadai
debridement sangat membantu penyembuhan
1.7.2 Terapi Medikamentosa
antibiotik pilihan golongan quinolon levofloxacin 1x500
lfx tiap 10 menit tetes OS
Fluconazole 2x200
gentamicin ed tiap 1/2 jam
tropin eye drop tiap 5 jam

Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

BAB II
AnalisaKasus
Tn.S datang datang ke poli mata RS TNI AL Mintohardjo dengan keluhan nyeri pada mata kiri nya disertai mata merah dan silau jika melihat cahaya .Keluhan nyeri bertambah berat pada hari ke 4 setelah pasien meemakai obat tetes pada mata kirinya disertai air daun sirih .Pasien mengaku 8 hari sebelum datang ke poli matanya terkena serpihan keramik sewaktu bekerja dan mengeluarkan serpihan keramik itu sendiri dengan tangan nya, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan pada matanya.
Adanya corpus alienum pada mata ini merupakan sebuah kecurigaan adanya suatu benda yang menembus mata sehingga memungkinan adanya penetrasi pada kornea dan menimbulkan infeksi dan reaksi peradangan pada bagian mata tersebut dan menimbulkan ulkus. Gejala diperberat setelah pasien memakai obat tetes yang dibelinya di apotik dan meyiram matanya dengan air sirih. Pada kasus ini apabila setelah pemakaian tetes mata memperberat gejala kemungkinan obat tetes mata ini mengandung steroid yang menekan proses peradangan sehingga pertahanan tubuh terhadap infeksi ditekan sehingga infeksi menjadi bertambah parah.
infiltrat putih keabu abuan pada sentral
infiltrat putih keabu abuan pada sentral
hipopion pada Coa dengan volume 3mm
hipopion pada Coa dengan volume 3mm

injeksi silar dan konjungtiva mata hiperemis
injeksi silar dan konjungtiva mata hiperemis

pada hari pertama pada pemeriksaan oftamologi visus 1/300 pada OS , pada konjungtiva didapatkan injeksi siliar dan kongjungtiva mata terlihat hiperemis. Pada kornea terlihat ulkus pada sentral berwarna putih ke abu abuan dengan diameter 3mm. Pada CoA didapatkan hipopion dengan volume 3mm. Berdasarkan pemeriksaan oftamologi diatas didapatkan diagnosa kerja ulkus korna sentral dengan hipopion ec suspect jamur .
Pada kasus ini terapi difokuskan untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan mencegah infeksi untuk berkembang maka dari itu terapi medika mentosa dan non medika mentosa sangatlah penting. Non medika mentosa menjelaskan pada pasien mengenai diagnosis, therapy dan komplikasi sehingga pasien mengerti dan menjalan therapy medikamentosa dengan penuh kepatuhan. Therapy medikamentosa pada pasien ini diberikan antibiotik golongan quinolon baik oral dan tetes ,selain itu diberikan anti jamur pada pasien ini karena berdasarkan karakteristik ulkus pada pasien ini kemungkinan ulkus tersebut disebabkan oleh jamur

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

ULKUS KORNEA

I. PENDAHULUAN
Ulkus (tukak) kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan.(1) Ulkus kornea biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel.(2,3) Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Ulkus terbagi kepada dua bentuk yaitu ulkus kornea sentral dan ulkus kornea marginal atau perifer. (1)
Ulkus kornea dapat disebabkan oleh infeksi dari bakteri, viral atau fungi. (1,2) Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi seperti desmetokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. (1,3)

II. EPIDEMIOLOGI
Insiden ulkus kornea sekitar 25.000 orang per tahun yang pada umumnya diawali dengan keratitis. Angka kejadian ulkus kornea pada penderita yang menggunakan lensa kontak sekitar 4 kejadian per 10.000 pengguna lensa kontak.(4,5) Ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, infeksi dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya. Berbagai mikroorganisme dapat menimbulkan penyakit ini, diantaranya adalah bakteri, jamur, virus.(2,5)
Penelitian di United Kingdom melaporkan beberapa faktor yang berkaitan dengan meningkatnya resiko terjadinya invasi pada kornea, penggunaan lensa kontak yang lama, laki-laki, merokok dan akhir musim sejuk (Maret-Juli). Dari penelitian juga didapatkan insiden terjadinya ulkus kornea meningkat sampai delapan kali lipat pada mereka yang tidur sambil memakai lensa kontak dibanding dengan mereka yang memakai lensa kontak hanya ketika waktu bekerja.(4)
Ulkus kornea dapat mengenai semua umur. Kelompok dengan prevalensi penyakit yang lebih tinggi adalah mereka dengan faktor resiko. Kelompok pertama yang berusia di bawah 30 tahun adalah mereka yang memakai lensa kontak dan atau dengan trauma okuler, dan kelompok kedua yang berusia di atas 50 tahun adalah mereka yang mungkin menjalani operasi.(4)
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1. Lapisan- lapisan kornea (6)

Kornea merupakan suatu jaringan yang transparan dan avaskuler, dengan ukuran diameter horizontal 11 – 12 mm dan ukuran diameter vertikal 10 – 11 mm. Indeks bias dari kornea adalah 1,376 walaupun indeks bias 1,3775 yang digunakan pada kalibrasi keratometer yang berfungsi untuk menghitung kekuatan optik dari kurvatura anterior dan posterior dari kornea. Kornea menyumbangkan 74% atau 43,25 D dari total 58,6 D kekuatan yang dimiliki oleh mata normal. Kornea juga merupakan sumber astigmatisme pada sistem optik. Untuk kebutuhan nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari humor akuos dan oksigen yang berdifusi melalui air mata. Sebagai tambahan, kornea perifer mendapat suplai oksigen dari sirkulasi limbus. (6)
Kornea dalam bahasa latin "cornum" artinya seperti tanduk, merupakan selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas: (1,6)
Epitel
Terdiri atas 5 lapis sel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih, satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel poliglonal di depannya melalui desmosom dan macula okluden, ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menyebabkan erosi rekuren. Epitel berasal dari permukaan ektoderm.
Membran Bowman
Terletak dibawah membran basal epitel kornea. Lapisan ini mengandung kolagen yang brserat yang tersusun tidak teratur, dimana terjadi penggabungan pada lapisan stroma , membran bowman berada pada daerah transisi yaitu dari kolagen yang berserat menyerupai oblik berubah menjadi bentuk kolagen menyerupai lamelar pada lapisan stroma kornea bagian superfisialis. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.
3. Stroma
Lapisan ini terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, pada permukaan epitel terlihat anyaman yang teratur sedang di perifer serat bagian ini bercabang. Diantara lamelar tersebar . fibrosit (keratosit). Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma kornea.
4. Membran Descement
Merupakan membran aselular, merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Lapisan ini berasal dari endothelium, membran ini tipis pada saat bayi, kemudian berkembang sesuai perkembangan usia. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup.
5. Endotel
Bagian ini merupakan lapisan terbawah dari kornea. Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal. Sel endotel menghasilkan mitokondria, sel-sel saling bersatu membentuk desmosom dan zonula okluden oklud dan menghasilkan cairan dari stroma kornea. Endotel melekat pada membran dessemet melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Sensasi dingin oleh Bulbus Krause ditemukan pada daerah limbus. (1)

Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh "pompa" bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atw fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superficial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi. (3)

IV. ETIOLOGI
Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolegenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, dan virus.(1,4).
Banyak bakteri yang bisa menyebabkan uklus kornea, namun bakteri kelompok Stapylococcus sp., Streptococcus sp. dan Moraxella sp. adalah yang paling sering dilaporkan di Amerika Syarikat. Kebanyakan ulkus kornea adalah tipe sentral, namun kadang-kadang bisa mengenai bagian perifer dari kornea (ulkus marginal). (4)
Pada ulkus jamur kebanyakan disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergillus, penicillium, Cephalosporin dan spesies mycosis fungoides.(4)
Untuk kausa virus, Herpes simplex virus (HSV) adalah yang paling banyak menyebabkan ulkus kornea di Amerika Syarikat. Walaupun tidak selalunya ada, tanda klasik dari infeksi HSV adalah ulkus berbentuk dendritik yang bercabang.(4)

V. PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Apabila kerusakan atau cedera pada epithelium telah dimasuki oleh agen-agen asing, terjadilah sekuel perubahan patologik yang muncul saat perkembangan ulkus kornea dan proses ini dapat dideskripsikan dalam empat stadium, yaitu infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus kornea tergantung kepada virulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan.
Bergantung kepada tiga faktor tersebut, maka ulkus kornea dapat menjadi : (7)
a. ulkus terlokalisir dan sembuh
b. penetrasi lebih dalam sampai dapat terjadi perforasi, atau
c. menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus kornea.

A. Patologi Ulkus Kornea yang Terlokalisir
1. Stadium infiltrasi progresif. (7)
Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polimorphonuklear dan/atau limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika jaringan ini juga terkena. Nekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien.

Gambar 2: Stadium infiltrasi progresif (7)

2. Stadium ulkus aktif. (7)
Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium. Lapisan Bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan menginhibisi cairan dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan stroma. Zona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus. Pada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan pengelupasan. Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga kongesti vaskular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan hipopion. Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan perforasi. Bila agen infeksius sangat virulen dan/atau daya tahan tubuh menurun maka dapat penetrasi ke tempat yang lebih dalam pada stadium ulkus aktif.

Gambar 3: Stadium ulkus aktif (7)
3. Stadium regresi. (7)
Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibodi dan immune selular) dan terapi yang dapat respon yang baik. Garis demarkasi terbentuk disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir dan phagosit yang menghambat organisme dandebris sel nekrotik. Proses ini didukung oleh vaskularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan sesuler. Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan epithelium mulai tumbuh pada sekeliling ulkus.

Gambar 4: Stadium regresi (7)
4. Stadium sikatrik. (7)
Stadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain epithelium, jaringan fibrous juga mengambil bagian dengan membentuk fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh darah baru. Stroma yang menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium , mendorong epithel ke anterior. Derajat jaringan parut (scar) pada penyembuhan bervariasi. Jika ulkus sangat superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. Bila ulkus mencapai lapisan Bowman dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut dengan nebula. Makula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan pada ulkus yang lebih dari 1/3 stroma kornea.

Gambar 5: Stadium sikatrik. (7)

B. Patologi Ulkus Kornea yang Perforasi
Perforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan mencapai membrana descement. Membran ini keluar sebagai descemetocele, (lihat gambar 6). Pada stadium ini, tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba-tiba seperti batuk, bersin, mengejan, dan lain-lain akan menyebabkan perforasi, kebocoran humor aqueous, tekanan intraokuler yang menurun dan diafragma iris-lensa akan bergerak depan. Efek dari perforasi ini tergantung pada posisi dan ukuran perforasi. Bila perforasi kecil dan bertentangan dengan tisu iris, dapat terjadi proses penyembuhan dan pembentukan sikatrik yang cepat. Leukoma adheren adalah hasil akhir setelah tejadinya cedera.

Gambar 6: Descemetocele (7)

VI. JENIS-JENIS ULKUS KORNEA
Ulkus Kornea Tipe Sentral
Ulkus sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan pada epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskuler. Hipopion biasanya (tidak selalu menyertai ulkus). Hipopion adalah pengumpulan sel-sel radang yang tampak sebagai lapis pucat dibagian bawah kamera anterior dan khas untuk ulkus kornea bakteri dan jamur.(3)
Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri (Pseudomonas pneumokokkus, moraxela liquefaciens, streptokokkus beta hemolitik), virus (herpes simpleks, herpes zoster), jamur (Candida albicans, fusarium, sefalosporium dan aspergilus).(1)
Ulkus Kornea Pneumokokkus
Ulkus kornea pneumokokkus biasanya muncul 24-28 jam setelah inokulasi pada kornea yang lecet. Infeksi ini secara khas menimbulkan sebuah ulkus berbatas tegas warna kelabu yang cenderung menyebar secara tak teratur dari tempat infeksi ke sentral kornea. Lapisan superficial kornea adalah yang pertama terlihat, kemudian parenkim bagian dalam. Kornea sekitar ulkus sering bening. Biasanya ada hipopion.(3)

Gambar 7. Ulkus kornea akibat bakteri disertai hipopion. (6)
Ulkus Kornea Pseudomonas
Infeksi pseudomonas merupakan infeksi yang paling sering terjadi dan paling berat dari infeksi kuman patogen gram negatif pada kornea. Kuman ini mengeluarkan endotoksin dan sejumlah enzim ekstraselular.(1)
Diduga bahwa virulensi pseudomonas pada kornea berhubungan erat dengan produksi intraselular calcium activated protease yang mampu membuat kerusakan besar pada stroma kornea. Dahulu zat ini diduga kologenase, akan tetapi sekarang disebut sebagai enzim proteoglycanolytic.(1)
Lesi ulkus yang disebabkan pseudomonas mulai di daerah sentral kornea ulkus kornea sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea karena pengaruh enzim proteolitik yang dihasilkan organisme ini. Meskipun pada awalnya superficial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea. Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwana hijau kebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan P.Aeruginosa.(1,3)

Gambar 8. Ulkus kornea akibat pseudomonas. (3)
Keratomikosis
Keratomikosis adalah suatu infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur biasanya dimulai dengan suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon, daun dan bagian tumbuh-tumbuhan. Setelah 5 hari ruda paksa atau 3 minggu kemudian pasien akan merasa sakit hebat pada mata dan silau.(1)
Ulkus fungi itu indolen, dengan infiltrat kelabu, sering disertai hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superficial, dan lesi-lesi satelit ( umumnya infiltrate di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi). Lesi utama, dan seirng juga lesi satelit merupak plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. (3)
Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organism oportunis seperti Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporin, dan lain-lain. (3)
Kerokan dari ulkus korneafungi, kecuali disebabkan Candida, mengandungi unsur-unsur hifa; kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandungi pseudohifa atau bentuk ragi, yang menampakkan kuncup-kuncup khas. (3)

Gambar 9. Ulkus kornea akibat jamur (4 )

Keratitis Herpes Simpleks
Keratitis ini merupakan penyebab ulkus kornea paling umum dan penyebab kcbutaan kornea di Amerika. Bentuk epitelialnya adalah padanan dari herpes labialis, yang memiliki ciri-ciri imunologik dan patologik sama, juga perjalanan penyakitnya.
Perbedaan satu-satunya adalah perjalanan klinik keratitis dapat berlangsung lama karena kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke lesi. Infeksi okuler HSV pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri, namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten, termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal, perjalanannya mungkin menahun dan dapat merusak. Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus, namun sekarang makin banyak bukti yang menunjukkan bahwa infeksi virus aktif dapat timbul di dalam stroma dan mungkin juga sel-sel endotel, selain di jaringan lain dalam segmen anterior, seperti iris dan endotel trabekel. Ini mengharuskan penilaian kemungkinan peran relatif replikasi virus dan respons imun hospes sebelum dan selama pengobatan terhadap penyakit herpes. Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus. Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal, harus ditambahkan obat anti-virus. Setiap pasien yang memakai kortikosteroid topikal selama pengobatan penyakit mata akibat herpes harus dalam pengawasan seorang oftalmologi. (3,4)
Kerokan dari lesi epitel pada keratitis HSV dan cairan dari lesi kulit mengandung sel-sel raksasa multinuklear. Virus ini dapat dibiakkan pada membran korio-allantois embrio telur ayam dan banyak jenis sel jaringan lain, misalnya sel HeLa dan terbentuk plak-plak khas. Namun pada kebanyakan kasus, diagnosis dapat ditegakkan secara klinik berdasarkan ulkus dendritik atau geografik khas dan sensasi kornea yang sangat menurun, bahkan sampai hilang sama sekali. (3)

Gambar 10. Ulkus kornea akibat HSV (9)

Keratitis Virus Varicella-Zoster
Infeksi virus varicella-zoster (VZV) terjadi dalam dua bentuk : primer (varicella) dan rekurens (zoster). Manifestasi pada mata jarang terjadi pada varicella namun sering pada zoster oftalmik. Pada varicella (cacar air), lesi mata umumnya pada kelopak dan tepian kelopak. Jarang ada keratitis (khas lesi stroma perifer dengan vaskularisasi), dan lebih jarang lagi keratitis epitelial dengan atau tanpa pseudodendrit. Pernah dilaporkan keratitis diskiformis, dengan uveitis yang lamanya bervariasi. (3)
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kerokan dan biakan di atas media khusus. Biopsi kornea mungkin diperlukan. Sediaan histopatologik menampakkan adanya bentuk-bentukk amoeba (kista atau trofozoit). Larutan dan kotak lensa kontak harus dibiak. Sering bentuk amoeba dapat ditemukan pada larutan kotak penyimpan lensa . (3)
Ulkus Kornea Tipe Perifer
Ulcus marginal
Ulkus marginalis merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainannya ialah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus.(1)
Ulkus yang terdapat terutama di bagian perifer kornea, yang biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular. Ulkus marginal merupakan ulkus kornea yang didapatkan pada orang tua yang sering dihubungkan dengan reumatik. Hampir 50% keluhan ini berhubungan dengan infeksi stafilokokus.(1,3)
Infiltrat dari ulkus yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-antibodi. Secara histopatologik terlihat sebagai ulkus atau abses epithelial atau subepithelial. (l) Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linear atau lonjong, terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari.(3)
Penglihatan pasien dengan ulkus marginal akan menurun disertai dengan rasa sakit, fotofobia dan lakrimasi.(1)
Pengobatan ulkus marginal ini adalah antibiotik dengan steroid lokal dapat diberikan sesudah kemungkinan infkesi virus herpes simpleks disingkirkan pemberian steroid sebaiknya dalam waktu yang singkat disertai dengan pemberian Vitamin B dan C dosis tinggi.(3,5)
Ulcus mooren
Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superficial yang dimulai dari tepi kornea dengan bagian tepinya tergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lama kelamaan ulkus ini mengenai seluruh kornea. Penyebab ulkus Mooren sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan diduga penyebabnya hipersensitivitas terhadap protein tuberculosis, virus, autoimun, dan alergi terhadap toksin ankilostoma. (1)
Penyebab dari ulkus mooren belum diketahui namun diduga autoimun. 60-80 % kasus unilateral dan disertai ekstravasi limbus dan kornea perifer, yang sakit dan progresif sering berakibat kerusakan mata. Ulkus ini tidak responsif dengan antibiotik maupun kortikosteroid. Dilakukan eksisi konjunngtiva limbus dan keratoplasti tektonik lamelar. Terapi imuopsupresif sistemik ada manfaatnya untuk penyakit yang telah lanjut. (3)

Gambar 11. Ulkus Mooren

Ulkus kornea akibat defesiensi vitamin A
Ulkus kornea tipikal pada avitaminosis A terletak dipusat dan bilateral, berwarna kelabu dan indolen, serta kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan nekrotik (karenanya disebut "keratomalacia") juga sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva berlapis keratin, yang terlihat dibintik Bitot (daerah berbentuk baji pada konjungtiva, biasanya pada tepi temporal, dengan limbus dan apeksnya melebar kearah kantus lateral). Ulserasi kornea akibat avitaminosis A dari makanan dan gangguan absorbsi di saluran cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh. Kekurangan vitamin A akan menyebabkan keratinisasi umum pada epitel diseluruh tubuh. Perubahan pada konjungtiva dan kornea bersama-sama dikenal sebagai xerophthalmia. (3)

VII. GEJALA KLINIS (1,2,3,4,8)
Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrim oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh darah adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. (3)
Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion. (4)
VIII. DIAGNOSIS
Diagnosis ulkus kornea ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Keberhasilan penanganan ulkus kornea tergantung pada ketepatan diagnosis, penyebab infeksi, dan besarnya kerusakan yang terjadi. Adapun jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis adalah: (1,5,7,8,10)
Anamnesis
Dari riwayat anamnesis, didapatkan adanya gejala subjektif yang dikeluhkan oleh pasien, dapat berupa mata nyeri, kemerahan, penglihatan kabur, silau jika melihat cahaya, kelopak terasa berat. Yang juga harus digali ialah adanya riwayat trauma, kemasukan benda asing, pemakaian lensa kontak, adanya penyakit vaskulitis atau autoimun, dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang.
Pemeriksaan fisis
- Visus
Didapatkan adanya penurunan visus pada mata yang mengalami infeksi oleh karena adanya defek pada kornea sehingga menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke dalam media refrakta.
- Slit lamp
Seringkali iris, pupil, dan lensa sulit dinilai oleh karena adanya kekeruhan pada kornea.
Hiperemis didapatkan oleh karena adanya injeksi konjungtiva ataupun perikornea.
Pemeriksaan penunjang
- Tes fluoresein
Pada ulkus kornea, didapatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Untuk melihat adanya daerah yang defek pada kornea. (warna hijau menunjukkan daerah yang defek pada kornea, sedangkan warna biru menunjukkan daerah yang intak).
- Pewarnaan gram dan KOH
Untuk menentukan mikroorganisme penyebab ulkus, oleh jamur.
- Kultur
Kadangkala dibutuhkan untuk mengisolasi organisme kausatif pada beberapa kasus.

IX. DIAGNOSIS BANDING
Ulkus kornea didiagnosa banding dengan : (1)
Keratitis, adalah radang pada kornea yang biasanya sesuai dengan lapisan kornea yang terinfeksi. Pada keratitis ditemukan mata merah yang juga ditemukan pada ulkus kornea, sakit pada mata, penglihatan berkurang. Gejalanya hampir menyerupai ulkus kornea.

Iritis, adalah radang pada iris. Pada iris juga ditemukan mata merah, nyeri yang hebat pada mata, pada uji floresein ditemukan kornea presipitat.

Endoftalmitis, biasanya ditemukan hipopion di BMD dan kekeruhan pada vitreus.

X. PENATALAKSANAAN (1)
Pengobatan pada ulkus dan infeksi kornea tergantung kepada kausa. Pengobatan harus diberikan sedini mungkin untuk mengelakkan terjadinya jaringan parut pada kornea. Prinsip pengobatan adalah bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Sampai saat ini pengobatan dengan steroid masih kontroversi. Secara umum ulkus diobati sebagai berikut :
Bila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan sekret yang banyak, jangan dibalut karena dapat menghalangi pengaliran secret infeksi dan memberikan media yang baik untuk perkembangbiakan kuman penyebabnya.
Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari
Antisipasi kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder
Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya cukup diberi lokal kecuali pada kasus yang berat.
Terapi kortikosteroid pada peradangan kornea masih kontroversi. Telah diketahui bahwa pada keratitis telah terjadi kerusakan jaringan baik oleh karena efek langsung enzim litik dan toksin yang dihasilkan oleh organisme pathogen serta kerusakan yang disebabkan oleh reaksi inflamasi oleh karena mikroorganisme. Reaksi inflamasi supuratif terutama banyak sel polimorfonuklear leukosit. Neutrofil mampu menyebabkan destruksi jaringan oleh metabolit radikal bebasnya maupun enzim proteolitiknya. Alasan yang masuk akal penggunaan kortikosteroid yaitu untuk mencegah destruksi jaringan yang disebabkan oleh neutrofil tersebut. Berikut adalah kriteria pemberian kortikosteroid yang direkomendasikan : (4,8)
Kortikosteroid tidak boleh diberikan pada fase awal pengobatan hingga organisme penyebab diketahui dan organisme tersebut secara in vitro sensitif terhadap antibiotik yang telah digunakan.
Pasien harus sanggup datang kembali untuk kontrol untuk melihat respon pengobatan.
Tidak ada kesulitan untuk eradikasi kuman dan tidak berkaitan dengan virulensi lain.
Di samping itu, adanya respon yang memuaskan terhadap pemberian antibiotik sangat dianjurkan sebelum memulai pemberian kortikosteroid. Kortikosteroid tetes dapat dimulai dengan dosis sedang (prednisolon asetat atau fosfat 1% setiap 4-6 jam), dan pasien harus dimonitor selama 24-48 jam setelah terapi awal. Jika pasien tidak menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian dapat ditingkatkan dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai dengan gejala klinik. (3,8)
Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang, kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan tambahan 1-2 minggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh atau terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan. (l,6)
XI. KOMPLIKASI
Komplikasi ulkus kornea antara lain: (4,7)
Iridosiklitis toksik : seringkali dikaitkan dengan ulkus kornea yang purulen karena terjadinya absorbs toksin dari segmen anterior.
Glaukoma sekunder : timbul karena adanya blok dari eksudat yang fibrinous pada sudut segmen anterior (inflamatori glaukoma).
Descemetocele : Beberapa ulkus disebabkan oleh agen virulen yang menembus kornea dengan cepat menuju membran descemet, yang dapat menimbulkan resistensi yang hebat, tetapi karena terdapat tekanan intraokuler, maka terjadi herniasi sebagai vesikel yang transparan yang disebut dengan descemetocele. Ini adalah tanda dari perforasi yang mengancam dan sering kali menimbulkan nyeri hebat.
Perforasi ulkus kornea : tekanan tiba-tiba seperti batuk, bersin atau spasme otot orbikularis dapat membuat perforasi yang mengancam menjadi perforasi yang sebenarnya. Pada saat terjadi perforasi, nyeri berkurang dan pasien merasakan adanya cairan hangat (aqueous) yang keluar dari mata.
Sekuel dari perforasi ulkus kornea, termasuk:
Prolaps iris: muncul segera mengikuti perforasi.
Subluksasi atau dislokasi anterior dari lensa dapat muncul karena adanya peregangan dan ruptur zonula secara tiba-tiba.
Anterior capsular katarak: terbentuk saat terjadi kontak antara lensa dan ulkus pada saat perforasi pada area pupillary.
Fistula kornea : terbentuk saat perforasi pada area pupillary tidak diikuti oleh iris dan dibatasi oleh epithelium yang membuat jalan secara cepat. Terjadinya kebocoran aqueous secara terus menerus melalui fistula ini.
Uveitis purulen, endoftalmitis, bahkan panoftalmitis yang berkembang karena penyebaran infeksi secara intraokular.
Perdarahan intraokuler dalam bentuk perdarahan vitreus atau perdarahanchoroid yang muncul pada beberapa pasien karena terjadinya penurunan tekanan bola mata secara mendadak.
Jaringan parut kornea: Merupakan hasil akhir dari penyembuhan ulkus kornea. Jaringan parut kornea menyebankan gangguan penglihatan secara permanen mulai dari penurunan penglihatan ringan sampai dengan buta total. Tergantung pada gambaran klinis dari ulkus kornea, jaringan parut mungkin dapat seperti nebula, makula, leukoma, kerectesia (ektatik sikatrik), lekoma adheren atau staphyloma.

XII. PROGNOSIS
Ulkus kornea dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut, yang merupakan penyebab utama kebutaan dan gangguan penglihatan. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini,maka pengobatan dapat diobati secara memadai. (2,5,8)

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata : Pemeriksaan anatomi dan fisiologi mata serta kelainan pada pemeriksaan mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga Jakarta FKUI 2008. Hal. 27-30

Khaw P T, Shah P, Elkington. Red eye. ABC of Eyes. 4th ed. London. BMJ books. 2004. Pg.10-11

Biswell R. Kornea. In : Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P. General Ophthalmology. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika; 2000 : Hal.129-42

Mills T.J. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis. Dalam: http://www.emedicine.com/emerg/topic115.htm

Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB. Microbial and Parasitic Infection of Cornea and Sclera. In : Basic and Clinical Science Cource. External Disease and Cornea. Section 8. USA : AAO; 2011-2012 : Pg.158-71.

Lang K Gerhard. Cornea. In: Ophtalmology A Pocket Textbook Atlas. New York. Thieme Stuttgart. 2000. Pg.130-34

Khurana AK. Comprehensive Opthalmology. Fourth Edition. New Age International: New Delhi. 2007. Pg. 80-82; 90-110; 170-3
Medline Plus. Corneal Ulcers and Infection. US National Library of Medicine NIH National Institutes of Health. Available from URL: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001032.htm

Arthur L.S.M, Constable I.J. Conjunctiva, Sclera and Cornea. In: Color Atlas of Ophthamology. Third Edition. World Science. Pg. 33-50

Galloway NR. Common Eye Disease and their Management. Third Edition. 2000. New York: Springer. Pg. 53-55.

CASE REPORT ulkus kornea

Recommend Documents