BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada oleh benda asing, dan dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea. Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas. Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabny p enyebabnya. a.
1
B. TUJUAN UMUM
Untuk memperoleh gambaran yang nyata tentang pelaksanaan ASKEP pada klien dengan ulkus kornea dengan menggunakan metode proses keperawatan.
C. TUJUAN KHUSUS
1. Mendapatkan gambaran yang nyata tentang konsep penyakit ulkus kornea 2. Mampu membuat pengkajian keperawatan pada klien dengan ulkus kornea 3. Mampu membuat Dx keperawatan berdasarkan anamnesa 4. Mampu membuat rencana keperawatan berdasakan teori keperawatan.
2
BAB II PEMBAHASAN A. KONSEP DASAR 1. Pengertian
Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. (Darling,H Vera, 2000, hal 112). Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibatkematian jaringan kornea. (Arif mansjoer, DKK, 2001, hal 56)
2. Etiologi
Faktor penyebabnya antara lain: a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan sebagainya b. Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka c. Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus. d. Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun. bat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, 1
misalnya : kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif . Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :
1
Obat penurunan jumlah sel darah putih
3
a. Bakteri : Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimulkan ulkus kornea melalui faktorfaktor pencetus diatas. b. Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola c. Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium d. Reaksi hipersensifitas : Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC (keratokonjungtivitis
flikten),
alergen
tak
diketahui
(ulkus
cincin)
(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60).
3. Patofisiologi
Bila pertahanan normal pada mata seperti epitel kornea mengalami gangguan, resiko terjadinya infeksi sangat tinggi. Penyebab yang mungkin seperti trauma langsung pada kornea, penyakit alis mata yang kronis, abnormalitas tear film yang mengganggu keseimbangan permukaan bola mata dan trauma hipoksia akibat pemakaian lensa kontak. Koloni bakteri patologi pada lapisan kornea bersifat antigen dan akan melepaskan enzim dan toksin. Hal ini akan mengaktifkan reaksi antigen antibodi yang mengawali proses inflamasi. Sel-sel PMN pada kornea akan membentuk infiltrat. PMN berfungsi memfagosit
2
bakteri. Lapisan kolagen stroma dihancurkan oleh
bakteri dan enzim leukosit dan proses degradasi berlanjut meliputi nekrosis dan penipisan. Karena penipisan lapisan ini, dapat terjadi perforasi menyebabkan endoftalmitis. Bila kornea telah sembuh, dapat timbul jaringan sikatrik yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan. Bakteri gram positif lebih banyak menjadi penyebab infeksi bakterialis di dunia bagian
selatan. Psaeudomonas
aeruginosa paling banyak ditemukan pada ulkus kornea dan keratitis karena lensa kontak. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya 3
kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal ada 2 bentuk tukak pada kornea, yaitu sentral dan marginal/perifer.
2 3
Menelan Penghancuran kolagen
4
Tukak kornea sentral disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, dan virus. Sedangkan perifer umumnya disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya disebabkan oleh kuman Stafilokok aureus, H. influenza, dan M. lacunata. PATH WAY (WOC)
1.
Kelainan pada bulumata dan system air mata
1. Bakteri
2.
Trauma mata
2. Virus
3.
Kelainan kornea
3. Jamur
4.
Kelainan sistemik
4. Hipersensitivitas
5.
Obat penurun mekanisme imun
Menginfeksi kornea Terpajannya reseptor nyeri
Ulkus
nyeri Tumpukan pus di camera oculi
Perforasi kornea
Rupture kornea TIO meningkat Pengelihatan terganggu
Perubahan persepsi sensori : pengelihatan
Resiko cidera
Gangguan body image
Harga diri rendah
5
4. Klasifikasi Ulkus kornea
Ulkus kornea dibagi dalam bentuk : a. Ulkus kornea sentral meliputi: 1) Ulkus kornea oleh bakteri Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada faktor pencetusnya (kornea yang sebelumnya betul-betul sehat) adalah : a) Streptokokok pneumonia b) Streptokokok alfa hemolitik c) Pseudomonas aeroginosa d) Klebaiella Pneuumonia e) Spesies Moraksella Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah bakter=]patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit, periokular, sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah : a) Stafilokukkus epidermidis b) Streptokokok Beta Hemolitik c) Proteus
2) Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari infeksi ulkus kornea adalah : a) Streptokok pneumonia (pneumokok) b) Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik0 c) Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik) d) Streptokok faecalis (streptokok non-hemolitik)
Walaupun streptokok pneumonia adalah penyebab yang biasa terdapat pada keratitis bakterial, akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus dan pseudomonas. Ulkus oleh streptokok viridans lebih sering ditemukan mungkin disebabkan karena pneumokok adalah penghuni flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat semacam kekebalan. Streptokok pyogenes 6
walaupun seringkali merupakan bakteri patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang menyebabkan infeksi kornea. Ulkus oleh streptokok faecalis didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya. Gambaran
Klinis
Ulkus
kornea
oleh
bakteri
Streptokokok
Ulkus berwarna kuning keabu-abuan, berbetuk cakram dengan tepi ulkus menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karen aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra vena.
3) Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies stafilokokus Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh Stafilokokus Aureus adalah yang paling berat, dapat dalam bentuk : infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal, infeksi ulkus alergi (toksik). Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus Epidermidis biasanya terjadi bila 4
ada faktor penceus sebelumnya seperti keratopati bulosa , infeksi herpes simpleks dan lensa kontak yang telah lama digunakan. Gambaran
Klinis
Ulkus
kornea
oleh
bakteri
Stafilokokkus
Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma dan infiltrasi 5
sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap Stafilokokus Aureus.
4) Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus pseudomonas bakteri ini ditemukan dalam jumlah yang sedikit. Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menerangkan mengapa pada ulkus pseudomonas jaringan
4 5
Pembengkakan kornea Kumpulan dari sel darah putih
7
kornea cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan lensa kontak. Gambaran
Klinis
Ulkus
kornea
oleh
bakteri
pseudomonas
Biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai oedema epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus
mengeluarkan
discharge
kental
berwarna
kuning
kehijauan.
Pengobatan : gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal, subkonjungtiva serta intra vena.
b. Ulkus kornea oleh virus Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.
c. Ulkus kornea oleh jamur Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, hal ini dimungkinkan oleh : 1) Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang 2) Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang yang terbang mengindikasikan bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh benda atau binatang yang melukai kornea dan bukan dari adanya defek epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup. 3) Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim tropik, maka faktor ekologi ikut memberikan kontribusi.
Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara dan sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman dan pada manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran kencing. Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan organisme oportunistik , selain keratitis aspergilus dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis orbita, infeksi saluran lakrimal. 8
Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak mempunyai hifa (filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor pencetus seperti exposure keratitis, keratitis sika, pasca keratoplasti, keratitis herpes simpleks dengan pemakaian kortikosteroid. Pengobatan : Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.
d. Ulkus marginal Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ; penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus. Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.
1) Ulkus cincin Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh lingkaran kornea,
bersifat
destruktif
dan
biasaya
mengenai
satu
mata.
Penyebabnya adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri basile, influenza berat dan penyakit imunologik. Penyakit ini bersifat rekuren. Pengobatan bila tidak erjad infeksi adalah steroid saja. 2) Ulkus kataral simplek
9
Letak ulkus peifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan subu terpanjag tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus ditepiya terlihat bagian yang bening. Terjadi ada pasien lanut usia. Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan vitamin. 3) Ulkus Mooren Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea terkenai. Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau autoimun. Keluhannya
biasanya
rasa
sakit
berat
pada
mata.
Pengobatan degan steroid, radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti. (Sidarta Ilyas, 1998, 57-60).
5. Manifestasi klinis
a. Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan 6
menimbulkan sikatrik kornea. b. Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. c. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. d. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion. e. Fotofobia f. Rasa sakit dan lakrimasi (Darling,H Vera, 2000, hal 112)
6. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering timbul berupa: a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis
6
Penojolan kulit
10
c. Prolaps iris d. Sikatrik kornea e. Katarak f. Glaukoma sekunder
7. Pemeriksaan penunjang
a. Kartu mata/ snellen telebinokuler (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan ) b. Pengukuran tonografi : mengkaji TIO, normal 15 - 20 mmHg c. Pemeriksaan oftalmoskopi d. Pemeriksaan Darah lengkap, LED e. Pemeriksaan EKG f. Tes toleransi glukosa
8. Penatalaksanaan
Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi. Cuci tangan secara seksama adalah wajib. Sarung tangan harus dikenakan pada setiap intervensi keperawatan yang melibatkan mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya, dan perlu diberikan kompres dingin. Pasien dipantau adanya peningkatan tanda TIO. Mungkin diperlukan asetaminofen untuk mengontrol nyeri. Siklopegik dan midriatik mungkin perlu diresep untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Tameng mata (patch) dan lensa kontak lunak tipe balutan harus dilepas sampai infeksi telah terkontrol, karena justru dapat memperkuat pertumbuhan mikroba. Namun kemudian diperlukan untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.
B. PROSES KEPERAWATAN 1. Pengkajian :
a. Aktifitas / istirahat : perubahan aktifitas b. Neurosensori : penglihatan kabur, silau c. Nyeri
:
ketidaknyamanan,
tekanan pada & sekitar mata d. Keamanan : takut, ansietas 11
nyeri
tiba-tiba/berat
menetap/
(Doenges, 2000)
2. Diagnose keperawatan
a. Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya pemahaman mengenai perawatan pasca operatif, pemberian obat b. Risiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan c. Nyeri yang berhubungan dengan trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator d. Potensial terhadap kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan e. Perubahan persepsi sensori: visual b.d kerusakan penglihatan f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan proses penyakit
3. Intervensi Keperawatan :
a. Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya pemahaman mengenai perawatan pasca operatif, pemberian obat. Intervensi : 1) Kaji derajat dan durasi gangguan visual 2) Orientasikan pasien pada lingkungan yang baru 3) Jelaskan rutinitas perioperatif 4) Dorong untuk menjalankan kebiasaan hidup sehari-hari bila mampu 5) Dorong partisipasi keluarga atau orang yang berarti dalam perawatan pasien.
b. Risiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan Intervensi : 1) Bantu pasien ketika mampu melakukan ambulasi pasca operasi sampai stabil 2) Orientasikan pasien pada ruangan 3) Bahas perlunya penggunaan perisai metal atau kaca mata bila diperlukan 4) Jangan memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma 5) Gunakan prosedur yang memadai ketika memberikan obat mata
12
c. Nyeri yang berhubungan dengan trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator. Intervensi : 1) Berikan obat untuk mengontrol nyeri dan TIO sesuai resep 2) Berikan kompres dingin sesuai permintaan untuk trauma tumpul 3) Kurangi tingkat pencahayaan 4) Dorong penggunaan kaca mata hitam pada cahaya kuat
d. Potensial terhadap kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan Intervensi : 1) Beri instruksi pada pasien atau orang terdekat mengenai tanda dan gejala, komplikasi yang harus segera dilaporkan pada dokter 2) Berikan instruksi lisan dan tertulis untuk pasien dan orang yang berarti mengenai teknik yang benar dalam memberikan obat 3) Evaluasi perlunya bantuan setelah pemulangan 4) Ajari pasien dan keluarga teknik panduan penglihatan
e. Perubahan
persepsi
sensori:
visual
b.d
kerusakan
penglihatan
Tujuan: Pasien mampu beradaptasi dengan perubahan Kriteria hasil : 1) Pasien menerima dan mengatasi sesuai dengan keterbatasan penglihatan 2) Menggunakan penglihatan yang ada atau indra lainnya secara adekuat Intervensi: 1) Perkenalkan pasien dengan lingkungannya 2) Beritahu pasien untuk mengoptimalkan alat indera lainnya yang tidak mengalami gangguan 3) Kunjungi dengan sering untuk menentukan kebutuhan dan menghilangkan ansietas 4) Libatkan orang terdekat dalam perawatan dan aktivitas 5) Kurangi bising dan berikan istirahat yang seimbang
f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan proses penyakit 13
Tujuan: Pasien memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakitnya Kriteria hasil: 1) Pasien memahami instruksi pengobatan 2) Pasien memverbalisasikan gejala-gejala untuk dilaporkan
Intervensi: 1) Beritahu pasien tentang penyakitnya 2) Ajarkan perawatan diri selama sakit 3) Ajarkan prosedur penetesan obat tetes mata dan penggantian balutan pada pasien dan keluarga 4) Diskusikan gejala-gejala terjadinya kenaikan TIO dan gangguan penglihatan
14
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibatkematian jaringan kornea. Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada oleh benda asing, dan dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea. Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion, Fotofobia danRasa sakit dan lakrimasi. Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi.
B. Saran
1. Hendaknya kita selalu waspada dengan kebersihan mata kita 2. Hendaknya sebagai perawat kita perlu mewaspadai adanya infeksi berlanjut dari ulkus kornea ini .
15
DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif, 2000 , Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Ed. III , media Aeuscualpius, Jakarta. Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 1998. Darling, Vera H & Thorpe Margaret R. Perawatan Mata. Yogyakarta : Penerbit Andi; 1995. Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta, 2000.
16
