REFERAT ULKUS KORNEA SAFITRI RAHAYU
PEMBIMBING KEPANITERAAN SMF MATA: dr.M.Ilham Zein,Sp.M dr.Dicky Hilarius,Sp.M dr. Rita Murnikusumawatie, Sp.M dr. Atik Indrani,Sp.M kepaniteraan RSUD Kabupaten Bekasi UNIVERSITAS YARSI JAKARTA
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr.wb. Alhamdulillah segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah swt. yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan refrat saya yang berjudul Endoftalmitis Saya ucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada pembimbing kepaniteraan mata dr.M.Ilham Zein,Sp.M, dr.Dicky Hilarius,Sp.M dr. Rita Murnikusumawatie,Sp.M , dr. Atik Indrani,Sp.M atas bimbingan selama kepaniteraan. Saya menyadari bahwa dalam pembuatan refrat ini banyak terdapat kekurangan oleh karena itu kritik dan saran yang membangun diharapkan demi perbaikan penyusunan refrat ini. Semoga penulisan refrat ini dapat berguna bagi saya sebagai penulis dan seluruh pihak yang membaca refrat ini. Wassalamualikum wr.wb. Jakarta, Juni 2011
( Penyusun )
2
DAFTAR ISI KATAPENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. ANATOMI DAN FISIOLOGI 2. ULKUS KORNEA 2.1. DEFINISI ULKUS KORNEA 2.2. EPIDEMIOLOGI 2.3. ETIOLOGI 2.4. PATOFISIOLOGI 2.5. KLASIFIKASI 2.6. MANIFESTASI KLINIS 2.7. DIAGNOSIS 2.8. PENGOBATAN 2.9. PENCEGAHAN 2.10. KOMPLIKASI 2.11. PROGNOSIS 3. ULKUS KORNEA SENTRAL 3.1. ETIOLOGI A. Ulkus Kornea Bakterialis B. Ulkus Kornea Fungi C. Ulkus Kornea Virus D. Ulkus Kornea Acanthamoeba 4. ULKUS KORNEA PERIFER A. ulkus marginal B. ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) C. Ulkus cincin (ring ulcer) BAB III KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA
2 3 4 5 5 8 8 8 8 10 11 12 13 15 19 19 19 20 20 20 21 21 22 23 23 24 25 26 28
3
BAB I I. PENDAHULUAN
Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.1 Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler dan deturgenses. Deturgenses, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan cedera kimiawi atau fisik pada endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air dari film air mata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.1 Ulkus kornea dapat terjadi akibat adanya trauma pada oleh benda asing, dan dengan air mata atau penyakit yang menyebabkan masuknya bakteri atau jamur ke dalam kornea sehingga menimbulkan infeksi atau peradangan. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea.2 Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.2 Di Indonesia kekeruhan kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas.2 Insiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.3
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbedabeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1
Gambar 1. Anatomi Kornea
Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam: 1. Lapisan epitel Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier.
5
2.
3.
4.
5.
Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan. Membran Bowman Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. Jaringan Stroma Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Membran Descement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm. Endotel Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.4
Gambar 2. Corneal Cross Section
6
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.4 Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1
7
II.2 ULKUS KORNEA II.2.1.DEFINISI 2,4 Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. II.2.2. EPIDEMIOLOGI Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya yaitu apakah mikroorganisme, asupan makanan, trauma, kelainan yang disebabkan kongenital. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Mortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3 II.2.3 ETIOLOGI1,4,5,6 1. Radang 2. Infeksi 3. Devisiensi vitamin A 4. Lagoftalmos akibat parese saraf ke VIII 5. Lesi saraf ke III (neurotrofik) 6. Ulkus Mooren Penyebab tukak kornea adalah bakteri, jamur, achantamoeba dan herpes simpleks. bakteri : streptokokus alfa hemolitik, stafilokokus aureus, moraxela likuefasiens psedomonas aeruginosa, nocardia asteroides, alcaligenes sp.,
8
streptokokkus anaerobik, streptokokkus betahemolitik, enterobakter hanifae, proteus sp, stafilokkokus epidermidis infeksi campuran : o erogenes dan stafilokokus aureus o moraxella sp dan staf.ilokokus aureus o streptokokus alfa hemolitik dan stafilokokus aureus. Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu
9
Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom Sjorgen Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin A Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropik Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis
II.2.4. PATOFISIOLOGI Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5 Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.6
10
Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1 Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.5 PERJALANAN PENYAKIT Perjalanan penyakit tukak kornea dapat progresif, regresi atau membentuk jaringan parut. 1. Pada proses yang proresif : dapat terlihat infiltrasi sel leukosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk. 2. Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan baru dan fbroblas. II.2.5. KLASIFIKASI Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu: 1. Ulkus kornea sentral a. Ulkus kornea bakterialis b. Ulkus kornea fungi c. Ulkus kornea virus d. Ulkus kornea acanthamoeba 2. Ulkus kornea perifer a. Ulkus marginal b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) c. Ulkus cincin (ring ulcer)
11
II.2.6. MANIFESTASI KLINIS Gejala yang diberikan (subjektif): mata merah Sakitmata ringan hingga berat Fotofobia, Penglihatan menurun, Mata terkadang kotor. Tanda: Kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan flouresen akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala penyerta: penipisan kornea, lipatan descement, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa suar, hipopion, hifema dan sinekia posterior. Pada tukak kornea yang disebabkan :
Kokus gram (+), staf aureus dan treptokok pnemoni.
Pseudomonas
Tukak yang Tukak akan terbatas, melebar dengan Berbentuk bulat cepat, bahan atau lonjong, purulen berwarna kuning hijau Berwarna putih terlihat melekat abu-abu pada anak pada permukaan tukak yang tukak. supuratif.
jamur
virus
Infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus disekitarnya (fenomena satelit).
Bila tukak berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea.
12
jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel yang akan terlihat dikelilingi leukosit polimorfnuklear. disekitarnya.
virus reaksi hipersensitivitas
Bila proses pada tukak berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurang infiltrat pada tukak dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.
II.2.7.DIAGNOSIS Diagnosis laboratorium tukak kornea : keratomalasia dan infiltrat sisa karat benda asing. Pemeriksaan laboratorium : 1. Untuk setiap tukak kornea : pemeriksaan agar darah, sabouraud, triglikolat, dan agar coklat. 2. Untuk tukak yang disebabkan karena jamur : sediaan hapus yang memakai larutan KOH. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : Ketajaman penglihatan Tes refraksi Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp Keratometri (pengukuran kornea) Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.
13
Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi
Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH) Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi
Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus kornea kornea herpes simplex
Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkus herpes zoster
14
Gambar 11. aPewarnaan gram ulkus kornea bakteri kornea
Gambar 11. bPewarnaan gram ulkus
II.2.8.PENGOBATAN Tujuan pengobatan pada tukak kornea adalah: Menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Pengobatan umum untuk tukak kornea adalah 1. Siklopegik 2. Antibiotik yang sesuai topikal dan subkonjungtiva 3. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, 4. Pasien tidak dapat memberi obat sendiri, 5. Tidak terdapat reaksi obat 6. Perlu obat sistemik. 7. Penanganannya: o Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebgai inkubator. o Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari. o Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder. o Debridement sangat membantu penyembuhan. o Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epiteliasasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1 – 2 munggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila : Dengan pengobatan tidak sembuh Terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus 15
kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah 1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya 2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang 3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih 4. Berikan analgetik jika nyeri b. Penatalaksanaan medis 1. Pengobatan konstitusi Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat, pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen, yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid 0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh. 2. Pengobatan lokal Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan : Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine : - Sedatif, menghilangkan rasa sakit. - Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. - Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Skopolamin sebagai midriatika. Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.
16
Antibiotik Anti biotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali. Anti jamur Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi : 1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole 2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol 3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol 4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotik Anti Viral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA, interferon inducer. Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan. Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan : 1. Kauterisasi a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan. 2. Pengerokan epitel yang sakit Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.
17
Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.
Gambar 7.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi.
3. Keratoplasti Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : 1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita 2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita. 3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.
Gambar 14. Keratoplasti
18
II.2.9. PENCEGAHAN 7 Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang sangat buruk bagi mata. - Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata - Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan basah - Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan merawat lensa tersebut. II.2.10. KOMPLIKASI 7 Komplikasi yang paling sering timbul berupa: Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis Prolaps iris Sikatrik kornea Katarak Glaukoma sekunder
II.2.11. PROGNOSIS 3,8 Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi. Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.
19
II.3 ULKUS KORNEA SENTRAL II.3.1. ETIOLOGI Ulkus kornea sentral biasanya bakteri ( pseudomonas, pneumokok, moraxela liquifaciens, streptokok beta hemolitik, klebsiela pneumoni, e,coli, proteous), virus (herpes simpleks, herpes zoster), jamur (candida albikan, fusarium solani, spesies nokardia, sefalosporium, dan aspergilus). Mikroorganisme ini tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel yang sehat. Terdapat factor predisposisi untuk terjadinya tukak kornea seperti erosi pada kornea, keratitis neurotrofik, pemakai kortikosteroid atau imunosupresif, pemakai obat anestetika, pemakai I.D.U, pasien diabetes mellitus dan ketuaan. A. Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia. Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.
Gambar 3.a UlkusKornea Bakterialis Pseudomonas
Gambar
3.b
Ulkus
Kornea
Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel
20
yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis. B. Ulkus Kornea Fungi Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.
Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi
C. Ulkus Kornea Virus Ulkus KorneaHerpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya
21
Gambar 5.a UlkusKornea Dendritik Herpetik
Gambar
5.b
Ulkus
Kornea
D. Ulkus Kornea Acanthamoeba Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.
22
II.4. ULKUS KORNEA PERIFER A. ulkus marginal definisi : merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelianannya.Dasar kelainannya : suatu rx. Hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus. (blefarokonjungtivitis stafilokokus).
Gambar 7. Ulkus Marginal
Etiologi: alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vascular. Pada infeksi local dapat mengakibatkan keratitis kataral marginal, yang biasanya terdapat pada pasien setengah umur dengan adanya blefarokonjungtivitis. Dapat juga terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan Moraxella (disebut konjungtivitis angular), basil Koch weeks atau proteus vulgaris.
Perjalanan penyakit dapat berubah-ubah, dapat sembuh cepat dapat pula timbul atau kambuh dalam waktu singkat. Pathogenesis: Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri, antibodi dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea. Infiltrat dan ulkus marginal mulai berupa infiltrat linier atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi. Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari. Manifestasi klinis : Biasanya bersifat recurrent dengan kemungkinan terdapatnya streptococcus pneumonie, hemophillus aegepty, Moraxella Lacunata dan Esrichia. Gejala dan tanda : Subjektif (keluhan pasien) Objektif (tanda klinis) 1. Penglihatan / visus menurun 1. infiltrate dan tukak yang 2. Rasa sakit pada mata diduga kompleks Ag dan Ab 3. Fotofobia secara histoptologik : terlihat 4. Lakrimasi sebagai ulkus/abses. 2. Terdapat satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrate / ulkus 23
yang memanjang dan dangkal. Dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus. 3. Pada konjungtivitis angular yang disebabkan oleh Moraxella (diplobasil), menghasilkan bahan-bahan proteoitik yang mengakibatkan defek epitel.
Terapi:antibiotic dengan steroid local dapat diberikan sesudah kemungkinan infeksi virus herpes simpleks disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya dalam waktu yang singkat disertai dengan pemberian vitamin B dan C dosis tinggi.
B. ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden) Albert Mooren adalah seorang dokter Jerman pada tahun 1828-1899 yang menguraikan tukak serpiginosa kronik yang terdapat pada lansia.
definisi : suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea. Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral.
Gambar 8. Mooren's Ulcer
Dasar kelainan : rx. Hipersensitivitas terhadap protein tuberculosis, virus, auto imun,dan alergi terhadap toksin ankilostoma. (ilyas ijo ) Pathogenesis : Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi 24
perforasi ataupun hipopion. Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase. Banyak pengobatan yang dicoba, namun belum ada yang memberikan hasil yang memuaskan. (internet) gejala dan tanda Subjektif 1. Sakit terlihat berat 2. 25% bilateral 3. proses yang terjadi : kematian sel yang disusul dg pengeluaran kolagenase.
Objektif Pasien tua terutama laki-laki, 75% unilateral dengan rasa sakit yang tidak berat, prognosis sedang dan jarang perforasi. Pasien muda laki-laki, 75% binocular, dengan rasa sakit dan berjalan progesif. Prognosis buruk, 1/3 kasus terjadi perforasi kornea.
Terapi : pengobatan yang dicoba seperti steroid, antibiotika, anti virus, anti jamur, kolagenase inhibitor, heparin dan pembedahan keratektomi, lameler keratoplasti dan eksisi konjungtiva. Semua cara pengobatan biasanya belum memberi hasil yang memuaskan. C. Ulkus cincin (ring ulcer) Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.
25
BAB III KESIMPULAN Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma Penyebabnya adalah Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Acanthamoeba Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Radiasi atau suhu Sindrom Sjorgen Defisiensi vitamin A Obat-obatan Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropik Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis
Gejala yang diberikan (subjektif): mata merah Sakitmata ringan hingga berat Fotofobia, Penglihatan menurun, Mata terkadang kotor. Tanda: Kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan flouresen akan berwarna hijau ditengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea.
26
Gejala penyerta: penipisan kornea, lipatan descement, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa suar, hipopion, hifema dan sinekia posterior. Pengobatan umum untuk tukak kornea adalah Siklopegik Antibiotik yang sesuai topikal dan subkonjungtiva Pasien dirawat bila mengancam perforasi, Pasien tidak dapat memberi obat sendiri, Tidak terdapat reaksi obat Perlu obat sistemik. Penanganannya: o Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebgai inkubator. o Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari. o Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder. o Debridement sangat membantu penyembuhan. o Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epiteliasasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1 – 2 munggu. Pada tukak kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila : Dengan pengobatan tidak sembuh Terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000 2. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. 3. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004 4. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisike 2,Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002 5. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989 6. American Academy of Opthalmology. External Disease and Cornea. Section 11. San Fransisco: MD Association, 2005-2006 7. James, Bruce., Chew, Chris., Bron Anthony. Lecture Notes Oftamolog i. Jakarta:Penerbit Erlangga, 2006. hal. 5
28
