Ulkus Kornea Perifer Definisi
Ulkus perifer merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitifitas terhadap eksotoksin bakteri. Ulkus yang terutama terdapat pada bagian perifer kornea, biasanya terjadi akibat alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vascular. Etiologi
Etiologi dari PUK sendiri banyak dan luas. Penyakit jaringan ikat dan pembuluh darah biasanya merupakan faktor resiko tersering. Penyebab lain dari PUK termasuk kondisi peradangan lokal atau sistemik, serta proses degeneratif. Meskipun defisiensi vitamin A biasanya berhubungan dengan ulkus kornea sentral, tetapi kadang juga dilaporkan terdapat defisiensi vitamin A pada pasien-pasien dengan ulkus kornea perifer tanpa disertai dengan infeksi bakteri. Diagnosis Banding dari PUK seperti berikut (Feldman, 2000): Noninfeksi Sistemik – RA, SLE, RP, Sarkoidosis, Progresif Sistemik Sklerosis, WG, PAN, Juvenile idiopatik artritis, giant cell artritis, inflammatori bowel disease, keadaan metabolik dan kekurangan nutrisi. o
Lokal Ulkus Mooren, keratitis marginal, blepharitis ( stafilokokus, rosacea), penggunaan lensa kontak, trauma, trauma kimia, neuroparalisis, keratokonjunctivitis sikka, dan degenerasi.
o
Pembedahan Trabekulektomi dan operasi katarak
Infeksi o
Sistemik
-Shigella species, tuberculosis, syphilis, hepatitis, HIV, gonococcus, Salmonella species, and bacillary dysentery o
Lokal – Herpes simplex keratitis, varicella-zoster keratitis, bacterial keratitis, fungal keratitis, and Acanthamoeba species
[20]
Masquerade - Malignancy - Leukemia
Patofisiologi
Reaksi peradangan pada kornea bagian perifer apapun penyebabnya baik itu invasi mikroorganisme (bakteri), komplek imun (sistemik imun disease), trauma, keganasan, atau kondisi dermatologis yang dapat memicu reaksi imun lokal maupun sistemik sehingga mengakibatkan rekruit dari neutrofil dan aktifasi dari komplemen. Aktifasi dari komplemen meningkatkan permeabilitas vaskular dan memicu pembentukan faktor faktor kemotkasis (contoh C3a, C5a). Neutrofil menginfiltrasi daerah perifer dan melepaskan nezim-enzim proteolitik dan kolagenase, metabolit oksidatif dan zat-zat proinflamasi sehingga menyebabkan disolusi dan degenerasi dari kornea. Selain itu limbus yang mengalami reaksi inflamasi juga mampu memproduksi kolagenase yang berperan dalam proses terjadinya degenerasi stroma kornea. Penyakit-penyakit sistemik dapat membentuk komplek imun di bagian perifer kornea seperti penyakit kolagen vaskular, RA, Wagener Granulomatosis, Poliartritis Nodosa, relapsing polikondritis, dan SLE. Selain penyakit sistemik, penyakit infeksi dan noninfeksi juga dapat menyebabkan ulkus perifer. Kesimpulannya patofisiologi dari ulkus marginal sendiri merupakan hasil dari proses degenerasi dan nekrosis dari stroma yang diakibatkan oleh enzim-enzim degenerasi yang dihasilkan oleh neutrofil yang tertarik ke tempat terjadinya reaksi peradangan.
Klasifikasi Ulkus Perifer Tukak (ulkus) marginal berhubungan blefarokonjungtifitis
Tukak marginal merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Diduga dasar kelainannya adalah suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus (kurang lebih 50%). Penyakit infeksi lokal dapat mengakibatkan keratitis katarak atau keratitis marginal. Keratitis
marginal
biasanya
terdapat
pada
pasien
setengah
umur,
dengan
adanya
blefarokonjungtivitis atau pada orang tua, yang sering dihubungkan dengan reumatik dan debilitas. Tukak yang terdapat biasanya di bagian perifer kornea dan biasanya terjadi akibat reaksi alergi, toksik, infeksi dan penyakit kolagen vaskular. Ulkus marginal juga dapat terjadi bersama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks atau Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan, penyakit ini berhubungan dengan alergi makanan. Perjalanan penyakit ini bervariasi, dapat sembuh cepat, namun dapat pula kambuh dalam waktu singkat, dengan kemungkinan terdapatnya
Streptococcus
Pneumoniae,
Haemophillus
Aegepty
pada
scapping.
Infiltrat dan tukak yang terlihat diduga merupakan timbunan kompleks antigen-antibodi dan secara histopatologi terlihat sebagai ulkus atau abses yang epitelial atau subepitelial. Konjungtivitis angular disebabkan oleh Moraxella, menghasilkan bahan-bahan proteolitik yang mengakibatkan defek pada epitel. Gejala yang timbul berupa : visus yang menurun disertai rasa sakit, fotofobia dan lakrimasi. Terdapat pada satu mata blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang memanjang, dan dangkal. Terdapat unilateral, dapat tunggal atau multipel dan daerah jernih antara kelainan ini dengan limbus kornea, dapat terbentuk neovaskularisasi dari arah limbus. Pengobatan : antibiotik dengan steroid lokal, dapat diberikan setelah kemungkinan
infeksi HSV disingkirkan. Pemberian steroid sebaiknya diberikan dapat jangka waktu singkat dengan
disertai
pemberian
vitamin
B
dan
C
dosis
tinggi.
Ulkus Marginal berhubungan reaksi imunologis
Bagian perifer kornea menadapat nutrisi dari aqueous humor, kapiler limbus dan film air mata. Bagian ini berhubungan dengan jaringan limfoid subkonjunctival dan pembuluh-pembuluh
limfe di limbus. Konjunctiva perilimbus agaknya berperan penting dalam patogenesis lesi-lesi kornea yang berasal dari penyakit mata lokal ataupun sistemik terutama autoimun. Terdapat persamaan yang mencolok antara jalinan kapiler limbus dan jalinan kapiler glomeroulus ginjal. Pada membran basal kedua jaringan itu terdapat endapan komplek imun yang menimbulkan penyakit imunologik. Jadi kornea perifer sering terlibat pada penyakit autoimun seperti RA, Poliartritis Nodosa, SLE, Skleroderma, WG, kolitis ulseratif, penyakit crohn dan polikondritis. Perubahan kornea terjadi setelah peradangan dengan atau tanpa penutupan pembuluh sklera. Tanda-tanda klinis termasuk vaskularisasi, infiltrasi dan kekeruhan, dan pembentukan lubang perifer yang dapat berkembang sampai perforasi.
Ulkus Mooren
Ulkus Mooren adalah suatu ulkus menahun superfisial yang dimulai dari tepi kornea, dengan bagian tepinya bergaung dan berjalan progresif tanpa kecenderungan perforasi. Lambat laun ulkus ini akan mengenai seluruh kornea. Merupakan tukak kornea idiopatik unilateral ataupun bilateral. Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan reaksi infeksi maupun sistemik. Ulkus Mooren lebih cenderung idiopatik dan dihubungakn dengan reaksi terhadap parasit dan trauma. Pada usia lanjut, sering disertai rasa sakit dan merah. Penyakit ini sering terdapat pada wanita usia pertengahan. Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami billateral. Tukak ini menghancurkan membran Bowman dan stroma kornea, tidak terdapat neovaskularisasi pada bagian yang sedang aktif, bila kronik akan terlihat jaringan parut dan vaskularisasi. Jarang terjadi perforasi ataupun hipopion.Proses yang terjadi kemungkinan kematian sel yang disusul dengan pengeluaran kolagenase. Banyak pengobatan yang dicoba, namun belum ada yang memberikan hasil yang memuaskan. Penyakit ini tidak responsif terhadap antibiotik maupun steroid. Tetapi terkadang kortikosteroid masih dipergunakan untuk mengendalikan penyakit tahap lanjut. Penatalaksanaan
Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung
penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. Infeksi pada mata harus diberikan :
Sulfas atropine sebagai salap atau larutan, Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu. Efek kerja sulfas atropine :
Sedatif, menghilangkan rasa sakit.
Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.
Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.
Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain.
Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.
Anti jamur Terapi medikamentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi : 1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg / ml, Thiomerosal 10 mg / ml, Natamycin > 10 mg / ml, golongan Imidazole
2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol 3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol 4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis anti biotic
Anti Viral Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi. Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARAA, PAA, interferon inducer.
Artifisial tear juga diberikan yang berfungsi sebagai lubrikasi mata. Dapat juga diberikan obatobatan yang menghambat kerja dari kolagenase sepetrti tetrasiklin untuk mencegah terjadinya degenerasi stromal. Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu : 1.
Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita
2.
Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.
3.
Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.
Komplikasi
Komplikasi yang paling sering timbul berupa:
Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat
Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis
Prolaps iris
Sikatrik kornea
Katarak
Glaukoma sekunder
Prognosis
Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika, maka dapat menimb ulkan resistensi
DAFTAR PUSTAKA
1.
Vaughan dkk. 2000. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika
2.
Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: FKUI
3.
http://emedicine.medscape.com/article/1195980-overview#a0104
4.
http://eyewiki.aao.org/Peripheral_Ulcerative_Keratitis
