buku BPPRM REVISI I 2016 revisi.doc

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB I PENDAHULUAN 1. PENGERTIAN REKAM MEDIS Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit terbitan DEPKES RI 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik , diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan diunit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap. Rekam Medis merupakan salah satu bagian yang penting dari pelayanan perawatan pasien saat ini maupun diwaktu mendatang pada suatu rumah sakit maupun sarana pelayanan kesehatan yang lain. Karena isinya merupakan kumpulan informasi tentang perawatan kesehatan pasien,rekam medis dapat digunakan bagi menajemen dan perencanaan berbagai sarana pelayanan kesehatan dan pelayanannya,untuk riset dan statistik pelayanan kesehatan.Hal ini merupakan pekerjaan dan tanggung jawab dari perekam medis. Semua tenaga kesehatan termasuk Dokter,perawat dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga informasi kesehatan pasien yang terkadung didalamnya dapat digunakan berulang kali apabila pasien kembali kesarana pelayanan kesehatan. Mengacu dari definisi diatas ,rekam medis perlu ditata dan dikelola dengan standar yang ada.Kegiatan rekam medis juga ada yang menggunakan komputer,salah satu sistem rekam medis yang menggunakan komputerisasi akan memudahkan dalam pencariaan pasien dengan menggunakan indek nama dan alamat. 2. KEGUNAAN REKAM MEDIS Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, secara umum dapat dijabarkan sebagai berikut :  Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan.  Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan.tindakan medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.  Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan dirumah sakit.  Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.  Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien,rumah sakit,maupun tenaga kesehatan lainnya.  Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian.  Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam pembuatan laporan  Sebagai dasar dalam dalam penghitungan biaya,atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumah sakit kepada pasien. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 3. TUJUAN Tujuan diterbitkannya buku pedoman ini adalah untuk membantu tenaga perekam medis yang mengelola dan mengembangkan pelayanan rekam medis rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang ada di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara. Dengan buku pedoman ini para tenaga perekam medis di rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya dapat mengidentifikasi fungsi fungsi utama dari bagian rekam medis dan melaksanakan prosedur-prosedur dasar ,mengerti berbagai penggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung didalam rekam medis.Disamping itu juga dapat mendiskusikan kebijakan – kebijakan penting dalam pengembangan rekam medis seperti retensi rekam medis ,akses pada informal perawatan pasien,konfidensial dan pemaparan informasi pasien. Tujuan disenggarakan Rekam Medis adalah : 1) Mengumpulkan , mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan akurat serta dapat dipertanggungjawabkan . 2) Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap,cepat dan mudah didapat jika diperlukan. 3) Memberikan perlindungan hukum bagi pasien ,profesi kesehatan dan rumah sakit. Melihat dari tujuan rekam medis tersebut tentunya rekam medis harus memiliki unsur – unsur pendukung, antara lain sebagai berikut:  Akurat,data yang dicatat dalam rekam medis dapat mengambarkan proses atau hasil akhir,sebagai bukti pelayanan kepada pasien.  Informatif,rekam medis sebagai sumber informasi harus dapat disimpulkan oleh pasien, tenaga medis dan pihak ketiga.  Responsibility, rekam medis merupakan satu satunya dokumen yang dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya,sebagai bukti pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.  Fast , jika data yang berada didalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus dapat tersedia dengan cepat dan mudah.  Orginal , data yang berada didalam rekam medis harus asli dan tidak boleh diganti , dihapus atau dicoret.  Confidential,rekam medis harus terjamin kerahasiaan baik mutu maupun isisnya.  Efisien dan efektif, rekam medis dapat berdaya dan berhasil guna untuk bergai kepentingan.  Lengkap, pengisian yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dirumak sakit harus lengkap. 4. VISI DAN MISI 1. Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara Visi :  Menjadi Rumah Sakit Islami Unggulan yang bermaslahat bagi Umat. Misi :  Menyelanggarakan yang bermutu.

pelayanan

kesehatan

paripurna

dan

rujukan

REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis  Menyediakan dan meningkatkan sumber daya manusia yang profesional dan Islami.  Mewujudkan suasana lingkungan yang asri,nyaman,komunikatif dan informatif  Menjalin kerjasama dengan pemangku kepentingan dan memperhatikan aspirasi masyarakat. 2. Rekam Medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara Visi 

: Terwujudnya dokumen rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan Medis yang berdasarkan petunjuk pelaksanaan dan prosedur tetap yang berlaku

Misi

: Menyelenggarakan pelayanan dokumen medik dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis, secara profesional dan bermutu, dilaksanakan secara manusiawi dan dapat terjangkau sehingga memuaskan semua pihak yang terkait dengan perpedoman pada misi rumah sakit.



Bersumber dari pengertian , tujuan dan kegunaan rekam medis, intinya rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas pasien,diagnosis,perjalanan penyakit,proses pengobatan dan tindakan medis maupun pemeriksaan penunjang lainnya di RSI”Sultan Hadlirin “ Jepara,dimana semuanya harus tercatat dan terekam untuk mempercepat proses pelayanan yang diberikan rumah sakit kepada pasien.


3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis

BAB II PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

A. PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS Sistem penomoran rekam medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara menggunakan Sistem TDF ( Terminal Digit Filling ) .Sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Setiap pasien yang berobat ke RSI”Sultan Hadlirin”Jepara harus diberi nomor rekam medis sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam penyimpanan dokumen rekam medis. Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor 00.00.01 s/d 99.99.99. Ketentuan Penomoran :  Penerbitan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada petugas menerimaan pasien rawat jalan.  Setiap pasien akan diberikan satu nomor rekam medis yang akan digunakan selamanya disetiap unit pelayanan di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara.  Nomor rekam medis juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan dibawa pulang oleh pasien. Pada saat berobat ulang KIB ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian dokumen rekam medis lama.  Nomor rekam medis yang ditulis disampul dokumen digunakan dalam sistem penyimpanan.

B. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN DEWASA / UMUM Penulisan identitas pasien rawat jalan dan rawat inap harus sama. Identitas pasien yang harus ditulis diformulir adalah sebagai berikut : 1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor rekam medis. 2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD. 3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th. Dll. 4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk pasien Perempuan. 5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda. 6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien. 7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak. 8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai. 10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi. C. PEMBERIAN IDENTITAS BAYI BARU LAHIR Identifikasi bayi baru lahir lebih lengkap jika dibading dengan identifikasi pasien dewasa atau umum.Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada formulir khusus. Adapun identifikasinya adalah sebagai berikut : 1. Ketentuan penulisan sesuai dengan penulisan identifikasi umum. 2. Pemasangan gelang pada kaki kiri bayi sebagai identitas ,dilakukan oleh bidan / perawat yaitu : a. Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan. b. Gelang warna biru muda untuk bayi laki- laki. Masing – masing bertuliskan : Nama ibu (name), jenis kelamin(sex), Nomor tempat tidur/box (bed), hari/tanggal (Date). 3. Penulisan identitas pada formulir / lembar identifikasi bayi adalah sebagai berikut : a. Nama ruang b. Nama bayi , sesuai dengan nama ibunya,misalnya : By Ny Ani c. Tanggal dan jam lahir bayi. d. Warna kulit dan jenis kelamin bayi. e. Berat badan f. Panjang badan g. Cap telapak kaki bayi kanan kiri. h. Cap ibu jari tangan kanan dari ibunya bayi. i. Tanda tangan dan nama terang penolong. j. Tanda tangan dan nama terang dokter/bidan yang bertanggung jawab. k. Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis kelamin. l. Tanda tangan kepala ruang bersalin m. Tanda tangan perawat ruang bayi . n. Warna rambut bayi. o. Bentuk rambut bayi. p. Kelainan kongenital. 4. Pemasangan Identifikasi pada boks bayi. a. Nama Ibu b. Tanggal lahir bayi c. Panjang badan bayi d. Berat badan bayi 5. Pada waktu bayi pulang a. Tanggal pemulangan b. Tanda tangan dan nama terang perawat c. Tanda tangan dan nama terang ibu/ayah d. Tanda tangan saksi. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis D. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN PASIEN DI INSTALASI GAWAT DARURAT Sistem Identifikasi /pemberian identitas pasien di Instalasi Gawat Darurat sama dengan pemberian identitas pasien dewasa yaitu : 1. Nomor rekam medis , setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor rekam medis. 2. Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD. 3. Umur, diisi dengan angka dan satuan waktu , misal : 30 hr,3 bl,4 th. Dll. 4. Jenis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk pasien perempuan. 5. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien,misal : belum kawin, kawin, janda dan duda. 6. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien. 7. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang sekarang,usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak. 8. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien ,kalau belum bekerja maka dikosongi. 9. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai. 10. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi. E. PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN TIDAK DIKENAL Penulisan identitas pasien tidak dikenal harus sama .Penulisan identitas pasien tidak dikenal adalah seperti berikut : 1. Nomor rekam medis, setiap pasien diberi nomor rekam medis meskipun itu pasien tidak dikenal. 2. Nama , ditulis dengan :  Bila pasien anak,ditulis : An.Ak 1 (bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis nama An.Ak 2, An.Ak 3 dan seterusnya ) 

Bila pasien dewasa : Laki – laki : Tn. X1 ( bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis Nama Tn.X2,Tn X3 dan seterusnya) Perempuan: Nn . Y1 (bila ada pasien tak dikenal lagi ditulis Nama Nn.Y2, Nn. Y3 dan seterusnya)

F. IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL Perawat ruang / IGD menyerahkan pasien yang meninggal kepada petugas kamar jenasah dilengkapi dengan identitas yang ditulis pada formulir khusus yang berisi : 1. Nama , Umur, Jenis Kelamin, Alamat 2. Hari , tanggal dan jam meninggal


6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Petugas penerima jenasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi ulang dengan melakukan pemasangan identifikasi pada pergelangan kaki kanan, meliputi : 1. Nama 2. Jenis Kelamin 3. Alamat Serah Terima Jenasah 1. Nama, alamat, jenis kelamin jenasah 2. Tanggal & jam meninggal 3. Tanggal penyerahan jenasah 4. Nama, tanda tangan , alamat dan hubungan penerima jenasah 5. Nama, tanda tangan , jabatan pada kamar jenasah yang menyerahkan.


7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BAB III PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A.

PENULISAN NAMA Dalam menetapkan sistem penamaan terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut,sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan pasien satu dengan yang lain,sehingga akan mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas rekam medis.Di RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara nama pasien ditulis apa adanya sesuai kartu penduduk dan tidak menggunakan sistem indeks khusus. Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD) 2. Didepan nama pasien diawali dengan huruf – hurup antara lain : Tn. (Tuan) :Pasien laki – laki sudah menikah Ny. (Nyonya) :Pasien perempuan sudah menikah Sdr. (Saudara) :Pasien laki – laki belum menikah Nn. (Nona) :Pasien perempuan belum menikah An. (Anak) :Semua pasien baik laki-laki/perempuan umur 1 s/d 13 tahun By (Bayi) :Pasien bayi yang belum punya nama dan harus diikuti dengan nama ibunya. Tata cara penulisan nama tersebut berlaku disemua formulir maupun berkas rekam medis secara manual/tulis tangan : 1. Semua penulisan gelar ,titel ,pangkat,jabatan harus ditulis dibelakang nama pasien. 2. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : M (Mohamad),Moch,Ach,FX 3. Nama pasien harus asli ,boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias 4. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya      


8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis B.

SISTEM INDEKS UTAMA PASIEN / KIUP Kartu Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seseorang tidak membawa kartu identitas berobatnya , maka KIUP akan sangat membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi pasien,sehingga mutlak harus dibuat baik untuk pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan maka harus dibuat lengkap. Di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara belum pernah ada KIUP yang berupa kartu – kartu lepas, tetapi sudah dibuat secara komputerisasi. Hal ini merupakan alternatif pelayanan yang lebih cepat dan praktis. Untuk mengantisipasi terjadinya kerusakan komputer atau gangguan lain ,maka data tersebut di print out. Hasil print out tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks pasien.

C.

PENYIMPANAN KIUP /PRINT OUT Di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara menggunakan KIUP dengan sistem komputerisasi. Untuk mengantisipasi kerusakan komputer /gangguan lain maka data tersebut di print out secara berkala misalnya satu bulan sekali.Hasil print out tersebut dibukukan dan disimpan di tempat pendaftaran.


9


BAB IV PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS A. SISTEM PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya . Perlindungan tersebut meliputi tempat / ruang dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan dokumen rekam medis. Setiap lembar formulir rekam medis dimasukkan dalam folder atau map secara individual. Tujuan penyimpanan dokumen rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filling. 2. Mudah mengambil dan mengembalikan dari tempat penyimpanan. 3. Melindungi rekam medis dari bahaya kehilangan, pencurian, kerusakan fisik dll. Dengan demikian maka perlu dipertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola. Di RSI “Sultan Hadlirin “Jepara sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara “Sentralisasi” yaitu Penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan, Dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap tersimpan di satu map. Sistem penjajaran yang dipakai adalah Terminal Digit Filing “Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir atau TDF yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan urutan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Sarana dan prasarana yang teredia berupa 1 buah ruang untuk menyimpanan dokumen aktif rawat inap dan 1 buah ruang untuk menyimpanan dokumen inaktif rawat jalan dan rawat inap . B. JANGKA WAKTU PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS Penyimpanan berkas rekam medis yang aktif ditetapkan jangka waktu penyimpanan 5 tahun sejak tanggal terakhir berobat. 

Melakukan penyimpanan berkas rekam medis secara sentralisasi dalam rak dan disususn menurut sistem penomeran TDF  Prosedur pemindahan pada file aktif ke file tidak aktif. 1. Berkas –berkas Rekam Medis yang pasiennya tidak datang berobat selama 5 tahun terakhir dikeluarkan dari rak file. 2. Berkas/file tersebut kemudian dipindahkan ke tempat penyimpanan inaktif.


1 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 3. Berkas – berkas yang tidak aktif disimpan selama 5 tahun ,kemudian akan dipilah dan rekam medis /lembaran - lembaran rekam medis yang tidak akan berguna lagi dimusnahkan.

BAB V PEMINJAMAN , PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

1. PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS Berkas Rekam Medis yang telah tersimpan pada rak file, tidak boleh dikeluarkan tanpa perencanaan atau alasan yang tepat. Berkas – berkas tersebut adalah dokumen pasien yang harus dijaga dari segi kerusakan,kerahasian dan keamanannya. Petugas Rekam Medis yang boleh mengeluarkan berkas rekam medis hanyalah orang-orang tertentu yang telah ditunjuk. Alasan/ pertimbangan untuk mengeluarkan berkas rekam medis dari rak file - Berkas rekam medis tidak keluar dari ruangan rekam medis - Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh staf medis / para medis RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara untuk riset atau instansi kesehatan diluar RSI “Sultan Hadlirin “Jepara atas ijin dari pimpinan rumah sakit. - Berkas rekam medis akan digunakan oleh dokter untuk follow – up diklinik spesialis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara atau sebagai reference jika pasien masuk rumah sakit kembali. - Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh pengadilan untuk dipergunakan sebagai bukti dalam menyelesaikan tuntutan pasien/keluarga harus seijin direktur. - Berkas rekam medis akan dipergunakan oleh Dokter atau petugas tenaga kesehatan di RSI “Sultan Hadlirin “Jepara untuk keparluan evaluasi ,audit medis dan sebagainya seijin Direktur. a. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kunjungan ulang Untuk keperluan kunjungan ulang, berkas rekam medis boleh dikeluarkan dari tempat penyimpanan. - Jika permintaan pinjam dari TPP ,surat /bon permintaan berkas rekam medis berupa tracer. - Jika permintaan pinjam dari rawat inap harus berupa surat bon pinjam berkas rekam medis. b. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk penelitian Peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian harus membawa surat permohonan kepada Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara dan harus mendapat persetujuan dari Direktur RSI “Sultan Hadlirin”Jepara. c. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk keperluan asuransi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Untuk keperluan asurasi,peminjaman berkas rekam medis harus diikuti dengan : - Surat pelepasan hak yang ditandatangani dan disetujui oleh pasien tersebut atau ahli waris pasien. - Yang diberikan adalah hanya resum medis dari pasien yang bersangkutan. d. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kasus Hukum Peminjaman berkas rekam medis untuk kasus hukum harus disertai dengan surat permintaan/permohonan pinjam berkas rekam medis dari Kepolisian / Pengadilan dan harus seijin Direktur. 2. PENGAMBILAN BERKAS REKAM MEDIS DARI RAK PENYIMPANAN Aturan pengambilan dokumen rekam medis : - Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang berlaku. - Peminjam harus datang sendiri ke Instalasi rekam medis untuk mengisi buku peminjaman serta membubuhkan paraf / tanda tangan. - Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam penyimpanan. - Adanya petunjuk keluar (Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat dimana dokumen rekam medis diambil / dikeluarkan. Sistematika Pengambilan berkas rekam medis dari rak file dengan berpedoman sebagai berikut : a. Meneriama surat / bon peminjaman berkas rekam medis pasien:  Jika bon berasal dari ruangan surat pengantarnya berupa bon berkas rekam medis.  Jika permintaan berasal dari TPPRJ ,surat /bon permintaan berkas rekam medis berupa tracer. b. Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah nomor yang bersangkutan,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file. c. Berkas rekam medis yang akan dipinjam oleh ruangan langsung dikirimkan atau diberikan kepada petugas ruangan yang meminjam. d. Berkas rekam medis yang dipesan oleh klinik disortir terlebih dahulu untuk masing – masing klinik spesialis kemudian dikelompokkan untuk masing – masing klinik spesialis. e. Semua pengambilan ada buku register yang mencatat waktu pengambilan dan pengembalian. f. Tracer digunakan untuk pengambilan rekam medis rawat inap atau rawat jalan. 3. PEMASANGAN LEMBAR PENURUT (OUT GUIDE) Guna memudahkan pekerjaan filing serta mencegah kekeliruan, memerlukan suatu petunjuk yang terletak pada rak file. Setiap kelompok urutan angka memerlukan sebuah petunjuk yang berfungsi juga sebagai pembatas lokasi kelompok file dan letaknya didepan berkas – berkasnya .Petunjuk file (guide/tracar) tersebut terbuat dari karton berukuran sampul berkas RM.


1 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Penambahan kartu petunjuk file (tracer) secara teratur , sesuai penambahan berkas rekam medis. Cara pemasangannya : Tracer yang telah diisi difile pada lokasi berkas dibawah nomor yang bersangkutan ,kemudian berkas rekam medisnya dikeluarkan dari file.

4. PENGIRIMAN BERKAS REKAM MEDIS Berkas Rekam medis yang telah dikeluarkan dari rak file, kemudian disalurkan kepada alamat yang memintanya. a. Berkas rekam medis yang dipinjam oleh ruangan yang bersangkutan melalui petugas ruangan yang mengantar bon pinjam. b. Berkas rekam medis rawat jalan yang dibutuhkan untuk kunjungan ulang dikelompokkan kemudian disampaikan kepada klinik spesialis /klinik umum di Unit Rawat Jalan. c. Petugas meneruskan berkas-berkas rekam medis kepada klinik spesialis maupun klinik umum sebagai berikut : - Berkas- berkas rekam medis diteliti kemudian catat pada buku. - Berkas rekam medis kemudian disampaikan keklinik spesialis/umum. - Petugas klinik menerima berkas yang dikirimkan oleh petugas dan memberi tanda pada daftar distribusi rekam medis di klinik. - Petugas rekam medis mencatat rekam medis yang telah dikirim keklinik yang bersangkutan. 5. PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS Berkas rekam medis pasien rawat inap harus segera dikirim ke Instalasi rekam medis paling lambat 2 x 24 jam.  Untuk pasien umum /ASKES PNS berkas rekam medis diambil oleh petugas rekam medis di pembayaran.  Untuk pasien Jamkesmas / Jamkesmasda berkas rekam medis dikirim ke Instalasi rekam medis oleh perawat ruangan dengan mengisi/ menandatangani buku expedisi.  Selanjutnya berkas rekam medis yang masuk dicek kelengkapannya oleh petugas Assembling ,kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang berwenang paling lambat 14 hari setelah pasien keluar. 6. PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGAMANAN BERKAS REKAM MEDIS Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat berfaedah bagi pasien maupun rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis,atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin.


1 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis     

Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar RSI “Sultan Hadlirin “Jepara. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau kebocoran isi rekam medis. Penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang berlaku. Hanya petugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam penyimpanan. Jika melakukan pengambilan rekam medis harus ada petunjuk keluar (Tracer) yang diletakkan sebagai pengganti pada tempat dimana dokumen rekam medis diambil / dikeluarkan.

7. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI KEHILANGAN DAN KERUSAKAN

Pemeliharaan dokumen dan rekam medis dilakukan secara berkala untuk menjamin keamanan berkas dari kerusakan dan terjaga dari kehilangan berkas. Berkas rekam medis aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari panas, air, api dan rayap. Tata cara pemeliharaan berkas: 1. Inventarisai secara berkala : Dokumen rekam medis disusun secara rapi sesuai sistem penomeran TDF 2. Mengganti stopmap yag telah rusak dengan stopmap yang baru 3. Membuat buku laporan rekam medis yag belum kembali ke rak 8. PERLINDUNGAN RM PASIEN DARI AKSES / PENGGUNAAN TIDAK SAH Informasi dalam berkas rekam medis bersifat rahasia, sehingga perlu adanya penanganan berkas yang meliputi penyelengaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila pasien berobat jalan/inap atau untuk keperluan lainya ( asuransi, kepolisian, dll.) Ada beberapa ketentuan yang berlaku dalam pemberian informasi antara lain : a. Rumah sakit tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh dokumen rekam medis. b. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai cacatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. c. Permohonan secara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak ,karena cara permintaan harus secara tertulis. d. Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan kepada perwalian yang syah atas diri pasien. e. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain,tanpa surat kuasa dari pasien berdasarkan permintaan rumah sakit lain yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatannya. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis f. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. g. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala upaya harus dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopynya. h. Dengan persetujuan Direktur, pemakaiaan rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan.Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit , apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. i. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompenten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan didalan berkas rekam medis tersebut.


1 5


BAB VI PROSEDUR PASIEN DI RAWAT 1. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN Semua pasien baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap proses pendaftarannya melalui TPPRJ yang buka 24 jam sehari.Penerimaan pasien yang akan berobat kepoliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh pasien saat tiba dirumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa didalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapat kesan baik ataupun tidak dari pelayanan suatu rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap ramah,sopan, tertib, dan penuh tanggung jawab. a. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit,pasien datang dapat dibedakan menjadi :  Pasien yang dapat menunggu : - Pasien berobat jalan datang dengan perjanjian - Pasien yang datan tidak gawat.  Pasien yang harus segera ditolong (gawat darurat) b. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang Ke rumah sakit untuk berobat 2. Pasien lama : adalah pasien yang sudah pernah datang Sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat. c. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : 1. Rujukan : dikirim oleh rumah sakit lain , Puskesmas,dokte praktek , bidan atau jenis pelayanan kesehatan Lainnya. 2. Datang atas kemauan sendiri. 2. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN a. PASIEN BARU Setiap pasien baru akan diterima di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir rekam medis. Setiap pasien baru akan memperoleh Kartu Identitas Berobat (KIB) yang harus dibawa pada REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis setiap kunjungan berikutnya ke RSI “Sultan Hadlirin” Jepara, baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan, pasien menuju ke Instalasi Farmasi untuk menerima obat sekaligus melakukan pembayaran. Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap ,rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b. PASIEN LAMA Pasien lama adalah pasien yang sebelumnya pernah berobat ke RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara. Baik pasien dengan perjanjian maupun atas kemauan sendiri, akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas akan meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil dokumen rekam medisnya,setelah itu KIB akan dikembalikan ke pasien. Seandainya pasiennya tidak membawa kartu identitasnya maka petugas akan mencari nomor rekam medisnya dalam komputer.Setelah ketemu baru dicarikan dokumen rekam medisnya. Selanjutnya pasien diminta menuju keunit pelayanan yang dikehendaki dan dokumen rekam medisnya dikirim keunit terkait. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit pelayanan ,pasien lama akan melakukan hal yang sama seperti pada pasien baru.

3. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD Instalasi Gawat Darurat (IGD) buka selama 24 jam sehari. Semua pasien gawat darurat pendaftarannya jadi satu dengan TPPRI dan TPPRGD. Proses pendaftaran nya sama dengan pasien rawat jalan . Pasien yang dapat menunggu biasanya melalui TPPRJ. Sedangkan pasien yang tidak dapat menunggu langsung masuk IGD. Sementara keluarga / orang yang membawa pasien kerumah sakit mendaftarkan pasien ke loket TPPRGD dan dimintai keterangan tentang identitas pasien yang akan dicatat pada rekam medis pasien tersebut.Selanjutnya di IGD pasien akan dibuatkan rekam medis Gawat Darurat oleh perawat /dokter jaga IGD. Setelah mendapat pelayanan yang cukup ,kemungkinan pasien akan :  Pulang / berobat jalan setelah mendapat obat dari Farmasi  Dirujuk kerumah sakit lain  Rawat Inap Prioritas pelayanan di IGD pada pelayanan medis keadaan gawatnya, yaitu memberikan pelayanan medis yang bersifat menghindarkan bahaya maut ataupun yang bersifat pertolongan pertama.Sedangkan urusan administrasi dapat dilakukan kemudian.

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP Semua pasien rawat inap harus didaftar dulu di TPPRGD karena dokumen rawat jalan dan rawat inap berbeda. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis      

Sebelum pasien dikirim ke rawat inap pasien akan mendapat informasi tentang jenis kelas / kamar,perawatan tarif, cara pembayaran dan informasi lain yang terkait dari perawat poliklinik /IGD Pasien yang dikirim dari Poliklinik atau IGD ,akan dibuatkan suat rujukan ke Instalasi rawat inap oleh dokter untuk dirawat. Pasien yang dari poliklinik akan dibuatkan dokumen rekam medis rawat inap oleh perawat poliklinik /dokter . Sedangkan pasien yang berasal dari IGD akan dibuatkan dokumen rekam medis rawat inap di Instalasi rawat inap. Pasien dan dokumen rekam medis dikirim keruang perawatan sesuai kamar yang diminta. Setelah sembuh pasien diperbolehkan pulang dan mendapat obat untuk rawat jalan serta catatan/pesan untuk pasien pulang yang akan dibawa bila pasien tersebut kontrol.

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN RAWAT INAP PULANG A. Pasien rawat inap yang akan dipulangkan dari RSI “Sultan Hadlirin” Jepara haruslah melalui perencanaan , agar segala sesuatu dapat dipersiapkan sehari sebelum pasien diperbolehkan pulang, dokter penanggung jawabnya harus memberitahu kepada kepala ruang/perawat jaga bahwa pasien diperbolehkan pulang dan agar segala sesuatunya dapat diselesaikan : Proses pemulangan pasien dilaksanakan oleh :  Dokter yang merawat / dokter penanggung jawab.  Kepala ruang  Administrasi keuangan Pasien nginap  Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan  Kasa B. Tugas Dokter yang merawat pasien / Penanggung jawab : a. Mengisi lembaran – lembaran yang ada dalam dokumen rekam medis yang harus diisi oleh dokter : - Lembar keluar masuk ( RM 1) - Resume medis - Formulir verifikasi (untuk pasien Jamkesmas/Jamkesmasda) b. Menulis pada lembar RM 4 perintah pulang / memperbolehkan pasien tersebut pulang. c. Memeriksa dan menandatangani surat - surat istirahat dan surat surat lain yang diperlukan pasien.

C. Tugas Bagian Keuangan Pasien Nginap Bagian keuangan Pasien Nginap bertanggung jawab untuk melaksanakan perhitungan pembiayaan pasien, berdasarkan laporan perincian pemakaian obat – obatan dan tindakan sebagai yang tersebut dibawah ini


1 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis  Menerima laporan perincian pemakaian obat- obatan dan tindakan yang berasal dari ruangan.  Menghitung pembiayaan pasien ,bagi pasien umum membayar laporan dari ruangan.  Membuat kuintansi dalam rangkap 2 (dua)  Setelah pasien menbayar di kassa diberikan kuintasi .Dan kuintansi tersebut ditunjukkan kepada Kepala Ruang/perawat jaga.

6. KETENTUAN

DAN

PROSEDUR

PASIEN

KELUAR

RUMAH

SAKIT

(RUJUKAN) Bagi pasien yang akan dirujuk keluar RSI”Sultan Hadlirin” Jepara dengan alasan : tempat tidur penuh, perlu fasilitas yang lebih baik dan atas permintaan keluarga maka berlaku prosedur sebagai berikut :  Sebelum merujuk terlebih dahulu melakukan komunikasi lewat telepon dengan rumah sakit yang akan dituju/dikirimi pasien,untuk memberitahukan / memastikan bahwa rumah sakit tersebut siap menerima pasien .  Dokter membuatkan :  Surat Rujukan rangkap 3 (tiga)  Melengkapi lembar keluar masuk pasien  Membuat resume medis  Administrasi harus sudah diselesaikan keluarga pasien saat kita merujuk.  Bila pasien dirujuk dari RSI”Sultan Hadlirin” Jepara dengan menggunakan ambulance maka akan diantar oleh 1 (satu ) orang perawat .  Bila pasien dirujuk tidak mau menggunakan ambulance /memililih berangkat sendiri maka pasien /keluarga pasien harus tanda tangan menolak , pasien tersebut akan dianggap pulang paksa. 7. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA Bagi pasien yang akan keluar /Pulang Paksa dari RSI “Sultan Hadlirin “ Jepara maka berlaku ketentuan/prosedur sebagai berikut :  Sebelum pasien Pulang Paksa / APS, pasien/keluarga pasien diberi penjelasan tentang kondisi pasien saat ini dan kemungkinan resiko yang akan terjadi bila pasien pulang paksa oleh Dokter jaga/dokter yang merawat ,serta rumah sakit tidak bertanggung jawab tentang kondisi pasien setelah pulang paksa /APS.  Keluarga pasien /pasien mengisi formulir surat keterangan pulang paksa dan menandatangainya. 

Dokter jaga/Dokter yang merawat :  menandatangani formulir surat keterangan pulang paksa pada kolom sebelah kiri bawah.  Mengisi RM 1  Menulis keterangan pulang paksa pada RM 4  Mengisi resume medis Rawat Inap (RM 12).

8. KETENTUAN DAN PROSEDUR KONSUL PASIEN REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

1 9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Bila ada pasien yang memerlukan konsul dokter spesialis dengan segera maka dokter IGD/ Dokter jaga ruangan dapat konsul kepada dokter yang bersangkutan dengan ketentuan :  Konsul dapat dilakukan melalui telepon  Hasil konsul/advis ditulis di rekam medis pasien secara jelas diberi tanggal,jam ,nama dan tanda tangan dokter yang konsul.  Kemudian dimintakan tanda tangan ke dokter spesialis yang bersangkutan bila dokter tersebut visit.

BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

I.

PENCATATAN REKAM MEDIS 1.

PENDAHULUAN

A. Umum Untuk mendapatkan hasil guna dan daya guna secara maksimal dalamhal pengisian lembaran – lembaran rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin “Jepara perlu dikeluarkan suatu pedoman pengaturan pengisian lembaran – lembaran rekam medis pasien di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara. Rekam medis adalah merupakan salah satu standart untuk mengukur kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis yang lengkap akan berfungsi sebagaimana mestinya sesuai dengan standar nasional ataupun Internasional. B. Maksud dan Tujuan Petunjuk tentang pengisian lembaran rekam medis ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagai pedoman kerja dalam hal pengisian lembaranlembaran rekam medis pasien di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara dengan tujuan agar :  Dapat dicapai keseragaman dan kelengkapan dalam pengisian lembaran rekam medis dimaksud  Rekam medis dapat berfungsi maksimal  Dapat menunjang terselenggaranya pelaksanaan sistem rekam medis di RSI”Sultan Hadlirin”Jepara. C. Penanggung jawab pengisian rekam medis Semua hasil pelayanan disemua unit RSI “Sultan Hadlirin”Jepara ,baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap harus dibuatkan catatan medisnya.Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam medis .


2 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Yang mengisi rekam medis adalah semua tenaga diunit pelayanan terkait antara lain :  Semua tenaga medis /dokter yang melakukan pemeriksaan atau praktek dirumah sakit ,baik part time maupun full time.  Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik  Tenaga medis perawatan dan tenaga medis non perawatan yang langsung terlibat didalamnya,misalnya : bidan,perawat,perawat gigi,laboratorium,penata anestesi,penata rontgen dll.

2.

PENCATATAN REKAM MEDIS Ketentuan – ketentuan Umum : a) Isi rekam medis harus dapat dipertanggung jawabkan maka catatan harus ditandatangani oleh sipenulis (dokter, fisioterapai,ahli gizi dsb) b) Penulisan catatan harus mempergunakan bahasa yang seragam yaitu sedapat mungkin sesuai dangan istilah bahasa Indonesia.Jika dalam keadaan terpaksa yakni bila akan disingkat,supaya menggunakan singkatan yang sudah disahkan oleh Panitia Rekam Medis. c) Khusus penulisan diagnosis diharapkan menggunakan istilah/terminologi sesuai ICD –X d) Setiap catatan harus diberi tanggal dan jam saat pasien diperikasa/observasi. e) Tulisan hendaknya jelas dan mudah dibaca. Pergunakan istilah yang tepat dan jangan mempergunakan singkatan-singkatan terutama dalam penulisan diagnosa. f) Apabila terpaksa menggunakan singkatan,diharapkan menggunakan singkatan yang telah disyahkan Panitia Rekam Medis g) Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien yang minim yaitu :  Nama lengkap pasien  Jenis kelamin  Nomor pasien / rekam medis

3.

PENCATATAN DATA PASIEN Pencatatan data identitas pasien ditulis didalam “Buku Register –register” dirumah sakit.Register untuk RSI “Sultan hadlirin “ Jepara dibuat di bagian Rekam Medis.Yang termasuk dalam golongan register yaitu : a. Register Pasien Rawat Jalan b. Register Pasien Rawat Inap/Gawat Darurat. a. Register Pasien Rawat Jalan Register pasien rawat jalan yaitu pencatatan nama identitas pasien baru pertama kali datang berobat di RSI’Sultan Hadlirin”Jepara.Register juga berfungsi sebagai pencatatan nomor – nomor yang telah diberikan kepada REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis pasien di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.Register pasien rawat jalan dicatat pada “Buku Register Pasien Rawat Jalan” yang khusus disediakan /dipesan.Dan register pasien rawat jalan yang dilakukan pada kunjungan tiap –tiap klinik spesialis dicatat padaregister ,baik dari klinik darurat,maupun kiriman dari unit kesehatan lain. Register pasien rawat jalan dibuat pada Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan. Data yang terdapat pada register pasien rawat jalan yaitu :  Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat  Nomor rekam medis  Nama Lengkap pasien  Jenis Kelamin  Umur  KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)  Alamat  Jenis pelayanan  Cara bayar  Kiriman  Keterangan b. Register Pasien Rawat Inap / Gawat Darurat Register Pasien Rawat Inap yaitu pencatatan nama dan identitas pasien yang masuk dirawat inap di RSI “Sultan Hadlirin”Jepara. Data yang terdapat dalam buku Register Pasien Rawat Inap yaitu :  Tanggal berkunjung ke poliklinik/Unit Gawat Darurat  Nomor rekam medis  Nama Lengkap pasien  Jenis Kelamin  Umur  KK (nama suami/istri/ayah/wali/penanggung jawab biaya)  Alamat  Jenis pelayanan  Cara bayar  Kiriman  Keterangan II.

PENGISIAN LEMBARAN REKAM MEDIS i.

KETENTUAN LEMBARAN REKAM MEDIS Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah sakit ,dengan ketentuan sbb : 1. Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam. 2. Setiap petugas rumahsakit (dokter,bidan,perawat,penunjang medis dan petugas penerima pasien) yang melayani atau melakukan tindakan / pemeriksaan kepada pasien,diharuskan mencatat semua hasil REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 2


3. 4. 5. 6.

ii.

pelayanan kedalam lembaran / formulir rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal. Pencatatan yang dibuat oleh residen/ mahasiswa lainnya harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS RAWAT JALAN IDENTITAS PASIEN Untuk Pengisian Identitas Pasien di dokumen rekam medis rawat jalan dilakukan oleh Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan (PPPRJ) yang meliputi :  Nama : yaitu nama lengkap pasien  Nama KK : Nama orang tua/suami/istri/menaggung biaya  Alamat : Alamat tempat tinggal pasien diisi dengan RT/RW Dan nomor telepon bila ada  Umur : Diisi dengan umur pasien  Agama : Diisi dengan agama pasien  Pekerjaan : Diisi dengan pekerjaan pasien bila sudah bekerja  Nomor rekam medis diisi pakai spidol pada kanan atas  Untuk pasien Jamkesmas/Jamkasmasda diberi stempel BPS pada atas formulir rekam medis.  Untuk Pasien ASKES PNS pada formulir rekam medis atas diberi stempel ASKES PNS. REKAM MEDIS RAWAT JALAN Rekam medis rawat jalan dibawah identitas pasien diisi oleh dokter yang memeriksa pasien diklinik-klinik. Setiap dokter diklinik spesialis/klinik umum yang memeriksa dan memberikan pengobatan kepada pasien harus menulis data-data pasien sesuai kolom yang tersedia.  Tanggal dan jam : Diisi saat pasien periksa dipoliklinik  Anamnesa,pemeriksaan klinik, diagnosis : diisi oleh dokter  Diagnosa : Diisi oleh dokter nama penyakit yang ditemukan  Kode : Jika mengetahui kode penyakitnya sesuai dengan ICD X ,maka tulislah kodenya.  Terapi/tindakan : Diisi dengan nama obat yang diberikan/tindakan yang yang dilakukan terhadap pasien.  Tanda tangan dokter : ditanda tangani oleh dokter dan diberi nama terang dokter yang memeriksa. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 3


iii.

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT 1.

Identitas Pasien : diisi oleh perawat Instalasi Gawat Darurat meliputi : a) Nomor rekam medis : diisi nomor rekam medis pasien b) Nama Pasien : diisi dengan nama pasien tersebut c) Tanggal lahir/umur : diisi dengan tanggal lahir / umur (th/bl/hr) d) Alamat : diisi dengan alamat lengkap pasien e) Telp : diisi dengan nomor telp pasien bila ada f) Tgl Masuk : diisi tanggal masuk pasien g) Jam datang : diisi jam berapa pasien datang ke IGD h) Jam ditangani : diisi jam berapa pasien ditangani di IGD i) Jam pindah ruang : diisi jam berapa pasien dipindah keruangan ditangani di IGD j) Nama ruang : diisi dengan nama ruangan dimana pasien Akan dirawat k) Kelas /No.TT : diisi dengan nomor kelas / nomor tempat tidur

2.

Formulir rekam medis IGD a. RM.03 meliputi :  Identitas pasien : diisi oleh perawat IGD  Tgl & jam : diisi oleh dokter .yaitu tanggal dan jam saat pasien diperiksa di IGD  Anamnesa , Pemeriksaan fisik,Status lokalis,Pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi : diisi oleh dokter yang memeriksa a. TTD : diisi tanda tangan dokter yang memeriksa pasien b. TRIAGE : diisi oleh dokter yang memeriksa pasien. c. Kode Dokter : tulis kode dokter yang memeriksa ,diisi Perawat jaga /petugas RM  Konsul Spesialis : bila di IGD pasien sudah dikonsulkan dengan Dokter spesialis maka pilih kolom ya danDan tulis nama dokter konsulan.Bila tidak konsul , pilih kolom tidak .  Dirujuk : bila pasien di rujuk, maka tulis nama rumah sakit Yang dituju/dipilih pasien /keluarga pasien dan Alasan pada kolom yang tersedia.Diisi oleh dokter  Keterangan meninggal: dipilih ya bila pasien meninggal dan tulis alasan, Jika tidak maka pilih kolom tidak.Diisi oleh dokter


2 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Tindak lanjut : ditulis/pilih tindak lanjut pasien setelah dilakukan Pemeriksaan.Diisi oleh dokter Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : diisi oleh dokter penanggung jawab pasien di IGD ,meliputi : 1. Nama Dokter 2. NIP 3. Spesialistik 4. Tgl / Jam Periksa 5. Tanda Tanda Bila pasien tersebut belum dikonsulkan kedokter spesialis maka Dokter Penanggung jawabnya adalah dokter yang memeriksa/dokter jaga.Jika sudah dikonsulkan dokter spesialis maka dokter penanggung jawabnya adalah dokter spesialis tersebut. Persetujuan tentang rencana pelayanan pasien diisi oleh pasien/orangtua/keluarga pasien meliputi : nama,Hubungan,Tgl/jam dan tanda tangan.  



b.

RM.23 (Catatan Infus dan Transfusi ) Diisi oleh perawat / bidan IGD meliputi : 1. Identitas Pasien  Nomor Rekam Medis: Diisi dengan nomor rekam medis pasien  Nama Pasien : Diisi nama lengkap pasien  Tgl.Lahir /umur : Diisi tanggal lahir pasien / umur pasien  Jenis kelamin :pilih pada kolom jenis kelamin pasien  Alamat : diisi alamat tempat tinggal pasien  Telp : diisi nomor telepon pasien bila ada  Tgl. Masuk/jam :diisi tanggal masuk/jam pasien ke IGD  No. Register:diisi dengan nomor urut pasien masuk IGD  Nama Ruang :diisi dengan nama ruang bila pasien dikirim ke rawat inap.  Kelas :diisi dengan kelas perawatan bila rawat inap  No.TT :diisi dengan nomor tempat tidur pasien 2.

Catatan infus dan Transfusi  Tgl & jam : diisi tanggal dan jam berapa cairan / Transfusi diberikan  Jenis Cairan : diisi dengan nama cairan yang diberikan  Tetesan permenit : diisi dengan tetesan yang diberikan Permenit sesuai dengan advis dokter


2 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis   

Keterangan : diisi bila ada catatan lain yang perlu Botol ke : diisi dengan nomor urut cairan yang Telah diberikan Nama & Td.Tgn : diisi nama dan tanda tangan perawat/bidan IGD yang memberikan cairan

c. RM .25 (Catatan Pemberian Obat) Diisi oleh Perawat / Bidan IGD meliputi :  Identitas Pasien : diisi seperti RM.23  Catatan Pemberian Obat Kolom obat : diisi bila diberikan obat parenteral /injeksi / oral di IGD Kolom Dosis : diisi dengan dosis yang diberikan Kolom tanggal/jam : diisi dengan tanggal/jam saat obat diberikan,dengan memberi tanda “X” Kolom Diet : diisi dengan diet pasien Kolom Diagnosa: diisi dengan diagnosa pasien sesuai Diagnosa dokter Kolom keterangan : diisi dengan nama perawat/bidan jaga IGD yang memberikan obat. d. Persetujuan Tindakan Medis Persetujuan tindakan medis harus ada/dilampirkan di formulir IGD ,yang berisi persetujuan dari pasien/keluarga pasien tentang tindakan yang akan dilakukan di IGD menyangkut ,antara lain :  Pasang Infus  Pemeriksaan Laborat  Pemeriksaan ECG  Thorax  CT- Scan  USG  Pasang DC  Pasang NGT  Lain-lain yang berhubungan dengan tindakan pertolongan di IGD  Sebelum melakukan tindakan diatas harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien/keluarga pasien . kecuali tindakan yang bertujuan menyelamatkan pasien bila pasien tidak sadar dan tidak ada keluarga.  Persetujuan tindakan medis harus ditandatangani oleh pasien/ keluarga pasien serta saksi setelah diberikan penjelasan dari dokter yang merawat/menangani.  Dokter yang merawat/menangani harus tanda tangan dan menulis nama terang bila telah menjelaskan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis tentang manfaat dan resiko tindakan yang akan dilakukan. e. Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis Diisi dan ditanda tangani oleh pasien /keluarga pasien,bila setuju untuk dikonsulkan spesialis setelah mendapat anjuran/penjelasan dari dokter yang merawat .Perawat ruang juga harus menandatangani lembaran ini. 4. Blangko Tindakan Diisi oleh perawat /bidan jaga bila melakukan tindakan meliputi :  Tanggal : diisi dengan tanggal melakukan tindakan  Nomor : nomor urut tindakan  Jenis tindakan : diisi dengan nama tindakan yang dilakukan atas perintah dokter.  TTD : diisi dengan tanda tangan perawat / Bidan yang melakukan tindakan  Jasa : diisi dengan harga dari tindakan tsb  Habis pakai : diisi dengan bahan habis pakai yang di gunakan di IGD Kemudian lembar ini diberi tanggal dan ditanda tangani oleh petugas IGD yaitu perawat / bidan yang bertugas saat itu.

D. PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA) Rekam Medis Rawat Inap terdiri dari : 1. Rekam Medis Umum IRNA berisi :  Lembar 1 visi misi RSI “Sultan Hadlirin”Jepara  RM .1 (Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar Pasien)  RM .2 (Sebab Kematian)  RM .3 (Anamnesa,PemeriksaaFisik,Penunjang,Diagnosa, Terapi & Tindak Lanjut)  RM.4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)  RM.5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )  RM.6 (Catatan Infus Dan Transfusi )  RM.7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat )  RM.8 (Catatan Paramedis) REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis     

RM.9 (Penempelan Surat Korespondensi) RM.10 ( Penempelan Salinan Resep ) RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan) RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap ) RM. 13 (Asuhan Keperawatan )

2.

Rekam Medis Obstetri IRNA berisi :  Lembar 1 (Visi,Misi RSI “Sultan Hadlirin”Jepara)  RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)  RM . 2 (Sebab Kematian)  RM . 14 (Anamnesa Kebidanan)  RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri)  RM. 4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan)  RM. 16 (Observasi In Partu )  RM . 17 (Laporan Persalinan)  RM. 18 (Laporan Nifas)  RM. 19 (Catatan Dan Identifikasi Bayi Baru Lahir)  RM. 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)  RM. 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat - Obatan)  RM. 8 (Catatan Paramedis)  RM. 9 (Penempelan Salinan Resep)  RM. 10 (Penempelan Surat- Surat Korespondensi)  RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap)  RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)

3.

Rekam Medis Gynekologi IRNA berisi :  Lembar 1 (Visi, Misi RSI “ Sultan Hadlirin” Jepara)  RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien )  RM. 2 (Sebab Kematian)  RM. 14 (Anamnesa Kebidanan)  RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengobatan)  RM. 5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take )  RM. 6 (Catatan Infus Dan Transfusi)  RM. 7 (Catatan Perawat/Pemberian Obat- obatan)  RM. 8 (Catatan – Paramedis)  RM. 9 (Penempelan Salinan Resep)  RM. 10 (Penempelan Surat – Surat Korespondensi)  RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap)  RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan)

4.

Rekam Medis Perinatologi IRNA berisi :  Lembar 1 (Visi, Misi RSI “Sultan Hadlirin” Jepara )  RM. 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien)  RM. 2 (Sebab Kematian) REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis            

RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM. RM.

21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal) 19 (Catatan dan Identifikasi Bayi Baru Lahir) 4 (Perjalanan Penyakit ,Perintah Dokter Dan Pengobatan) 5 (Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take ) 6 (Catatan Infus Dan Transfusi) 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat-obatan) 8 (Catatan Paramedis) 9 (Penempelan Salinan Resep) 10 (Penempelan Surat – Surat Korespondensi) 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan) 12 (Resume Medis Rawat Inap) 13 (Asuhan Keperawatan)

CARA PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP (IRNA) a.

RM . 1 (Ringkasan Riwayat Masuk & Keluar Pasien ) Diisi dengan Identitas terbaru dan huruf Balok.  Nama :diisi dengan nama lengkap pasien  Umur :diisi dengan umur pasien saat masuk rumah sakit  Sex :pilih jenis kelamin yang sesuai dengan pasien  Suku Bangsa : diisi dengan suku bangsa pasien  Agama :diisi dengan agama yang dianut pasien  Alamat :diisi dengan alamat lengkap pasien termasuk RT/RW dan no Telepon pasien bila ada.  No. RM :diisi dengan nomor rekam medis pasien  Irna :diisi dengan nama ruangan tempat pasien dirawat  Klas :diisi dengan nomor kelas perawatan  Masuk Tgl :diisi tanggal masuk ruangan  Jam :diisi dengan jam pasienmasuk ruangan  Keluar Tgl :diisi jika pasien sudah keluar rumah sakit  Askes :diisi jika pasien tersebut mengunakan /punya kartu Askes PNS/ Jamkesmas/jamkesmasda  Non Askes :diisi jika pasien tersebut tidak punya Askes  Rujukan :diisi jika pasien tersebut datang dengan rujukan Dari Dokter/bidan/perawat/RS/Klinik Ringkasan Penderita Keluar (Diisi oleh Dokter / ditulis dengan huruf cetak)  Diagnosa Waktu Masuk dirawat Ditulis diagnosa waktu pasien masuk,oleh dokter yang menerima pertama kali .  Diagnosa Akhir Ditulis diagnosa akhir saat pasien pulang ,oleh dokter yang memulangkan pasien / dokter yang merawat.  Operasi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

2 9




       

b.

Ditulis jenis operasi yang dilakukan terhadap pasien/jenis operasi yang dijalani pasien. Pemeriksaan Fisik Penemuan Penting Ditulis jika ada pemeriksaan fisik yang penting yang menunjang diagnosa /jika pemeriksaan fisik yang ditemukan dianggap perlu untuk dicacat. Riwayat Penyakit Ditulis riwayat penyakit yang diderita pasien Hasil – hasil yang penting (konsultasi,Laboratorium,Rontgen) Ditulis jika ada hasil pemeriksaan laborat,rontgen yang penting Perkembangan Selama Perawatan / Komplikasi Diisi dengan dengan perkembangan yang dialami pasien selama perawatan dan juga komplikasi yang terjadi. Penderita Pada saat keluar Rumah Sakit Keadaan dan cara keluar : pilih salah satu dengan melingkari nomor urut tentang keadaan pasien saat pulang. Pengobatan saat keluar rumah sakit Diisi dengan nama obat yang dibawakan pasien pulang dan harus diteruskan minum di rumah Nasehat Diisi dengan nasehat yang diberikan saat pasien pulang Kontrol /tgl kontol Diisi dengan tanggal pasien harus kontrol ke RSI” Sultan Hadlirin”Jepara setelah pasien diperbolehkan pulang. Tanda Tangan dan nama terang dokter Diisi dan ditanda tangani oleh dokter yang memulangkan/ dokter yang merawat.

RM. 2 (Sebab Kematian ) Pada poin 1 a : diisi dengan penyakit yang langsung mengakibatkan kematian. b & c : diisi dengan penyakit yang menjadi lantaran timbul nya sebab kematian (timbulnya poin 1 a) Pada poin II : diisi dengan penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematian tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit dalam poin 1a,b,c. Keterangan Khusus untuk : I. Mati karena Ruda paksa (Violent death) Diisi jika pasien mati karena ruda paksa meliputi : a. Macam rudapaksa: diisi jenis rudapaksa yang dialami pasien sebelum mati b. Cara kejadian rudapaksa:diisi dengan cara kejadian rudapaksa c. Sifat jelas (kerusakan tubuh):diisi dengan kerusakan tubuh yang ditemukan pada pasien II. Kelahiran Mati (Stillbirh) Diisi jika yang mati adalah bayi ,meliputi : a. Apakah ini janin lahir mati:pilih ya /tidak sesuai dengan keadaan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis b. Sebab kelahiran mati:diisi dengan sebab kematian III.Persalinan Kehamilan Diisi jika yang mati adalah pasien kehamilan dan persalinan,meliputi a. Apakah ini peristiwa persalinan:pilih” ya” bila ini peristiwa persalinan,pilih “tidak” jika bukan peristiwa persalinan b. Apakah ini peristiwa kehamilan:pilih “ya” bila ini peristiwa persalinan,pilih “tidak” jika bukan peristiwa persalinan Operasi Diisi jika yang mati adalah kasus persalinan kehamilan dengan operasi a. Apakah disini dilakukan operasi:pilih “ya” jika dilakukan operasi,pilih “tidak jika tidak dilakukan operasi b. Jenis Operasi:tulis jenis operasi bila dilakukan Lembar bawah kanan diberi tanggal ,nama terang dan tanda tangan dokter yang menyaksikan kematian. c. RM. 3 (Anamnesa,Pemeriksaan Fisik, Penunjang,Diagnosa,Terapi & Tindak Lanjut ) Kolom Identitas diisi perawat / bidan sesuai dengan identitas pasien meliputi : - Nomor Rekam Medis:diisi dengan nomor rekam medis pasien - Nama Pasien :diisi dengan nama pasien - Tgl.Lahir / umur :diisi dengan tanggal lahir / umur pasien - Jenis Kelamin :pilih jenis kelamin yang sesuai pasien - Alamat :diisi dengan alamat lengkap pasien - Telp :diisi nomor telepon pasien bila ada - Tgl.Masuk / jam :diisi tanggal /jam masuk pasien keruang Rawat inap - No.Register :diisi dengan nomor urut pasien masuk - Nama Ruang :diisi dengan nama ruang dimana pasien di Rawat - Kelas :diisi dengan nomor kelas dimana pasien di Rawat - No. TT :diisi dengan nomor tempat tidur pasien ter Sebut Pada RM. 3 yang harus diisi oleh dokter adalah : A. Anamnesa Anamnesa diisi oleh dokter yang memeriksa / merawat pasien/Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), sesuai dengan keluhan pasien. B. Pemeriksaan Vital Sign Diisi sesuai dengan yang didapat dari memerikasaan, meliputi : - Suhu - Nadi - Tensi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 1


C.

D. E. F.

- Pernafasan - JVP - HR - Berat Badan - Tinggi Badan Keadaan Umum Dipilih keadaan yang sesuai dengan kondisi pasien, meliputi : - Tampak sakit - Pucat - Sesak Nafas - Kejang - Sianosis - Status Gizi Kesadaran Pilih yang sesuai dengan kesadaran pasien Nilai GCS yang sesuai Pemeriksaan Umum Diisi dengan hasil pemeriksaan umum yang dilakukan terhadap pasien Pemeriksaan Khusus (Detail Status Lokalis /gambar/sket) Halaman dibaliknya. Diisi dengan hasil pemeriksaan khusus terhadap pasien meliputi : 1. Kepala 2. Mata 3. Telinga 4. Mulut 5. Hidung 6. Tenggorokan 7. Leher 8. Dada 9. Abdomen 10. Genetalia 11. Rectoanal 12. Kolumna Vertebralis 13. Ekstremitas Atas 14. Ekstremitas Bawah 15. Refleks Fisiologis 16. Refleks Patologis 17. ...................(diisi degan hasil pemeriksaan selain yang diatas)

G. Status lokalis : Diisi dengan lokasi dimana ditemukan luka/ kelaianan. H. Pemeriksaan Penunjang Medis Diisi dengan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien meliputi :pemeriksaan Laboratorium/Radiologi/USG. I. Diagnosa Sementara Diisi dengan diagnosa saat pasien datang setelah dilakukan pemeriksaan. J. Prosedur / Tindakan Medis Diisi dengan prosedur /tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis K. Terapi Sementara Diisi dengan terapi yang diberikan saat pasien masuk keruangan. L. Konsul Spesialis Jika paisen dikonsulkan dokter spesialis maka pilih kolom “ya” dan tulis nama dokter spesialis tersebut.jika tidak dikonsulkan maka pilih kolom “tidak” M. Dirujuk ke Jika pasien dirujuk maka tulis nama rumah sakit yang dituju dan tulis/pilih alasan kenapa pasien tersebut dirujuk. N. Keterangan meninggal Jika pasien meninggal tulis alasan dan ruang apa O. Tindak lanjut Pilih cara pasien pulang ,sesuai dengan cara pulang pasien :dipulangkan/ Kontrol diklinik alasan /Pulang atas permintaan sendiri. Catatan Khusus / Keterangan lain : Diisi jika ada catatan lain yang tidak termasuk keterangan diatas. Kolom Tanda tangan Diisi oleh pasien/keluarga pasien tentang rencana pelayanan pasien setelah mendapat penjelasan dari dokter ,meliputi nama, Hubungan ,Tgl/Jam dan tanda tangan. Kolom Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) diisi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat /dokter penanggung Jawab Pasien. d. RM. 4 (Perjalanan Penyakit Perintah Dokter Dan Pengbatan) RM .4 diisi oleh dokter meliputi :  Tanggal / jam pemeriksaan /visite  Perjalanan pennyakit  Perintah pengobatan /tindakan yang diberikan  Tanda tangan dan Nama Dokter  Kode dokter e. RM. 5 ( Grafik Vital Sign & Catatan In/Out Take ) Diisi oleh perawat / bidan meliputi :  Identitas pasien  Tanggal pemeriksaan  Hari pemeriksaan  Buat grafik nadi dengan pensil warna merah  Buat grafik suhu dengan pensil warna biru  Pernafasan  Tekanan darah  Berat Badan & Tinggi Badan  In Take : Parenteral , oral  Out Take : Muntah, Defekasi, Kemih  Tanda Tangan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis  f.

Catatan : bila ada yang harus dicatat

RM . 6 (Catatan Infus Dan Transfusi) Diisi oleh perawat / bidan meliputi :  Identitas pasien :diisi identitas pasien lengkap  Tgl & Jam :diisi tanggal & jam tiap pemberian cairan  Jenis Cairan :diisi nama cairan yang diberikan  Tetesan permenit :diisi tetesan permenit yang diberikan  Keterangan :diisi catatan/keterangan yang perlu  Botol ke :diisi dengan urutan botol yang diberikan  Nama & td tgn :diisi nama dan tanda tangan perawat / bidan Yang memberikan cairan

g. RM . 7 (Catatan Perawat /Pemberian Obat – obatan) Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi :  Identitas pasien  Tgl :diisi tanggal pemberian obat  Obat - obatan :diisi nama dan dosis obat ,ditulis jam pemberian pada kolom pagi,siang,sore,malam kemudian ditanda tangani.  Keterangan :diisi jika ada catatan yang penting  Dieet :diisi sesuai diet yang diberikan kepada pasien h. RM. 8 (Catatan –Paramedis) Diisi oleh perawat /bidan/paramedis meliputi :  Tanggal / Jam  Catatan Observasi  Catatan tindakan khusus perawatan  Tanda tangan i.

RM. 9 ( Penempelan Surat- surat Korespondensi) Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :  Identitas pasien  Penempelan surat :penempelan lembar pertama ditempelkan Paling bawah ,selanjutnya diatasnya.

j. RM . 10 (Penempelan Salinan Resep ) Diisi oleh perawat ,bidan atau paramedis meliputi :  Identitas pasien  Penempelan resep : penempelan lembar pertama ditempelkan Paling bawah ,selanjutnya diatasnya. k. RM. 11 (Ringkasan Asuhan Keperawatan ) Diisi oleh perawat /bidan yang bertugas meliputi :  Identitas pasien  Keadaan umum pasien saat pulang : diisi dengan keadaan umum saat pasien dipulangkan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis     

 

l.

Alat bantu yang masih terpasang saat pulang : pilih kolom yang sesuai ,bila tidak ada pilihan tulis dikolom lain-lain . Mobilisasi saat pulang : pilih pada kolom yang sesuai Catatan khusus asuhan keperawatan / kebidanan : diisi jika ada catatan penting. Penyuluhan kesehatan yang diberikan : pilih kolom yang sessuai dengan penyuluhan yang dilakukan oleh perawat/biadan. Obat-obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang masih dilanjutkan dirumah yaitu :  Nomor  Nama Obat  Dosis  Jumlah  Obat-obat sisa. Diserahkan waktu pulang : pilih kolom yang sesuai mengenai apa yang diserahkan waktu pulang ,serta surat kontrol Pada kanan bawah diberi tanggal ,nama dan tanda tangan perawat/bidan jaga.

RM. 12 (Resume Medis Rawat Inap/Medical Resume of in Patient) Ringkasan keluar bisa disebut dengan resume,dibuat setelah pasien keluar dari rumah sakit. Bagi pasien yang meninggal dirumah sakit dibuatkan laporan sebab kematian. Tujuan lembaran ringkasan (resume ) keluar adalah : 1. Untuk kelangsungan suatu mutu pelayanan medis,karena data medis sangat berharga bagi dokter,terutama untuk kasus-kasus pasien yang dirawat kembali. 2. Untuk memberikan bahan pembicaraan bagi Panitia Rekam Medis (Medical Record Commite) 3. Untuk memberikan jawaban bagi kantor asuransi pasien,dokter pengirim,konsulen,tentang perjalanan penyakit pasien ,pengobatan dan perawatannya. 4. Agar dokter dapat mengumpulkan dan menyimpan kasus – kasus yang menarik . Resume medis dibuat oleh dokter yang merawat /Attending Physician meliputi : - Kolom 1 :Cek list persyaratan administrasi pasien : pilih kolom sesuai dengan cara bayar pasien,dan persyaratan pasien apakah sudah lengkap. - Kolom ke 2 meliputi : 1. Nama Pasien 2. Nomor SKP 3. No RM 4. Biaya 5. Tanggal masuk 6. LOS 7. Tanggal lahir 8. Jenis kelamin 9. Cara pulang REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 10. Klas perawatan 11. Jenis perawatan 12. Tanggal keluar 13. Umur (tahun) 14. Umur (hari) 15. Berat lahir - Kolom ke 3 : Catatan Klinik meliputi: Anamnesis : diisi dengan anamnesa pasien saat dirawat a. Keluhan Utama (Main complaint) : diisi dengan keluhan utama saat pasien dirawat b. Riwayat perjalanan Penyakit (Hystory of Diseases) : diisi dengan riwayat perjalanan penyakit sampai pasien dirawat. c. Pemeriksaan Fisik (Physical Exam): diisi dengan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien. d. Pemeriksaan Penunjang (Exam . Support) : diisi dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dan hasil yang penting. e. Diagnosa Masuk (Entry of Diagnosa) : diisi dengan diagnosa waktu pasien pertama kali masuk rumah sakit /pertama kali dirawat. - Kolom ke 4, Diagnosa berisi : a. No: diisi dengan nomor urut diagnosa b. Kode ICD : diisi dengan kode ICD 10 c. Diagnose ICD 10 : diisi dengan diagnosa pasien saat keluar sesuai dengan ICD 10 dan ditulis dengan huruf balok dan bukan singkatan. d. Nama Dokter : diisi dengan nama dokter yang merawat e. Tanda Tangan : ditanda tangani oleh dokter yang merawat. - Kolom 5, Prosedur / Tindakan berisi : a. No: diisi dengan nomor urut prosedur /tindakan b. Kode ICD 9 CM : diisi dengan Kode ICD 9 CM c. Prosedur /Tindakan ICD 9 CM : diisi dengan prosedur / tindakan sesuai dengan ICD 9 CM d. Nama Dokter : diisi dengan nama dokter yang merawat e. Tanda Tangan : diisi dengan tanda tangan dokter yang merawat. - Kolom ke 5, berisi : a. Terapy (Therapy) :diisi dengan terapy yang diberikan b. Anjuran / Rencana selanjutnya (Follow up) : diisi dengan anjuran /rencana selanjutnya setelah pasien pulang. - Kolom kanan bawah Diisi dengan tanggal ,nama dokter yang merawat dan tanda tangan. Resume medis rawat inap dibuat rangakap 2 (dua) : 1. Asuransi penjamin / pasien (sesuai prosedur informasi)

pelepasan


3 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 2. Arsip Rekam medis m. RM. 13 (Asuhan Keperawatan) Diisi oleh perawat / bidan yang bertugas meliputi : - Nama : diisi dengan nama pasien - Umur : diisi dengan umur pasien - Diagnosa : diisi dengan diagnosa pasien - Nomor CM : diisi dengan nomor Rekam medis pasien - Ruang : diisi dengan nama ruang dimana Pasien dirawat - Tanggal / Jam : diisi dengan tanggal /jam - Diagnosa keperawatan : diisi dengan diagnosa perawat - Perencanaan : diisi dengan rencana keperawatan - Tindakan Keperawatan : diisi dengan tindakan keparawatan Yang dilakukan - Evaluasi keperawatan : diisi dengan evaluasi keperawatan - Nama Perawat : diisi dengan nama perawat dan tanda Tangan. n. RM. 14 (Anamnesa Kebidanan) Diisi oleh bidan yang bertugas meliputi : - Identitas Pasien : cara pengisian identitas pasien seperti Pada pengisian identitas di RM.3. - Alasan dirawat 1. G (Gravit) :diisi hamil ke berapa P (Partus) :diisi partus /pernah melahirkan berapa Kali A (abortus) :diisi pernah mengalami abortus berapa Kali 2. Riwayat Haid Menarche :diisi umur berapa pasien mengalami Haid pertama kali Siklus Haid :diisi berapa hari siklus haidnya Lama Haid :diisi berapa hari siklus/lamanya haid Amenorre HPHT :diisi kapan hari pertama haid terakhir 3. Perkawinan :diisi berapa kali pasien kawin/nikah Usia perkawinan :diisi berapa tahun usia perkawinannya 4. Riwayat Obstetrik Pada kolom diisi riwayat obstetrik /riwayat kehamilan meliputi : - No :diisi nomor urut riwayat kehamilan - Keadaan kehamilan,persalinan keguguran & nifas : diisi sesuai keadaan pasien - Umur sekarang Tanggal lahir : diisi dengan umur anak yang pernah dilahirkan & umur sekarang. - Keadaan anak : diisi dengan keadaan /kondisi anak. - Tempat perawatan : diisi dengan nama tempat dimana pasien pernah melahirkan/abortus/dirawat berkaitan dengan masalah obstetrik. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Riwayat Operasi : Pilih kolom yang sesuai operasi yang pernah dilakukan/pilih lainnya dan isi dengan yang sesuai Keterangan operasi : diisi bila diperlukan. 6. Kehamilan sekarang Taksiran Tanggal Persalinan : diisi dengan tanggal perkiraan persalinan 7. Pengawasan Kehamilan (ANC) : diisi berapa kali pasien memeriksakan kehamilan. 8. Riwayat kontrasepsi : pilih kolom yang sesuai dengan kontrasepsi yang dulu digunakan, berapa tahun lamanya. 9. Riwayat penndidikan suami : pilih kolom yang sesuai 10. Kondisi Nutrisi : diisi dengan keadaan kondisi nutrisi pasien 11. Riwayat Psiko sosio Kultural : diisi sesuai dengan kondisi pasien 12. Catatan Khusus : diisi bila ada catatan yang penting. Kolom Identitas untuk Aspek Hukum Diisi oleh bidan yang melakukan anamnesa terhadap pasien meliputi : - Nama Bidan - NIP - Jab. Fungsional - Tgl / Jam Periksa - Tanda Tangan o. RM. 15 (Pemeriksaan Obstetri) Diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), meliputi : Identitas Pasien : diisi seperti pada identitas di RM.3 A. Status Present Diisi status present pasien dengan mengisi titik titik yang sudah disediakan menurut pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien,meliputi : Suhu badan Pernafasan Keadaan umum Kesadaran Kepala Hidung Mulut / Gigi Jantung Paru – paru Hati Limpa Nadi Tensi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis -

Berat badan Gizi Kulit Telingga Alat Kelamin Anggota Gerak : - Udema,Varices,Reflek

B. Status Obstetrik Diisi dengan hasil pemeriksaan Obstetrik terhadap pasien meliputi : 1. Pemeriksaan Luar Tinggi Fundus uteri Detak jantung Janin Letak Janin His Lainnya 2. Pemeriksaan dalam (jika perlu) 3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium,Radiologi,Lainnya 4. Kesimpulan sementara Kolom bawah kanan diisi dengan nama dokter penanggung jawab pasien (DPJP),NIP,Spesialistik ,Tgl/jam periksa, Tanda tangan. q. RM . 16 (Observasi In Partu) Diisi oleh Dokter atau bidan yang merawat / melakukan pemeriksaan,meliputi : 1. Kolom Identitas Pasien : diisi seperti mengisi identitas pad RM.3 2. Kolom bawahnya /observasi ,terdiri dari : - Tanggal ,jam : diisi tanggal ,jam melakukan observasi/ Mencacat - Vital Sign : tulis vital sign - HIS - DJJ - Keadaan Umum dan lain-lain r.

RM . 17 (Laporan Persalinan) Diisi oleh Dokter /Bidan yang menolong persalinan meliputi : Identitas pasien : diisi seperti mengisi identitas pada RM.3 A. Keadaan Ibu Pasca Persalinan, meliputi : - Keadaan umum - Vital Sign - Uterus - Perdarahan - Placenta - Tali pusat - Kulit ketuban B. Identitas Anak, meliputi : - Nomor RM. Bayi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

3 9


Jenis kelamin Lahir Berat badan Panjang badan Lingkar badan Lingkar kepala Kelainan Kongenital Untuk bayi yang keadaan jelek Lahir hidup kemudian mati Sebab kematian

- SCORING Apgar Score : Resusitasi : - Ikhtisar Persalinan - KK pecah - Lahir tanggal - Macam persalinan - Lama persalinan - Lain – lain

diisi dengan apgar score bayi baru lahir diisi dengan resusitasi yang dilakukan meliputi :

Kolom bawah /tanda tangan : ditanda tangani oleh Dokter Penanggung jawab ,Bidan dan penolong persalinan dan diberi nama terang. s.

RM. 18 (Laporan Nifas) Diisi oleh bidan jaga/ melakukan pemeriksaan, meliputi : Kolom Identitas : diisi seperti pada identitas di RM.3 Pemeriksaan Nifas meliputi : Tanggal Keadaan umum Mamae Uterus Lochen Vulva Pemeriksaan sebelum pulang ibu meliputi : Keluhan Keadaan umum Mamae/laktasi Abdomen Uterus Vulva Hal – hal lain Terapi Berat badan Minum Kelainan Diagnosa Terapi Kontrasepsi yang dipilih Catatan


4 0


t.

Kolom identitas pemeriksa meliputi / diisi dengan nama bidan,NIP,Jab.Fungsional, Tgl/ jam periksa, Tanda Tangan.

RM. 19 (Catatan Dan Identitas Bayi Baru Lahir ) Diisi oleh Dokter / Bidan yang menolong Persalinan, meliputi : 1. Identitas Pasien :diisi seperti pada pengisian identitas RM.3 2. Keadaan bayi saat lahir ,diisi keadaan bayi saat lahir meliputi : - Lahir , tanggal / jam - Kelahiran Tunggal / Kelahiran kembar/ multipel - Kondisi saat lahir : pilih : hidup/mati (sebelum persalinan/dalam persalinan), sebab kematian. 3. Penilaian Bayi dengan Afgar Score Nilai bayi dengan menggunakan Afgar Score 4. Kisah Resusitasi - Tindakan /Ventilasi : pilih tindakan ventilasi yang dilakukan kepada bayi. - Medikasi Bayi Tulis/pilih bila dilakukan medikasi - Placenta : tulis berat,ukuran,kelainan (bila ada) - Tali pusat : tulis panjang,Jumlah pembuluh darah Kelaianan. - Catatan khusus : tulis bila ada 5. Identitas penolong persalinan : tulis nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/ Jam periksa, tanda tangan. 6. Surat Identitas Bayi - Tempelkan cap sidik kaki bayi kiri dan kanan - Tulis : No Rekam Medis Ibu ,nama ibu bayi,Tanggal lahir/umur/Jam,alamat,Cap ibu jari tangan kiri ibu. - Tanda tangan dan nama jelas meliputi : Tanda tangan yang menentukan jenis kelamin, Dokter /bidan,Perawat kamar bedah. - Pernyataan dari Ibu/wali pada saat pulang diberi tanggal nama terang dan tanda tangan disaksikan oleh perawat/saksi.

u.

RM. 20 (Ringkasan Asuhan Kebidanan) Diisi oleh bidan, meliputi : -

Identitas Pasien : diisi seperti pada pengisian identitas di RM 3 Keadaan Umum pasien saat pulang : isi titik –titik sesuai keadaan pasien saat pulang Penyuluhan yang diberikan : pilih kolom yang sesuai Obat- obat yang masih dilanjutkan dirumah : Tulis obat yang dilanjutkan dirumah meliputi : nama obat, dosis,jumlah,obat-obat sisa Diserahkan waktu pulang :tulis yang diserahkan waktu pulan Kolom kanan bawah : isi tanggal, nama terang perawat dan tanda tangan. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis v.

Ringkasan asuhan kebidanan dibuat rangkap 2 : lembar 1 untuk rekam medis,lembar 2 untuk pasien.

RM. 21 (Anamnesa Medis Khusus Perinatal) Diisi oleh Dokter spesialis Anak, meliputi : - Identitas : diisi sama dengan pengisian pada RM.3 - Pemeriksaan : isi kolom-kolom sesuai keadaan bayi - Pada kolom kanan bawah diisi : nama,NIP,Jab.Fungsional,Tgl/jam periksa dan tanda tangan.

w.

Lembaran – lembaran Lain 1. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium biasanya diminta oleh dokter yang bertanggung jawab merawat pasien. Asli dari laporan digabung dengan rekam medis pasien.Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus diteliti betul kebenarannya dengan identitas pasien, tanggal dan tanda tangan pemeriksa. 2. Laporan hasil pemeriksaan patologi anatomi Segala contoh jaringan (spesimen ) yang akan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi harus diperiksa oleh ahli patologi anatomi dan dikirim keluar rumah sakit untuk diperiksa ke laboratorium yang ada pemeriksaan patologi anatomi. Pada formulir permintaan harus dicatumkan diagnosa klinik demikian juga hasil pemeriksaan patologi juga dilampirkan diagnosa patologi. Laporan dari pemeriksaan digabungkan dengan rekam medis. Bagi perawat atau petugas RM bertanggung jawab untuk mengecek kebenaran identitas pasien pada laporan patologi tsb,serta harus ada tanda tangan si pemeriksa. Bahan pemeriksaan patologi dapat berasal dari biopsy atau pembedahan. 3. Laporan Hasil Pemeriksaan Radiologi Pemotrettan suatu organ dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan sinar X. Setelah pemotretan dilakukan dan filmnya diproses oleh teknisi rogtgen kemudian dokter ahli radiologi membaca serta membuat interprestasinya dalam bentuk laporan hasil pemeriksaan radiologi,laporan tersebut dibuat rangkat 2 (dua).Laporan tersebut digabung dengan rekam medis pasien diberi nama, nomor rekam medis dan tanggal harus selalu dicatat. 4. Hasil EKG Hasil rekaman gerakan jantung adalah suatu yang penting dalam menegakkan diagnosa dan menentukan pengobatan pasien penyakit jantung.Hasil EKG tersebut dibaca dan ditanda tangani oleh dokter penyakit dalam dan menjadi bagian dari rekam medis pasien.


4 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 5. Laporan Operasi / pembedahan Rekam Medis pasien yang mengalami tindakan pembedahan harus mencakup laporan pembedahan yang ditanda tangani oleh ahli bedah.Agar dapat membandingkan diagnosa sebelum dan sesudah pembedahan ,maka sebelum mulai melakukan pembedahan ahli bedah menuliskan diagnosa npembedahan terlebih dahulu pada laporan pembedahan. Setelah pembedahan selamat, ahli bedah harus segera menulis laporan tentang pembedahan untuk menghindari terlewatnya halhal yang penting. Laporan operasi meliputi : penemuan – penemuan, keadaan normal maupun tidak normal dari organ yang dibuka dan semua prosedur ,penyambungan maupun penjahitan yang dipergunakan dan berapa drain yang dipasang ,tanggal operasi, lamanya operasi serta keadaan pasien pada saat pembedahan selesai. 6. Laporan Anestesi Catatan anestesi meliputi dosis, jam dan efek dari obat anestesi, nama dan jumlah obat – obatan anestesi ,teknik pemberian ,serta lamanya pemberian anastesi ,cairan intravena yang diberikan dikamar bedah, temperatur,denyut nadi, tekanan darah, pernafasan dan keadaan pasien selama dilakukan pembedahan, tanda tangan ahli anestesi yang menjalankan pembiusan .Sekurang – kurangnya 24 jam sesudah proses pembedahan ,laporan post anestesi secara obyektif harus dibuat oleh ahli anestesi yang melakukan pembiusan.laporan anestesi digabung dengan rekam medis pasien 7. Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab Surat Konsul /Alih Tanggung Jawab diisi oleh dokter bila konsul /akan alih rawat pasien.Disertai juga dengan surat jawaban.


4 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis III. PENULISAN SINGKATAN DAN TANDA KHUSUS Pemakaian singkatan diagnosa pada berkas rekam medis dapat dilakukan bila singkatan diagnosa tersebut telah dibakukan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan dilingkungan Rumah Sakit. Tujuan : Untuk dapat memberikan layanan dengan cepat dalam penulisan Singkatan diagnosa pada berkas rekam medis tanpa mengurangi Arti maupun informasi rekam medis yang berkesinambungan antar Sejawat Rumah Sakit. Singkatan Diagnosa yang dipakai : aa Ana (masing masing) ab Asma Bronciale Ab Abortus Abd Abdomen abs Febr Absente Febre (bila tidak demam) ac Ante coenam (Sebelum makan) ad a d (sampai) ad Auris Dekstra ( telinga Kanan) ad Libit ad Libitum ( Sesukanya) add adde ( Tambahahkan) AF Atrial Fibrilasi ah Alternis horis (selang satu jam) AIDS Acuiret Imuno Defisiensi Sindrom al Auris laerae (telinga kiri) AL Angka lecosit Alb Albumin ALP Alkali phospatase ami Acut Myocard Infark Amp Ampul An Anak Anterior Bagian Depan AOP Apnea Of Prematurity ap Ante Prandium (sebelum sarapan pagi) AP Anteroposterior APH Antepartum Haemoragie APP Apendiksitis ( Penyakit radang usus buntu) Apron Baju pelindung radiasi terbuat dari bahan timbal APS Atas Permintaan sendiri ARF Acut Respitary Failure ASD Atrial Septal Defact AT Angka Trombosit AUB Abnormal Uterus Bleeding Aurist Auristillae (Obat tetes telinga) AV Asam Urat BB Bubur Beras BBL Bayi Baru Lahir REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis BBLR BBLSAR BBLSR bdd BHP Bil D Bil T BO BPH Br-it BRPN BS Btl DBN C/ Cochl CA Ca Cardiomegal i Caudad Cephalad CH CH CHF Cito CKB CKD CKR CKS CM Collut Colon COrig Corpus Alenium CP CP CPD Cr Cranium Crem CRF CRS CTEV CTh CTS DADB DADR

Berat Badan Lahir Rendah Berat Badan lahit Sangat Amat Rendah Berat Badan lahir Sangat Rendah Bis de die ( Dua kali sehari) Bahan Habis Pakai Bilirubin Direck Bilirubin Total Blighted Ovum Benigh Prostat Hiperplasia Bronchitis Broncopneumonia Bubur Sumsum Botol Dalam Batas Normal Cochlear (sendok makan 15 ml) Corpus Alenium Carcinoma Pembesaran Jantung Dari kepala kearah kaki Dari kaki ke arah kepala Cerosis Hepatis Cholesterol Cronic Heart Failure Cito ( Segera) Cidera Kepala Berat Cronic Kidney Diseases Cidera Kepala Ringan Cidera Kepala Sedang Catatan Medis Collutio (Obat cuci mulut) Usus besar Cochlear Original (Sendok dari Pablik) Benda asing masuk kedalam tubuh Cerebal Palsy Cochlear Parvum (sendok bubur 8 ml) Cepalo Pelvic Disproporsi Creatinin Tulang Kepala Cremor (Krim) Cronic Renal Failer Cervical Root Syndrom Congenital Talipes Equino Varus Cochlear Theae ( sendok the 5 ml) Carpal Tunel Syndrom Diare Akut Dehidrasi Berat Diare Akut Dehidrasi Ringan REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis DADRS DADS DB DC DC dc dct DD DD Dex Dextra DF DHF dId Dislokasi Distal DJJ DM DQS DR DSS dtd DUB E ECEC Eksorotasi Emuls Endorotasi Erect ES ET EXC Ext Ut Extensi External FAM FC FFD Fl Fleksi FR Fraktur FT g G EXC Garg GCS

Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang Diare Akut Dehidrasi Sedang Demam Berdarah Decomp Cordis Dowor Kateter Durante coenam (pada waktu makan) Da Cum Formula (Berikan dengan resepnya) Defeferens Diagnosa Development Delay Dektra Bagian Kanan Dengue Fever Dengue Hemoragic Fever Da in dimidio (Berikan Setengahnya) Terlepasnya Kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi Bagian yang jauh dari pusat tubuh Denyut Jantung Janin Diabetes Melitus Dequervain Syndrom Dokter Dengue Syok Sindrom Da Tales doses ( Berikan dalam dosis demikian) Disfungsional Uterus Bleeding Eye Extra Capsular Extraksion Catarak Gerakan rotasi ke luar Emulsum (Emulsi) Gerakan rotasi ke dalam Posisi berdiri Elektrikal Stimulasi Endotrakeal Tube Exercise Externe Untendum (Pemakaian sebagai obat luar) Gerak untuk meluruskan Bagian Luar Fibrom Adenoma Mamae Febris Convulsi Focus Film Distance atau jarak antara fokus pada tabung sinar x dengan Film Flesh (Botol) Gerak menekuk atau membengkokkan Fractur Patah Tulang Fisioterapi Gamma (gram) General Exercise Gargarisma ( Obat Kumur) Glasgow Coma Scale REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 6

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis GDP GDS GDT GE GEA GPA gtt hm hs hv H2TL Hb HCG HD HDN HEG HILD /HID HILS /HIS HIV HMD HNP Horisontal HP HPHT HPL HPP HSD HSS HT HT IM Imm IV IBS ICH Ih IHD IHD Ileus Inferior Inj Internal iod IOL ios IR ISK

Gula Darah Puasa Gula Darah Sewaktu Gambaran Darah Tepi Gastro Enteritis Gastro Enteritis Akut Gravida Partus Abortus Guttae (tetes) Hora Matutina ( Pagi Hari) Hora Somni (waktu tidur) Hora Vespertina (Malam Hari) HB,HT,Trombisit, Leucosit Hemogloblin Human Corio Grafi Hemodialisa Hemoragic Death of The Newborn Hipermesis Gravidarum Hernia Inguinalis Dekstra Hernia Inguinlais Sinistra Human Imuno Virus Hialin Membran Desease Hernia Nukleus Pulposus Garis Mendatar Hand Phone Hari Pertama Haid Terakhir Hari Perkiraan Lahir Haemoragie Post Partus Hernia Scrotalis Dekstra Hernia Scrotalis Sinistra Hipertensi Hematrokit Intra Muscular (Kedalam Jaringan Otot) In Manus Medici (berikan kepada dokter) Intra Vena (Kedalam Pembuluh Darah) Instalasi Bedah Sentral Intra Cerebral Hemorage Inhalasi Iskemic Heart Disease Iscemic Heart Deseases Gangguan pada usus Bagian bawah Injeksi Bagian dalam In Oculo Dekstra ( Pada Mata kanan) Intra Ocular Lens In Ocula Sinistra (Pada Mata Kiri) Inframerah Infeksi Saluran Kecing REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ISPA ITP IUFD IUGR JK Kapl Kaps KBE KBI KDK KDS KEBT KET KP KPA KPD Ktg Ktk Lab PA LAO Lar Lar Infus Lar Rektal Lateral LBP LED Let Su LFT LLD LPO M mf Marker Medial MOW MVP N n Narist NEC NEDS NGT NI NS Ny O2 OA

Infeksi Saluran Pernafasan Akut Idiopatic Trombositopenia Purpura Intra Uteri Fetal Death Intra Uterin Growth Retradation Jenis Kelamin Kaplet Kapsul Kompresi Bimanual Eksterna Kompresi Bimanual Internal Kejang Demam Kronik Kejang Demam Sederhana Kehamilan Ektopik Belum Terganggu Kehamilan Ektopik Terganggu Kouch Pulmonia Tetuban Pecah Awal Ketuban Pecah Dini Kantong Kotak Laboratorium Patologi Anatomi Left anterior oblique Larutan Larutan Infus Larutan Rektal Posisi miring dalam kondisi tidur ataupun berdiri Long Back Pain Laju Endap Darah Letak Sungsang Liver Fungsi Test Left Lateral Dequbitus Left Posterior Oblique Motorik Misce Fac (Campur dan buatlah) Penanda bagian objek sebelah kanan R / Kiri L Bagian Tengah Metode Operasi Wanita Mitral Valve Prolapse Nadi Nocte (malam hari) Naristillae (Obat Tetes Hidung) Necrotizing Entercolitis Neonatus Enteritis Dehidrasi Sedang Noso Gratric Tube Neonatus Infeksi nasi Nyonya Oksigen Osteo Artitis REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 8

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Oblique Oculent OD ODHA ODS OK OMA OMI OP Oris OS PIM PO P/ PA PAP Past Dentifr Pc PE PEB Penkes PER PFS Pil PJI PM PNF Posterior Pot PPI PPOK PPP PPV PPVK Pres Bo Proksimal Prone PS PTM Pulv qdd qs RA RA RAO RBBB RDS

Posisi tubuh dalam keadaan miring sebesar 45 derajat Oculentum (Salep Mata) Ocula Dekstra Orang Dengan HIV AIDS Ocula Dekstra Sinistra Operatie Kamar Otitis Media Acut Old Myocard Infark Odema Pulmonum Oris ( Mulut) Ocula Sinistra Periculum In Mora ( Berbahaya jika ditunda) Per Oral ( melalui Mulut) Pasien Posterioanterior Pintu Atas Panggul Pasta dentrificia (pasta gigi) Post coenam (setelah makan) Pre Eklamsi Pre Eklamsi Berat Penurunan Kesadaran Pre Eklamsi Ringan Prefilled Syringe Pilula (Pil) Penyakit Jantung Iskemik Partus Macet Propioceptive Neuromuscular Fasilition Bagian Belakang Potio ( Obat minum) Patus Prematurus Imminent Penyakit Paru Obstuksi Kronis Perdarahan Post Partum Plasenta Previa Perdarahan Akibat Defesiensi Vit K Presentasi Bokong Bagian yang dekat ke pusat tubuh Posisi tiduran diatas meja pemeriksaan Proses Spesifik Partus Tak Maju Pulveres (Serbukj terbagi) Quarter de die ( empat kali sehari) Quantum Satis ( Secukupnya) Rematic Artritis Rematoid Arthitis Righ Anterior Oblique Right Bundle Branch Block Respiratory Distres Syndrome REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

4 9

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RF RG RJP RL RM RO Rotasi RP RPO RR RR RU SC sdd sns sos SA SAM SBR SC SCTP Serb Serb Inj Serb Inj I. V SGB SH Sin Sinistra Sir Sir Kering SLE SLE SN SNH SNNT SOD Sol SOS SP Rad SPA SPAN SPB SPKfr SPKK SPM SPOG SPOT

Reumatic Factor Rendah Garam Resusitasi Jantung Paru Rendah Lemak Retardasi Mental Rontgen Gerakan Memutar Sendi Rendah Purin Righ Posterioer Oblique Respirasi Rate Recoferi Room Retensio Urin Sub Cutan ( Dibawah Kulit) Semel de die ( sekali sehari) Si necesse sit ( bila Perlu) Si opus sit (bila perlu) Sulfas Atropine Sindrom Aspirasi Meconium Segmen Bawah Rahim Sectio Cecaria Sectio Cesarea Trans Profunda Serbuk Serbuk Injeksi Serbuk Injeksi Intra Vena Sindroma Guillain Barre Stroke Hemoragic Sinistra Bagian Kiri Sirup Sirup Kering Sindrom Lupus Erution Sindrom Lupus Eruption Sindrom Nefrotik Stroke Non Hemoragic Struma Nodosa Non Toxic Salpingektomi Ooferektomi Dextra Solutio ( Larutan) Salpingektomi Ooferektomi Sinistra Spesialis Radiologi Spesialis Penyakit Anak Spesialis Anastesi Spesilatis Bedah Spesialis Kardiofisioterapi Spesialis Kulit Kelamin Spesialis Mata Spesialis Obsteri Ginekologi Spesialis Ortopedi REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis SPPD SPTHT STT Superior Supine Supp Susp Susp SWD tdd TAA Tab Tab Kunyah Tab Salut Tab Salut Enterik Tab Sublinguinal Tab Vagina TB /TBC TBJ TD TE Te Tens TFU TG TKTP TMD TMS Tn TOF TP Tts Tts Hidung Tts Mata Tts telinga TURP TVP uc ue up UA UC UDM UK Umbilicus Ur

Spesialis Penyakit Dalam Spesialis Telingan Hidung Tenggorokan Soft Tisue Tumor Bagian atas Posisi tidur terlentang diatas meja pemeriksaan Suppositoria Suspek Suspensi Shot Wave Dhiarthermi Ter de die (Tiga kali Sehari) Tak Tampak Kelainan Tablet Tablet Kunyah Tablet Salut Tablet Salut Enterik Tablet Sublinguinal Tablet Vagina Tuberculusis Taksiran Berat Janin Tekanan Darah Tonsil Elektronik Tonsilektomi Transcutaneus Elektrikal Nerve Stimulasi Tinggi Fundus Uteri Trigliserid Tinggi Kalori Tinggi Protein Tumor Mamae Dekstra Tumor Mamae Sinistra Tuan Tetralogi Of Falot Total Protein Tetes Tetes Hidung Tetes Mata Tetes Telinga Trans Uretral Prostatektomy Trans Vesical Prostatektomy Usus Cognitus ( cara pakai sudah diketahui) Usus Externum ( Untuk Pemakaian Luar) Usus Propius (untuk dipakai sendiri) Uric Acid Uterus Contraksi Ulcus Deabetes Melitus Umur Kehamilan Pusar Ureum REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis UR US us int USG V VE Vertebra Vertikal VK VL VP VSD VT

IV.

Urine Rutin Ultra Sound Usus Internum ( Untuk Pemakaian Dalam) Ultasonografi Verbal Vacum Ekstraksi Ruas Tulang Belakang Garis Tegak Verlos Kamar Vulnus Laceratum Vulnus Puntum Ventricular Septal Defect Vagina Toucerh

INFORMED CONSENT (IJIN OPERASI ATAU PROSEDUR TINDAKAN) Tujuan  Memberikan informasi yang sejelas –jalasnya kepada pasien dan keluarga mengenai keuntungan dan resiko dari tindakan yang akan diberikan.  Memberikan pilihan kepada pihak keluarga pasien terhadap rencana yang akan dilakukan (disetujui / ditolak)  Menghindari adanya gugatan /tuntutan baik dari pasien atau keluarganya terhadap tindakan yang akan dilakukan. Ketentuan Informed Concent :  Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien,baik diminta atau tidak.  Dokter harus menjelaskan selengkap – lengkapnya kepada pasien,kecuali jika informasi tersebut cenderung merugikan kondisi pasien atau pasien belum cukup umur,maka informasi dapat dijelaskan pada keluarga.  Persetujuan terhadap tindakan medis dapat dilakukan baik lisan maupun tertulis.  Cara penyampai informasi kepada pasien / keluarga disesuaikan dengan tingkat pendidikan /situasi dan kondisi pasien.  Setiap tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberi persetujuan.  Pihak keluarga / yang memberikan persetujuan dilibatkan untuk menandatangani ijin tindakan.  Perawat, Dokter yang melakukan tindakan dan dokter anestesi diharuskan untuk menandatangani lembar ijin tindakan tersebut.  Informasi dapat dirahasiakan kepada pasien dengan ketentuan : 1. Kondisi /emosi pasien tidak stabil REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 2

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 2. Pasien dalam keadaan tidak waras/gila dibawah 21 tahun 3. Informasi tersebut cenderung merugikan pasien, tapi dari segi medis akan sangat bermanfaat.  Dalam hal pasien tidak sadar /pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medis dalam keadaan gawat/darurat yang memerlukan tindakan medis segara untuk keperluannya,maka harus ada persetujuan dari direksi dan ditandatangani oleh 2(dua) orang dokter yang merawat / mengambil tindakan. Jenis tindakan yang harus menggunakan informed concent terdiri dari : 1. Tindakan medis bedah 2. Tindakan medis beresiko 3. Tindakan medis khusus (yang pengangkatan jaringan organ tubuh). 4. Tindakan anestesi 5. Pernyataan penolakan tindakan

V.

berhubungan

dengan

OTOPSI Pemeriksaan jenasah / mayat akan dilakukan apabila ada gugatan atas kematian mayat yang tidak wajar. Ketentuan :  Menerangkan bahwa rumah sakit tidak melakukan Otopsi  Apabila Otopsi perlu dilakukan, maka akan dirujuk ke rumah sakit yang lebih besar dan menyediakan pelayanan Otopsi.  Apabila ada jenasah yang disimpan dikamar jenasah agar diberi label warna hijau untuk mayat laki – laki, sedangkan mayat perempuan diberi label warna merah yang digantungkan pada ibu jari kaki.

VI.

PEMBUATAN VISUM ET REPERTUM Visum et repertum adalah suatu informasi yang diberikan oleh dokter atas pengajuan/permohonan badan badan hukum /penyidik (kepolisian/kehakiman) untuk kasus seperti kecelakaan,penganiayaan, Pemerkosaan, dan otopsi. Ketentuan Visum Et Repertum :  Semua permintaan Visum Et Repertum harus dilakukan secara tertulis dan ditanda tangani oleh minimal Kepala Sektor / yang diberi wewenang dari kepolisian.  Dokter wajib membuat Visum secara tertulis dan lengkap  Pencatatan laporan Visum Et Repertum dibuat dalam bentuk buku  Isi Visum Et Repertum harus terdiri dari pembukaan,isi / hasil REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 3


  

VII.

pemeriksaan dan kesimpulan atas apa yang dilihat kemudian dibuat laporan. Petugas Rekam Medis menerima disposisi dari Direktur tentang pembuatan Visum Et Repertum tersebut . Petugas rekam medis segera mencarikan berkas rekam medis dari pasien yang dimaksud dan diserahkan kepada dokter yang menangani untuk dibuatkan konsep visum. Petugas rekam medis menyalin konsep Visum Et Repertum dan mengetik kemudian meminta tanda tangan dokter yang bersangkutan,setelah itu baru visum et repertum telah jadi dan siap diambil.

KETENTUAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ASURANSI Permintaan terhadap informasi pasien biasanya datang dari asuransi yang berupa resume medis. Ketentuan mengenai Pelayanan asuransi antara lain :  Permintaan informasi dari asuransi biasanya meliputi resume medis.  Permintaan dari pihak asuransi biasanya sudah melampirkan blangko yang dikirim / diantar oleh pihak pasien/keluarga pasien.  Pengisian blangko asuransi diisi oleh dokter yang merawat / dokter yang menangani pasien tersebut.  Permintaan asuransi harus disertai dengan surat pelepasan informasi yang disetujui/ditanda tangani oleh pasien/keluarga/ahli waris pasien.  Permintaan resume medis /pengisian blangko asuransi minimal 1minggu dan bila ada hal lain mis.dokter belum bisa mengisi karena sesuatu hal maka jangka waktu pengisian bisa lebih.

VIII.

CATATAN OBSERVASI PASIEN Catatan observasi pasien diperlukan bila pasien dalam pengawasan / observasi untuk mengetahui perkembangan pasien selama pengawasan.Catatan observasi pasien ditulis pada lembar pengawasan. Yang dicatat pada catatan observasi pasien/lembar pengawasan diisi oleh Dokter, perawat /bidan yang bertugas melakukan pengawasan pasien.lembar pengawasan tersebut meliputi :  Identitas pasien  Hari/tanggal pemeriksaan/pengawasan  Jam  Tanda vital  Keadaan Umum REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 4

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 

Lain –lain

IX.

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN Setiap pasien yang masuk ke RSI “Sultan Hadlirin” Jepara ditanya tentang riwayat penyakit sebelum masuk / periksa kerumah sakit .Riwayat penyakit pasien /anamnesa wajib dilakukan oleh dokter .Anamnesa / riwayat penyakit pasien sangat berguna untuk menentukan terapi dan penatalaksanaan lebih lanjut.

X.

CATATAN PERINTAH DOKTER Dokter bila selesai melakukan pemeriksaan terhadap pasien wajib menulis pada fomulir rekam medis tentang perintah dokter yang berkaitan dengan kondisi pasien meliputi : terapi, perintah laborat dan lain lain. Catatan tentang perintah dokter wajib ditulis dengan jelas dan ditandatangani oleh dokter tersebut.

XI.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Catatan perkembangan pasien harus ditulis pada lembar rekam medis.Catatan ini sangat diperlukan untuk memantau perkembangan pasien dan keberhasilan dari suatu terapi yang dilakukan oleh dokter. Catatan perekembangan pasien wajib ditulis oleh dokter, perawat/bidan tentang kondisi pasien saat melakukan pemeriksaan /Visite.

XII.

PENULISAN DIAGNOSA Dalam hal penulisan diagnose dokter wajib menulis diagnose dengan jelas tidak menggunakan singkatan kecuali singkatan tersebut ada dalam buku BPPRM . Penulisan diagnose harus sesuai dengan ICD 10.

XIII.

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) Dokter penanggung jawab pelayanan adalah dokter yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Setiap dokter penganggung jawab pelayanan harus menuliskan dalam berkas rekam medis semua rencana pelayanan kepada setiap pasien,termasuk anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, serta diagnosis pasien. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan tentang: REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

5 5

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis    

penyakit /kondisi pasien kepada keluarga pasien rencana pelayanan pasien termasuk pengobatan tindakan medis /prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien serta resiko dan penyulit yang disebabkan oleh kegiatan tersebut. Anjuran /nasehat kepada keluarga pasien sehubungan dengan kondisi pasien tersebut.

Setelah memberikan informasi ,DPJP memintakan tanda tangan pasien atau keluarga yang menyatakan bahwa pasien atau keluarganya sudah jelas atas infomasi yang diberikan oleh DPJP

Bukti bahwa Dokter Penanggung Jawab Pasien telah memberikan penjelasan tentang penyakit pasien ada pada:  Dokumen rekam medis rawat inap yaitu RM 03 diberi nama dokter,tanggal/jam dan tanda tangan. Sedangkan jika keluarga pasien sudah mendapat penjelasan dari Dokter dan setuju maka mengisi nama, hubungan ,tgl/jam dan tanda tangan pada kolom bawah di RM 03.  Lembar Persetujuan Tindakan Medis  Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis

XIV.

KEWAJIBAN DOKTER DAN DOKUMEN REKAM MEDIS

PERAWAT

DALAM

PENGISIAN

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dari rumah sakit,dengan ketentuan sebagai berikut :     

Setiap pasien yang berobat kerumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap, harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam. Dokter dan perawat yang melakukan pelayanan/pemeriksaan wajib mengisi rekam medis secara lengkap,benar ,jelas ,tepat waktu. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/perawat/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan Dokter/perawat yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.


5 6


BAB VIII SISTEM PELAPORAN

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu kegiatan pengelolaan data dari setiap unit pelayanan di rumah sakit . Petugas pelaporan bertanggung jawab Petugas pelaporan bertanggung jawab dalam pengumpulan data, pengolahan,penyajian,menganalisa serta mendokumentasikan hasilnya. Secara garis besar pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi : 1. LAPORAN KEDALAM RUMAH SAKIT (INTERN) Jenis pelaporan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit antara lain :  Laporan bulanan ke direktur  Laporan Tribulan ke direktur  Laporan enam bulan (semester) ke direktur  Laporan Tahunan ke direktur Laporan insidential : dibuat sesuai permintaan dari unit atau bagian yang membutuhkan. 2. LAPORAN KELUAR RUMAH SAKIT (EKSTERN)


5 7

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Jenis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Kementrian Kesehatan RI Dirjen Pelayanan Medik.Laporan ekstern rumah sakit dikirim ke Dirjen Yanmed Pusat,Dinas Kesehatan Propinsi,Dinas Kesehatan Kabupaten. Jenis – jenis laporan antara lain :                   

Kunjungan ibu hamil Cakupan Imunisasi Cakupan bayi lahir Klinik Keluarga Berencana Alat – alat Kontrasepsi Persalinan RL 1 : Data Kegiatan Rumah Sakit RL 2a : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RL 2b : Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RL 2a1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap RL 2b1 : Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan RL 2c : Data Status Imunisasi RL 3 : Data Dasar Rumah Sakit RL 4 : Data Ketenagaan Rumah Sakit RL 5 : Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan Lingkungan RL 6 : Data Infeksi Nasokomial Rumah Sakit. Laporan Penyakit Tidak Menular Rawat Jalan Laporan Penyakit Tidak menular Rawat Inap Laporan Kasus yang perlu pengamatan khusus : Kematian neonatal, lumpuh layu, DHF, efek samping obat, campak/morbili, malaria dll.

3. LAPORAN KHUSUS SEWAKTU Sesuai dengan permintaan dari Dinkes kab atau Dinkes Prop atau Kemkes. Laporan dibuat dan dikirIm secara periodik misal : bulanan,tribulan, semester dan tahunan. Jenis – jenis formulir secara lengkap ada dibuku Sistem Informasi Rumah Sakit terbitan Depkes.RI Ditjen Pelayanan Medik tahun 2003.


5 8


BAB IX SUB KOMITE REKAM MEDIS a. KEPUTUSAN PEMBENTUKAN SUB KOMITE REKAM MEDIS Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara telah melaksanakan pengendalian rekam medis, untuk merealisasi pelayanan rekam medis yang profesional dan benar dalam rangka mendukung fungsi pelayanan medis di Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara. Suatu panitia khusus yang dibentuk oleh Komite Medis Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara telah ditetapkan dengan SK No. 08/YM/RSI SH/SK/2010 tanggal 12 November 2010 untuk melaksanakan tugas memantau dan mengembangkan serta meningkatkan mutu penatalaksanaan rekam medis di Rumah Sakit Islam “Sultan Hadlirin” Jepara, yaitu Sub Komite Rekam Medis b. TUGAS POKOK Tugas Pokok dari Sub Komite Rekam Medis yaitu melaksanakan pemantauan dan audit rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara secara profesional dan bermutu. c. FUNGSI Sub Komite Rekam Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara mempunyai fungsi : a. Fungsi Perencanaan. Menetapkan sasaran dari kebijaksanaan kegiatan Sub Komite Rekam Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara b. Fungsi Pengorganisasian.


5 9


c.

d.

e.

f. g.

Menetapkan format organisasi dan penatalaksanaan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara. Fungsi Pelayanan. Menetapkan kegiatan Panitia Pengendalian Rekam Medis sebagai panitia khusus yang memantau penyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara Fungsi Kepemimpinan Memotivasi dan membina kepada anggota Sub Komite Rekam Medis dalam rangka melaksanakan kegiatan pemantauan penyelenggaraan rekam medis dalam upaya mengendalikan rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara. Fungsi Pengawasan. Mengawasi dan memonitoring kegiatan pemantauan penyelenggaraan rekam medis dalam rangka mengendalikan mutu rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara agar sesuai dengan standar pelayanan rekam medis, petunjuk teknis, petunjuk pelaksanaan, serta segala prosedur tetap pengendalian rekam medis yang ditetapkan di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara.

Fungsi Penyuluhan. Memberikan penyuluhan kepada seluruh staf dan petugas rumah sakit tentang upaya pengendalian rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara. Fungsi Pendidikan dan Pelatihan. Melaksanakan latihan dan pendidikan kepada anggota Sub Komite Rekam Medis dan Staf Rumah Sakit dalam meningkatkan ilmu pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi modal dalam pengendalian rekam medis.

d. TANGGUNG JAWAB Sub Komite /Panitia Rekam Medis bertanggung jawab kepada Komite Medik. Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaran rekam medis bermutu langsung di bawah Panitia Panitia Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis hal ini tercantum di dalam pasal 46 ayat (1). Dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu yang mereka berikan. Rekam medis yang baik akan mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien di dalam suatu instansi pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut para dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya harus ambil bagian sesuai dengan tanggung jawab dan wewenangnya di dalam pemberian pelayanan kepada pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabya melalui badan yang disebut “ Sub Komite / Panitia Rekam Medis “. e. KEANGGOTAAN REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6 0

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Sub Komite / Panitia Rekam Medis adalah suatu kepanitiaan khusus di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada komite medis dalam hal tugas – tugas khusus yang berkaitan dengan pengendalian rekam medis di RSI “Sultan Hadlirin” Jepara. Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari seorang Ketua merangkap anggota, Seorang Sekretaris dan beberapa anggota yang diambil dari Staf Medis Fungsional dan di luar Staf Medis Fungsional sebagai anggota . Keanggotaan Sub Komite / Panitia Rekam Medis terdiri dari kepala instansi rekam medis, dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaranlembaran rekam medis. Sebaiknya yang ditunjuk sebagai ketua sub komite / panitia rekam medis adalah seorang dokter senior, sedang sebagai sekretaris ditunjuk kepala Instalasi rekam medis. Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan surat keputusan direktur Rumah Sakit, untuk jangka waktu 2 tahun. Tahun ke 2 baru dapat melaksanakan tugasnya dengan baik. Pada saat penggantian keanggotaan. Setiap tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis dan harus menyetujui ketentuanketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan sanksi. f.

URAIAN TUGAS URAIAN TUGAS UMUM Sub Komite / Panitia Rekam Medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar – standar yang telah ditetapkan. Adapun uraian tugasnya secara umum adalah : 1. Memberikan saran – saran dan pertimbangan – pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik – baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien. 2. Menjamin telah dijalankannya dengan baik Filling Records, Pembuatan Indeks, Penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. 3. Mengajukan usul – usul kepada Direktur Rumah Sakit tentang perubahan dalam isi ukuran rekam medis. 4. Membina kerja sama dengan penasehat Hukum dalam hal hubungan – hubungan keluar dan pengeluaran data / keterangan untuk badan – badan di luar rumah sakit. URAIAN TUGAS KHUSUS Ketua : 1. Memimpin, mengkoordinir, membina, dan mengawasi kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis agar dapat berhasil guna dan berdaya guna. 2. Melaksanakan kegiatan yang bersifat ekstern organisasi. 3. Memimpin setiap pertemuan Sub Komite / Panitia Rekam Medis. 4. Membuat Perencanaan kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis. 5. Mengevaluasi Hasil Kegiatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis. REKAM MEDIS RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

6 1

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis 6. Membuat Laporan berkala dan pertanggungjawaban dan pertanggungjawaban tertulis tahunan kepada Direktur, melalui Ketua Komite Medis. 7. Melaksanakan tugas sebagai anggota Sub Komite / Panitia Rekam Medis.

Sekretaris : 1. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Sub Komite / Panitia Rekam Medis, agar proses kegiatan Rekam Medis berjalan lancar. 2. Membuat notulen setiap rapat Sub Komite / Panitia Rekam Medis. 3. Mengurus logistik dan kerumahtanggaan Sub Komite / Panitia Rekam Medis. 4. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan intern organisasi yang telah dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab. 5. Melaksanakan tugas lain atas permintaan Ketua Sub Komite / Panitia Rekam Medis. Anggota : 1. Melaksanakan kegiatan pemantauan rekam medis dalam rangka pengendalian Rekam Medis, agar terjamin rekam medis. 2. Melaksanakan audit rekam medis sebagai dasar pengusulan peningkatan mutu Sub Komite / Panitia Rekam Medis sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. 3. Melaporkan hasil kegiatannya kepada Ketua Sub Komite / Panitia Rekam Medis untuk ditindaklanjuti. 4. Melaksanakan kegiatan – kegiatan intern organisasi yang telah dijadwalkan secara tertib dan bertanggung jawab. 5. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan untuk materi yang berkaitan dengan tugas pokoknya, baik yang bersifat formal dan informal.


6 2


g. STRUKTUR ORGANISASI Struktur Organisasi Sub Komite / Panitia Rekam Medis di RSI” Sultan Hadlirin” Jepara adalah sebagai berikut

Dr.Erlieza Roosdhania,SpPD Ketua Sub Komite Medik

Dr. Dyah Winastuti

Dr.Diah Indirasari Sekretaris

Anggota : 1. 2. 3. 4. 5.

Dr.Deni ,Sp Rad Dr.Teguh Wibowo,Sp S Dr.Aliyatunnajah Dr. Ariawan Ditya B,Msi.med,SpOG Yayan Firdiana ,Amk

BAB X PENUTUP Demikian telah disusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi I Instalasi Rekam Medis RSI “Sultan Hadlirin” Jepara .Harapan kami dengan Buku Pedoman ini dapat menjadi acuan dan pedoman bagi kami,khususnya yang bertugas di Instalasi rekam medis. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini akan ditinjau ulang secara periodik sehingga masukan – masukan yang bersifat membangun sangat kami harapkan.


6 3

Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ini Selamat bekerja semoga sukses.

Jepara, 10 November 2011 Kepala Instalasi Rekam Medis

Dr.Hj. DIAH INDIRASARI


6 4

buku BPPRM REVISI I 2016 revisi.doc

Recommend Documents