Blanko Rujukan Internal

UPTD KESEHATAN KESEHATAN PUSKESKAS PUS KESKAS PEKKAE FORMULIR PENGENDALIAN DOKUMEN  No  No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0! 0"!#0$

No. Rev.:

 No : Perihal : Rujukan Intern ................................

Kepada Yth. Ke Kepala Bagian

UPTD KESEHATAN KESEHATAN PUSKESKAS PUSKESK AS PEKKAE FORMULIR PENGENDALIAN DOKUMEN  No  No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0! 0"!#0$

No. Rev.:

 No : Perihal : Rujukan Intern ................................

Kepada Yth. Ke Kepala Bagian

Di – Tempat Mohon di berikan lebih lanjut kepada Paien :

Di – Tempat Mohon di berikan lebih lanjut kepada Paien :

 Nama

:

 Nama

:

!mur

:

!mur

:

"lamat

:

"lamat

:

Diagnoa

:

Diagnoa

:

#.

Pemerik Pemerikaan aan $D%& $D%& $DP& "am "am !rat& !rat& Koletero Koleterol& l& 'b& (idal (idal&& Trombo Tromboit& it& DDR& Plano Tet& !rine )engkap& $ol. Darah *. Beri Berihka hkan n )uka& )uka& Paang Paang I+,D& I+,D& -ro -ro Inii& Inii& $+& $+& 'eting& 'eting& Paan Paang g /*&  Nebuli0er& TT& %pooling telinga& Irigai -orpu "linur Mata& Telinga& Telinga& 'idung 1. Pemerikaan Pemerikaan )engkap )engkap & Pember Pemberian ian /bat /bat /"T&TB /"T&TB BT" 12&Koneling 12&Koneling 3. Pera4a ta tan $i gi gi 5. %ur6ei )o )okai 7. %ur6e i %anitai 8. Kone li ling gi 0i 0i 9. Kon Koneli eling ng Prom Promo oii Ke Keeh ehata atan n . Koneli eling ng "poti potik  k  #;. %urat %urat Keterang Keterangan an %akit %akit & %urat %urat Ketera Keteranga ngan n /pname /pname&& %urat %urat Ketera Keteranga ngan n %ehat. "ta perhatian dan kerjaama kami uapkan terima kaih.

#.

Pemerik Pemerikaan aan $D%& $D%& $DP& "am "am !rat& !rat& Kolete Koleterol rol&& 'b& (idal& (idal& Trombo Tromboit& it& DDR& Plano Tet& !rine )engkap& $ol. Darah *. Berih Berihkan kan )uka& )uka& Paan Paang g I+,D& I+,D& -ro -ro Inii& Inii& $+& $+& 'eting& 'eting& Paan Paang g /*&  Nebuli0er& TT& %pooling telinga& Irigai -orpu "linur Mata& Telinga& 'idung 1. Pemerikaan Pemerikaan )engk )engkap ap & Pember Pemberian ian /bat /bat /"T&TB /"T&TB BT" 12&Koneling 12&Koneling 3. Pera4at an an $i gi gi 5. %ur6ei )o )okai 7. %ur6ei %a %ani ta tai 8. Kone li ling gi0 i 9. Kon Koneli eling ng Prom Promo oii Ke Keeh ehata atan n . Kon Koneli eling ng "poti potik  k  #;. %urat %urat Ketera Keterang ngan an %akit %akit & %urat %urat Ketera Keteranga ngan n /pname /pname&& %urat %urat Ketera Keteranga ngan n %ehat. "ta perhatian dan kerjaama kami uapkan terima kaih.

Pekkae< Dokter =ang mera4at

Pekkae< Dokter =ang mera4at

..................................

..................................

UPTD KESEHATAN KESEHATAN PUSKESKAS PUS KESKAS PEKKAE FORMULIR PENGENDALIAN DOKUMEN  No  No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0! 0"!#0$

No. Rev.:

 No : Perihal : Rujukan Intern ................................

Kepada Yth. Ke Kepala Bagian

UPTD KESEHATAN KESEHATAN PUSKESKAS PEKKAE FORMULIR PENGENDALIAN DOKUMEN  No  No. Dok :

Tgl. Berlaku : 0! 0"!#0$

No. Rev.:

 No : Perihal : Rujukan Intern ................................

Kepada Yth. Ke Kepala Bagian

Di – Tempat Mohon di berikan lebih lanjut kepada Paien :

Di – Tempat Mohon di berikan lebih lanjut kepada Paien :

 Nama

:

 Nama

:

!mur

:

!mur

:

"lamat

:

"lamat

:

Diagnoa

:

Diagnoa

:

#.

Pemeri Pemerika kaan an $D%& $DP& $DP& "am "am !rat& !rat& Koletero Koleterol& l& 'b& (idal (idal&& Trombo Tromboit& it& DDR& Plano Tet& !rine )engkap& $ol. Darah *. Ber Berih ihka kan n )uka )uka&& Paa Paang ng I+,D& I+,D& -ro -ro Ini Inii& i& $+& 'etin 'eting& g& Paang Paang /*&  Nebuli0er& TT& %pooling telinga& Irigai -orpu "linur Mata& Telinga& 'idung 1. Pemerikaan Pemerikaan )engkap )engkap & Pemberi Pemberian an /bat /bat /"T&TB /"T&TB BT" 12&Konelin 12&Koneling g 3. Pera 4a 4ata n $i gi gi 5. %ur6ei )oka i i 7. %ur6ei %a %a ni nit a ai 8. Konel in ing gi0 i 9. Kon Koneli eling ng Prom Promo oii Ke Keeh ehata atan n . Kon Koneli eling ng "poti potik  k  #;. %urat %urat Ketera Keterang ngan an %akit & %urat %urat Ketera Keteranga ngan n /pnam /pname& e& %urat %urat Ketera Keteranga ngan n %ehat. "ta perhatian dan kerjaama kami uapkan terima kaih.

#.

Pemerik Pemerikaa aan n $D%& $DP& $DP& "am !rat& !rat& Kolete Koleterol rol&& 'b& (idal& (idal& Tromb Tromboi oit& t& DDR& Plano Tet& !rine )engkap& $ol. Darah *. Berihk Berihkan an )uka& )uka& Paang Paang I+,D& I+,D& -ro -ro Inii& Inii& $+& $+& 'eting& 'eting& Paan Paang g /*&  Nebuli0er& TT& %pooling telinga& Irigai -orpu "linur Mata& Telinga& Telinga& 'idung 1. Pemerikaan Pemerikaan )engkap )engkap & Pemberian Pemberian /bat /bat /"T /"T&TB &TB BT" BT" 12&Koneling 12&Koneling 3. Pe ra ra4a ta tan $i gi gi 5. %ur6ei )o )okai 7. %ur6e i %anita i i 8. Kone li lin g gi 0i 0i 9. Kon Koneli eling ng Prom Promo oii Ke Keeh ehat atan an . Konel nelin ing g "poti potik  k  #;. %urat %urat Ketera Keteranga ngan n %akit %akit & %urat %urat Keterang Keterangan an /pname& /pname& %urat %urat Keterang Keterangan an %ehat. "ta perhatian dan kerjaama kami uapkan terima kaih.

Pekkae< Dokter =ang mera4at

Pekkae< Dokter =ang mera4at

..................................

..................................