347687159 Format Rujukan Internal

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

No RM

: ………………………………………

No RM

: ………………………………………

Usia

: ………………………………………

Usia

: ………………………………………

Asal Ruangan

: ………………………………………

Asal Ruangan

: ………………………………………

Keluhan Pasien

: ………………………………………

Keluhan Pasien

: ………………………………………

Rujukan ke

: ……………………………………..

Rujukan ke

: ……………………………………..

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi Pelayanan Persalinan (Poned) Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Laboratorium

    

Pelayanan KIA/KB Pelayanan MTBS Pelayanan TB Klinik terpadu Pelayanan Gizi Pelayanan Kesling

     

    

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi Pelayanan Persalinan (Poned) Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Laboratorium

     

Pelayanan KIA/KB Pelayanan MTB Pelayanan TB Klinik terpadu Pelayanan Gizi Pelayanan Kesling

Sukanagara, ……………………………………. Petugas Yang Meminta,

Sukanagara, ……………………………………. Petugas Yang Meminta,

 ________________________

 ________________________

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP SUKANAGARA

Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

Jl. Raya Sukanagara Km. 2 Telp. (0263) 340118

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

FORMAT RUJUKAN INTERNAL

Nama

: ………………………………………

Nama

: ………………………………………

No RM

: ………………………………………

No RM

: ………………………………………

Usia

: ………………………………………

Usia

: ………………………………………

Asal Ruangan

: ………………………………………

Asal Ruangan

: ………………………………………

Keluhan Pasien

: ………………………………………

Keluhan Pasien

: ………………………………………

Rujukan ke

: ……………………………………..

Rujukan ke

: ……………………………………..

    

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi Pelayanan Persalinan (Poned) Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Laboratorium

     

Pelayanan KIA/KB Pelayanan MTBS Pelayanan TB Klinik terpadu Pelayanan Gizi Pelayanan Kesling

    

Pelayanan Umum Pelayanan Gigi Pelayanan Persalinan (Poned) Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan Laboratorium

     

Pelayanan KIA/KB Pelayanan MTBS Pelayanan TB Klinik terpadu Pelayanan Gizi Pelayanan Kesling

Sukanagara, ……………………………………. Petugas Yang Meminta,

Sukanagara, ……………………………………. Petugas Yang Meminta,

 ________________________

 ________________________