……………………………….. Di Poli…………………….. Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini : Nama : …………………………………………………… Umur : …………………………………………………… Alamat: …………………………………………………… Diagnosa : ………………………………………………… Telah kami berikan terapi : ……………………………………………………… ……………… Mohon tatalaksana berukutnya d UGD/R.inap/Poli………………………………… ….. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Randuagung,……………20.. Pengirim Poli……………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RANDUAGUNG Jalan Raya Randuagung No 192 TELP.(0334) 321 080
RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth.
No………………………
……………………………………… NIP………………………........... PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RANDUAGUNG Jalan Raya Randuagung No 192 TELP.(0334) 321 080
……………………………….. Di Poli…………………….. Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini : Nama : ……………………………………………………
RUJUKAN INTERNAL Kepada Yth.
No………………………
……………………………….. Di Poli……………………..
Umur : ……………………………………………………
Dengan ini kami menghadapkan penderita berikut ini :
Alamat: ……………………………………………………
Nama : ……………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Telah kami berikan terapi : ……………………………………………………… ………………
Alamat: ……………………………………………………
Mohon tatalaksana berukutnya d UGD/R.inap/Poli………………………………… ….. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Randuagung,……………20..
Diagnosa : ………………………………………………… Telah kami berikan terapi : ……………………………………………………… ………………
Mohon tatalaksana berukutnya d UGD/R.inap/Poli………………………………… ….. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Randuagung,……………20..
