BLANGKO Wajib Lapor ketenagakerjaan 2013.xlsx

BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KO KODE DEFI FIKA KASI SI *) 1. Kode Wilayah 6 3 7 1 0 0

2. No. Pendaftaran B .

3. Tahun

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEAD KEADAA AAN N PERU PERUSA SAHA HAAN AN

1.

a.

Nama Perusahaan

:

b.

Alamat Perusahaan

:

c.

Kode Pos

:

d.

No. Telp. / Fax.

:

2.

Jenis Usaha

:

3.

a.

Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan

:

b.

Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

:

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

4.

5.

Alamat Lama Perusahaan

:

*) Diisi oleh petugas

-1-

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat

Jumlah Cabang

di Indonesia di luar Indonesia

: :

Cabang

7.

8.

Status Pe Pemilikan  Sw  S wasta

Asing, Negara   ………….

 Yayasan

 Pe  Persero

Perum

Koperasi

 Pa  P atungan dengan Asing, Negara   ……………..

Perusahaan Daerah

Perseorangan

PMDN

Swasta Nasional

Status Permodalan

 P M A

 Ba  Bada Usah Lainn

 Joint Ventu

Asal Negara   ………………………………….

C. KEAD KEADAA AAN N KETEN KETENAG AGAK AKER ERJA JAAN AN 1.

Umum Hubungan Kerja Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap CPUH

Tidak Tetap

CPUBR

CPUBL

HL

BR

Ju KK

≥ 18 th.

Laki - Laki

> 15 s/d < 18 th < 15 th.

WNI

≥ 18 th.

Wanita

> 15 s/d < 18 th < 15 th.

WNA

Laki - Laki Wanita Jumlah

CPUH CPUBR CPUBL

-

: Cara Pembayaran Upah Harian : Ca Cara Pembayaran Upah Borongan : Ca Cara Pembayaran Upah Bulanan

BR KK HL

-2-

: Borongan : Ko Kontrak : Ha Harian Lepas

-

-

-

(3)

2. Wa Wakt ktu u Kerj Kerja a   7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih Lebih lama lama dari dari 7 atau atau 8 jam/h jam/har arii dan dan 40j minggu kurang dari 12 jam/hari

  8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 j am am/hari selama 1 0 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggun Penggunaan aan Alat Alat dan Baha Bahan n (

)

Pesawat Uap

(

)

Instalasi Listrik

(

)

Baha Bahan n Ber Berac acu u Berbahaya

(

)

Pesawat Angkat

(

)

Instalasi Pemadam Kebakaran

(

)

Pesawat Angkut

(

)

Penyalur Petir

(

)

Turbin

(

)

Pesawat Lainnya

(

)

Pembangkit Listrik

(

)

Botol Baja

(

)

Al Alat-Alat Berat

(

)

Li Lift

(

)

Pe Perancah

(

) Mo M otor

(

) Be B ejana Tekan

(

) Ba B ahan Radio A

4. Limba Limbah h Produk Produksi si a. Limbah Produksi

Padat

Cair

Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah

Ada

Tidak ada

c. Amdal

Pernah Ada

Tidak pernah

d. Serti Sertifi fika katt No. Tanggal

Bulan

Tahun

5. Pengupahan a. Jumlah Up Upah se seluruhnya pe pekerja ya yang di dibayarkan

Rp.

b. Tingkat upah tertinggi

Rp.

c. Tingkat upah terendah

Rp.

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan

:

1 Bulan Upah

7. Bo B onus / Gratifikasi

:

1 Bulan Upah

-3-

……. Orang ( …….

> 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah

< 1 Bulan

(4)

8. Fasili Fasilitas tas Perus Perusaha ahaan an a. Fasilitas Fasilitas Keselamat Keselamatan an dan Kesehatan Kesehatan Kerja   P3 P 3K Poliklinik

Dokter Pemeriksa

Paramedis

Ahli/Petugas K3

Regu Pemadam Kebakaran

Sarana Ibadah

Olahraga dan Kesenian

Perumahan Karyawan

Kantin

b. Fasili Fasilitas tas Kesejaht Kesejahteraa eraan n Koperasi Karyawan Unit KB Perusahaan

TPA

9. Jaminan Jaminan Sosial Sosial Tenaga Tenaga Kerja ( Jamsost Jamsostek ek ) a. Mulai menjadi peserta

:

b. Nomor Pendaftaran

:

c. Ju J umlah Peserta

:

d.

Tanggal

Bulan

Tahun

Tenaga Kerja

Keluarga

1. Jamin minan Kece Kecellakaan Kerja erja

A

B

C

  2. Jaminan Kematian

A

B

C

3. Jaminan Hari Tua

A

B

C

A

B

C

  4. 4 . Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10.   Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Hubungan Industrial Industrial a. Pe P erangkat Hubungan Kerja

PK

PP

KKB

SPTP

UK SPSI

P2K3

b. Perangkat Perangkat Organisa Organisasi si Ketenagak Ketenagakerjaan erjaan   Bi B ipartit

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek B : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan

-4-

Apindo

SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Prusaha UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

(5) 12.  Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang. a.

Ju Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian Rincian rencana kebutuha kebutuhan n pekerja 12 bulan bulan yang akan datang datang Pendidikan Nama Jabatan

Kode *)

SD

SLTP SLTA D3

HUBUNGAN KERJA  J u            m      l a            h     

S-1

WNI T

WNI id

p

k

e

e

T a

p

id p

k

e

t t

a a

e e

t t

PE T t

a

a

a p

a p

13.  Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir a.

Ju Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian Rincian keberadaan keberadaan pekerja pekerja dalam 12 bulan bulan terakhir terakhir Pendidikan Nama Jabatan

14.

Kode *)

SD

SLTP SLTA D3

 J u            m      l a            h     

S-1

HUBUNGAN KERJA WNI WNI PE e

e p

p

t t a

a

id e

e id

e

k p

p

k p

a

t t a

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir

:

Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

:

Orang

15. Program Pelatihan a.

Program Pelatihan bagi Pekerja

Ada

Tidak Ada

b.

Pr Program Pemagangan

Ada

Tidak Ada

c.

Fa Fasilitas Pelatihan

Ada

Tidak Ada

d.

Program Peng-Indonesia-an

Ada

Tidak Ada

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat 

PENCA : Penyandang Cacat

-5-

a

a a

t

(6) 16.  Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Nama Latihan

Kode *)

Jumlah Pekerja Orang Orang Orang Orang

D. PEN PENGESA GESAHA HAN N

1.

2.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Banjarmasin, 2013

*)

a. Telah mendaftar di

:

b. Nomor Pendaftaran

:

c. Tangga Tanggall Pendaft Pendaftara aran n Tanggal

3.

BANJARMASIN

Bulan

Tahun

d. Kewaj Kewajib iban an menda mendaft ftar ar Kemba Kembali li Tanggal Bulan

Tahun

*) Banjarmasin,

2013

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA BANJARMASIN. An. Kepala, KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19580813 198503 1 020 Catatan : 1.

*) Diisi oleh Petugas Petugas Dinas Tenaga Tenaga Kerja Setempat 

2.

Warna Warna Putih Putih untuk untuk Peng Pengusa usaha ha

3.

Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat  setempat 

-6-

-7-

a

re

mlah

-

-8-

m

dan

  ktif 

%)

pah

-9-

n

- 10 -

CA T T e id t a

a p

k

CA id p

k

a

t

e a

- 11 -

- 12 -

BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KO KODE DEFI FIKA KASI SI *) 1. Kode Wilayah

2. No. Pendaftaran

3. Tahun

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEAD KEADAA AAN N PERU PERUSA SAHA HAAN AN

1.

a.

Nama Perusahaan

:

b.

Alamat Perusahaan

:

c.

Kode Pos

:

d.

No. Telp. / Fax.

:

2.

Jenis Usaha

:

3.

a.

Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan

:

b.

Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

:

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

4.

5.

Alamat Lama Perusahaan

:

*) Diisi oleh petugas

- 13 -

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat

Jumlah Cabang

di Indonesia di luar Indonesia

: :

Cabang

7.

8.

Status Pe Pemilikan  Sw  S wasta

Asing, Negara   ………….

 Yayasan

 Pe  Persero

Perum

Koperasi

 Pa  P atungan dengan Asing, Negara   ……………..

Perusahaan Daerah

Perseorangan

PMDN

Swasta Nasional

Status Permodalan

 P M A

 Ba  Bada Usah Lainn

 Joint Ventu

Asal Negara   ………………………………….

C. KEAD KEADAA AAN N KETEN KETENAG AGAK AKER ERJA JAAN AN 1.

Umum Hubungan Kerja Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap CPUH

Tidak Tetap

CPUBR

CPUBL

HL

BR

Ju KK

≥ 18 th.

Laki - Laki

> 15 s/d < 18 th < 15 th.

WNI

≥ 18 th.

Wanita

> 15 s/d < 18 th < 15 th.

WNA

Laki - Laki Wanita Jumlah

CPUH CPUBR CPUBL

-

: Cara Pembayaran Upah Harian : Ca Cara Pembayaran Upah Borongan : Ca Cara Pembayaran Upah Bulanan

BR KK HL

- 14 -

: Borongan : Ko Kontrak : Ha Harian Lepas

-

-

-

(3)

2. Wa Wakt ktu u Kerj Kerja a   7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih Lebih lama lama dari dari 7 atau atau 8 jam/h jam/har arii dan dan 40j minggu kurang dari 12 jam/hari

  8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 j am am/hari selama 1 0 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggun Penggunaan aan Alat Alat dan Baha Bahan n (

)

Pesawat Uap

(

)

Instalasi Listrik

(

)

Pesawat Angkat

(

)

Instalasi Pemadam Kebakaran

(

)

Pesawat Angkut

(

)

(

)

Pesawat Lainnya

(

(

)

Al Alat-Alat Berat

(

(

) Mo M otor

(

√

(

)

Baha Bahan n Ber Berac acu u Berbahaya

Penyalur Petir

(

)

Turbin

)

Pembangkit Listrik

(

)

Botol Baja

)

Li Lift

(

)

Pe Perancah

(

) Ba B ahan Radio A

) Be B ejana Tekan

4. Limba Limbah h Produk Produksi si a. Limbah Produksi

Padat

Cair

Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah

Ada

Tidak ada

c. Amdal

Pernah Ada

Tidak pernah

d. Serti Sertifi fika katt No. Tanggal

Bulan

Tahun

5. Pengupahan a. Jumlah Up Upah se seluruhnya pe pekerja ya yang di dibayarkan

Rp.

b. Tingkat upah tertinggi

Rp.

5.000.000

c. Tingkat upah terendah

Rp.

1.337.500

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan

:

1 Bulan Upah

7. Bo B onus / Gratifikasi

:

1 Bulan Upah

- 15 -

2

Orang (

15

> 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah

< 1 Bulan

(4)

8. Fasili Fasilitas tas Perus Perusaha ahaan an a. Fasilitas Fasilitas Keselamat Keselamatan an dan Kesehatan Kesehatan Kerja   P3 P 3K Poliklinik

Dokter Pemeriksa

Paramedis

Ahli/Petugas K3

Regu Pemadam Kebakaran

Sarana Ibadah

Olahraga dan Kesenian

Perumahan Karyawan

Kantin

b. Fasili Fasilitas tas Kesejaht Kesejahteraa eraan n Koperasi Karyawan Unit KB Perusahaan

TPA

9. Jaminan Jaminan Sosial Sosial Tenaga Tenaga Kerja ( Jamsost Jamsostek ek ) a. Mulai menjadi peserta

:

b. Nomor Pendaftaran

:

c. Ju J umlah Peserta

:

d. A

Tanggal

Bulan

Tahun

Tenaga Kerja

Keluarga

1. Jami Jamina nan n Kece Kecela laka kaan an Kerj Kerja a

A

B

C

A

2. Jami Jamina nan n Kemat Kematia ian n

A

B

C

A

3. Jami Jamina nan n Hari Hari Tua Tua

A

B

C

A

4. Jamina Jaminan n Pemelih Pemelihara araan an Kesehat Kesehatan an

A

B

C

10.   Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Hubungan Industrial Industrial a. Pe P erangkat Hubungan Kerja

PK

PP

KKB

SPTP

UK SPSI

P2K3

b. Perangkat Perangkat Organisa Organisasi si Ketenagak Ketenagakerjaan erjaan Bipartit

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek B : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan

- 16 -

√

  Apindo

SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Prusaha UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

(5) 12.  Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang. a.

Ju Jumlah =

22

Orang :

L=

Orang ;

P=

7

Orang

b. Rincian Rincian rencana kebutuha kebutuhan n pekerja 12 bulan bulan yang akan datang datang Pendidikan Nama Jabatan

Kode *)

SD

SLTP SLTA D3

HUBUNGAN KERJA  J u            m      l a            h     

S-1

WNI T

WNI id

p

k

e

e

T a

p

id p

k

e

t t

a a

e e

t t

PE T t

a

a

a p

a p

Direktur Internal Audit Manager Supervisor Staff 

13.  Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir a.

Ju Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian Rincian keberadaan keberadaan pekerja pekerja dalam 12 bulan bulan terakhir terakhir Pendidikan Nama Jabatan

14.

Kode *)

SD

SLTP SLTA D3

 J u            m      l a            h     

S-1

HUBUNGAN KERJA WNI WNI PE e

e p

p

t t a

a

id e

e id

e

k p

p

k p

a

t t a

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir

:

Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

:

Orang

15. Program Pelatihan a.

Program Pelatihan bagi Pekerja

Ada

Tidak Ada

b.

Pr Program Pemagangan

Ada

Tidak Ada

c.

Fa Fasilitas Pelatihan

Ada

Tidak Ada

d.

Program Peng-Indonesia-an

Ada

Tidak Ada

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat 

PENCA : Penyandang Cacat

- 17 -

a

a a

t

(6) 16.  Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Nama Latihan

Kode *)

Jumlah Pekerja Orang Orang Orang Orang

D. PEN PENGESA GESAHA HAN N

1.

2.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Banjarmasin, Nopember 2013

*)

a. Telah mendaftar di

:

b. Nomor Pendaftaran

:

c. Tangga Tanggall Pendaft Pendaftara aran n Tanggal

3.

BANJARMASIN

Bulan

Tahun

d. Kewaj Kewajib iban an menda mendaft ftar ar Kemba Kembali li Tanggal Bulan

Tahun

*) Banjarmasin, Nopember 2013 DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA BANJARMASIN. An. Kepala, KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si

Pembina Utama Muda NIP. 19580813 198503 1 020 Catatan : 1.

*) Diisi oleh Petugas Petugas Dinas Tenaga Tenaga Kerja Setempat 

2.

Warna Warna Putih Putih untuk untuk Peng Pengusa usaha ha

3.

Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat  setempat 

- 18 -

- 19 -

a

re

mlah

-

- 20 -

m

dan

  ktif 

%)

pah

- 21 -

n

- 22 -

CA T T e id t a

a p

k

CA id p

k

a

t

e a

- 23 -

- 24 -