PEMERINTAH ACEH
DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK Jl.Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp.(0651) 42115-42621 Fac.(0651) 46798 Email :
[email protected] ,Website : disnakermobduk.acehprov.go.id BANDA ACEH Kode Pos 23239
BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang – Undang Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan A. A. KODEFIKASI *) 1. Kode Wilayah**)
2. No. Pendaftaran
3. Tahun :
4. Kode KBLI
***)
5. Laporan yang ke :
*) Di isi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja **) Kode wilayah ditambahkan kotaknya dengan basis kelurahan ***) KLUI diganti dengan KBLI : Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
B. KEADAAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat Perusahaan
:
c. Kode Pos
:
d. No. Telp./Fax
:
e. Alamat website
:
f. Alamat email
:
2. Jenis Usaha : *(disesuaikan dengan kode KBLI)
3. a. Nama dan Alamat
:
Pemilik Perusahaan
b.
Nama dan Alamat
:
Pengurus Perusahaan
4. a. Pendirian Perusahaan
: Tanggal
Bulan
Tahun
b. Perpindahan Perusahaan: Tanggal
Bulan
Tahun
c. Alamat Lama
: ………………………………………………. ……………………………………………….
5.
Status Perusahaan
:
Pusat
Jumlah Cabang
: di Indonesia : …….. : di Luar Indonesia : ……..
Cabang 6.
Status Pemilikan Swasta
Asing, Negara........
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan Asing, Negara .........
Perusahaan Daerah
Perseorangan
Badan Usaha Lainnya
7.
Status Permodalan
:
PMDN
Swasta Nasional
PMA
Joint Venture Asal Negara …………………………
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1.
UMUM Hubungan Kerja Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Tetap CPUH
CPUBR
Tidak Tetap CPUBL
CPUH
CPUBR
Jumlah CPUBL
> 18 Tahun Laki-laki
< 18 Tahun
Perempu an
> 18 Tahun
WNI
< 18 Tahun
Laki-laki
WNA
Perempuan Laki-laki
Penca
Perempuan JUMLAH
2.
Keterangan
:
PMDN PMA CPUH CPUBR CPUBL Penca
: : : : : :
Penanaman Modal DalamNegeri Penanaman Modal Asing Cara PembayaranUpahHarian Cara PembayaranUpahBorongan Cara PembayaranUpahBulanan Penyandang Cacat
WaktuKerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40 jam/ Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 14hari terus menerus
3.
Penggunaan Alat dan Bahan ( di dalam kurung ditulis jumlah dengan angka ) (
) Pesawat Uap Jenis :
(
..............................
(
) Bejana Tekan Jenis : ............................
) Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ………………………
(
) Sarana Proteksi Kebakaran : ................................
(
) Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
(
) Penyalur Petir
………………………
(
.................................
) Lift
(
) Pembangkit listrik
…………………….
(
...............................
) Pesawat Tenaga dan Produksi :
(
) Perancah
..............................
(
..............................
) Bahan Radio Aktif (radiasi mengion)
(
) Bahan Berbahaya dan Beracun
............................... 4.
Limbah a.
Limbah Produksi
:
Padat
Cair
b.
Instalasi Pengolah Limbah
:
Ada
Tidak Ada
c.
Limbah diambil oleh pihak ke 3
:
Ada
Tidak ada
No. Ijin
:
Amdal
:
Ada
Tidak Ada
Sertifikat No.
:
d.
Tanggal
5.
6.
..............................
Bulan
Gas
Tahun
Pengupahan a.
Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan
: Rp.
b.
Tingkat upah tertinggi
: Rp.
c.
Tingkat upah terendah
: Rp.
d.
Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota
:
Tunjangan Hari Raya Keagamaan
:
Ada
:
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
7.
Bonus / Gratifikasi
:
Ada
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
8.
Fasilitas Perusahaan a.
Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K
Dokter Pemeriksa Kesehatan TK (.... orang)
Paramedis / Perawat Kesja
Pelayanan Kesehatan Kerja
Ahli K3 (.... orang)
Regu Pemadam kebakaran
Petugas K3 (.... orang)
Teknisi K3 (.... orang)
Operator K3 (.... orang)
SMK3 a.
9.
Fasilitas Kesejahteraan Koperasi karyawan
Sarana Ibadah
Olah raga dan Kesenian
TPA
Pelayanan KB Perusahaan
Perumahan karyawan
Kantin/Katering
Ruang Laktasi
Jaminan Sosial : A. Kesehatan a.
Mulai menjadi peserta
: Tanggal
Bulan
b.
Nomor Pendaftaran
:
c.
Jumlah Peserta
: Tenaga Kerja
Tahun
Keluarga
B. Ketenagakerjaan Mulai Terdaftar Tanggal
Bulan
Tahun
Nomor
Jumlah Peserta
pendaftaran
(orang)
1. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pensiun
10
Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
11
Perangkat Hubungan Industrial a.
Perangkat Hub. Kerja
b.
Keterangan : PK PP PKB SPSB P2K3 Apindo SMK3
PP
PKB
Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan PUK SP/SB
c.
PK
Forum Bipartit
Unit P2K3
Kader Norma Ketenagakerjaan : Perjanjian Kerja : Peraturan Perusahaan : Perjanjian Kerja Bersama : SerikatPekerja / Buruh : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja : Asosiasi Pengusaha Indonesia : Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Keanggotaan Apindo
12
Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan : a. Jumlah : - Orang : L : - Orang P : - Orang b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN Nama Jabatan
HUBUNGAN KERJA WNI
Kode *) SD
SM TP
SM TA
D3
S1
S2
Jml
Tetap
WNA
Tidak Tetap
Tetap
Tidak Tetap
PENCA Tetap
Tidak Tetap
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. 13
Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir : a. Jumlah pekerja : ... Orang L : .... Orang W : ...... Orang b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir. PENDIDIKAN Nama Jabatan
HUBUNGAN KERJA
Kode *) SD
SLTP
SLTA
D3
S1
S2
WNI Tidak Tetap Tetap
Jlh
WNA Tidak Tetap Tetap
GM HRD ACC/FIN
IT PROD 14
15
a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir
: Orang
b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir
: Orang
Program Pelatihan a. Program pelatihan Bagi Pekerja
Ada
Tidak
b. Program Pemagangan
Ada
Tidak
c.
Ada
Tidak
Ada
Tidak
Fasilitas Pelatihan
d. Program Pelatihan Alih Teknologi
*) Diisi oleh Dinas Tenaga Kerja setempat PENCA :Penyandang Cacat
PENCA Tidak Tetap Tetap
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Kejuruan
Kode *)
JumlahPeserta
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Jumlah
D.
PENGESAHAN
1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Banda Aceh, ........ .......................
2017
( .................................................... ) Pengurus / Pemilik Perusahaan
2
*) a. Telah mendaftar di ……………………………………. b. Nomor Pendaftaran ……………………Tanggal/Bulan/Tahun c. Tanggal/Bulan/Tahun d. Kewajiban mendaftar kembali :
3
Banda Aceh, …………………………… a.n. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan
............................................... NIP. ......................................
