DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
BENTUK LAPORAN Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-undang No. 7 tahun 1981 tentang a!ib "apo# $etenagake#!aan di %e#usahaan A.
KODEFIKASI *)
1. $ode ilayah 6
B.
7
1
,
,
2. No. %enda&ta#an ,
'. ahun
. $ode $"U*
,
KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. a.
Nama %e#usahaan
b.
lamat %e#usahaan $elu#ahan $e/amatan
/.
$ode %os
d.
Nomo# elp lamat 0mail
2. enis Usaha
'. a.
Nama %emilik %e#usahaan dan lamat "engkap empat inggal %emilik %e#usahaan
b.
Nama %impinan di alikpapan
dan lamat "engkap 3 empat inggal %impinan di alikpapan
. a.
kte %endi#ian %e#usahaan
anggal
ulan
ahun
b.
%e#pindahan %e#usahaan
anggal
ulan
ahun
/.
lamat "ama
4) 5iisi oleh %etugas 5isnake#
+. "apo#an yan
-2-
+.
Status %e#usahaan
%usat umlah abang
di *ndonesia
..
di "ua# *ndonesia
..
abang 3 agian
6.
Status %emilik
7.
C.
Sasta
sing Nega#a .
:ayasan
%e#se#o
%e#um
$ope#asi
%atungan dengan sing Nega#a ..
%e#usahaan 5ae#ah
%e#seo#angan
Status %e#modalan
%;5N
Sasta Nasional
%;
sal Nega#a
KEADAAN KETENAGAKERJAAN 1.
Umum
$elompok Umu#
etap %U<
"aki-laki
≥ 18
th
> 1+
s3d
≤ 1+
th
≥ 18
th
> 1+
s3d
≤ 1+
th
< 18
th
< 18
th
N*
anita
"aki-laki N anita umlah
$ete#angan %;5N %; %U< %U= %U"
%enanaman ;odal 5alam Nege#i %enanaman ;odal sing a#a %embaya#an Upah
%U=
idak etap %U"
%U<
%U=
%
-3-
2.
aktu $e#!a 7 !am 3 ha#i dan , !am 3 minggu
"ebih lama da#i 7 atau 8 !am 3 ha , !am 3 minggu ku#ang da#i 12 !
8 !am 3 ha#i dan , !am 3 minggu $u#ang atau sama dengan 2 !a 12 !am 3 ha#i dan , !am 3 minggu $u#ang atau sama dengan 2, !a 12 !am 3 ha#i selama 1, ha#i te#us mene#us 12 !am 3 ha#i selama 1 ha#i te#us mene#us
3.
.
%enggunaan lat dan ahan %esaat Uap
*nstalasi "ist#ik
ahan e#a/un dan
%esaat ngkat
*nstalasi %emadam $ebaka#an
u#bin
%esaat ngkut
%enyalu# %eti#
otol a!a
%esaat "ainnya
%embangkit "ist#ik
%e#an/ah
lat-alat e#at
"i&t
ahan =adio kti&
;oto#
e!ana ekan
"imbah *ndust#i a.
"imbah %#oduksi
%adat
ai#
b.
*nstalasi %engola "imbah
da
idak da
/.
mdal
%e#nah da
idak %e#nah
d.
Se#ti&ikat No.
anggal
!.
ulan
>as
ahun
%engupahan a.
umlah upah selu#uh peke#!a yang dibaya#kan
=p.
b.
ingkat upah te#tinggi
=p.
/.
ingkat upah te#endah
=p.
(upah pokok dan tunjangan tetap)
(upah pokok dan tunjangan tetap)
d.
umlah peke#!a pene#ima U;$
?#ang
6.
un!angan
1 ulan Upah
@ 1 ulan Upah
7.
onus 3 >#ati&ikasi
1 ulan Upah
@ 1 ulan Upah
--
".
Aasilitas %e#usahaan a.
b.
#.
Aasilitas $eselamatan dan $esehatan $e#!a 5okte# %eme#iksa
%a#amedis
%oliklinik
hli 3 %etugas $'
=egu %emadam $ebaka#
$ope#asi $a#yaan
Sa#ana *badah
?lah =aga dan $esenian
Unit $ %e#usahaan
%e#umahan $a#yaan
$antin
Aasilitas $ese!ahte#aan
adan %enyelengga#a aminan Sosial (%S) a.
Nomo# %enda&ta#an %S $etenagake#!aan
umlah %ese#ta
b.
Nomo# %enda&ta#an %S $esehatan
umlah %ese#ta
/.
1$.
%'$
1.
aminan $e/elakaan $e#!a
2.
aminan $ematian
'.
aminan
.
aminan %ensiun
+.
aminan %emeliha#aan $esehatan
%#og#am %ensiun 5ilaksanakan ?leh 5ana %ensiun %embe#i $e#!a 5ilaksanakan ?leh 5ana %ensiun "embaga $euangan
11.
%e#angkat
%e#angkat
b.
%e#angkat ?#ganisasi $etenagake#!aan ipa#tit
%$
U$.S%S*
%%
S%%
%$
%2$'
$ete#angan
adan %enyelengga#a adalah %S $etenagake#!aan 3
S%%
U$.S%S*
%2$'
%*N5?
%S $esehatan
adan %enyelengga#a adalah Selain %S $etenagake#!aan
%$ %$ %%
dan %S $esehatan 5itanggung Sendi#i %e#!an!ian $e#!a e#sama %e#!an!ian $e#!a %e#atu#an %e#usahaan
Se#ikat %eke#! %e#usahaan Unit $e#!a Se#i Selu#uh *ndon %anitia %embi dan $esehata sosiasi %eng *ndonesia
-!-
12.
=en/ana %eke#!a :ang 5ibutuhkan 5alam 12 ulan :ang kan 5atang a.
umlah
B
o#ang
"
o#ang
b.
=in/ian =en/ana $ebutuhan %eke#!a 12 ulan :ang kan 5atang
%
%endidikan Nama abatan
N $0= N*
$ode4) S5
S;%
S;
5'
S1
umlah
idak etap
etap
13.
N
%eke#!a 12 bulan te#akhi# a.
umlah %eke#!a
o#ang
b.
=in/ian $ebe#adaan %eke#!a 5alam 12 ulan e#akhi#
B
"
o#ang
%endidikan Nama abatan
N* S;%
S;
5'
umlah
1!.
%
N $0=
$ode4) S5
1.
ida eta
etap
S1
umlah
N
etap
idak etap
,
,
,
etap
ida eta
,
a.
umlah %ene#imaan %eke#!a Selama 12 ulan e#akhi#
o#ang
b.
umlah %eke#!a :ang e#henti Selama 12 ulan e#akhi#
o#ang
%#og#am %elatihan a.
%#og#am %elatihan agi %eke#!a
ada
tidak
b.
%#og#am %emagangan
ada
tidak
/.
Aasilitas %elatihan
ada
tidak
d.
%#og#am %engindonesiaan
ada
tidak
-6-
16.
%e#en/anaan $ebutuhan "atihan agi %eke#!a (5i#in/i ;enu#ut $e!u#uan) $e!u#uan
$ode4)
umlah 5.
%0N>0S<N 1.
5emikian dibuat menu#ut keadaan s alikpapan P%&'%(( P+,(
...........................................
2.
4) a.
b.
/. '.
atatan
elah ;enda&ta# di
Nomo# %enda&ta#an
anggal
d.
5isnake#t#ans %#oCinsi $alimantan imu#
ulan
- =angkap 2 (dua) sli Untuk %e#usahaan opy Untuk 5isnake#t#an %#oC. $altim
2
ahun
2
,
$ea!iban menda&ta# ke anggal
ulan
ahun
,
2
Sama#inda %engaas $etenagake %#oCinsi $alimantan i
;uhammad Nai# Nip. 19+9,81, 198','
ke
adan Usaha "ainnya
oint Dentu#e
umlah "
#i dan m pe# ha#i 3 minggu 3 minggu
e#bahaya
E 1 ulan Upah
an
%*N5?
ingkat
kat %eke#!a sia a $eselamatan $e#!a usaha
o#ang
%0N
etap
idak etap
o#ang
%0N
etap
idak etap
umlah %ese#ta
ebena#nya
..
bali
, #!aan mu#
1 ,2
alikpapan ..
%e#ihal
%elapo#an a!ib "apo# $etenagake#!aan ahun 2,17
:th
$epada $epala 5inas enaga $e#! dan #ansmig#asi %#oC. $a 5i Sama#inda
e#sama ini $ami da#i %e#usahaan ..
;enyampaikan %elapo#an a!ib "apo# $etenagake#!aan be#dasa#kan Undang-undang No. 7 ahun 1 tentang a!ib "apo# $etenagake#!aan di %e#usahaan. 5emikian aga# dapat ki#anya dip#oses sesuai pe#atu#an yang be#laku.
%*;%*NN %0=US
LAMPIRAN UU NO. 7 THN 1#"1 TENTANG /AJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN
";%*=N
*.
**.
UNU$ %0=US<N =U F "$ *5$ 0="$U
1.
A?? ?%: $0 5N %0N>0S<N 5=* $0;0N0=*N
2.
A?? ?%: S*U% 3 **N >N>>UN $? "*$%%N
'.
A?? ?%: N5 5A= %0=US<N
.
A?? ?%: S"*% >* 0=0N5<
+.
A?? ?%: $*NS* *U=N 0=$<*= %S $00N>$0=N
6.
A?? ?%: $*NS* *U=N 0=$<*= %S $0S0<N 50N>N
7.
A?? ?%: *; ($"U ;0N>>UN$N 0N> $0= S*N>)
8.
A?? ?%: %0N>0S<N %0=U=N %0=US<N 3 %$ ($"U 5)
UNU$ %0=US<N 5A= U"N> (;S*< 0="$U)
1.
A?? ?%: * "%?= $00N>$0=N :N> 0=$<*=
2.
A?? ?%: **N >N>>UN $? "*$%%N
'.
A?? ?%: S"*% >* 0=0N5<
.
A?? ?%: $*NS* *U=N 0=$<*= %S $00N>$0=N
+.
A?? ?%: $*NS* *U=N 0=$<*= %S $0S0<N
6.
A?? ?%: *; ($"U ;0N>>UN$N 0N> $0= S*N>)
7.
A?? ?%: %0N>0S<N %0=U=N %0=US<N 3 %$ ($"U 5)
a ltim
981
N
.
