blangko SPORADIK.pdf

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK) Yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama : ............... ...... ................. .............. ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... .............. ........... ... ............... ........ ............... ............ .... Umur : ....................................................................................................... ............................ Peker ekerjjaan aan : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ...... ...... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... ..  Nomor KTP / Domisil Domisilii : ............... ........ ............... ................ ............... ............... ................. ............... .............. ................. ............... ............... ................ ....... ............... ....... ................. ............ ... Alamat : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ .......... ...... ........ ...... .... ........ ...... .... .... .... ........ ...... ........ .......... ...... .... .... ........ ...... .... .... .... ..... ......... ...... ........ ...... .... ....... ........ ...... Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan : ....................................................................................................... ............................ RT/ RW : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ .......... ...... ........ ...... .... ........ ...... .... .... .... ........ ...... ........ .......... ...... .... .... ........ ...... .... .... .... ..... ......... ...... ........ ...... .... ....... ........ ...... Desa Desa / Kel Keluraha urahan n : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ......... ......... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... Kecam ecamat atan an : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ...... ...... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .. Kab. / Kodya : Lombok Tengah Luas : + ............................................... M2 Statu tatuss Tanah anah : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ...... ...... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .. Diper Dipergun gunaka akan n untuk untuk : ............ ................. ......... .......... .......... ......... .......... ........... ........... .......... ........... ............ ........... ......... .......... .......... ......... .......... ................ ................. ........... ......... ....... ... Batas-batas tanah : Seb Sebelah elah Utar Utaraa : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Seb Sebelah elah Timur : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Seb Sebelah elah Sel Selatan atan : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Seb Sebelah elah Bara Baratt : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ...... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………..........………….. sejak tahun ............:........................ atas dasar ……………………………… yang sampai saat ini saya kuasai secara terus teru s menerus menerus dan tidak dijadikan/ dijadikan/ menjadi jaminan jaminan hutang dan tidak dalam sengketa, sengket a, tidak merupakan tanah warisan. Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut di atas sebagai berikut : a. pada tahun .............................di .............................dikuasa kuasai/ i/dim dimil iliki iki oleh …..…………… …..……………………… ……………… ……  b. Berikutnya Berikutnya : pada tahun ............. ...... ......... .. dimil dimiliki iki oleh .................. ........... ............. ............. .............. ............ ..... dengan cara . ……………………… c. Berikutny Berikutnyaa : pada tahun tahun ............... dimil dimilik ikii oleh ........................................... dengan dengan cara ..………………… ..……………………… …… d. Berikutny Berikutnyaa : pada tahun ............... dimil dimilik ikii oleh ........................................... dengan dengan cara ....…………………… ....…………………… Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang. SAKSI-SAKSI : 1. Nama : Umur : Peke Pekerj rjaa aan n : Alamat :

.... ...... .... .... .... .... ....... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... ......... ...... .. .............. Ta Tahun ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... ..

2. Nama Umur Peke Pekerj rjaa aan n Alamat

.... ...... .... .... .... .... ....... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... ......... ...... .. .............. Ta Tahun ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... ..

: : : :

………………., Tgl………………..…. Tgl………………..…. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6.000

.......................................... 1. ………… ……………… ………… ………… ……… …

( ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... )

2. ………… ……………… ………… ………… ……… …

( ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... ) Reg. No : ……………………………. Tanggal : …………….....……..………. ………………..……., Tgl, Tgl, …..............………. …......... .....………. Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ……………..………

…………………………………….

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini : 1.

Nama : ........................................................................................................................... Umur : ........................................................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................................................... Tempat tinggal : ........................................................................................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2.

Nama : ........................................................................................................................... Umur : ........................................................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................................................... Tempat tinggal : ........................................................................................................................... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Kami PIHAK PERTAMA telah menjual kepada PIHAK KEDUA sebidang tanah 2 (…...................................) seluas + …………………………….. M  ( ……………………………… …............................) dengan harga sebesar Rp. …………….. ( …………………………………………..)  pada tahun 2012 Adapun tanah tersebut terletak di Desa/Kelurahan .......................... Kecamatan ..................................... Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur

: :

......................................... Sebelah Selatan ......................................... Sebelah Barat

: .............................................. : ..............................................

2. PIHAK KEDUA menyatakan telah membeli/menerima penghibahan/penyerahan sebidang tanah seluas + …………………………….. M2 ( ………………………………………………………….) dengan harga sebesar Rp. ……………………………………………….. ( …………………………………..) pada tahun 2012 3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa jual beli tanah bersifat permanen/tetap sehingga kami PIHAK  PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah tersebut menjadi milik syah PIHAK  KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan setuju/tidak keberatan apabila tanah tersebut disertipikatkan menjadi Hak Milik PIHAK KEDUA. Demikian kami buat pemyataan ini dengan sebenar-benamya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………….....……., tgl…………......……..…. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Materai Rp.6.000

( ........................................................ )

SAKSI-SAKSI : 1. Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :

.......................................................... .............. Tahun .......................................................... ..........................................................

2. Nama Umur Pekerjaan Alamat

.......................................................... .............. Tahun .......................................................... ..........................................................

: : : :

( ........................................................ )

Reg. No …………………… Tanggal ………….....…….. MENGETAHUI/MEMBENARKAN KEPALA DESA/LURAH ……………..……

( ……………………..…………. )

1. ……………………………

(

)

2. ……………………………

(

)

B.

YANG MENGUMPULKAN DATA : **)

Mengetahui : YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA .....................................................................

..................................................................... III. KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH PANITIA “A” *) Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa : 1.

Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

2.

Status tanahnya adalah : a. Tanah Hak : Milik : HGB : Hak pakai :  b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol tetap : Pekulen : Andarbeni : c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara : BUMN : Instansi Pemerintah : *) PemdaTk.II : Badan otorita : Desa/Kelurahan : d. Lain - lain, sebutkan : Kepada yang menempati, yaitu ................................................................................................. dapat/tidak  dapat *) diusulkan untuk diberikan Hak Milik / HGB / HP

3.

Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan :

4.

Alat bukti yang diajukan : Lengkap :

Tidak diagunkan :

Tidak lengkap :

Tidak ada :

Demikianlah kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan :  NIB Dibuat di Tanggal Oleh KETUA

: : : : :

………………..…………………..

( ………………………………. )

ANGGGOTA-ANGGOTA :

1. …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. ………………………………….

( ( ( ( (

*) **)

………………………………. ………………………………. ………………………………. ………………………………. ……………………………….

) ) ) ) )

: Coret yang tidak perlu : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”

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