HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARA PERSYARAT TAN DIBAW DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURA SURAT T PERMOHONAN PERMOHONAN MENJADI MENJADI ANGGOT ANGGOTA POLRI POLRI : A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM HITAM DIAT DIATAS KERTAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000! B. DITULI DITULIS S SENDIR SENDIRII OLEH OLEH PELAM PELAMAR AR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA ANPA CORETAN/DIHAPUS CORETAN/DIHAPUS ". JIKA BELUM JELAS JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANDA/ PANBANRIM PANBANRIM 4. BERKAS YANG YANG DIBAW DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/SUB PANDA/P PANDA/PANBANRIM ANBANRIM : A. SURAT SURAT PERMOHONAN PERMOHONAN MENJADI ANGGOT ANGGOTA A POLRI B. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA AKTA KELAHIRAN/SURAT KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA SMPSMA D!III D!I% D!I% S1/S2 D. SURAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SEHAT YANG YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN POLRI' E. SURAT SURAT KETERANGAN CAT CATATAN KEPOLISIAN &SKCK' F. FOTOCO FOTOCOPY# PY#LEG LEGALI ALISIR SIR KTP KTP DAN KK KK G. SURAT SURAT PERSETUJUAN PERSETUJUAN ORANG TUA TUA WALI WALI H. SURAT SURAT PERNYA PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFT DAFTAR RIWA RIWAYAT HIDUP HIDUP J. SURAT SURAT PERJANJIAN IKAT IKATAN DINAS PERT PERTAMA ANGGOTA ANGGOTA POLRI K. SURAT SURAT PERNYA PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU SUATU PERJANJIAN PERJANJ IAN IKAT IKATAN DINAS L. SURAT SURAT PERNYA PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
.......................... .................................. 201( K)*+,+ Y-. KEPALA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA U*. PANITIA PENERIMAAN , J++-+
D)3+ 5+- B),+++ K)*7-7+ K+*8 N5 : KEP/196/II/201( -+33+8 20 F)7+ 201( -)-+3 P))5++ C+8 T+7+ A*8 TA 201( +;+ ;+3 )-+,+ -+3+ ,+<+ : N+5+ T)5*+-/-+33+8 8+ A3+5+ P),,+ A8+5+-/K,) P
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5)3+=7+ *)5+ 7-7 5)=+, +33-+ P8 5)8+87 *),,+ *)5)-7+ T+7+ A*8 T.A. 201(. S)8+=7-;+ +;+ )),+ 7-7 5)37- )3+-+ ,+ 5)5)7 *);++-+ )-+ 5)-++- )-)-7+ ;+3 )8+7 -)5+7 : 1. D-)5*+-+ , )877 <8+;+ N)3++ K)+-7+ R)*78 I,)+ 2. M)-++- )3+8+ *)+-7+ *)7,+3+ ;+3 )8+7 +3 A33-+ P8. D)5+ *)5+ +;+ 7+- +-+ )5+7+ +;+ ),.
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SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Y+3 )-+,+ -+3+ ,+<+ +;+ )8+7 +3 -7+/<+8 N+5+ T)5*+-/-38 8+ P))=++ A8+5+-
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$AINAL WAY KANAN 0> NO%EMBER 1?6" WIRASWASTA JL. LINTAS SUMATERA N0.1>( DESA NEGERI BARU KECAMATAN BLAMBANGAN UMPU KABUPATEN WAY KANAN
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: : :
ADITYA MANDALA PUTRA BANDA ACEH 2" JANUARI 1??? JL. LINTAS SUMATERA N0.1>( DESA NEGERI BARU KECAMATAN BLAMBANGAN UMPU KABUPATEN WAY KANAN
A*+8+ ;+3 )+37-+ +-+ )5+7+ ), 5)8+ +-+7 5)37,7+ , 7-7 5)8+7+ )+3+ +-+7 )877 )3+-+ ;+3 +7 ,8++++ +;+ +337* 5)3)5+8+ )57+ +;+ ;+3 -)8+ ,)87++ )3++ +3;+ 5)77- )-)-7+ ;+3 )8+7.
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...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Y+3 )-+,+ -+3+ ,+<+ : N+5+
:
ADITYA MANDALA PUTRA
T)5*+-/-38 8+ S77 A3+5+ A8+5+-
: : : :
BANDA ACEH 2" JANUARI 1??? OGAN ISLAM JL. LINTAS SUMATERA N0.1>( DESA NEGERI BARU KECAMATAN BLAMBANGAN UMPU KABUPATEN WAY KANAN
D)3+ 5);+-++ +<+ +;+ )875 *)+ 5)+ )875 *)+ 5)8++ +3 C+-+ <+-+ )875 *)+ *7;+ ++ +,73/83 +3 C+-+ *+ ,+ -,+ ++ 5)+ )8+5+ ,+8+5 *),,+ *)5)-7+ P8 +5*+ ,)3+ <+-7 ;+3 ,*);++-+ 5)77- )-)-7+. S7+- *);+-++ +;+ 7+- ,)3+ ))+;+ ,+ *)7 )+,++ 7-7 5)5)7 *);++-+ 5)=+, A33-+ P8.
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MATERAI 6.000,-
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KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N+5+ L)3+* J) K)8+5 T)5*+- L+ T+33+8 L+ S77 T33 B+,+ B)+- +,+ R+57M+-+ C 8+ G83+ D++ P),,+ U575 SD SMP
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KELUARGA 1. N+5+ +;+ +,73 T)5*+-/-+33+8 8+ P))=++ A8+5+-
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2. N+5+ 7 +,73 T)5*+-/-+33+8 8+ P))=++ A8+5+-
: N<++ : B+-7+=+ 0> S)*-)5) 1?6( : W+<+-+ : J8. L-+ S75+-)+ N.1>( D)+ N)3) B+7 K)@+5+-+ 8+5+3+ 75*7 +7*+-) <+; ++
". N+5+ +;+ <+8 T)5*+-/-+33+8 8+ P))=++ A8+5+-
: TIDAK ADA : TIDAK ADA : TIDAK ADA : TIDAK ADA
4. N+5+ 7 <+8 T)5*+-/-+33+8 8+ P))=++ A8+5+-
: TIDAK ADA : TIDAK ADA : TIDAK ADA : TIDAK ADA
>. Saudara N 1
N+5+ L)3+* R+-7 M)8;
P/W W
U+/T ?
K+,73/T/A3+K+,73
P))=++ P)8+=+
A8+5+N)3) B+7 W+;++
P/W
U+/T
K+,73/T/A3+-
P))=++
A8+5+-
6. Saudara dari bapak N 1.
N+5+ L)3+* I8+8 W++ J7+
(. Saudara dari ibu N N+5+ L)3+* 1 N778 H+;++ 2 S;++7, " S75 4 R+5+ > D+78 K- 6 Y78 S7+-
P/W W P W P P W
U+/T >4 >2 49 46 4" 40
K+,73/T/A3+K+,73 K+,73 K+,73 K+,73 K+,73 K+,73
P))=++ IRT W+<+-+ IRT PNS W+<+-+ PNS
L+!8+ : 1. O3++ ;+3 *)+ ,7- &+5+ 3++ =++-+ -+7' : a. OSIS S))-+ 2012 . P+57+ A33-+ 201> @. P+++ A33-+ 201> 2. C++3 8+ +3+ ;+3 +- ,7- : +. R)+3 . L+ ". C++3 ))+ ;+3 +- ,7- : +. T,+ +,+ 4. K)-)+3+ 8+ ;+3 *)87 ,)57++ : +. T,+ *)+ ,*,++ +)+ 5)8+7+ 7+-7 )=++-+ . T,+ -)+- *)=+=+ +-+ ,+ ,)3+ -+ 8+
A8+5+B+-7+=+ W+; K++ W+; K++ B+,+ L+5*73 W+; K++ W+; K++
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M)3)-+7 L7+/K)*+8+ D)+
T+,+ -+3+
Pas foto 4x6 (warna
A,-;+ M+,+8+ P7-+
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH LAMPUNG
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
B),+++ *++8 24 +;+- &1' ,+ &2' U,+3!U,+3 N. 2 T+7 2002 -+33+8 9 J+7+ 2002 -)-+3 K)*8+ N)3++ R)*78 I,)+ ,+ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/196/II/201( -+33+8 20 F)7+ 201( -)-+3 P))5++ T+7+ A*8 T.A. 201(. Y+3 )-+,+!-+3+ ,+<+ : I. N+5+ : T)5*+-/T+33+8 L+ : P),,+ : A8+5+:
ADITYA MANDALA PUTRA BANDA ACEH 2" JANUARI 1??? PELAJAR JL. LINTAS SUMATERA N0.1>( DESA NEGERI BARU KECAMATAN BLAMBANGAN UMPU KABUPATEN WAY KANAN
)8+=7-;+ ,)7- PIHAK PERTAMA ,+ II.
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG B)-,+ +-+ +5+ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA S)8+=7-;+ ,)7- PIHAK KEDUA
P++8 1 PIHAK PERTAMA ,+ PIHAK KEDUA ))*++- 7-7 5)3+,++ 773+ 775 ,+8+5 )-7 I+-+ D+ K)+33-++ POLRI ;+3 ++ ,=+8+ )@++ 7+)8+ 8) PIHAK PERTAMA. P++8 2 PIHAK PERTAMA )@++ 7+)8+ 5)3+-+ , ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI )+3+ A33-+ P8 )8+5+ 10 &)*787' -+7 -)-73 578+ -+33+8 *)3+3+-+ 5)=+, P)<+ P8.
/ P++8 ........ P++8 " PIHAK PERTAMA )),+ 5)=+8+ P),,+ P)5)-7+ ;+3 ,-)-7+ ,)3+ 7337!7337 ,+ )),+ 5)33+- )3+8+ +;+ ;+3 -)8+ ,)87++ 8) N)3++ )8+5+ 5)=+8+ *),,+ *)5)-7+ +*+8+ ,)3+ )3+=+ ,+ +-+7 +)+ )+8++;+ ), -,+ 5);)8)++ *),,+ *)5)-7+ -))7-. P++8 4 PIHAK PERTAMA )),+ -7,7 )*+,+ 775 ,+ ,*8 POLRI P++8 > PIHAK PERTAMA )),+ 5))5+ )3+8+ ++- 775 ;+3 -578 +*+8+ PIHAK PERTAMA )-)8+ 8787 *),,+ *)5)-7+ -,+ 5)8++++ +-+7 -,+ 5);)8)++ I+-+ D+ P)-+5+. P++8 6 PIHAK KEDUA 5)=+5 )3+8+ + ;+3 +7 ,-)5+ 8) PIHAK PERTAMA )8+5+ 5)=+8+ ,+ )+33-++ POLRI )7+ )-)-7+ *)7,+3!7,+3+ ;+3 )8+7. P++8 (
S7+- P)=+=+ I+-+ D+ P)-+5+ ,7+- ,+ ,-+,+-+3+ 8) ),7+ )8+ *+ , B8+5+3+ U5*7 *+,+ + S+-7 -+33+8 2> M+)- 201( )+3+ 7- -)=+,;+ 773+ 775 ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI.
PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH LAMPUNG
PIHAK PERTAMA
MATERAI 6.000,...................................................................
...................................................................
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Y+3 )-+,+ -+3+ ,+<+ : +. . @. ,. ).
N+5+ T)5*+-/-38 8+ A3+5+ P),,+ A8+5+-
: : : : :
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MENYATAKAN
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M)3)-+7 L7+ / K)*+8+ D)+
......................... .................. 201( @+8
MATERAI 6.000,-
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...........................................
C+5+- ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA*
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Y+3 )-+,+ -+3+ ,+<+ : N+5+ : T)5*+-/-38 8+ : P))=++ : A8+5+:
................................................. ........................................... ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................
)8+7 +3 -7+/<+8 ,+ : N+5+ N U=+ T)5*+-/-38 8+ P),,+ A8+5+-
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H773+ )87+3+ ,)3+ @+8 *))-+ -) : ............................................................................. D)3+ 5)57+- *);+-++ )+3+ )7- : 1. B+<+ +;+ -,+ ++ 5)5-+ +-7+ ,+ 5)5)+ )7+-7 )*+,+ *+-+ +-+7 *+ 8+ ;+3 )+-+ ,)3+ *))5++ +33-+ P8. 2. A+ 5)5)+ )-)+3+ ;+3 ))+!)+;+ -)-+3 <+;+- ))+-+ @+8 ))875 5),+-+ ,+ )-)+3+ 8+ ;+3 ,*)87+. ". M)3+,+ )877 ,75) ,+ =++ ;+3 +8 ) *+-+ *))5++ +33-+ P8. 4. A*+8+ *);+-++ +;+ -))7- -,+ )+ 5++ +;+ )),+ 7-7 : +. D*) )7+ ,)3+ )-)-7+ 775 ;+3 )8+7. . M))5+ )3+8+ ++- 775 ,+ *))-+ ;+3 ,)87++ ,+ +33-+ P8 D)5+ 7+- *);+-++ +;+ 7+- ,)3+ ))+;+ -+*+ +,+ *+++ ,+ -)++ ,+ *+ 5++*7.
C+8 <+
........................................... * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
......................... .................. 201( ;+3 5)57+- *);+-++ O+3 -7+ <+8 MATERAI 6.000,- ...........................................
