PERANGKA PERAN GKAT T ASESMEN
KREDENSIAL / REKREDENSIAL TENAGA PROFESI KESEHATAN LAINNYA
UNIT KOMPETENSI: APOTEKER ____________________________ ____________________________
ASESOR: ……………………………………..
1
BIODATA PESERTA
NAMA NO.KTA ORG.PROFESI TTL ALAMAT RUMAH INSTITUSI ALAMAT KANTOR RIWAYAT PEKERJAAN
SERIFIKAT PELATIHAN
Malang, FOTO 3X4
(........................................) NIP.
FORM AK.01
2
PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI A. Data Pribadi Naa l!ng"a# T!#a$ % $gl. La&' J!n' "!la'n K!angaan Alaa$ -a&
N. T!l!#n%E*a'l
: : : : :
La"'*la"' % Wan'$a +)
K/! # : Kan$ : E*a'l :
:
R-a& : HP : J!n0ang Ka' aa$ 'n' ( 'la a/a ) :
B. Data Pendidikan ( Diii den!an "endidikan #$r%a& di%'&ai dari enan! "endidikan tin!!i ) Pendidikan
Ta*'n L'&'
Na%a Intit'i Pendidikan
+. Data Pekeraan Na%a R'%a* Sakit/,nit
Pinda* / R$tai / M'tai M'&ai ( b&n/Ta*'n )
P$ii
Sa%"ai ( B&n/t*n )
1'la2a# , ___________________ 34..
( -) +$ret an! tidak "er&'
D.
Bukti Pendukung
3
)
B,KTI PEND,K,NG ( STR SIPP Ia0a* Serti#ikat Pe&ati*an Trainin! Re1$rd L$! B$$k Clinical Privilege )
KELENGKAPAN B,KTI
YA
STR SIPP I0a5a& $!a- ( 6'la a/a): S!$'7'"a$ P!la$'&an 8 $a&-n $!a"&':
4
TIDAK
Ta'n'ng R!2/ Lg 6" Clinical Privilege ( R'n2'an K!9!nangan Kl'n' ) SPKK !!l-na ( R!*K!/!n'al ) Rek$%endai 2
Aei
6-"$'*-"$' #!n/-"-ng $!la& !-a' /!ngan Naa #!aa$an !&'ngga /a#a$ !ng'"-$' $a&a# #!la"anaan a!!n Tan/a Tangan 6-"$'*-"$' #!n/-"-ng !l- !-a' /!ngan #!aa$an !&'ngga #!!$a /''n$a -n$-" !l!ng"a#' !-a' #!aa$an /an !l- /a#a$ Tanggal !ng'"-$' $a&a# #!la"anaan a!!n. Ti% Kredenia&
1a$a$an Naa Tan/a Tangan
Tanggal Ae$r Kredenia&
Naa Tan/a Tangan
Tanggal
FORM AK.02
APLIKASI KREDENSIALING
A. IDENTITAS NAKES
Naa P!&n
: ..........................................................................................................
NIK
: ..........................................................................................................
Tanggal La&' : ...........%..........%........... (tanggal/bulan/tahun)
5
Alaa$
: ......................................................................................................... .........................................................................................................
T!l!#n
: ......................................... HP : .......................................................
Ea'l
: ..........................................................................................................
B. STAT,S REGISTRASI
N R!g'$a'% N.STR : ................................................. ............................. N I0a5a&
: ................................................. .............................
Naa In$'$-' P!n/'/'"an
: .......................................................... ....................
Tanggal L-l-
: ..............................................................................
K-al'7'"a' P!n/'/'"an
: ;'#la III%I<.........................................................+
P!n0!n0angan Ka'
: Pa"!$ I%II%III%I< .......................................................+
N !$'7'"a$ "#!$!n' : ................................................. ............................. Maa !la"- a#a'
: .........%..........%........... (tanggal /bulan/ tahun)
*coret yang tidak perlu
+. STAT,S KREDENSIALING YANG DI,S,LKAN
(Berika ncek lit pada salah satu kotak)
A9al ( K!/!n'al ) K!na'"an $'ng"a$ P!-l'&an K!9!nangan ....................................................
FORM AK.03
PERSET,3,AN ASESMEN
Naa A!' Naa T' K!/!n'al Naa A! K#!$!n' K!9!nangan Kl'n' M!$/! A!!n
N
: : : : : =. T! $!$-l' 3. Wa9an2aa 8. Pa"$!" "!0a
P!$anaan:
Ya
6
T'/a"
K!$!angan
= A#a"a& $-0-an a!!n /an "n!"-!n' -/a& /'0!la"an /!ngan !na > 3 A#a"a& a!' $!la& !n!'a /an /'0!la"an K!9!nangan Kl'n' ang a"an /' a!> 8 A#a"a& a!' !ng!$' -"$' a#a a0a ang a"an /'"-#-l"an> ? A#a"a& &a"*&a" a!' !laa a!!n $!la& /' 0!la"an /!ngan 'n2' > @ A#a"a& a!' $!la& /'0!la"an /!ngan 'n2' #! an/'ng $!&a/a# a!!n> A#a"a& a!' $!la& !ng!$a&-' a&9a -"$'*-"$' 'n7a' ang /'"-#-l"an &ana -n$-" "!#!n$'ngan a!!n /an /''#an !$a /' a"! &ana l!& ang $!$!n$- > Tan/a $angan a!' Tan/a $angan $'"!/!n'a
: ………………………………… ……………….Tanggal : : ………………………………… ………………Tanggal :
Tan/a $angan a!%!B'!9 : ………………………………. ………………...Tanggal : 1a$$:
REKOMENDASI ASESOR
Aei te&a* diberikan '%"an ba&ik "r$e ae%en dan diin#$r%aikan ke"'t'an *ai& ae%en K$%"eteni.
Na%a Ae$r
2
Tanda Tan!an
2
6!/aa"an &a'l a!!n $!!-$, a!' ( Direk$%endaikan/ tidak direk$%endaikan + ) Hari/ T!&/ B&n/ T*n 2
-n$-" !n/a#a$"an #!nga"-an $!&a/a# -n'$ "#!$!n' ang /' a! /an -n$-" na'" 0!n0ang "! : ............................
7
Na%a Tena!a a*&i / S'"er4i$r / Tea% Kredenia& 2 Tanda Tan!an 2
Saa !ng"n7'a'"an a&9a #!!$a $!la& !la"ana"an a!!n #a/a "#!$!n' 'n' /an aa !na$a"an : S!$-0-
T'/a" !$-0-
Saa $!la& !#!l!& -#an al'" !l--& #! a!!n !!$a -"$'*-"$' /an $!la& !n/a#a$"an 'n7a' "!#-$-an &a'l a!!n /an #!n0!laanna. Saa !na$a"an : S!$-0-
T'/a" !$-0-
Hari/ T!&/ B&n/ T*n
2
Na%a Aei
2
Tanda tan!an
2
Hari/ T!&/ B&n/ T*n
2
1a$a$an
Diet''i 2 +i&a1a" Tan!!a& 2
Ti% Kredenia& K$%ite Tena!a Pr$#ei Kee*a*an Lainna R'%a* Sakit Perta%ina +i&a1a"
Ae$r Kredenia&/Rekredenia& K$%ite Tena!a Pr$#ei Kee*a*an Lainna
555555555555 . 555555555555
55555555555
RSIA P'ri B'nda Ma&an!
Men!eta*'i Ket'a K$%ite Tena!a Pr$#ei Kee*a*an Lainna
RSIA P'ri B'nda Ma&an!
555555555555 55555555555..
FORM AK.04
A. INSTR,MEN PENILAIAN SE+ARA LISAN Na%a Aei 2 Tan!!a& 2 Na%a T.Kredenia& 2 Na%a Ae$r 2 6akt' 2 3enan! Karir 2 Te%"at 2 S'%ber Pe%bandin! ( SPO dan &ain &ain)2
N$
,raian K$%"eteni
Indikat$r Keter1a"aian/ 3a7aban an! di*ara"kan
Pertanaan
8
3a7aban Aei
Keter1a"aian Ya Tidak
8.
Praktik Ke#ar%aian e1ara Pr$#ei$na& Dan Etik
9.
Pen!!'naan Sediaan Far%ai
8.8. Men!'aai K$de Etik an! Ber&ak' da&a% Praktik Pr$#ei. =.=.=. A$'"-la' K/! E$'" /ala Pa"$'" P7!' 8.9. Ma%"' %enara"kan Praktik Ke#ar%aian e1ara Le!a& dan Pr$#ei$na& e'ai K$de Etik A"$teker Ind$neia. =.3.=. P!'la"- #7!'nal !-a' /!ngan K/! E$'" A#$!"! In/n!'a =.3.3. In$!g'$a #!nal /an #7!'nal 8.:. Me%i&iki Ketera%"i&an K$%'nikai =.8.=. Ma#- !n!a#"an #'n'#* #'n'# K-n'"a' T!a#!$'" =.8.3. Ma#- !ng!lla In7a' ang a/a /ala /'' -n$-" /'"-n'"a'"an =.8.8. Ma#- !7a'l'$a' #! "-n'"a' 8.;. Ma%"' Berk$%'nikai den!an Paien =.?.=. Ma#- !ng&aga' #a'!n =.?.3. Ma#- !la"ana"an $a&a#an "-n'"a' /!ngan #a'!n 8.<. Ma%"' Berk$%'nikai den!an Tena!a Kee*atan =.@.=. Ma#- !la"ana"an $a&a#an "-n'"a' /!ngan $!naga "!!&a$an 8.=. Ma%"' Me&ak'kan K$n'&tai/K$ne&in! Sediaan #ar%ai dan A&at Kee*atan (K$ne&in! Far%ai) =.C.=. M!la"-"an #!'a#an "n!l'ng !/'aan 7aa' /an ala$ "!!&a$an =.C.3. M!la"-"an "n!l'ng 7aa' =.C.8. M!n/"-!n$a' Kn!l'ng 9.8. Ma%"' Mene&eaikan Maa&a* Pen!!'naan $bat an! rai$na& 3.=.=. Ma#- M!la"-"an P!n!l--an '9aa$ #!nga$an #a'!n (#a$'!n$ !/'2a$'n &'$) 3.=.3. Ma#- M!la"-"an T'n0a-an P!ngg-naan Oa$ Pa'!n 3.=.8. M!la"-"an Anal'' Maala& S!&--ngan Oa$ (;TP%;-gT&!a# Pl!) 3.=.?. Ma#- M!!'"an ;-"-ngan K!an/''an Pa'!n ;ala P!ngg-naan Oa$ 3.=.@. Ma#- Mn'$'ng Paa!$! K!!&a'lan P!nga$an 3.=.. Ma#- EBal-a' &a'l a"&' $!a#' a$ Pa'!n 9.9. Ma%"' Me&ak'kan Te&aa* Pen!!'naan Obat Paien 3.3.=. M!la"-"an T'n/a" lan0-$ Ha'l Mn'$'ng P!nga$an Pa'!n 3.3.3. M!la"-"an In$!B!n'%T'n/a"an A#$!"! 3.3.8. M!-a$ ;"-!n$a' Oa$
9
:.
Di"enin! Sediaan Far%ai
;.
Pe&aanan In#$r%ai
Pa'!n 9.:. Ma%"' Menda%"in!i Pen!$batan Mandiri (S7a%edikai) $&e* Paien 3.8.=. Ma#- M!la"-"an P!n/a#'ngan Pa'!n /ala P!nga$an Man/'' 3.8.3. M!n'ng"a$"an #!a&aan aaa"a$ $!"a'$ #!nga$an an/'' 3.8.8. M!la"ana"an #!laanan #!nga$an an/'' "!#a/a aaa"a$ 3.8.?. M!-a$ ;"-!n$a' P!laanan P!n/a#'ngan #!nga$an an/'' l!& Pa'!n :.8. Ma%"' Me&ak'kan Peni&aian Ree" 8.=.=. M!!'"a K!aa&an !!# 8.=.3. M!la"-"an Kla'7'"a' P!'n$aan a$ 8.=.8. M!a$'"an K!$!!/'aan Oa$ :.9. Me&ak'kan E4a&'ai Obat Yan! Diree"kan 8.3.=. M!#!$'ang"an Oa$ Yang ;'!!#"an 8.3.3. M!la"-"an T!laa& Oa$ Yang ;'!!#"an T!"a'$ ;!ngan R'9aa$ P!nga$an ;an T!a#' T!a"&' Yang ;'ala' Pa'!n 8.3.8. M!la"-"an U#aa O#$'al'a' T!a#' Oa$ :.:. Me&ak'kan Penia"an Dan Penera*an Obat Yan! Diree"kan 8.8.=. M!n!a#"an S$an/a P!/- O#!a'nal P!na#an ;an P!n!a&an Oa$ 8.8.3. M!-a$ ;"-!n$a' ;'#!n'ng 8.8.8. M!ang-n K!an/''an Pa'!n T!"a'$ ;!ngan K!#a$-&an P!ngg-naan Oa$ ;.8. Ma%"' Me&ak'kan Pe&aanan In#$r%ai Sediaan Far%ai ?.=.=. M!la"-"an Kla'7'"a' P!'n$aan In7a' Oa$ Yang ;'-$-&"an ?.=.3. M!la"-"an I/!n$'7'"a' S-! In7a'%R!7!!n' Yang R!l!Ban ?.=.8. M!la"-"an A"! In7a' S!/'aan Faa' Yang
10
<.
Pen!e&$&aan Sediaan Far%ai
Maaa"a$ M!ng!na' P!ngg-naan Oa$ Yang Aan <.8. Ma%"' Me&ak'kan Se&eki Sediaan Far%ai Dan A&at Kee*atan @.=.=. M!n!$a#"an K'$!'a S!l!"' S!/'aan Faa' ;an Al"! @.=.3. M!na$a#"an ;a7$a K!-$-&an S!/'aan Faa' ;an Ala$ K!!&a$an <.9. Ma%"' Me&ak'kan Pen!adaan Sediaan Far%ai Dan A&at Kee*atan @.3.=. M!la"-"an P!!n2anaan P!nga/aan S!/'aan Faa' ;an Al"! @.3.3. M!la"-"an P!'l'&an P!a" S!/'aan Faa' ;an Al"! @.3.8. M!n!$a#"an M!$/! P!nga/aan S!/'aan Faa' ;an Al"! @.3.?. M!la"ana"an P!nga/aan S!/'aan Faa' ;an Al"! <.:. Ma%"' Mendeain Me&ak'kan Peni%"anan Dan Ditrib'i Sediaan Far%ai Dan A&at Kee*atan @.8.=. M!la"-"an P!n'#anan S!/'aan Faa' ;an Al"! ;!ngan T!#a$ @.8.3. M!la"-"an ;'$'-' S!/'aan Faa' ;an Al"! @.8.8. M!la"-"an P!nga9aan M-$P!n'#anan S!/'aan Faa' ;an Ala$ K!!&a$an <.;. Ma%"' Me&ak'kan Pe%'na*an Sediaan Far%ai Dan A&ke e'ai Perat'ran @.?.=. M!-na&"an S!/'aan Faa' ;an Al"! <.<. Ma%"' Meneta"kan Site% dan Me&ak'kan Penarikan Sediaan Far%ai Dan A&ke @.@.=. M!a$'"an In7a' T!n$ang P!na'"an S!/'aan Faa' ;an Al"! @[email protected]. M!la"-"an P!!n2anaan ;an M!la"ana"an P!na'"an S!/'aan Faa' ;an Al"! @[email protected]. K-n'"a' E7!"$'7 ;ala M!ng-ang' R''" A"'a$ P!na'"an S!/'aan Faa' ;an Al"! <.=. Ma%"' Men!e&$&a In#ratr'kt'r Da&a% Pen!e&$&aan Sediaan Far%ai dan A&ke @..=. M!an7aa$"an S'$! ;an T!"nlg' In7a' ;ala P!ng!llaan S!/'aan Faa' ;an Ala$ K!!&a$an @..3. M!-a$ ;an M!n!$a#"an S$-"$- Ogan'a' ;!ngan S;M Yang K#!$!n @..8. M!ng!lla S-! ;aa Man-'a ;!ngan O#$'al @..?. M!ng!lla K!-angan @..@. P!n!l!nggaaan Pa"$'"
11
K!7aa'an Yang 6!-$=.
Ke%a%"'an Or!aniai
=.8. Ma%"' Meren1anakan Dan Men!e&$&a 6akt' Kera .=.=. M!-a$ P!!n2anaan ;an P!ngg-naan Wa"$- K!0a .=.3. M!ng!lla Wa"$- ;an T-ga .=.8. M!n!l!a'"an P!"!0aan T!#a$ Wa"$=.9. Ma%"' O"ti%a&iai K$ntrib'i Diri Ter*ada" Pekeraan .3.=. M!a&a' L'ng"-ngan 6!"!0a .3.3. M!la"-"an P!n'la'an K!-$-&an S-! ;aa Man-'a .3.8. M!ng!lla K!g'a$an K!0a .3.?. M!la"-"an EBal-a' ;'' .8. Ma#- 6!"!0a ;ala T' .8.=. Ma#- 6!ag' 'n7a' ang !l!Ban .8.3. 6!#a$''#a' /an "!0aaa $' /ala #!laanan =.;. Ma%"' Me%ban!'n Ke"er1aaan Diri .?.=. Ma#- M!a&a' P!aa$an S$an/a P7!' .?.3. Ma#- M!n!$a#"an P!an ;'' T!&a/a# P7!' =.<. Ma%"' Mene&eaikan Maa&a* .@.=. Ma#- M!nggal' Maala& A"$-al A$a- Maala& Yang P$!n'al [email protected]. Ma#- M!n!l!a'"an aala& =.=. Ma%"' Men!e&$&a K$n#&ik ..=. M!la"-"an I/!n$'7'"a' P!n!a Kn7l'" ..3. M!n!l!a'"an Kn7l'"
12
B. INSTR,MEN PENILAIAN SE+ARA T,LIS Na%a Aei Na%a Ti%
2 2
Kredenia& Na%a Ae$r 3enan! Karir
2 2
1.
………………………….
Tan!!a& 6akt'
2 2
Te%"at
2
S!-$"an /an 0!la"an a. Al- #!ng!llaan a$ /' G-/ang P!!"alan Faa'> . Al- #!laanan !!# /' In$ala' Faa' R-a& Sa"'$>
2.
S!-$"an &al*&al ang #!l- /'#!&a$'"an "!$'"a !la"-"an "'n'ng !!#>
3.
J!la"an ang an/a "!$a&-' $!n$ang '$! /'$'-' U;; (Unit Dose Dispensing)?
4.
S!-$"an $-0-an #!!'an 'n7a' a$>
5.
In7a' a#a a0a ang &a- /'a#a'"an "!$'"a !n!a&"an a$ "!#a/a #a'!n>
6.
J!la"an PIO -n$-" !/'aan a$ /' a9a& 'n'> a. ;-l2laD S-## . I'/ /'n'$a$ 2. Lan$- 7l!D#!n
7.
S!-$"an "'$!'a%aaan #a'!n ang &a- /'!'"an "n!l'ng>
8.
J!la"an 2aa #!n'#anan a$ ang a'" /' g-/ang #!!"alan> 13
14
