BUPATI GOWA Sungguminasa, 7 Maret 2017
Perihal :
Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS
Kepada Yth. BUPATI GOWA di Sungguminasa
Dengan hormat , Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : dr.Arfiana BAchdar Tempat, Tgl. Lahir : Bone, 01 April 1987 Agama : Islam Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter Unit Kerja : Puskesmas Parangloe Alamat & No. No. Telp. : Jl. Daeng Daeng Tata IV Perum Villa Villa Tata Asri Blok B/9, 085299375348 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa pada Jabatan Tenaga Kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Pegawai Pegawai Tidak Tetap (PTT) pertama s.d terakhir; 5. Surat Pernyataan Integritas Pegawai Tidak Tetap 6. Surat Pernyataan Diangkat Menjadi Dokter PTT 7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atasan Langsung 8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pegawai Tidak Tetap 9. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian 10. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Permintaan 11.Foto Copy Surat Tanda Berkelakuan Baik dari kepolisian (SKCK) yang telah dilegalisr 12. Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Rumah Sakit yang telah dilegalisir dilegalisir 13. Foto Copy Kartu Kuning yang telah dilegalisir 14. Foto Copy KTP, Kartu Keluarga, Akte lahir Pegawai Tidak Tetap, Akte lahir anak, dan buku nikah yang telah dilegalisir 15. Foto Copy daftar hadir selama menjalankan tugas sebagai Pegawai Tidak tetap Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai 6.000 dr.Arfiana Bachdar
BUPATI GOWA Sungguminasa, 7 Maret 2017
Perihal :
Permohonan untuk Diangkat Menjadi CPNS
Kepada Yth. BUPATI GOWA di Sungguminasa
Dengan hormat , Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : dr.Arfiana BAchdar Tempat, Tgl. Lahir : Bone, 01 April 1987 Agama : Islam Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter Unit Kerja : Puskesmas Parangloe Alamat & No. Telp. : Jl. Daeng Tata IV Perum Villa Tata Asri Blok B/9, 085299375348 Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati agar dapat hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dari Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa pada Jabatan Tenaga Kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut : 1. Pas Photo 3 x 4 hitam putih sebanyak 6 lembar; 2. Foto Copy STTB/Ijazah yang telah dilegalisir; 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Pernyataan Pribadi; 4. Foto Copy Bukti Pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) pertama s.d terakhir; 5. Surat Pernyataan Integritas Pegawai Tidak Tetap 6. Surat Pernyataan Diangkat Menjadi Dokter PTT 7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atasan Langsung 8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pegawai Tidak Tetap 9. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Mengajukan Permintaan Pindah 10. Foto Copy Surat Tanda Berkelakuan Baik dari kepolisian (SKCK) yang telah dilegalisr 11. Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Rumah Sakit yang telah dilegalisir 12. Foto Copy Kartu Kuning yang telah dilegalisir 13. Foto Copy KTP, Kartu Keluarga, Akte lahir Pegawai Tidak Tetap, Akte lahir anak, dan buku nikah yang telah dilegalisir 14. Foto Copy daftar hadir selama menjalankan tugas sebagai Pegawai Tidak tetap Besar harapan saya kiranya Ibu dapat mempertimbangkan permohonan ini. Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai 6.000 dr.Arfiana Bachdar
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PARANGLOE Jln. Poros Malino Km. 44 Parang
SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) Nomor : 004/PKM PRL/III/2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Faisal Aswar, SKM, M.Kes NIP : 19750803 199803 1 008 Jabatan : Kepala Puskesmas Unit Organisasi : Puskesmas Parangloe Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama : dr.Arfiana Bachdar Tempat/Tgl. Lahir : Bone/ 01 April 1987 Pendidikan/Jurusan : S1 Profesi Dokter Unit Kerja : Puskesmas Parangloe Alamat Unit Kerja : Jalan Poros Malino Km.44 Parang, Kecamatan Parangloe Kabupaten Gowa 1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) mulai tanggal 24 Agustus 2015 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan. Sungguminasa, 7 Maret 2017 Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan, Materai 6.000
dr. H. Hasanuddin NIP. 19611127 199603 1 001
Faisal Aswar, SKM,M.Kes NIP.19750803 199803 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PARANGLOE Jln. Poros Malino Km. 44 Parang
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ATASAN LANGSUNG PEGAWAI TIDAK TETAP Nomor : 005/PKM PRL/III/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Faisal Aswar, SKM, M.Kes NIP : 19750803 199803 1 008 Jabatan : Kepala Puskesmas Unit Kerja : Puskesmas Parangloe dengan ini menyatakan bahwa data Pegawai Tidak Tetap (PTT): Nama : dr.Arfiana Bachdar Tanggal Lahir : 01 April 1987 Pendidikan : S1 Profesi Dokter Formasi Jabatan : Dokter Umum UniKerja : Puskesmas Parangloe Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Sungguminasa, 7 Maret 2017
Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000 dr. H. Hasanuddin NIP. 19611127 199603 1 001
Faisal Aswar, SKM,M.Kes NIP.19750803 199803 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PARANGLOE Jln. Poros Malino Km. 44 Parang
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) Nomor : 005/PKM PRL/III/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr.Arfiana Bachdar Tanggal Lahir : 01 April 1987 Pendidikan : S1 Profesi Dokter Formasi Jabatan : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Parangloe Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa Menyatakan bahwa saya sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT)bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Sungguminasa, 7 Maret 2017
Yang Membuat Pernyataan, Materai 6.000 dr.Arfiana Bachdar
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PARANGLOE Jln. oros Malino Km. 44 Parang
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Nomor : 006/PKM PRL/III/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ADNAN PURICHTA ICHSAN YL, SH Jabatan : Bupati Gowa Instansi : Pemerintah Kabupaten Gowa dengan ini menyatakan bahwa data Pegawai Tidak Tetap (PTT): Nama : dr.Arfiana Bachdar Tanggal Lahir : 01 April 1987 Pendidikan : S1 Kedokteran Formasi Jabatan : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Parangloe Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Tidak Tetap (PTT) tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara Administratif maupun Pidana. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Sungguminasa, 7 Maret 2017
BUPATI GOWA,
Materai 6.000 ADNAN PURICHTA ICHSAN YL,SH
PEMERINTAH KABUPATEN GOWA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PARANGLOE Jln. Poros Malino Km. 44 Parang
SURAT PERNYATAAN DIANGKAT MENJADI DOKTER (PTT) Nomor : 006/PKM PRL/III/2017
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr.Arfiana Bachdar Tempat/Tgl. Lahir : Bone/ 01 April 1987 Pendidikan/Jurusan : S1 Profesi Dokter Jabatan/Tugas : Dokter Umum Unit Kerja : Puskesmas Parangloe dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Sejak diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/II.1-3/5438/2015 tanggal 24 Agustus 2015, TMT 01 September 2015 , sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. Tidak melakukan tindakan rekayasa atau manipulasi dalam penentuan tanggal surat/TMT dalam pengangkatan sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT), baik secara pribadi maupun dibantu oleh pihak lain. 2. Dalam melaksanakan tugas sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia dibatalkan dalam proses pengangkatan CPNS dan diberhentikan dari CPNS/PNS serta dituntut dimuka pengadilan. Sungguminasa, 7 Maret 2017 Disahkan kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan, Materai 6.000
Faisal Aswar, SKM,M.Kes NIP.19750803 199803 1 008
dr. Arfiana Bachdar
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMINTAAN PINDAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Awal Pendidikan Akhir Jabatan/Tugas Unit Kerja Instansi
: dr.Arfiana Bachdar : Bone, 01 April 1987 : Perempuan : SD (Sekolah Dasar) : S1 Profesi Dokter : Dokter Umum : Puskesmas Parangloe : Pemerintah Kabupaten Gowa
apabila telah diangkat menjadi CPNS dari Pegawai Tidak Tetap (PTT), dengan ini menyatakan bahwa Saya : 1. Bersedia ditempatkan pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa disesuaikan dengan jabatan/tugas, kompetensi dan kebutuhan organisasi. 2. Sekurang-kurangnya selama 5 (Lima) tahun terhitung mulai tanggal ditempatkannya saya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa, tidak akan mengajukan alih tugas ke Unit Kerja/Instansi lain baik antar SKPD maupun ke luar Pemerintah Kabupaten Gowa, kecuali adanya perubahan struktur organisasi/ kelembagaan dan redistribusi Pegawai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta akan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Sungguminasa, 7 Maret 2017 Diketahui kebenarannya oleh :
Yang membuat pernyataan, Materai 6.000
dr. H. Hasanuddin NIP. 19611127 199603 1 001
dr.Arfiana bachdar
