SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA (SKPPS)
ASLI
Kepala Instansi / Dinas / Jawatan di Pengadilan ................... ............................... .......................…… ...........………………………..… …………………..……………………….. …………………….. Menerangkan bahwa : ………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………… ……
A. Kepada ................................................ ………………… NIP. ......................... ………………………………………….. Lahir tanggal ............................ ..................................... ......... ………… …………… Di ............................. ........................................ ...................... ..................... ..................... ................…. .....…. sampai dengan .......................... dibayarkan : 1. a!i P"k"k
#p.
$. %&n!angan Istri
#p.
'. %&n!angan Anak
#p.
(. %& %&n!angan )tr&kt&ral/*&ngsi"nal
#p .
+. %&n!angan ,m&m
#p .
-. %&n!angan eras
#p.
. %&n!angan Pa!ak Pengahsilan
#p.
0. Pemb&latan
#p.
. P"t"ngan Lain2lain 3%AP4#,M5
#p .
Jumlah
#p.
. Angg"ta Angg"ta Kel&arga Kel&arga yang tidak memp&nyai memp&nyai penghasil penghasilan an sendiri dan men!adi men!adi tangg&nga tangg&ngann sepen&hnya sepen&hnya dari pegawai pegawai terseb&t di atas.
