DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS MASTER ASESOR/ASESOR SENIOR ( PENILAIAN CALON ASSESOR )
NO
1 2
FORMAT
3
Berita Acara Assesmen Calon Assesor dan absensi FORM-RA-01 : Formulir Permohonan Sertifikasi Asesor Kompetensi FORM- RA-02 : Assesmen Mandiri
4
PERENCANAAN ASESMEN CALON ASESOR FORM- RA -03 : Rencana Assesmen Calon Assesor
5 6
FORM- RA - 04 : Persetujuan Assesmen FORM- RA - 05 : Daftar Cek pra asesmen
7 8 9
PELAKSANAAN ASESMEN CALON ASESOR FORM- RA - 06 : Daftar Cek Pelaksanaan Asesmen
FORM- RA- 07 A : Pengumpulan Bukti FORM- RA- 07 B : Keputusan Pelaksanaan assesmen dan rekomendasi UMPAN BALIK
10
11
FORM – FORM – RA – RA – 08 08 : Umpan Balik dan catatan assesmen KAJI ULANG FORM – FORM – RA – RA – 09 09 : Kaji Ulang assesmen
KELENGKAPAN FORMAT ADA
TIDAK
FORM-01
FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Peserta Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap
Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin
: : :
Kebangsaan Alamat rumah
: :
No. Telepon/E-mail
:
Laki-laki / Wanita *
Rumah :
Kode pos : Kantor :
HP :
E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen) Nama Sekolah :
Jurusan/Program Strata (Untuk S1 keatas)
: :
Tahun lulus :
c. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/ : Perusahaan
Jabatan
:
Alamat
: Kode pos :
No. Telp/Fax/Email
: Telp
:
Fax :
E-mail : Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ). No.
Kode Unit
Judul Unit
Keterangan
Bagian 3 :
Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching ) antara K ompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Unit Kompetensi
Bukti (paling relevan)
Kesesuaian bukti
(diisi oleh asesor)
Kode dan tipe-tipe bukti : Kode bukti SERKOM JOBDES SKET LAIN-LAIN
Rekomendasi :
Tipe- tipe bukti
= = = =
Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian) Uraian tugas di tempat kerja Surat Keterangan dari atasan Bukti-bukti lainnya yang relevan
Asesi :
Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan :
Asesor :
Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
KETERANG AN
FORM- 02
ASESMEN MANDIRI Nama Peserta
: ________________________
Tanggal/Waktu
: _______________________
Nama Asesor
: ________________________
Tempat
: _______________________
Petunjuk : Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama 2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK). 3. Siapkan bukti- bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK 4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri Unit Kompetensi Nomor Judul
: : : ___________________________________________________________
Komponen asesmen mandiri
Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment )
Penilaian K
Bukti-bukti Pendukung
BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen
1.1. Gejala kebutuhan oksigen diidentifikasi dengan tepat. 1.2. Data yang teridentifikasi dianalisis. 1.3. Kebutuhan oksigen dikolaborasikan.
1.1
Apakah saudara mampu mengidentifikasi Gejala kebutuhan oksigen dengan tepat.?
1.2
Apakah saudara mampu menganalisis Data yang sudah teridentifikasi ? Apakah saudara mampu mengkolaborasikan Kebutuhan oksigen pada pasien ?
1.3
Elemen Kompetensi 2: .......... ( di isi )
KUK 2.1( diisi )
…………
KUK 2.2
…………
Dst....
…………
Rekomendasi Asesor :
Peserta :
Nama Tanda tangan/ Tanggal Catatan :
Asesor :
Nama No. Reg. Tanda tangan/ Tanggal
V
V
FORM-03
RENCANA ASESMEN Nama Peserta
:
Tanggal/Waktu
:
Asesor
:
Tempat
:
1. Pendekatan asesmen
Karakteristik : PK I Peserta Tujuan asesmen
:
RPL ( Recognation of Prior Learning )
Pencapaian Proses pembelaja ran
RCC (Recognatio n Current Competenci es )
Sertifika si
Lainnya:
…………
Acuan : Standar kompetensi dan SOP ( diisi nama SOP ) : pembanding/ …………………………….………………………… benchmark 2. Rencana asesmen Kode Unit
:
Judul Unit
:
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
1.1
Bukti-bukti (Bukti Langsung (L), Bukti Tidak Langsung (TL))
L = assesi menjawab per
1.2
Metoda Asesmen
Perangkat Asesmen
lisan
TL =
CEKLIS OBSERVASI DAFTAR PORTOFOLIO PERTANYAAN observasi LISAN Daftrar portofolio
L=
TULIS LISAN
1.3
DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS=
0bservssi
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi : 1. 2. 3.
Observasi Uji Lisan Studi kasus
4. 5. 6.
Uji Tulis Portofolio Simulasi
7. 8. 9.
_____________ _____________ _____________
Alat dan Bahan
3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen Kriteria : Validitas Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?
n e ms es
Reliabilitas - Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?
V
- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
V
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas? - Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten? a pi s ni r ppi s ni r P
it k u B n a r ut an a r ut A
Memenuhi? Ya Tidak V
V
Fleksibilitas Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
V
Keadilan Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
V
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
V
Validitas Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
V
Terkini Apakah bukti terkini?
V
Kecukupan Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
V
Keaslian Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?
V
Catatan :
Peserta :
Nama Tanda tangan/Tanggal Asesor :
Nama No. Reg. Tanda tangan/Tanggal
FORM-03 A
(Instrumen Ceklist Observasi) Nama Asesi : Tanggal Asesmen : Nama Asesor : Tempat Asesmen : Sumber pembanding ( SPO dll ) : Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : No KUK
Keterampilan
1.1
Indikator Ketercapaian
Ketercapaian Ya
Tidak
1. RR = 2.
1,3
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: .... Belum Kompeten Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................
....... Kompeten
FORM- 03 B Instrumen Penilaian Secara Lisan Nama Asesi : Tanggal Asesmen: Nama Asesor : Tempat Asesmen : Sumber pembanding ( SPO dll ) : Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh asesi NO. KUK
Pertanyaan
Indikator Ketercapaian
Ketercapaian Jawaban Asesi
1.2
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................
Ya
Tidak
FORM- 03 C.
Instrumen Pertanyaan Tertulis Nama Asesi : Tanggal Asesmen: Nama Asesor : Tempat Asesmen : Acuan Pembanding : Ketercapaian No KUK
Pertanyaan
Jawaban
Ya
Tidak
BAGAIMANAN
Dan seterusnya Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ................................................................................................ Tanda Tangan Asesor ........................................................................ Tanggal.................................................................................................
LEMBAR JAWABA ASESI Nama Asesi : Asesmen: Nama Asesor : Asesmen: Acuan Pembanding : SOAL : 1. 2. 3. JAWABAN ASSESI
Tanggal Tempat
F0RM- 03 D
(Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio) Nama Asesi: Nama Asesor: Tempat Kerja: NO. DOKUMEN KUK 3.3., CATAT AN PERAWAT 3,4, 3.7 3.1,3 LOG BOOK URAIAN TUGAS ( RKK )
Tanggal evaluasi
: ………………………….
Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi : …………………………………..
Ya
Tidak
Belum Yakin
FORM- 04
PERSETUJUAN ASESMEN ( INFORM CONSENT ) PETUNJUK : PERSETUJUAN ASESMEN MENJAMIN BAHWA ASESI TELAH MENERIMA DAN MEMAHAMI TENTANG PROSES ASESMEN TERHADAP UNIT KOMPETENSI YANG DI USULKAN
Nama asesi Nama asesor Unit Kompetensi Metode asesmen
No 1
: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : 1. ………………………………… 2. …………………………………. 3. …………………………………
Pertanyaan: Apakah tujuan asesmen dan konsekuensi sudah dijelaskan dengan benar ?
2 Apakah asesi telah menerima dan dijelaskan standar kompetensi yang akan di asess? 3
Apakah asesi mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?
4
Apakah hak-hak asesi selama asesmen telah di jelaskan dengan rinci ?
5
Apakah asesi telah dijelaskan dengan rinci proses banding terhadap asesmen?
6
Apakah asesi telah mengetahui bahwa bukti-bukti informasi yang dikumpulkan hanya untuk kepentingan assesmen dan disimpan serta di akses hanya oleh orang tertentu ?
Tanda tangan asesi: ………………………………… ……………… Tanggal:
Tanda tangan asesor : ………………………………. …………… Tanggal :
Ya
Tidak
Keterangan
FORM - 05
DAFTAR CEK KONSULTASI PRA ASESMEN Nama Asesi
:
Tanggal :
NamaAsesor :
Waktu
Kode Unit
:
Judul Unit
: Memfasilitasi Kebutuhan cairan dan elektrolit
:
Tempat :
Langkah
Kegiatan
1.Pembukaan
Pencapaian Ya Tidak
Catatan
Memberikan salam dan memperkenalkan diri Menempatkan assesidalam kondisi yang kondusif Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra asesmen Menjelaskan proses dan hasil asesmen, termasuk SKKNI/Unit Kompetensi dan proses banding
2.Penjelasanasesmen 3.Mengkonfirmasikan tujuan asesmen
Mengkonfirmasikan tujuan asesmen kepada assesi.
4.Menilai kesesuaian bukti- Bukti Tidak Langsung dipadankan dengan bukti pendukung kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari (persyaratan sertiifikasi) pelatihan dan pekerjaan, mencakup criteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, aslimemadai) (gunakan form -01 ) Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan form-01 kolom rekomendasi dan catatan) Hasil asesmen (K/BK) yang telah disi oleh asesi dan Bukti Tidak Langsung dipadan kandengan kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan, mencakup criteria bukti sesuai persyaratan (valid, terkini, aslimemadai) (gunakan form -02 Penilaian Mandiri, kolom hasil dan kolom bukti-bukti)
FORM-01
FORM-02
FORM -02
Merekomendasikan keikutsertaan asesmen lanjut (gunakan form 02 penilaian mandiri kolom rekomendasi dan catatan) 5.Membangun metode dan perangkat asesmen
1. 2. 3. 4.
Menjelaskan bukti dan jenis bukti Menjelaskan metode asesmen Menjelaskan perangkat Asesmen Menyiapkan sumberdaya yang terlibat dalam asesmen. (peralatan, bahan, dll; personil yang terkait dengan asesmen) Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian yang diperlukan (jika ada)
FORM-03
6.Menjelaskan hal-hal yang terkait dengan tata tertib asesmen, aturan-aturan perusahaan/tempat kerja serta keselamatan kerja di TUK. ( penyesuaian yang wajar, re-asesmen, kerahasiaan) 7.Mengkonfirmasikan jadwal asesmen (Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan TUK 8.Menandatangani rencana asesmen 9.Menutup konsultasi praasesmen dan memberikan salam
FORM-03
................................, ..........................................20 Asesi
Asesor
FORM - 06
DAFTAR CEK PELAKSANAAN ASESMEN NamaAsesi:
Tanggal :
NamaCalonAsesor :
Waktu
Kode Unit :
Tempat :
Judul Unit
:
:
Langkah
1. Pembukaan
Kegiatan
Pencapaian Ti Ya dak
Catatan
Memberikan salam Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif
2. Mengkonfirmasi kanrencana asesmen
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/ unit kompetensi) Detail rencana asesmen di konfirmasiulang:
FORM-03
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan /diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metodaasesmen yang digunakan - Perangkat Asesmen (tool Assessment) - Sumber daya asesmen yang diperlukan :
Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll) personil yang terkaitdenganasesmen Penyesuaian yang diperlukan PemenuhanPrinsipassesmen ( Valid, Reliable, Flexible, Fair ) danAturanBukti ( Valid, Accurate, Current , Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumahsakit, fasyankeslainya
FORM - 04
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan) yang diperlukan Menandatangani persetujuan assesmen 3. Mengumpulkan bukti berkualitas
Menginformasikanpersonilterkaitasesmen Menggunakan metoda yang dipilih Penerapan prinsip asesmen (VRFF) Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current, Sufficient) Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan di lakukan
FORM-03 FORM-03 FORM-03 FORM-03
A B C D
Penca paian Ti Ya dak
Langkah
Kegiatan
4. Keputusanasesmen
Membuat keputusan sesuai dengan criteria bukti (valid, current, authentic, sufficient ) Membuat keputusan sesuai dimensi kompetensi (Task skill, task management skill, contingency management skill, environment, transfer skill) Memberikan feedback yang jelas dan konstruktif kepada peserta terhadap pencapaian unjuk kerja Menandatangani keputusan asesmen keputusan asesmen
5. Mencatat dan melaporkan keputusan asesmen
Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen
6. Meninjau Proses asesmen 7. Penutupan
Catatan
FORM 07 FORM 08
Membuat rekomendasi tindak lanjut Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan asesmen Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat dan dilaporkan Menutup pertemuan Memberikan salam ..................................., ..........................................20…….
Asesi
Asesor
FORM - 09
FORM-07
PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN Nama Asesi
:
Tanggal/Waktu :
Nama Asesor
:
Tempat
Unit Kompetensi (single/cluster)
:
:
N O
BUKTI-BUKTI Elemen Kompetensi
1
2
Kriteria Unjuk Kerja
Bukti tidak lang sung
Bukti langsung
Keputusan*
K
1.1
3A,3B
-
V
1.2
3C
3D
V
1.3
3B
3D
BK
V
2.1 2.2 2.3
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang diujikan
Nama Asesor :
No. Reg.:
_______________________ ___________ Tanda tangan :_______________________ Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta : terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen dan _________________________ penjelasan untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :_______________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
PL
FORM- 08
UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN KOMPETENSI Nama Asesi : Nama Asesor :
Hari / Tanggal : Waktu :
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :
Hasil Ti Ya dak
KOMPONEN
Saya mendapatkan penjelasan yang cukup mengenai proses asesmen / uji kompetensi
Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai dirisendiri terhadap pencapaiannya
Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan / menegosiasikan metoda, instrument dan sumber asesmen serta jadwal asesmen
Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta penjelasan penanganan dokumen asesmen
Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama asesmen
Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan asesmen
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah asesmen serta tindak lanjutnya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selama asesmen
Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil asesmen
Catatan/Komentar Peserta
memadai
Catatan/komentarlainnya (apabila ada) :
CatatanPelaksanaanAsesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Asesmen :
Pencatatan Penolakan Hasil Asesmen :
Saran Perbaikan: (Master Asesor/PersonilTerkait)
FORM-09 :
KAJI ULANG ASESMEN Nama Asesi
:
Tanggal :
Nama Asesor :
Waktu
:
Kode Unit
:
Tempat :
Judul Unit
:
Penjelasan: 1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap pelaksanaan asesmen. 2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksana asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh proses pelaksanaan asesmen. Pemenuhan terhadap Prinsipprinsip Asesmen Valid Reliable Flexible Fair
Aspek yang dikaji Ulang Prosedur Asesmen:
Perencanaan asesmen
Pra asesmen
Pelaksanaan asesmen
Keputusan asesmen
Umpan balik asesmen
Pencatatan asesmen
v
V
v
V
Rekomendasi perbaikan : 03 B
Pemenuhan terhadap Dimensi Kompetensi Aspek yang dikaji Ulang Konsistensi keputusan asesmen Bukti dari rentang asesmendi periksa terhadap konsistensi dimensi kompetensi
Rekomendasi perbaikan :
Task Skill v
Task Mgmnt Skill V
Contingency Mgmnt Skill
Environment Mgmnt Skill
V-
V
