BERITA ACARA PEMUSNAHAN

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHA KESEH ATAN KABUPA KABUPATEN

“PUSKESMAS PAKISAJI”  JL. RAY RAYA PAKISAJI PAKISAJI 19 MALANG

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT  

NO: Pada hari ini ……….………, tanggal………………………………, bulan ………………….., tahun ……………………………………………….., sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI , No. 28/MEN.KES/PER/I/198 tertanggal 2! "anuari 198, dan Ke#utusan Menteri Kesehatan RI N$. 1%%2/MENKES/SK/&/2''2 tentang Ketentuan dan (ata )ara Pe*berian I+in #ote-, -a*i ang bertanda tangan di baah ini0 Ke#a e#ala Pus us-es*a es*as s Pa-is a-isa a+i 0 dr. a*b a*bang udi udi Prast asto NIP 0 19590930 198511 1 001 Dengan disaksikan oleh : 1.

2.

Nama Jabatan NIP Nama Jabatan NIP

: : : : : :

Menyatakan dengan sesngghnya bah!a "ada "kl ###$ be%tem"at di Pskesmas Pakisa&i$ Dinas 'esehatan 'ab. Malang$ kami telah memsnahkan se&mlah obat sebagaimana te%sebt dalam lam"i%an. Pemsnahan ini kami lakkan dengan (a%a #############. )e%ita a(a%a ini dibat %angka" * +em"at,$ dan diki%im ke"ada: 1. 2. 3. *.

Dina Dinas s 'ese 'eseha hata tan n 'ab. 'ab. Mal Malan ang g Dinas Dinas 'eseha 'esehatan tan P%oP%o-.. Jatim Jatim ))PM )PM di /%a /%aba baya ya Pe%t e%tinggal. Demikian be%ita a(a%a ini kami bat dengan sesngghnya aga% da"at di"e%gnakan se"e%lnya. Malang$ ######. 'e"ala Pskesmas Pakisa&i

  a*bang udi Prasto

dr. NIP. 19590930 198511 1 001

/aksi  saksi: 1. Pet Petga gas s Dink Dinkes es 'ab 'ab.. Mala Malang ng

. 2. Pet Petga gas s "en "enge gelo lola la obat obat

a*#iran0 Berit A!r Pe"#$%&% O't

N("(r: 3a4tar obat ang di*usnah-an0

N( .

N" O't

St# %

 J#")&

N(. Bt!& Bt!&

Keter%*% Keter%*% +e,-.r#$/0))

Malang$ ######.. 'e"ala Pskesmas Pakisa&i

  a*bang udi Prasto

dr. NIP. 19590930 198511 1 001

2ORMULIR

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT