Berita Acara Pemusnahan Obat

KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini………………………..ta ini………………………..tanggal…… nggal…………......... ……................ ....... bulan…………………tah bulan…………………tahun……… un……… sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ! "ahun #$%& tentang Standar Pela'anan Ke(armasian di Puskesmas) kami 'ang bertanda tangan di ba*ah ini + Nama

+…………………………………………

NIP

+………………………………………..

,abatan

+………………………………………...

-engan disaksikan oleh  %. Nama

+…………………………………………

NIP

+………………………………………..

,abatan

+………………………………………...

#. Nama

+…………………………………………

NIP

+………………………………………..

,abatan

+………………………………………...

"elah melakukan pemusnahan obat sebagaimana ter/antum dalam da(tar terlampir. "empat dilakukan pemusnahan +………………………………………………………......... -emikian berita a/ara ini kami buat sesungguhn'a dengan penuh tanggung 0a*ab. 1arut)………………#$…… Saksi 2 saksi %.

5ang membuat berita a/ara

3……………………………………4 NIP. #.

 

3………………………………..4 NIP.

3……………………………………..4 NIP. Mengetahui) Kepala UP"- Puskesmas …………………………….

3……………………………………4   NIP.

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

Aa"a# No.

Nama Obat

Juma! P$mu"#a!a#

1arut)………………#$…… Saksi 2 saksi

5ang membuat berita a/ara

%.

3……………………………………4 NIP.

 

3………………………………..4 NIP.

#.

3……………………………………..4 NIP. Mengetahui) Kepala UP"- Puskesmas …………………………….

3……………………………………4   NIP.